Il y a quelques mois, j'ai eu entre les mains le pré-rapport des Dr Piel et Roelandt (qui ne m'en voudront pas dans un souci de raccourci ; qui n'est pas mon fort ; de les appeler "les rapporteurs") . Etrange sensation à sa lecture de trouver là, des gens "de la famille", qui disent du bout des lèvres des choses auxquelles je souscris à côté d'autres qui me laissent dubitatif, voire m'inquiètent.
Au même moment, la presse, qu'elle soit professionnelle ou grand public, se répand en articles de circonstance sur les "ghettos psychiatriques", décrivant à qui mieux mieux toute l'horreur d'une psychiatrie en phase avec l'imaginaire populaire.
Il faut bien vendre!
Notre guignolesque délégué à la santé ne manque pas de ponctuer le tout de ses interventions dont il croit encore amuser la galerie. Cela commence aux 4° rencontres de la psychiatrie. Kouchner, entre deux portes, fait une apparition marionnette, pour nous dire qu’il n’a rien à nous dire, si ce n’est que le secteur c’était beau, mais maintenant c’est de bassins de vie qu’il faut parler. Le reste, ne comptez pas sur moi pour des moyens supplémentaires. Par contre des missions supplémentaires il y en aura, … (et le nom de ces nouvelles maladies mentales c’est la vieillesse, la précarité, la délinquance, le sida, etc…) un peu d'imagination que diantre !!! Et ne vous plaignez pas, c’était pire au Kosovo, je vous remercie, pas de questions je n’ai pas le temps, balayant d'un revers de manche un début d'agitation dans la salle qui, s'il y prêtait attention, risquait d'entraîner un débat entre lui et non seulement les professionnels mais aussi les usagers et leurs familles. Le ton était donné.
Deuxième acte, la rencontre au ministère dans le cadre de la journée mondiale de la santé.
Toujours aussi pressé, il lit un discours dont il n’a manifestement pas encore eu le temps de prendre connaissance. Seule touche personnelle "on se croirait au Kosovo tellement il y a de CRS dehors " (voir le billet de P. Bantman). Nostalgie quand tu nous tiens, à force, on finirait par croire que ce dont il rêve pour la psychiatrie c’est ce qu’il a vu au Kosovoce plan là ? A moins qu'il ne nous prépare à travailler avec les mêmes moyens !
C'est dans cette atmosphère que je prenais connaissance de ce pré-rapport et me précipitais sur mon clavier pour donner mon avis sur ce rapport d'étape qui martelait des idées que je défends, idées exprimées avec un côté brouillon, incomplet.
Mais au nom de quoi un infirmier de secteur psychiatrique lambda allait-il donner son avis à des rapporteurs dûment mandatés et qui avaient certainement une vision globale de la psychiatrie en France. Est-ce parce que avec Anne-Marie nous avions eu quelques infirmiers de l'équipe de Roelandt en formation ou parce que Piel était venu à la première journée Serpsy que j'hésitais à m'autoriser à les pousser dans leurs contradictions et à dépasser leurs "timidités" ? Ou bien est ce en tant que citoyen peut être un peu plus sensible au fait "psychiatrique" que je voulais participer à un débat qui me semble majeur ?
Toujours est-il qu'à force d'hésitations et d'interrogations, les premières pages sont restées sur mon disque dur, le travail des rapporteurs a continué sans moi, la "psychiatrie-traitement-social-de-la-folie" a continué avec moi et je ne peux m'en prendre qu'à moi-même.
Depuis, le rapport est sorti. Adressé aussitôt à Serpsy, nous le mettions en ligne et vous sollicitions à réagir. Certains l'on fait rapidement, d'autre ont pris le temps de la réflexion ou de la concertation. Et Serpsy nous a-t-on demandé ?
Serpsy-association n'a pas vocation à prendre position sur un rapport. Serpsy est là pour initier le débat, le relayer. Mais ses membres, acteurs de la psychiatrie au quotidien, citoyens, militants dans d'autres associations ou syndicats ont aussi à prendre part au débat. Alors voilà mes réflexions plus que mon analyse, au fil des pages du rapport.
Tout d'abord, un mot sur la méthodologie.
Je vous ai parlé du contexte précédant la "parution" du rapport d'étape. Il semblait que sa diffusion soit organisée de la même manière, "sous le manteau, tout en étant médiatisée". Je n'y ai eu accès que sur de mauvaises photocopies remises par le copain de la concierge du CMP qui connaît un amis proche d'un collaborateur de l'un des rapporteurs… voilà une bien mystérieuse mise en scène pour quelque chose d'aussi important.
A la lecture du rapport final, je trouve une chose essentielle qui ne m'est pas apparue à ce moment là, les rapporteurs ont vraiment voulu jouer la consultation et l'ouverture d'esprit. Nombre des idées présentées dans ce rapport d'étape ou de leurs pré-propositions ont été amendées, modifiées voire abandonnées dans le rapport final. Il s'est donc agit d'un véritable travail de concertation.
Un autre mot sur la mission confiée aux rapporteurs. Demander un travail d'analyse, de réflexion et de proposition sur un domaine aussi vaste que celui de la santé mentale, et le lier dans le même rapport à un particularisme de celle-ci qu'est la prise en charge de la population sous main de justice est pour le moins surprenant. On se croirait à s'y méprendre lors d'une fin de cession parlementaire où l'on fait voter, dans une loi fourre tout, des articles particuliers que l'on ne savait pas comment traiter. Une partie du rapport se ressentira de cette mission "bancale". Il n'était besoin - si ce n'est par souci d'éviter une interpellation qui doit avoir lieu de toute façon par les milieux concernés - de placer cette question en exergue pour que les rapporteurs s'y intéressent s'ils voulaient traiter des questions de la psychiatrie dans son ensemble. D'autre part, les constats, voire les critiques des rapporteurs au fil du rapport se trouvent pour la plupart édulcorées dans les propositions finales. Nous connaissons cela, tout est souvent inclu dans le libellé des audits commandés et grande est la difficulté des "auditeurs" à rendre des conclusions contradictoires à la commande.
Le rapport donc !
De la psychiatrie vers la santé mentale.
Il m'a fallu attendre le milieu du rapport pour avoir une définition différentielle de ces deux termes. J'avais bien en tête que la santé mentale devait être un champ plus vaste que la psychiatrie, mais que recouvrait-elle ? Les auteurs en appellent à Bonnafé (référence récurrente tout au long du document, ce dont je ne me plaindrai pas, voir cependant sur le site les distances qu'il prend par rapport à cette "paternité") pour différencier la psychiatrie "les soins dans un milieu strictement spécialisé, en l'occurrence en milieu psychiatrique", de la santé mentale "travail de prévention, de soin et de réinsertion (…) en milieu sanitaire et dans la communauté….." A quoi rime cette distinction entre soins dans un lieu spécialisé, la prévention et l'action dans la communauté ? N'est ce pas justement la définition de la sectorisation ?
Et voilà ! C'est comme ça qu'après avoir revendiqué pendant vingt ans d'être infirmier de secteur psychiatrique (note qui n'a rien à voir (?), c'est le même délégué à la santé en poste il y a dix ans qui a entériné la disparition des infirmiers de secteur psychiatrique ! Etrange non ?). Je me retrouve donc infirmier en santé mentale puisque si je ne me trompe, mon travail d'infirmier de SECTEUR PSYCHIATRIQUE consiste depuis vingt ans à mettre en œuvre la prise en charge, les soins et la prévention pour la population d'un secteur géographique donné à partir d'actions menées grâce à un équipement constitué d'un CMP, un centre d'accueil et de crise, un CATTP, un hôpital de jour, des appartements associatifs et des unités d'hospitalisation à temps complet.
Qu'on l'appelle donc psychiatrie (le mot n'est pas assez médiatique, fait-il peur?) ou santé mentale, je souscris au leitmotiv du rapport qui rappelle que l'organisation de la prise en charge de la maladie mentale en France connue sous le nom de "sectorisation" est le meilleur système de soins de communauté que l'on ait inventé. Ce système, imparfaitement et incomplètement mis en œuvre constitue un modèle d'organisation qui permet à chacun d'accéder aux soins lors de troubles psychiques, quels que soient ses revenus, son statut, son lieu d'habitation…..
Partant de là, il eu peut être fallu commander un rapport sur les raisons qui font que la sectorisation, pensée, organisée, légiférée depuis des décennies ne s'est toujours pas mise en place partout de manière satisfaisante. A ce sujet, le rapport de la cour des comptes donnait déjà quelques pistes intéressantes, pointant entre autres les responsabilités de l'état dans sa "non-volonté" de faire de la psychiatrie un enjeu majeur de santé publique.
Le rapport Piel-Roeland, un rapport de plus ?
Depuis que j'exerce en psychiatrie, les rapports se sont succédés, Demay, Joly, Massé, etc … et le résultat est le même : là où des équipes pluridisciplinaires dynamiques ont la réflexion et la volonté d'implanter le secteur tel que Bonnafé, Gentis, Ayme et d'autres l'ont pensé, la population bénéficie d'une prise en charge appropriée de la maladie mentale, en phase, en complémentarité et intégrée dans le tissu social. Ailleurs, ce n'est que le minimum, parfois l'incurie d'une psychiatrie du 19° siècle à peine relookée années 90.
Les rapports se sont succédés, et les restrictions budgétaires aussi. La santé a un coût, et la psychiatrie coûte cher. Les gouvernements successifs, libéraux de droite comme libéraux de "gauche" n'ont eu de cesse d'étrangler financièrement les secteurs sans autres propositions que des plans comptables inadaptés associés aux gadgets PMSI, PRN et autres.
Là dessus, le rapport pêche de trop de "consensualité" (défaut que je retrouve régulièrement au fil des pages, à trop vouloir ménager les uns et les autres, des idées qui auraient pu être "forces de propositions" se trouvent diluées dans un consensus mou). Car enfin, on ne peut consacrer par exemple un chapitre aux "personnels" (qui se résument en gros à des médecins et des infirmiers, quid des ergo, psychomot, éducateurs, …), émettre doutes et inquiétudes quant au niveau de formation des médecins, des infirmiers, des psychologues, … tirer la sonnette d'alarme sur la baisse catastrophique de la démographie médicale, infirmière, et des travailleurs sociaux sans dire à un moment ou à l'autre que cette pénurie est une pénurie volontaire et organisée par les pouvoirs publics. Sur ce sujet, politiques d'un bord ou de l'autre et journalistes toujours au fait des derniers dossiers de presse fournis clefs en mains par les même politiques sont étrangement muets. La suppression de la spécialisation infirmière en psychiatrie, celle du DESS de psychiatrie, la fermeture de milliers de places en institut de formation en soins infirmiers (et plus particulièrement des IFSI implantés dans les hôpitaux psychiatriques) témoignent d'une organisation délibérée de la pénurie actuelle. Voilà enfin une volonté politique suivie d'effets me direz vous, et je concède qu'il ne doit pas être facile pour des rapporteurs de pointer que celui la même qui commande le rapport est à l'origine de ce qu'ils voudraient dénoncer !
Hôpital psychiatrique et hôpital général.
"Il est urgent d'intégrer la psychiatrie dans la médecine et la santé mentale dans la cité". Tient ! Massé est de retour. Mais "Le Délégué" à la santé aussi, dont on sait que c'est un des leitmotivs. Or sur l'intégration de la psychiatrie dans la médecine, je me souviens avoir entendu J. Ayme dire que c'était là l'origine de tous les mots de cette discipline (et non de cette spécialité), quand les psychiatres en mal de reconnaissance ont voulu revendiquer un statut identique aux carabins du soin somatique. Pour ma part je pense que le malaise (toujours latent) des infirmiers de secteur psychiatrique remonte lui aussi à l'époque où ils ont (heureusement) abandonné leur statut de gardien de fous, pour (malheureusement) celui d'infirmiers en psychiatrie. Et à ce titre, la responsabilité des participants au congrès de Sèvres en 1958, de n'avoir pas été au bout de leur réflexion sur la place des infirmiers me semble historique, ils ont peut être hypothéqué à tout jamais l'émergence d'une profession qui, faute de mieux, a essayé d'emprunter les habits de leurs collègues de soins généraux.
Le mal étant fait, est-il nécessaire d'enfoncer le clou ? Rattacher la psychiatrie aux hôpitaux généraux. L'idée en soi peut paraître plaisante. Ses défenseurs avancent des arguments alléchants. C'est l'occasion d'en finir avec la marginalisation de ceux qui consultent en psychiatrie. C'est aussi rapprocher l'offre de soins de la demande puisque les urgences des hôpitaux sont "encombrées" (le mot n'est pas de moi) par les patients psy. Mais ces réflexions de bon sens de quelques technocrates humanistes (mais oui, ça existe) ne tiennent pas la route si l'on prend la peine de regarder les choses de plus près. Combien d'hôpitaux généraux ont vraiment réussi l'intégration des services de psychiatrie ? (dans ces cas de figure, les services de psychiatrie bénéficient de 25% de budget en moins que les autres services). Je ne parle pas des services de psychiatrie des CHU, ou de ceux de certains hôpitaux de l'AP HP. Ceux-ci ont réussi à inventer la psychiatrie à deux vitesses à l'intérieur même du secteur public. On n'y soigne que les cas "discrets", et si possible aigus. S'ils peuvent entrer dans des protocoles d'études médicamenteux, c'est encore mieux. Par contre, s'ils rechutent trop souvent ou s'ils sont trop "bruyants", ils deviennent des "malades de secteur".
Qui sont ces malades qui engorgeraient les services des urgences et que la psychiatrie prendrait mieux en charge si elle était à l'hôpital général ? Dans un certain nombre d'enquêtes, on compte parmi ces malades, tous ceux qui ont fait une tentative de suicide. De l'ingestion volontaire de médicaments à la défénestration, ce sont des patients "psy". Conclusion de notre technocrate humaniste, il faut des psy aux urgences. Pour ma part, j'aurai tendance à penser qu'il vaut mieux éviter de les confier à ce moment là à des psy. Des chirurgiens ou des urgentistes seraient plus compétents à ce moment là. Que les psy arrivent ensuite, et le ensuite a toute son importance dans ces situation (et le ailleurs sans doute aussi). Quant à ces patients, fréquentant les divers dispositifs du secteur de psychiatrie, dispositifs d'urgence ou non, qui se présentent aux urgences de l'hôpital général, que viennent-ils y chercher ? Est-ce vraiment des psy ? Allons nous les encadrer au point qu'ils ne puissent dire leur mal être ailleurs qu'en psychiatrie ?
Enfin, quand je regarde les SROS MCO autour de moi, qu'est ce que je constate ? Que l'hôpital de Truc regroupe désormais tout le plateau chirurgical du bassin de vie de Happy Land alors que l'hôpital de Chose, situé sur une autre commune du bassin de vie regroupe tout le plateau technique en gynéco-obstétrique. Appelons cela la mutualisation, il s'agit de rendre cohérentes des dépenses et des investissements. Avec le même raisonnement, à qui ferai vous croire que si les hôpitaux de Truc et de Chose avaient chacun un pôle de psychiatrie, la même logique comptable n'aboutirai pas au regroupement de ces services, sans doute dans la ville de Machin, où l'on recréerait ainsi un nouvel hôpital psychiatrique.
L'image de la maladie mentale
La maladie mentale doit elle à l'instar des hommes politiques se doter d'un conseiller en image pour en finir avec les a priori, préjugés et autres caricatures ? Ce n'est peut être pas aussi simple. Changer l'image ne se décrète pas. Quand on voit comment les médias abordent la maladie mentale, toujours sous l'angle du spectaculaire, de l'anecdotique, qui est responsable de cette image ? Seulement les médias ? Ne sommes nous pas nous aussi responsables de cette image ? Suffira-t-il de quelques cours de sensibilisation aux médecins, aux assistants sociaux pour changer cette image ? Implanter les structures dans la cité participerai sans nul doute à modifier cette image, mais qu'en est-il en réalité. Qui ne connaît pas telle structure qui n'a pu s'ouvrir à cause de l'hostilité du voisinage ? Et nous autres soignants, sommes nous prêts a avoir comme voisin de pallier ceux la même que nous soignons ? Changer l'image de la maladie mentale commence par l'image que les soignants ont eux même, c'est une des idées de ce rapport. Reste à trouver comment.
Une question d'appellation ?
Souffrance psychique, handicap psychique, maladie mentale, douleur morale maintenant ! Mais de quoi parlons-nous ? Quels enjeux se cachent derrière ces appellations ? On sait que le handicap est quelque chose de définitif, d'incurable. Installé, il n'est besoin de dépenser beaucoup pour soigner le handicap, il est besoin de dépenser un peu pour aménager la vie autour de ce handicap. Serait on à ce point pessimiste face à un jeune atteint de schizophrénie pour envisager, le diagnostic posé, d'aménager son existence sans proposer de soins ? Il me semble qu'on envisage là un glissement bien rapide vers le médico-social.
Les rapporteurs s'en défendent. Ils s'opposent à la création de "structures dépotoirs" à la place des anciens asiles. Entendez, il ne faut pas créer des MAS à la place de hôpitaux psychiatriques (là encore, on entérine de nouvelles images MAS=dépotoire, tans pis pour ces Maisons d'Accueil Spécialisées qui travaillent avec des personnels compétents et de véritables projets). Mais quelques pages plus tard, lorsqu'il s'agit de défendre la politique de fermeture de lits menées par les mêmes qui commandent le rapport, on lit que ces fermetures n'ont rien à voir avec l'externement arbitraire puisque pour 33420 lits fermés, 30000 places de MAS ont été ouvertes.
Et il en va ainsi au long du rapport, des analyses pertinentes, tempérées par des constatations mitigées, suives de recommandations timorées.
Je pourrai continuer ainsi ma lecture du rapport si je ne craignais de conforter les sirènes de ceux qui voudraient que rien ne change pour leur petit confort.
Il faut que les choses changent, il faut qu'elles changent radicalement, et si je continuais les évocations autour de ce rapport, il serait question …
De ce haro sur l'Institution dont il est question au fil des pages. L'institution est-elle cette machine à fabriquer de l'enfermement comme en parle Foucault, ou ce formidable outil de soin dont parle Tosquelles ?
Il serait aussi question de cette interview que les rapporteurs ont donnée à la revue santé mentale (donc dont ils ont relu l'épreuve avant édition) et où il est question pour fermer les hôpitaux psychiatriques "d'attendre 15 ans pour que meurent les psychotiques chroniques et que partent à la retraite les infirmiers".
Il serait question du manque d'analyse clinique tout au long du rapport, comme par exemple lorsqu'il est proposé de créer des équipes de VAD disponibles 24 h sur 24 pour se rendre au domicile. Partant de l'expérience de deux ou trois équipes qui ont le recul et l'expérience (et qui ont fait parfois la une d'émissions télévisées) comment peut on proposer des interventions d'équipes particulières comme modèlisables ? A-t-on réfléchit à tout ce que suppose ce mode d'interventionnisme, sur le plan éthique, sur le plan clinique, sur le plan des droits de l'homme ????
Il serait question de la formation des personnels en psychiatrie. Spécialisation, polyvalence, multicartes de médical et du social ? Cela demanderat un rapport à soi tout seul.
Il serait question de la place des usagers, en première place sur le papier mais souvent sur des strapontins tant ils deviennent dérangeants quand ils prennent la parole.
Or ce que je trouve dans ce rapport, outre des analyses intéressantes de l'existant, c'est la possibilité de mettre en perspective d'où l'on vient, et où les autres sont allés. (pas forcément pour y aller d'ailleurs, apparemment je n'ai pas rencontré les même soignants américains, canadiens, ni anglais que les apporteurs).
Certes, il faudra des politiques autrement plus convaincus (concernés ?) que ceux que nous avons, pour mettre en œuvre de véritables changements dans la prise en charge de la maladie mentale, mais il faudra aussi compter avec des soignants militants pour mettre une politique en œuvre dans les faits, il faut compter sur nos concitoyens post cocooning des années 90 pour qui un éternuement dans le métro est quasiment une agression, il faut compter avec nos libéraux de gauche et de droite pour qui un malade n'est pas un être humain mais une ligne budgétaire …
Alors une critique de ce rapport n'a pas de sens, il faut une lecture de ce rapport comme autant de pistes à creuser, à explorer… à essayer.
C'est en cela que ce rapport à de l'intérêt, non comme un rapport de plus qui une fois publié dédouanerai le ministre délégué qui pourra toujours dire "j'ai commandé un rapport".
Ce rapport est une invitation à débattre, à réfléchir, mais aussi à agir y compris à l'encontre des politiques et de l'opinion.
Emmanuel Digonnet
Infirmier de secteur psychiatrique
Octobre 2001
