L'agressivité et la violence sont ainsi des potentialités de l'homme sain qui s'inscrivent au cœur des relations humaines.

Pour autant, violence et folie ont historiquement tissé des liens étroits.
Si l'image du "fou dangereux" s'est progressivement estompée, elle resurgit volontiers à l'occasion de faits divers dont les médias se font l'écho. (A ce sujet, une analyse des articles de presse traitant de la psychiatrie entre 1993 et 1996, a montré que les thèmes les plus souvent abordés concernaient la notion de violence, qu'elle soit réelle (viols, meurtres) ou symbolique (toxicomanie, exclusion)) .(2)

I. MISE EN PERSPECTIVE HISTORIQUE

La violence s'exprime à la fois dans la maladie mentale et dans le traitement qui lui est réservé : violence de la désintégration psychique et violence de la société à son égard.
Historiquement, c'est bien la dangerosité, présumée ou avérée, des malades mentaux qui a justifié leur exclusion. L'institution a eu pour vocation première de protéger la société en enfermant les fous. Si elle a progressivement affirmé sa vocation soignante, elle reste investie de ce rôle, notamment à travers l'accueil des personnes hospitalisées sous contrainte.

L'institution psychiatrique actuelle est l'héritière d'une longue histoire, au cours de laquelle la folie ne s'est jamais totalement écartée de la notion de dangerosité. Nous tenterons ci-dessous de retracer l'évolution de la prise en charge et de la représentation de la folie à travers les âges.
Nous nous excusons par avance auprès de nos lecteurs du caractère forcément réducteur de la présentation, compte tenu de l'importance de la période considérée. Nous les invitons à se reporter aux ouvrages cités en référence pour une véritable analyse de l'histoire de la psychiatrie en lien avec l'évolution des mentalités qui la sous-tendent.

a). De l'Antiquité à la Révolution française

Si la médecine Antique traite de mania, de paranoia et de melancholia, il n'y a pas de médecins spécialistes de la folie.

L'influence de l'Ecole d'Hippocrate, dominante à partir du Ve siècle, marque une rupture dans la représentation de la folie. On lui cherche des causes naturelles, là où la Grèce antique voyait le déchaînement des Dieux.

Les désordres de l'esprit ne sont pas séparés des autres affections, seules les maladies du corps existent. Ils sont le résultat d'un déséquilibre des éléments composant le corps (théorie humorale) et la thérapeutique est somatique.

Au Moyen Age, la pluralité des discours est remarquable : à côté de la tradition hippocratique coexiste une pensée populaire, alimentée par les théologiens, qui tend à assimiler la folie à la possession, au mal et au péché. La littérature fait l'éloge du fou de Dieu et excuse le fou d'amour, en même temps qu'elle condamne le fou possédé, coupable d'une affinité avec le mal.

L'Eglise et la religion dominent la société médiévale et le surnaturel revient en force : tout ce qui menace l'ordre est hérétique. La folie échappe en grande partie au champ médical. Vagabonds, lépreux, infidèles et malades sont progressivement marginalisés.

Péché et déraison, folie et sorcellerie sont désormais liés. Le pèlerinage et l'invocation des saints guérisseurs sont pratiqués pour traiter de la "lèpre de l'âme".
Si la "pratique habituelle est en principe de garder ses "propres" fous au village et à la maison […] les villes et les bourgs expulsent les fous qui n'appartiennent pas à leur population" .(3)
Le fou "calme" semble encore conserver une place dans la société mais des mesures d'ordre public permettent l'incarcération de frénétiques en crise, à la suite de conduites perturbatrices.

La volonté de contrôle social s'accentue à partir du XIVe siècle, en lien avec la progression de l'urbanisation et son corollaire : la désagrégation du tissu familial. Les fous sont davantage poussés à l'errance qu'ils ne sont enfermés.

Au début du XVe siècle, en Espagne et en Italie, des hospices sont cependant destinés aux fous et un quartier leur est réservé à l'Hôtel Dieu à Paris.

A la Renaissance, la société cherche le moyen de rassembler les insensés pour les exiler. La nef des fous symbolise leur vie errante. Les médecins continuent à être imprégnés des croyances de leurs contemporains, associant folie et sorcellerie, bien que la théorie des humeurs reste de mise :

"… il n'y a pas d'opposition entre les causes naturelles - qui relèvent du savoir et de la compétence des médecins - et les causes surnaturelles - qui appartiennent à la compétence du théologien. Le surnaturel démoniaque ne s'oppose pas au naturel, il l'utilise : les corps que le diable possède intérieurement sont mélancoliques, car cette humeur est le vrai siège auquel le diable se plaît, et duquel il fait des effets si étranges" .(4)

Au XVIIe siècle, la volonté de contrôle, dessinée à la fin du Moyen Age se renforce. La folie est "réduite au silence" par le "coup de force" d'un "grand renfermement" . (5)
L'édit de 1656 porte création de l'hôpital général où "oisifs, libertins ou fous, tous les fauteurs de troubles voisinent et se confondent dans un espace de réjection laissé vide par le lépreux" . (6)

La ségrégation des fous et des délinquants est indifférenciée, si bien qu' "une identité encore difficile à trancher s'établit entre l'état dangereux et l'état d'aliéné" .(7)

Au XVIIIe siècle sont créés des dépôts de mendicité pour désengorger un hôpital général saturé par la misère de toute sorte. Devant la multiplication des séquestrations arbitraires (lettres de cachet), le pouvoir judiciaire est renforcé. La privation des libertés devient davantage l'affaire de la justice.

Une distinction s'opère dans la population internée. Les pauvres valides, aptes à travailler, sortent de la marginalité. Le fou reste quant à lui un indésirable que l'on continue d'enfermer au sein d'établissements spécialement créés. Les dernières décennies de l'Ancien Régime sont celles d'une critique radicale de ces mouroirs désignés sous le nom de lieux de "bienfaisance".
Pour autant, les insensés ne sont que peu concernés par les idéaux de la Révolution : la notion de liberté individuelle ne leur est pas appliquée dans la mesure où c'est précisément la perte du libre arbitre qui les caractérise.
Les lettres de cachet sont tout de même abrogées en 1790 et le système d'internement autre que par voie judiciaire est proscrit.

C'est à la fin du XVIIIe siècle que naît la volonté de traiter médicalement les insensés. La nosologie devient une préoccupation majeure du monde médical. Le poids de la religion régresse sous l'influence de la philosophie des Lumières, permettant à la médecine de s'émanciper. Le désordre mental devient une maladie qui va pouvoir bénéficier d'une approche médicale rationnelle.

b). De la naissance de la discipline psychiatrique à la désinstitutionnalisation

En défendant l'idée que subsiste chez le fou une part de raison et de conscience, Pinel et Esquirol marquent un virage radical dans la façon de percevoir la folie. Elle exprime désormais une souffrance et elle est curable. Un projet thérapeutique peut s'élaborer au sein de l'enfermement, les bases du traitement moral sont ainsi jetées. A l'insensé succède l'aliéné, dont le traitement repose sur la relation interpersonnelle avec le médecin.

Pinel propose une organisation méthodique de l'espace, une classification des différentes formes de l'aliénation et un traitement qui rompt avec la pratique du châtiment.
L'origine de l'aliénation est à rechercher dans les émotions et les passions, et le traitement s'adresse à la partie saine des individus.
Cette vision humaniste n'exclut pas pour autant le recours à l'autorité et à la fermeté. Le médecin use, si nécessaire, de mesures répressives car il importe qu'il conserve le pouvoir dans la relation. Il doit être capable de "dompter" les malades et de "rompre leur volonté". Dans ce traitement, le salut passe par une soumission et une confiance absolues envers le médecin.

A la toute puissance médicale, à "l'apothéose du personnage médical"(8) dans le monde asilaire, va succéder la conception de l'isolement comme moyen thérapeutique.

Au début du XIXe siècle, avec Esquirol notamment, le projet de guérison devient un projet de resocialisation. Le traitement vise à intégrer les fous au sein d'une micro-organisation qui reste en marge de la société.

Une série de lois marque l'institutionnalisation de la folie et s'intéresse à la situation administrative et juridique des aliénés :
Le code pénal Napoléonien, promulgué en 1810, prévoit des sanctions à l'encontre de "ceux qui ont laissé divaguer des fous ou des furieux étant sous leur garde". L'article 64 stipule par ailleurs qu' "il n'y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au moment de l'action".

La loi de 1838 s'inscrit dans cette continuité : médicalisation de la folie et protection de la société vont de pair. Le trouble mental relève exclusivement de l'internement, comme le souligne R. Castel :

"Un aliéné n'est pas seulement un malade, même mental, c'est quelqu'un qui doit être interné. Inversement, un malade qui ne relève pas de l'internement n'est pas à proprement parler un malade mental, ou en tout cas, il ne relève pratiquement d'aucune technique psychiatrique d'intervention, intervenir c'est interner. La législation institue cette loi du tout ou rien : on est aliéné ou on ne l'est pas, on relève de la médecine mentale ou on n'en relève pas" .(9)

Chaque département doit désormais disposer d'un asile ou de lits dans un établissement interdépartemental. La privation de liberté relève du pouvoir administratif et non du judiciaire, en raison de l'urgence de la décision à pendre.

Deux modes d'admission sont fixés par la loi de 1838 : placement volontaire, à la demande des familles et placement d'office, décidé par le Préfet. Dans le cas du placement volontaire, un certificat médical de moins de quinze jours est requis ainsi qu'une pièce d'identité du patient. L'état du malade est constaté dans un certificat de vingt-quatre heures, puis de quinzaine et transmis au Préfet. Dans le cas du placement d'office, un rapport médical est adressé chaque semestre à l'autorité pour décider de la sortie ou du maintien. L'interné dispose d'une voie de recours devant le tribunal du lieu de l'établissement dans lequel il est placé. Un curateur est désigné pour assurer la gestion de ses biens.

A l'étranger, de nouveaux modèles institutionnels apparaissent plus soucieux de respecter les libertés individuelles des malades. Parmi eux, la méthode du no restraint et de l'open door en Angleterre prône l'abolition de la contrainte et de l'enfermement (10). Ces expériences remettent fortement en cause le rapport du médecin au malade et soulèvent de vives critiques au sein des aliénistes français, à l'exception de Magnan et Morel.

A la fin du XIXe siècle se dessinent malgré tout des projets de réforme prenant davantage en considération les notions de liberté individuelle et de responsabilité des internés. Gambetta par exemple, soutient la nécessité de l'intervention judiciaire pour décider des placements. Un débat idéologique et une lutte de pouvoir opposent représentants médicaux et juristes.

Ce n'est qu'après la seconde guerre mondiale que des lois et circulaires vont limiter le champ d'application de la loi de 1838 (auto-placement en 1950, organisation des sorties d'essai en 1957, loi de 1954 sur les alcooliques dangereux, circulaire de 1960 relative à la sectorisation…).

Un mouvement antiségrégationniste, représenté par Tosquelles, Bonaffe et Daumezon, s'affirme peu à peu.

L'expérience menée à l'hôpital de St Alban (Lozère), durant l'occupation, va servir de modèle de remise en cause des modalités de traitements asilaires. Elle est tenue pour le berceau du mouvement de psychiatrie institutionnelle.

De nombreuses réformes sont conduites à l'intérieur de l'hôpital, sous l'impulsion d'hommes aux origines très diverses ("communistes, surréalistes, chrétiens progressistes" ) (11)et de la conjoncture de guerre. Pour lutter contre "l'extermination douce" (12), les médecins de St Alban associent les malades à l'amélioration de leur cadre de vie. Ils travaillent à la ferme de l'hôpital et développent ainsi des liens avec l'extérieur.

Le renouveau de la pratique psychiatrique consiste à désaliéner la relation soignant-soigné et à ne plus systématiquement contenir les reclus dans les murailles de l'hôpital. Décloisonnement, libre circulation des malades, thérapies de groupe sont les outils de ce courant, qui se situe à la croisée de références médicales, sociales et psychanalytiques.

Tandis qu'en Angleterre et en Italie le mouvement antipsychiatrique se déchaîne contre l'institution, le mouvement de psychothérapie institutionnelle français remet progressivement en question les pratiques asilaires et inspire la politique de secteur telle que nous la connaissons aujourd'hui.
J. Hochmann nous dit à ce propos que "L'honneur du mouvement de psychothérapie institutionnelle a été de s'attaquer à la folie de ce contenant (l'asile) pour essayer d'en faire un espace spécifique où la psychose pourrait se dire, s'accueillir et se traiter, et qui serait organisé de manière à résister aux attaques des schizophrènes"(13) .

En France, l'institution psychiatrique n'est pas abolie mais elle n'est plus le lieu exclusif de traitement de la folie. L'hôpital psychiatrique a développé depuis trente ans des structures intermédiaires, proposant des réponses alternatives à l'hospitalisation, et n'a cessé de diminuer le nombre de ses lits d'hospitalisation. Ainsi, en 1995, 59 % des personnes suivies par les secteurs de psychiatrie générale le sont exclusivement en ambulatoire.

c). La fin du XXe siècle

Depuis la seconde guerre mondiale, les pays européens prennent peu à peu conscience des atteintes faites aux droits de l'homme dans le milieu médical. Des modifications de la législation interviennent dans le sens d'un plus grand respect des patients et vers une plus grande contractualisation des soins.

En France, cette évolution se traduit principalement par les lois n° 94-653 du 29 juillet 1994, relative au respect du corps humain, n° 90-627 du 27 juin 1990, relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation ainsi que par la circulaire DGS-DH n° 95-22 du 6 mai 1995, définissant une Charte du patient hospitalisé.

La règle du consentement "libre, éclairé et exprès" tend à s'imposer dans la pratique médicale, notamment dans le domaine de la recherche. La tendance est au respect d'un refus de traitement, lorsqu'il est clairement exprimé.
Le titre II du décret N° 95-1000 du 6 septembre 1995, portant code de déontologie médicale, insiste sur les devoirs du médecin en matière d'information au patient. Elle se doit d'être "loyale, claire et appropriée" en matière de diagnostic et de traitement.

"Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas" et le refus du malade doit être respecté … s'il est "en état d'exprimer sa volonté".

L'article 35 établit ainsi une "clause de conscience", autorisant le médecin à tenir le patient dans l'ignorance d'un "diagnostic ou d'un pronostic grave", "dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes". S. Rameix résume ainsi cette évolution de l'éthique médicale :

"…une laïcité républicaine difficile et toujours risquée, qui reconnaît la liberté d'opinion, de culte et de croyance, qui laisse chaque citoyen libre de ses choix de vie, mais qui protège aussi les citoyens des atteintes qu'ils pourraient porter eux-mêmes à leur propre liberté et à leur dignité"(14) .

Dans le milieu spécifique de la psychiatrie, la question de l'information et du consentement se pose avec une particulière acuité. Même s'il est généralement admis que, d'une part, la maladie mentale ne supprime pas toute capacité à consentir et que, d'autre part, le succès thérapeutique dépend de la collaboration du patient, la pratique psychiatrique confond copieusement soin contraint et internement .

La loi de 1990, dont le souci a été d'améliorer la protection des personnes soignées et de limiter le recours à l'internement reste une loi d'exception. L'évaluation qui en est faite aujourd'hui tend à démontrer qu'elle n'a pas atteint ces objectifs.

Les hospitalisations sous contrainte ont considérablement augmenté entre 1980 et 1995 (+ 94 % pour les hospitalisations à la demande d'un tiers et + 48 % pour les hospitalisations d'office de 1980 à 1988, date à partir de laquelle elles ont diminué pour augmenter à nouveau à partir de 1992. Elles atteignent, en 1995, le chiffre de 1988) (15). Pour le sociologue P. Bernadet, chargé de recherche au CNRS, la loi de 1990 est plus une "loi de police des aliénés" qu'une loi permettant l'accès aux soins. L'examen des motifs des hospitalisations d'office qu'il nous livre fait craindre "une médicalisation de la délinquance", plus encore que la loi du 30 juin 1838 .(16)

Dans le même sens, le toilettage de l'article 64, remplacé par le 122-1 dans le nouveau Code pénal, maintient le malade mental dans le carcan de l'irresponsabilité, que la notion de non-punissabilité aurait évité.

On voit aujourd'hui que le malade mental reste un individu que le législateur soustrait au droit commun. Pour son propre bien ou pour la protection d'autrui, le pouvoir administratif et médical continue à lui dénier certains droits fondamentaux. La sensibilité accrue à l'égard du statut des malades hospitalisés, la volonté de respecter les libertés individuelles se heurtent en pratique à l'organisation institutionnelle. Les principes de libre choix du praticien, de libre-circulation, de possibilité de refuser un traitement, de communiquer (…) ne s'appliquent pas à cette population. Ces restrictions, justifiées par la recherche du "bien du patient", ne reposent pas sur des critères clairement énoncés, ce qui laisse encore une grande place à l'arbitraire et à la subjectivité.

Le XXe siècle n'enterrera pas avec lui l'ambivalence de la société à l'égard des malades mentaux, que la praxis psychiatrique ne fait que révéler : elle reste partagée entre l'indignation de l'enfermement et la peur que la folie lui inspire.

II. VIOLENCE ET TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES

Plusieurs étapes ont marqué l'évolution du traitement institutionnel de la folie.

Au début du XIXe siècle, le traitement moral s'est substitué aux traitements violents tels que les bains de surprise, la contention par les menottes et les colliers de fer.
Les avancées du savoir médical et de l'efficacité thérapeutique, observées dans les trois dernières décennies du XIXe siècle, en particulier grâce aux travaux de Pasteur, ont permis le réaménagement des services hospitaliers.

A leur tour, les aliénistes ont préconisé la médicalisation et l'hygiénisation de l'espace asilaire. De véritables lieux de traitement ont peu à peu remplacé les "renfermeries d'incurables".

Près d'un siècle plus tard, le courant de psychothérapie institutionnelle, l'avènement des neuroleptiques et l'organisation de la psychiatrie de secteur a permis la désinstitutionnalisation partielle de la folie.

Malgré ces avancées, la psychiatrie reste aujourd'hui écartelée entre un idéal de soin et une fonction de contrôle social.

La diversification des réponses proposées par l'institution a certes permis une meilleure accessibilité et une plus grande individualisation des soins, dans un cadre moins stigmatisant. Malgré tout, le recours à la contrainte est encore une pratique propre à la psychiatrie : en 1995, les hospitalisations sans consentement représentent 11 % des hospitalisations psychiatriques, dans le secteur public (dont 86 % d'hospitalisations sur demande d'un tiers et 14 % d'hospitalisations d'office) .(17) Qui dit recours à la contrainte sous-entend agir contre la volonté des personnes pour les forcer à se soigner. Dans ce cadre, nous pouvons tenir l'hospitalisation psychiatrique comme un acte qui potentiellement fait violence…

a). Les hospitalisations contraintes

150 ans après la loi de 1838, la loi du 27 juin 1990, motivée par la recherche d'une meilleure garantie des droits des malades, commence par se passer de leur consentement. Elle permet d'imposer deux types d'hospitalisation sous contrainte.

Ainsi, une personne atteinte de troubles mentaux peut être hospitalisée à la demande d'un tiers (HDT), si ses troubles "rendent impossible son consentement" et si "son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier"(18) . Elle est effectuée sur la base d'une demande d'admission présentée par une personne susceptible d'agir dans l'intérêt du malade (famille ou autre) et de deux certificats médicaux. A titre exceptionnel et en cas de "péril imminent" pour la santé du malade, l'admission peut être prononcée sur la base d'un seul certificat médical et de la demande d'admission. Il est intéressant de savoir que cette procédure est utilisée dans 23 % des cas en 1995.

Les hospitalisations d'office (HO) sont quant à elles prononcées par arrêté du préfet, sur la base d'un certificat médical pour "des personnes dont les troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la sûreté des personnes"(19) .

Dès lors, l'imprécision de la loi fait apparaître un risque d'amalgame entre trouble mental et irresponsabilité. Elle expose à l'arbitraire les personnes auxquelles elle s'applique.
Dans les deux mesures d'hospitalisations sous contrainte, rien ne permet en effet de discriminer ce qui relève de la pathologie de ce qui relève d'un acte conscient et responsable.

En ce qui concerne les HDT se pose immédiatement la question de la formalisation du consentement. Rien n'indique ce qui doit être mis en œuvre pour le recueillir et l'apprécier. Les certificats médicaux "circonstanciés" se prononcent sur l'impossibilité d'obtenir le consentement sans plus d'explication.
Le médecin n'a ni à justifier de ce qu'il a entrepris en matière d'information délivrée au patient, ni à démontrer l'incapacité de la personne à prendre une décision rationnelle.
Il n'existe à ce jour, aucun critère validé qui permette d'affirmer que le refus de l'hospitalisation est effectivement lié au trouble mental.
Dans le cas du désordre mental, on dénie à la fois au malade l'aptitude à comprendre l'information et à juger de son propre bien, et la liberté de prendre des risques pour sa santé.
Le risque suicidaire constitue à cet égard l'exemple le plus significatif.

Dans le cadre des HO, le trouble de l'ordre public ou l'atteinte à la sûreté des personnes sont suffisants pour justifier de l'admission en établissement spécialisé. L'impossibilité d'obtenir le consentement ou la nécessité d'imposer des soins immédiats en milieu médical ne sont pas requis.
La loi intervient avant tout pour mettre fin au trouble de l'ordre public. Le trouble mental se substitue de fait à l'état d'aliénation qui soustrait la personne à la confrontation à la loi.

Les garanties données aux personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux sont encore bien imparfaites dans la loi de 1990. Ces insuffisances sont regrettables en matière de respect de l'individu mais aussi au niveau des soins que les équipes essaient, malgré tout, de dispenser à l'intérieur de l'institution.

b). Les soins contraints

La loi de 1990 ne prévoit pas qu'un malade hospitalisé puisse refuser un traitement imposé. Ainsi la pratique psychiatrique amalgame t-elle internement et traitement contraint.
Nous mettrons volontairement de côté le contexte de l'urgence, où l'on peut admettre, compte tenu des risques avérés pour la vie, que des décisions de traitement nécessitent d'être prises sans le consentement des personnes (crises d'agitation clastique au cours d'un état de décompensation psychotique ou dans le cadre d'une intoxication alcoolique ou médicamenteuse aiguë).

Lorsque le pronostic vital n'est pas en jeu, les soins spécialisés visent, dans le principe, à restituer l'autonomie du malade. L'énoncé de cet objectif devrait permettre aux équipes soignantes d'accepter qu'un patient refuse le traitement proposé. Ce n'est pourtant pas d'usage dans nos institutions où le refus d'un traitement oral expose très souvent à l'administration du traitement par voie injectable. Les soignants ont ainsi recours à l'intimidation ou à la force pour lui imposer un traitement.

Ce n'est pas le cas aux Etats Unis, par exemple, où les malades schizophrènes hospitalisés peuvent refuser les traitements neuroleptiques en raison des effets secondaires peu réversibles qu'ils occasionnent.
On peut s'étonner de l'étendue du pouvoir médical en France, qui dispose du droit d'imposer un traitement de façon coercitive, en déclarant incompétente la personne qui n'acquiesce pas spontanément à ce qui lui est proposé "pour son bien".

L'hospitalisation sous contrainte se double d'une médicalisation contrainte, ce que la formulation de la loi rend quasiment inévitable. En effet, comment ne pas contraindre à la prise de traitement un individu hospitalisé sous l'effet d'un article qui stipule que "son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier" ?

De la même manière, il est de moins en moins envisageable qu'une personne admise en hospitalisation libre puisse refuser un traitement. La non mise en œuvre d'un traitement immédiat serait le signe d'une admission injustifiée au regard des exigences de la loi.

La loi de 1990 ne prévoit par ailleurs pas de contrainte aux soins pour les patients suivis en ambulatoire. Pourtant, la pratique de la "sortie d'essai" (20) fonctionne comme une obligation de soins déguisée :

Dans le cas des HDT, une personne peut être mise en "sortie d'essai" parce qu'elle consent à se faire traiter en ambulatoire alors qu'elle reste juridiquement maintenue en HDT, ce qui sous entend non-consentement et nécessité de soins sous surveillance médicale constante.

Il en va de même en ce qui concerne les HO. L'absence de danger est requise pour obtenir la "sortie d'essai", alors que l'article en vertu duquel la personne est hospitalisée fait état d'un danger actuel.

Ces contradictions et paradoxes ne facilitent pas le positionnement des personnels soignants. Le pouvoir de décision est réparti entre le pouvoir médical et administratif.
La motivation de ces décisions apparaît floue pour les personnes concernées. Dès lors, elles peuvent se sentir injustement privées de leurs libertés, violentées et persécutées par une psychiatrie qui affirme vouloir lui venir en aide.

c). Les bonnes intentions : une violence déguisée ? (21)

Dans le traitement psychiatrique, il est une autre violence que la contrainte et la menace de l'arbitraire.

L'idéal de l'institution est d'élaborer un espace dans lequel des relations diversifiées, médiatisées, pourront se nouer tout en restant tolérables pour le patient. Dans cet "auxiliaire de l'appareil psychique", le désir du soignant constitue potentiellement une menace d'envahissement.

Au nom de son intérêt, les soignants élaborent un projet thérapeutique pour le patient. L'organisation des soins le tient trop souvent à l'écart des décisions qui le concernent : modalités d'hospitalisation, projets de soins ou de vie, arrêt des soins… Le patient est alors contraint à "adopter pour lui-même les positions normatives d'autrui" (22).

Un risque de violence naît de ce sentiment de n'être plus considéré comme un sujet qui désire et qui est capable de jugement. La position de dépendance à l'égard des soignants et de l'institution le diminue. Ce besoin qu'il a des autres risque alors de se métaboliser en pouvoir des autres sur lui et déclencher un passage à l'acte violent, dans une tentative de reprise de contrôle.

Dans ce "rapproché relationnel"(23) que constitue l'intervention soignante, le patient peut se sentir objet, n'ayant d'intérêt qu'au service du désir du soignant.
Ce désir est parfois mis à mal, lorsque le patient refuse les soins. Cet échec du soin disqualifie la compétence du soignant et le conduit parfois à baisser les bras.

La complexité de la tâche soignante est d'instaurer la bonne distance relationnelle. Le patient oscille entre l'angoisse d'intrusion et l'angoisse d'abandon, qui toutes deux constituent des facteurs de risque en matière de passage à l'acte violent.

III. VIOLENCE ET TROUBLES PSYCHIQUES

Si, comme nous l'avons déjà mentionné, l'agressivité et la violence ne sont pas l'apanage de la maladie mentale, les phénomènes de violence sont néanmoins très présents dans le quotidien de la psychiatrie.

De fait, violence et dangerosité occupent une place importante dans la clinique psychiatrique. Certaines maladies mentales, en tant que déstructuration de la conscience, modifient le rapport du malade à son environnement et le conduit parfois à des réactions violentes.

Nous tenterons ci-après de livrer quelques repères psychopathologiques en matière de risque de comportements violents. Dans ce rapport entre trouble mental et comportement violent, il ne s'agit pas de considérer "la "structure" psychiatrique comme "facteur" d'un état dangereux […] mais d'entrevoir certains symptômes tels la dissociation ou l'hallucination comme des "éléments indices" d'une "dynamique " de dangerosité" (24).

La dangerosité potentielle de certains états ou personnalités s'étend de la grivèlerie à l'agression manifeste, du suicide à l'homicide…

a). Violence et troubles mentaux aigus

Le passage à l'acte violent peut s'inscrire dans un contexte de délire, d'angoisse de morcellement, d'hallucinations, de décompensation psychotique, d'état maniaque ou mélancolique.

Au cours d'une bouffée délirante aiguë ou d'un état de confusion mentale, le champ de conscience du sujet est envahi d'idées délirantes et d'hallucinations, le plus souvent à tonalité terrifiante. Le monde est alors perçu comme hostile et la personne réagit dans l'immédiateté de la tragédie qui l'envahit. L'adhésion au délire peut entraîner en défense, des troubles du comportement de menace ou d'attaque. Le vécu persécutoire laisse entrevoir la menace de la mort, ce qui rend le sujet potentiellement dangereux : il peut s'agir pour lui de tuer ou d'être tué.

L'agitation psychomotrice désordonnée qui caractérise l'accès maniaque franc donne assez peu souvent lieu à des débordements violents élaborés.
Toutefois, le risque de passage à l'acte augmente si le sentiment de toute puissance du maniaque est heurté de plein fouet ou si l'on cherche à tout prix à canaliser ses débordements instinctuels. Un délire persécutif surajouté aggrave le danger.

Dans l'accès mélancolique, le risque majeur est surtout suicidaire, en raison de l'intensité de la douleur morale. Le sentiment de culpabilité et d'indignité peut également conduire le mélancolique au "suicide altruiste", ne supportant pas de faire souffrir son entourage.

"Le risque de voir le mélancolique tuer les êtres chers […] augmente considérablement lorsque des éléments délirants (de ruine, de malheur, de damnation, de possession diabolique, etc.) apparaissent au cours d'accès mélancoliques".(25)

Les ivresses aiguës se caractérisent classiquement par une levée des inhibitions, de l'euphorie et des accès de colère. La dissolution partielle de la conscience, provoquée par l'alcool peut laisser libre cours à des pulsions destructrices.

L'épilepsie prédispose légèrement à la criminalité mais il est malaisé de déterminer si l'impulsivité de l'épileptique est liée à sa maladie organique ou aux troubles psychiques associés. La littérature décrit des conduites violentes dans le cadre d'automatismes psychomoteurs, en particulier dans les épilepsies temporales.

Enfin, des comportements agressifs se rencontrent dans la moitié des cas d'encéphalite du "complexe démentiel du sida".

b). Violence et troubles mentaux chroniques

Dans la psychose hallucinatoire chronique, le délire de persécution constitue le ressort essentiel de la violence. Le plus souvent, le passage à l'acte est précédé par des injures, des menaces et un début d'exécution.
Une thématique mystique dans le cadre d'un syndrome d'influence peut faire craindre un passage à l'acte meurtrier.

Dans la paranoïa, les délirants interprétatifs peuvent attaquer leur persécuteur en état de légitime défense. "L'agression du paranoïaque s'appuie sur le mécanisme de la projection"(26) .
La victime est désignée en fonction des thèmes du délire et le crime est en parfaite cohérence avec le délire. Les délirants érotomaniaques, à la phase de rancune, bien que rares, sont particulièrement dangereux.

Les schizophrénies apparaissent classiquement comme un groupe à risque, en particulier les délirants paranoïdes et les héboïdophrènes. Les moments délirants féconds et le début de la maladie constituent les moments les plus risqués. L'acte apparaît généralement immotivé, incohérent et non prémédité.
L'indifférence et la froideur affective persistent après l'acte violent, il n'y a pas de culpabilité dans l'après-coup.

c). Violence et insuffisances intellectuelles

L'importance de l'agressivité du débile mental est souvent corrélée avec le degré de son déficit intellectuel. Le débile profond perçoit le monde de façon rudimentaire et les changements brusques génèrent pour lui une angoisse qui facilite le recours à la violence.
Le débile moyen est capable de percevoir son handicap. Il peut de fait ressentir les manifestations de rejet de l'entourage et réagir à ces frustrations par de la violence.
Le débile léger se révèle quant à lui intolérant à la frustration, irritable et instable.

Les démences, particulièrement au cours de la première phase d'évolution, peuvent donner lieu à des passages à l'acte violents. La perception des déficits étant intolérable, le dément peut rendre son entourage responsable de son déclin et l'agresser. Le délire de préjudice est très fréquent dans les démences et constitue un risque majeur pour l'entourage.

d). Violence et psychopathie

Caractérisé par l'intolérance à la frustration, l'instabilité et par la propension à se livrer à des passages à l'acte délictueux, le psychopathe se vit comme une victime de la société. Le recours à la violence s'inscrit pour lui dans un mode relationnel. Le plus souvent la violence est vécue comme une réponse à une agression physique ou psychologique : elle intervient comme "un court-circuit". Marqué par un passé d'abandon, le psychopathe souffre de carence affective grave. Son existence répète inlassablement ces expériences de ruptures qu'il réactualise et auxquelles il réagit par la mise en acte plutôt que par la parole.
Le risque suicidaire est à craindre dans les phases dépressives.

e). Violence et névroses

Les névrosés sont décrits comme "allergiques" à la violence. Des mécanismes de défense sont opérants pour contrôler leur propre agressivité. Il arrive cependant que la maîtrise soit inefficace.
L'hystérique est fréquemment agressif envers les autres (le médecin par exemple) ou envers lui-même (manifestations somatiques). L'obsessionnel, généralement bien défendu, peut se livrer à des actes impulsifs à l'occasion d'épisodes à forte charge existentielle, comme un divorce subi.