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Retour à T O U L O U S E


Cinquante sept ans de la libération à nos jours, à un bout il y a une ambition, un rêve, à l’autre il y a une fin, hier, jeudi 20 septembre 2001 la mission Massé en déplacement sur notre site a planté les premières mines de la restructuration.
Mais commençons avec un dessein.
C’est L Bonafé qui s’exprime, il se raconte, 1947 :
Ma mission était: Que faire de l’hospitalisation psychiatrique ?
Ma mission comportait, dans la reconstruction d’un patrimoine hospitalier dévasté, de penser sur Toulouse une grande innovation, contrastant avec la mauvaise réputation des “ murs de l’asile ” et l’implantation déplorable (Braqueville, était entouré sur trois cotés par la Poudrerie et l’usine d’engrais Office National Industriel de l’Azote), et aussi contrastant avec une orientation d’avant-guerre (avant le sinistre) vers un déplacement à Boussens…
J’avais donc, en application du principe d’indépendance mais proximité, avec l’Hôpital Général, exploré Purpan avec mes collègues et aussi Riser. Il est bon de signaler là que Riser, personnage pittoresque et très sympathique, avait, par rapport à la psychiatrie, une attitude contrastant avec l’esprit de mainmise tutélaire habituel chez ses semblables, patrons de neurologie “ neuropsychiatrique ”…
…avec qui notre perspective était de coopération, gros argument pour la proximité avec Purpan, réalisant l’inverse d’une “ neuro-psychiatrie ” voyant les H.P. comme lieux d’exclusion. Avec Riser, les psychiatres et les autorités sanitaires départementales, on avait fait l’heureuse découverte de voir face à Purpan, de l’autre coté de la route et avec de beaux arbres, un très intéressant domaine agricole, avec école d’agriculture et pépinière, “ La Flambelle ”, qui était à vendre.
L’option de faire sur Toulouse un modèle novateur pas très claire ? Pour moi si. Dans le panorama de nos tâches nationales de, on disait “ reconstruction ”, la coexistence d’une grande occasion d’innovation hospitalière et d’un héritage intéressant pour l’enfance, avec mêmes bonnes commodités d’accès, était bonne occasion de prévoir dans le registre “ psychiatrie d’extension ” au delà des clivages adultes / enfants. Un beau contraste avec l’aliénisme d’exclusion
Et les années passent, le largactil inaugure une nouvelle ère, la circulaire de 60 un nouveau combat. L’inconscient et l’institution outil de soin enrichissent les pratiques. Le champ du soin s’étend à la famille et à l’histoire.
Marchant connaît une “ université ”, des écoles. Marchant part faire du camping de masse à la campagne l’été, en bord de Garonne à Roques. Marchant connaît des hauts et des bas idéologiques mais les dés sont pipés.
Marchant ne déménagera pas à la Flambelle. Et Marchant restera longtemps confiné derrière ses murs de “ mauvaise réputation ”, Marchant restera en fait à l’écart des grand mouvements théoriques. Marchant remplira sa fonction dans l’espace socio économique qui lui est “ réservé ”.
Quelques dates édifiantes :
1974, création du secteur de psychiatrie infanto-juvénile. Il existe alors quatre services de psychiatrie adulte sis au CHS G marchant et un au CHU Purpan.
1978, création de la première structure extériorisée, un atelier thérapeutique, dix huit ans après la circulaire.
1982, début et quasi fin de tentative de mise en conformité des moyens par la création de deux secteurs supplémentaires au sein du CHS. Un septième verra le jour en 94.
Et il faudra attendre 1992, trente deux ans après la circulaire les premiers CMP, pour que les premiers centres médico psychologiques adultes soient ouverts.
De 1970 à 1986 la politique de "ré humanisation de hôpitaux psychiatriques" poursuivie aura ramenée la capacité d'accueil de 1200 lits à 620 lits de psychiatrie adulte.
Dès lors la mutation s’est opérée par redéploiement pour tomber dix ans plus tard à 416 lits et 199 places de psychiatrie adultes pour l’ensemble du secteur public, dont 50 lits au CHRT, 32 places d'HJ à la MGEN et 90 places de post cure sur deux associations.
Faut dire que depuis vingt ans ce ne sont plus les débats entre psychanalyse, systémie et psychothérapie institutionnelle qui tiennent le haut du pavé, ce sont les rapports, après Demay, dernier rapport d’inspiration clinique ce seront Zambrowsky et Massé, d’inspiration socio économique puis ceux de la cour des comptes et du conseil économique et social qui seront les inspirateurs de la politique de soin en psychiatrie.
Enfin, le 20 septembre 2001, hier, jour du passage de la mission d’appui en santé mentale, la psychiatrie adulte du centre hospitalier G Marchant n’offre déjà plus qu’une capacité d'accueil de 290 lits et 143 places.
Pour une population de 1 million 400 habitants, ça paraît assez peu.
Que dit la référence administrative, en l’occurrence le schéma régional d’organisation de la santé mentale d’août 96.
Un secteur, 70 mille hts, 140 lits et places dont 70 d’hospitalisation complète, 40 de temps partiel, et 30 d’hospitalisation continue décentralisée.
Pour un million quatre cent mille âmes nous sommes loin du compte. Loin des 2800 lits et places requis.
Bien sûr il faut tenir compte du secteur privé à but lucratif. Je vous disais plus haut que Marchant occupait un espace socio économique restreint.
Le secteur privé lucratif offre un dispositif de soin de 1037 lits et 122 places. Ce n’est pas rien, trois fois la capacité du CHS, 10% de l’offre privée nationale. Si on totalise les moyens du secteur public, de l’associatif et du lucratif on arrive a 1417 lits d’intrahospitalier et 387 lits et places. Le déficit reste tout de même d’un millier de lits et places.
Mais revenons à l’histoire contemporaine pour mieux comprendre :
L'ouverture à la politique de secteur a été très tardive et n'est survenue qu'à une époque où les redéploiements de moyens se sont fait après l’apogée de la politique de réduction de lits.
Forcément à moyens très réduits.
Le seul avantage à avoir évolué aussi tardivement est d'avoir bénéficié des expériences des autres. Tout ce qui pouvait être redistribué pour adapter la politique de secteur au contexte local l'aura été très vite. Certains secteurs parmi les plus complexes se sont montés en trois, quatre ans.
Imaginez l'impact du choc culturel sur les soignants à absorber en si peu de temps.
Passer d’un asile déclinant au secteur avec toutes ses implications en matière de reconnaissance du droit des patients et de l'organisation de la politique des soins.
Ce passage s'est fait pourtant sans douleurs extrêmes, un contrat non écrit liant les acteurs de l'époque pour éviter de créer une radicalisation entre les serviteurs parfois très zélés pour ne pas dire pervertis de la politique asilaire et les aspirants à une pratique plus ouverte respectueuse des droits des personnes soignées.
Le choc du secteur a hissé le potentiel des équipes de soins du service public jusqu'à les mener a un haut niveau de compétence avec des moyens très faibles dans un temps relativement court avec des manques évidents.
En voici en quelques grands traits :
L’inspection du travail à constate en 98 que la sécurité des personnes hospitalisées et des soignants n'est pas assurée dans l'établissement de soin public.
A l'été 2000, la direction de l'hôpital à prévenu les tutelles qu'elle ne pouvait plus assurer sa mission d'accueil de service public et un plan de "délestage" consistant a orienter en cas de saturation les entrées "libres" vers les hôpitaux des départements limitrophes. a été mis en place, statistiquement plus d'une vingtaine de personnes par mois étaient concernées et ça s’aggrave.
Sur les quatre dernières années le taux de croissance moyen des accidents de travail liés à des contacts avec des malades agités évolue d'environ 50% l'an. Depuis 93 il y a eu triplement des placements sous contrainte et saturation permanente des "capacités" de contention. (Rapport d'activité et bilan social du CH G Marchant)
Peu à peu à l'instar de ses unités, la psychiatrie publique locale s’est refermée et se reconcentre sur la dimension carcérale de son exercice avec laquelle la rupture avait été consommé dans les années 80. La stratégie globale s'est entièrement détournée de l'évolution de l'extra hospitalier au profit d'une résistance à la régression de la qualité des soins en intra hospitalier.
Quant à imaginer une coopération entre le secteur lucratif et le service public autre que le développement du réseau déjà en place c'est une absurdité.
Parce que c’est en partie à cause de cette coexistence que l’on en est arrivé là.
De tout le dispositif de soins, seul le CHS Marchant rempli une fonction de service public, et seul accueille les hospitalisations sous contraintes. De même une certaine solvabilité est requise pour le secteur privé qui ne l’est pas pour le service public. Il n’est nul besoin de s’étendre pour comprendre qu’outre remplir les mêmes fonctions que les cliniques, celles spécifiques au secteur public sont les plus contraignantes. Et cette contrainte ne pèse que sur un petit quart du dispositif. Ce qui nous a conduit à l’été 2000 à ne plus remplir notre mission de service public et à mettre le délestage en place. Nous saturons coincés entre les prises en charges au long cours et la demande d’urgence.
Aujourd’hui pourtant la communauté des conseils de services des CMP continue de faire des projets, à penser au delà. Seulement, même pas dotée de ce qui devrait être, elle s'affronte déjà à la volonté de la réduction de l'existant et aux perversions induites par la pénurie. Et pourtant de nouveaux projets sont toujours pensés.
D'un projet global de service public en réseau avec la pédopsychiatrie et la psychiatrie générale, pour la prise en charge des adolescents en difficulté l'ARH a coupé la poire en deux, les états de crise et l'urgence adolescente au public, l'hospitalisation au privé. l'avenir de la prise en charge des adolescents n'est plus très claire aujourd’hui. La santé n'est pas infiniment soluble dans le libéralisme.
L'hospitalisation mère-enfant est toujours dans les cartons avec quelques, bars associatifs, CMP/CATTP ruraux et périurbains et autres hôtels thérapeutiques.
Seules arrivent à séduire les financeurs l'extension du nombre de places équivalent MAS pour "arriérés profonds", seule la création d'une structure de soins fermée est réellement défendue par l'administration et une majorité de soignants.
Quel bel avenir, reclasser certains patients en arriérés profonds pour les sédentariser à moindre coût, en isoler une autre partie en espérant que tout s'arrange pour les autres.
Ça n'a jamais marché et ça ne marchera pas. Ça ne fait que ressusciter des schémas abandonnés il y a 41 ans.
Il y a quelques temps de cela, recevant l’intersyndicale, le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation nous avait demandé ce que nous penserions du fait que la psychiatrie de service public se “ reserre autour de ses misions contentions ” !
Où est donc la “ psychiatrie ” extensive de Bonafé. Qu’est devenu le rêve du jeune Lucien. Il va bien falloir en causer tout à l’heure. Hier le 20 septembre 2001 la mission ministérielle a clairement laissé entendre qu’il fallait s’attendre a des coupes sombres. Je ne vois pas ce qui pourrait nous arriver de pire, un tremblement de terre peut être ? Quoi qu’un tremblement de terre au moins nous permettrait de rêver une reconstruction comme il y a un demi siècle Bonafé en espérant que l’histoire soit moins cruelle à notre égard.
Il écrit aujourd’hui : Quand je vous disais que toute recherche sur un “ modèle ” de “ stratégie ” était vaine ..... Mais que c’est intéressant d’en parler !!!
Le mot de la fin à celui qui a introduit cet exposé :
Quand je vous disais que toute recherche sur un “ modèle ” de “ stratégie ” était vaine ..... Mais que c’est intéressant d’en parler !!!
Mais ce n’est pas tout, il faut que j’y aille, la réunion commence à dix heures et quart et j’entends Brigitte qui s’impatiente. Deux structures de son service sont sur la sellette, elle doit être folle de rage.

Jean

Marie : Histoire du centre hospitalier G. Marchant

Philippe : D'une évacuation... l'autre.