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Les Formations Écriture

Trois groupes de formations Écriture ont été donc mise en place au CH de Laragne (deux uniquement ouverts aux infirmiers et un troisième proposé à un public plus large aides-soignantes, secrétaires médicales, infirmières, éducatrice spécialisée), puis deux au CH Gérard Marchant (le 2ème groupe a du s’interrompre en raison de l’explosion d’AZF et de ses conséquences sur l’établissement : absence de salles, dispersion des personnels). Ces formations Écriture ont rassemblé 47 infirmiers. Le public de ces formations était très divers, on y retrouve des quasi non-écriveurs (11 %), des faibles écriveurs (11 %), beaucoup de moyens écriveurs (55 %) , quelques grands écriveurs (21 %) et un très grand écriveur (2 %). Les différentes classes d’âge et d’ancienneté professionnelle étaient représentées : des jeunes ides polyvalentes à l’infirmière de secteur psychiatrique proche de la retraite. On peut noter que 58 % des participants avait entre 10 et 20 ans d’ancienneté professionnelle..
Le projet était d’amener chacun à s’interroger et à mettre en mots leurs démarches de soin telles qu'elles se pratiquent et se pensent dans les unités.
Les objectifs des formations étaient :
Ÿ    D’inviter chaque stagiaire à interroger son rapport à l’écriture,
Ÿ    De permettre à chacun de trouver son style d’écriture,
Ÿ    De favoriser une écriture infirmière plus proche de la clinique,
Ÿ    De permettre à chacun de passer d’un genre d’écrits à un autre : de la note de synthèse, de l’observation à l’analyse de données en passant par la rédaction d’articles dans la presse professionnelle..
A l’issue de la formation, chaque stagiaire devait avoir écrit un texte clinique de quelques pages. A l’issue des formations, seuls 6 % des participants n’ont pu achever leur texte. Certains de ces textes ont été publiés dans des revues professionnelles : Santé Mentale, Soins Psychiatrie et Psy Cause. La formation réalisée à Laragne a débouché sur un ouvrage qui sera publié fin 2003, début 2004.
Ces formations représentaient un engagement important pour les stagiaires (10 jours de formation à raison d’un jour par mois) et pour les établissements.. Pour tous les stagiaires, l’écriture a une place importante dans leur pratique et mériterait d’en avoir une plus importante encore.. La formation a été investie avant même qu’elle ne commence. Tous les stagiaires l’ont fantasmée. Tous avaient des attentes plus ou moins réalistes. Tous les participants ont énoncé leur difficulté, voire leur incapacité à écrire. Au cours des séances inaugurales, beaucoup ont évoqué des souvenirs d'écoliers : les doigts bleuis d'encre, les pâtés sur les cahiers aux coins cornés, les ratures rouges et rageuses du maître, les réprimandes des mamans, etc. Lécriture renvoie à l’école et à sanction du maître décole. L'espace d'un moment tous ces adultes en formation continue sont redevenus les tous petits potaches d'autrefois. Puis sont apparus les soucis de la réalité d'aujourd'hui : objectivité (rendre compte le plus exactement possible d'un événement, sans se perdre dans les détails ) et légalité (laisser des traces au cas où la justice demanderait des comptes). Tout en sachant que cela n'existe pas, les stagiaires auraient apprécié que nous leur enseignions une écriture idéale, une " écriture universelle ". Que peut-on écrire ? Que ne peut-on pas écrire ? Où écrire quoi ? Ces questions sont revenues de manière récurrente ainsi que celle de la légitimité à le faire.
Beaucoup d’émotions ont été mobilisées autour de la formation.. Les animateurs ont du laissé le temps à l'émotion, aux échanges, aux paroles, aux silences, à la réflexion intime et au partage d'expériences. L'un ou l'autre parlait et relançait, un autre encore écoutait et observait, puis l'inverse et ensemble les animateurs ont tissé avec et autour de chaque groupe une ambiance propice à la création. Chaque séance a été soigneusement analysée et conclue pour préparer la suivante. Pour ce faire, les animateurs tenaient un cahier de route sur lequel, dès la première séance où les stagiaires ont été invités à décrire leurs motivations, l’un ou l’autre notait les éléments essentiels amenés par les stagiaires, de la même façon que le font les ethnologues. C’est à partir de ces notes longuement commentées que cette synthèse est rédigée. La raison d’être de ces notes étaient autant de préparer les séances que d’avancer l’étude. L’entretien classique se prête mal à une formation de groupe. A l’issue de la formation, les stagiaires toulousains ont préparé une intervention pour les JournEcritures, c’est ce texte que nous utilisons pour retracer leur parcours en formation et les questions que l’écriture a suscité en eux.
Les formations Écriture sont d'abord un espace de parole, un espace d'échange et de «éflexion  » sur ou autour de la pratique, sur ou autour d'un savoir. C'est parce qu'il y a ces échanges, parfois d'une qualité exceptionnelle, qu'il peut y avoir écriture puis lecture. Il est clair que parole, écriture et lecture sont indissociables. Chaque participant est amené au hasard des séances à raconter un événement de sa vie professionnelle. Les animateurs et le groupe tout entier sont là. Ils écoutent, portent attention, posent des questions, affinent avec le soignant concerné l'histoire racontée. L'événement prend une autre forme, parfois un autre sens. Un véritable travail clinique se tisse en entremêlant savoir, intuition et émotion. Tous les stagiaires ont évoqué la sensation d’être réellement lus par le groupe et ses animateurs. C'est ensuite un espace de jeu et de plaisir. Il faut oser écrire. Tous les stagiaires ont évoqué une dimension de transgression dans ces temps de partage entre pairs, dans ces traces qu’ils laissaient par l’écrit. Écrire c'est raconter sa vision d'une personne, d'un événement ou d'une idée. C'est donc, tant par la forme que par le fond de son écrit, s'engager et s'exposer. C'est un dévoilement de soi qui ne peut se faire dans n'importe quelles conditions. C'est pour tisser cette ambiance que les animateurs proposent des « » d'écriture. Tout est bon pourvu que l'écrit se rapporte à une situation de soin. Guidés par la théorie de la communication, ils ont fait varier les adresses, les statuts, les fonctions des auteurs comme des émetteurs. Ils ont utilisé ces exercices soit comme " échauffement " pour commencer l'Atelier soit comme « récompense » après une journée de dur labeur et ils sont toujours attendus avec la plus grande joie. Plus les consignes sont «ées » plus elles réjouissent les participants. La mise en commun des textes est toujours un grand moment, le plus souvent très joyeux. L'objectif recherché est de (re)découvrir le plaisir d'écrire, autrement que comme à l'école qui avait pour beaucoup définitivement lié l'écriture aux devoirs.
C'est également un espace de « retraitement ». A l'inverse des arroseurs qui sont souvent arrosés un jour, ceux qui écoutent ou ceux qui pansent sont assez peu souvent écoutés ou pansés à leur tour. En ateliers écriture, les stagiaires utilisent parfois des moments difficiles de leur pratique pour les écrire de différentes manières, de la plus tragique à la plus burlesque. Mettre en mots alors, permet de faire le tour de ces moments pour lesquels il n'y a soi-disant pas « à faire tant d'histoires ». Ca permet de mettre des mots sur ce qui a touché, bouleversé, effrayé, etc. Ca permet de jouer avec la frontière entre la réalité et l'imaginaire
Enfin, c'est un espace d'élaboration psychique. Outre la réflexion clinique collective qui s'organise autour des expériences partagées, un véritable travail d'élaboration individuel est proposé. En effet, chaque stagiaire devait avoir écrit pour le premier atelier un petit texte à propos d'une situation de soin de son choix. Ce qu'ils ignoraient c'est qu'ils travailleraient ce texte pendant 10 mois. Ils l'ont remis en chantier, ré-interrogé au fil des séances, faisant progresser ensemble et la réflexion et l'écrit lui-même. Ce travail a permis à chacun d'élire sa propre question et de la mettre en débat avec d'autres, en même temps qu'un cheminement singulier était effectué dans l'écriture elle-même.
« Notre fonction d'animateur repose sur une réalité à la fois inénarrable et pourtant presque palpable dans un groupe : l'espace que nous réservons en nous pour chaque stagiaire. Nous recevons la création de chacun et renvoyons l'écho qu'elle fait en nous. Pendant des jours et des jours, la pièce est remise sur le métier. Au fil des séances nous suivons les transformations. De nouveau le stagiaire nous l'adresse, puis le groupe s'en mêle, s'enhardit et renvoie à son tour l'écho que ça fait en lui. Arrive enfin la phase finale où chacun peaufine : forme les pleins et les déliés, lisse les phrases, accorde les temps, gomme ici un mot, ajoute là une virgule. Au bout de quelques mois, gros de son œuvre, l'apprenti en " accouche ", parfois d'abord dans son intimité (chez lui, dans sa cuisine ou sa chambre à coucher), puis dans le petit cercle de l'atelier. C'est devenu un article ou une lettre, l'histoire d'une vie ou d'un événement, un poème ou une chanson... Purs moments d'émotion. Oui, c'est ce vide dont nous sommes capables, d'abord nous les animateurs puis tous ensemble (le groupe), qui permet à chacun de se découvrir, de rassembler le fil de sa pensée, de structurer ses conceptions et de faire émerger les mille et un joyaux qui nous ont été offerts en lecture. » (RAJABLAT (M), Ateliers de formation, psychose et écriture infirmière, 1ère JournEcriture de Laragne, Juin 2001, Site serpsy.org..)
Le premier constat réalisé dans le cadre de ces ateliers est qu’il existe bien un champ clinique infirmier que les soignants peuvent décrire avec plus ou moins de bonheur. Ce champ naît dans les soins quotidiens : toilette, injections retard, entretiens infirmiers, activités diverses, visites à domicile, etc. Chacun de ces soins apparaît aussi comme une rencontre à chaque fois unique avec une personne en souffrance. La richesse de ces écrits cliniques contraste avec la pauvreté du contenu retrouvé dans les dossiers de soins.
Si le temps et la distance avec le quotidien apparaissent comme des facteurs qui favorisent l’écriture, ils ne semblent pas être prépondérants.. Les exercices d’écriture qui intègrent les contraintes du quotidien (telles que la limitation du temps décriture, ou d’écrire en étant dérangé par un autre stagiaire) en terme de rédaction d’observations montrent que celles-ci peuvent être plus riches, plus pertinentes même si elles sont plus condensées
Le principal obstacle décrit par les stagiaires est la sensation de ne pas être lu. L’écrit doit être partagé, discuté. Il doit pouvoir nourrir la réflexion quotidienne, contribuer à prendre de la distance avec le quotidien et les problèmes de comportement posé par les patients.
Si les transmissions infirmières peuvent être un temps de partage des informations, elles ne fonctionnent qu’entre pairs qui peuvent constamment réguler, amender, corriger les informations transmises. Elles n’éclairent pas, ne contribuent pas à modifier réellement la prise en charge. C’est en réunion pluridisciplinaire que se fabriquent les écrits infirmiers ou dans la relation avec le médecin. La différence entre exercice intra et extra-hospitalier est décrite par tous les stagiaires. L’intra-hospitalier est davantage marqué par les nécessités de la surveillance, par les troubles du comportement des patients. En extra-hospitalier, le patient est moins perçu et moins décrit par ce qui dysfonctionne en lui. La relation directe avec le médecin facilite les échanges.
Les ateliers Écriture confirment la prégnance de l’oral dans la production de l’écrit professionnel, l’aspect essentiel en psychiatrie des réunions cliniques, qui valident ou non les perceptions infirmières. L’écrit et les échanges verbaux qu’il suscite permet d’une certaine façon de détoxiquer les infirmiers. A leurs perceptions souvent brutes, à ces observations qui se veulent objectives mais qui font la part belle au ressenti s’oppose un temps de réflexion en commun qui assigne une place à ce qui est du domaine de l’affect et à ce qui est une perception clinique.. C’est à partir de ce retraitement que se construit jour après jour la prise en charge.
La qualité des écrits cliniques infirmiers semble bien être un marqueur de la qualité de la réflexion clinique d’une unité de soins.
Les stagiaires ne disent pas autre chose lorsqu’ils décrivent le fonctionnement des formations. « Chacun confie une partie de soi dans ses écrits et se soulage du poids de certaines «en charge ». Ainsi sont partagées des émotions. A l'Atelier écriture, il se passe des choses troublantes. C'est un lieu où on se sent bien, où on se sent réconforté On en sort plus fort, plus armé, pour s'interroger et se projeter dans l'avenir. C'est un espace qui motive l'expression, nous libère et nous renforce dans notre travail de soignants. Il nous amène à prendre conscience de nos capacités, met à jour des points positifs souvent sous-estimés et ainsi renarcissise notre profession et redynamise notre travail. L'engagement à cette formation permet de donner du sens et de la valeur à notre travail, de mener une réflexion philosophique sur la pensée des soins. » (BAILLY-PADOVANI (V), BELLOMO (M.A), BOVERY (S), CITRON (D), DELGADO (B), GAMOT (A.M), GUIRAUDON (P), PELISSIER (H), PRAT (C), SAUTY-MARTINEZ (A), LEULLIER (G), Du plaisir des écrituriers toulousains, 1ère JournEcritures de Laragne, Juin 2001.) Les réunions cliniques devraient remplir cette fonction.
«ses idées, son ressenti, ses émotions sur une feuille blanche n'est pas chose facile d'emblée. Lorsqu'il s'agit d'événements concrets à rassembler autour d'un entretien thérapeutique, qui caractérise notre travail, les données peuvent paraître simples. Aller au delà de cette application c'est donner davantage de soi-même, quelque part se dévoiler. Au sein de l'Atelier, cette deuxième phase de l'écriture a pu se réaliser grâce à la reconnaissance, à l'écoute et à la confiance apportées par chaque membre composant le groupe. Ainsi, chacun d'entre nous a pu se découvrir de réelles qualités et ne plus douter de sa capacité à écrire. » (Ibid dernière citation)
« Pour ce qui est du contenu et du sens que nous avons voulu leur donner, ces écrits resteront une trace marquée du sceau de la reconnaissance et de la crédibilité. Nous avons pu cheminer progressivement et vaincre certaines difficultés ou la peur d'écrire. Nous avons découvert dans les textes de tel ou tel poésie et humour, gravité ou gaîté. D'autres étaient tellement chargés d'émotions que nous ne pouvions que nous taire et partager tous ensemble. » (BAILLY-PADOVANI (V), BELLOMO (M.A), BOVERY (S), CITRON (D), DELGADO (B), GAMOT (A.M), GUIRAUDON (P), PELISSIER (H), PRAT (C), SAUTY-MARTINEZ (A), LEULLIER (G), Du plaisir des écrituriers toulousains, op. cit.)
« Écrire reste un exercice difficile bien que parfois libérateur. L'écrit fige des sentiments qui se dévoilent. Nous écrivons avec notre logique et notre structure propre. Les mots sont abandonnés sur le papier. Alors que l'oral peut être considéré comme un prêt, qu'il permet l'échange et le débat immédiat, nos écrits, eux, mettent à la disposition des lecteurs nos idées, nos interrogations, nos tourments, nos observations, bref, un concentré de pensées très personnelles. Inévitablement, nous donnons un peu de nous mêmes, en prenant le risque que nos propos soient détournés de leur sens initial. Ce qui est dit a un caractère moins définitif que ce qui est écrit. La trace que nous laissons par l'écriture est empreinte d'une part de notre intime.
Quoiqu'il en soit, nous travaillons, nous échangeons, nous communiquons, bref, nous partageons.. Bienveillance, écoute, respect, professionnalisme, chaleur humaine, tous les ingrédients sont là pour que nous nous fassions confiance et que nous nous sentions en confiance . J'en reviens à mon papier. Sa lecture suscite, comme pour les autres, des commentaires. Je suis rassurée sur le fait que ce que j'ai écrit est compréhensible et assez structuré . Mais en serait-il de même s'il avait été lu par chacun et non entendu ? En le lisant, j'y mets une certaine intonation, je suis imprégnée d'un moment de vie de cette famille, j'appuie sur certains mots, faisant ainsi ressortir certaines émotions ... Bref, je maîtrise encore quelque chose. Les mots ne sont pas figés, je les rends vivants par la lecture. Lecture, mots vivants ? Écriture, mots figés, inanimés ? Une de mes craintes est de ne pas être lue dans l'esprit de ce que j'ai écrit. » (Ibid dernière citation)
« L'atelier écriture est terminé... C'est donc l'heure du bilan : moment d'échanges, de partage, de communication et de confiance. On se quitte régénéré, raffermi dans notre travail, pleinement satisfait.. Mais maintenant que va t' on faire de tout cela ? Que va-t-il rester en nous de cette formation si particulière? Quelques souvenirs de textes, de mots échangés, de petits cris écrits en tous genres, de jeux et d'émotions partagées, quelques textes publiés et quoi d'autre ? Nous avons été surpris car nous ne nous attendions pas à une telle formation. Mais aujourd'hui, nous sommes surtout surpris par ce que nous avons découvert dans l'après coup. Chacun a conservé son propre style d'écriture (rapports quotidiens et synthèses). Les mots que nous employons semblent être les mêmes. Alors, quelque chose en nous a-t-il changé ? Écrivons-nous davantage dans notre pratique professionnelle ? Il ne semble pas. Pourtant nous présentons un changement. Mais alors à quel niveau se situe-t-il? Peut-être est-ce dans la façon de considérer l'écriture, de la penser ou plus largement dans la manière d'appréhender les situations de soins. » (Ibid dernière citation)
« L'écriture nous permet une ouverture, c'est un temps où nous repensons à ce qui s'est joué avec le patient, où nous essayons à travers elle de mettre à distance et d'élargir notre réflexion. Nous émettons des hypothèses, faisons des suppositions.. Moins axés sur la description de symptômes, nos rapports deviennent des questionnements. Le temps de l'écriture permet de donner un sens, des sens à l'acte thérapeutique. Penser le patient différemment permet de créer un nouveau lien avec lui. Comme pour ce qui s'est passé lors de cette formation, nous n'avons toujours pas de réponses définitives ou sûres. Nous ne savons pas trop où cette réflexion va nous mener, si ce n'est que voir et penser le patient de manière différente ouvre un champ de liberté dans la création, un espace de relation singulier qui nous semble thérapeutique. Révéler l'implicite, tel a été pour nous l'objectif le plus important de cette formation. Remettre du sens là où il n'y en avait plus, à la fois dans nos situations de soins quotidiens et dans notre identité professionnelle.
Enfin l'implicite de nos textes, tous ces mots mis bout à bout nous ont révélé aux autres et surtout à nous-mêmes. Ils ont permis d'accepter de laisser s'échapper quelque chose de soi mais qui, transformés par le temps et la mise à distance de l'écriture, n'est déjà plus soi. Si notre travail d'écriture a changé notre façon de considérer le patient, il a aussi changé la relation avec nos collègues. Il a permis de créer des liens différents, d'accepter de donner à lire nos écrits. Partager c'est aussi s'exposer. C'est accepter que le regard de chacun soit modifié, soit reconnu dans sa différence. Bien sûr, tout cela est très progressif parfois imperceptible et toujours à renouveler. Et puis il reste sans doute le plus important : l'envie d'écrire ..... » (BAILLY-PADOVANI (V), BELLOMO (M.A), BOVERY (S), CITRON (D), DELGADO (B), GAMOT (A.M), GUIRAUDON (P), PELISSIER (H), PRAT (C), SAUTY-MARTINEZ (A), LEULLIER (G), Du plaisir des écrituriers toulousains,)
Ces formations Écriture ont laissé une telle trace qu’après l’explosion d’ AZF une fois passée la stupeur, la sidération, un temps important du travail de reconstruction psychique des soignants toulousains a été d’écrire leur expérience, de laisser une trace de l’événement et de la façon dont soignants et soignés y ont fait face.
Les formations ont confirmé pour l’essentiel les réponses au questionnaire : importance des réunions dans la fabrication de l’écriture, importance du lien infirmiers/médecin, difficulté à écrire son ressenti, sensation de ne pas être lu. Elles ont également mis en évidence les enjeux psychiques du rapport des infirmiers à l’écrit.

CONCLUSION

« 

Noter au dossier d’un client ce qu’elle vient d’observer et ce qu’elle vient de faire est de loin l’acte infirmier que pose le plus fréquemment l’infirmière praticienne. L’un des plus importants aussi, puisque la qualité et la continuité des soins en dépendent. Pourtant, quelle infirmière, si rompue soit elle aux exigences de la pratique, peut prétendre maîtriser parfaitement cet aspect fondamental de son métier qu’est la rédaction de notes au dossier  Un jour ou l’autre, toute praticienne, si expérimentée soit elle, fait face à une situation clinique qui lui est moins familière et se demande au moment d’écrire ses notes “’est-ce qu’il faut écrire exactement  Est-ce que j’oublie quelque chose  ” Et souvent, il lui arrive de chercher le mot juste, le terme exact, la tournure de phrase qui pourrait le mieux décrire ce qu’elle a observé. »
C’est certainement en psychiatrie que cette complexité est la plus grande. L’infirmier n’est pas uniquement en position d’observateur, sa subjectivité est mise à contribution et est elle-même un outil diagnostic, voire un outil de soin. Que noter  Ces détails apparemment secondaires le sont-ils réellement  C’est en relisant ses notes avant un entretien que l’infirmier est percuté par un élément biographique peu cohérent. C’est parce qu’il relance le patient sur ce point que le patient évoquera un abus sexuel subi dans sa petite enfance. En psychiatrie, le maître du jeu n’est pas le soignant mais le patient. C’est lui qui donne un statut à ces détails en apparence insignifiants. Faut-il transcrire ce que l’on sent  N’est il pas plus important de noter uniquement ce que dit le patient pour laisser en évidence sa “ ”, pour ne pas la trahir  Le patient raconte sa vérité du moment. Il dévoile son intimité au soignant. Quelles sont les limites à respecter  Faut-il écrire ses interprétations  Ses hypothèses  N’est-ce pas poser quelque chose de définitif qui suivra le patient tout au long d’un parcours hospitalier marqué par la chronicité des troubles 
Les questions posées par l’écriture clinique en psychiatrie sont nombreuses et parfois fondamentales.
L’accès direct du patient à son dossier rend cette question encore plus complexe.. Quel usage ferait un patient paranoïaque des écrits infirmiers contenus dans son dossier  Si l’écriture médicale reste à distance, les infirmiers décrivent le quotidien. Trop écrire pourrait se retourner contre les soignants qui risqueraient de devenir alors des persécuteurs. Ne pas assez écrire pourrait également se retourner contre eux. Comment attester devant un juge de la dangerosité d’un patient si aucun élément dans le quotidien ne vient la décrire  Comment justifier une obligation de soin si aucun soin n’est décrit dans le dossier 
Les médecins font déjà pression sur les soignants pour qu’ils pratiquent la “éticence scripturale ”. “ Le psychiatre hospitalier avertira son équipe du risque que le dossier puisse être lu et incitera chacun à la prudence, au point qu’il existera de moins en moins d’espace transitionnel, parce qu’on légifère sur tout. ”
L’équipe laragnaise, en notant précisément ce que dit le patient, en lui offrant la possibilité de lire et de modifier ce qui est écrit au cours de l’entretien offre un élément de réponse à cette inquiétude, au moins en ce qui concerne les entretiens infirmiers. A défaut d’explorer cette voie, nous risquons d’assister à la disparition du peu d’écriture clinique existant.
Déterminer des normes de qualité relatives à l’écriture s’avère donc particulièrement délicat. Les conceptions de l’évaluateur l’amèneront à proposer des critères qui n’auront de sens que pour lui et qui risquent de brider les soignants les plus actifs en ce domaine. L’impératif se marie mal avec l’écriture. Ainsi que le montrent les ateliers “ ”, les normes et critères renvoient les soignants à leur apprentissage de l’écriture, aux premières rédactions, aux fautes d’orthographe. La relation à l’écrit prend facilement un aspect de persécution pour ceux qui ne sont pas sûrs de leur écriture. Des normes contraignantes risqueraient donc de renforcer encore ce vécu de l’écriture..
Il nous a semblé préférable de renvoyer cette question à chaque équipe. C’est en référence au projet de soin, à l’organisation institutionnelle que l’on doit évaluer la qualité des écrits. La création de groupes qualité pluriprofessionnels dont le rôle serait d’évaluer la qualité de l’écriture à partir des éléments fournis en annexe nous semble être le plus sûr moyen de mettre cette question en travail.
L’exemple de l’unité “ ” montre que pour peu que les soignants puissent s’approprier les supports, les fabriquer, les inclure dans leur pratique, il est possible de développer une authentique écriture clinique infirmière et d’évaluer la qualité des soins dispensés. Que les infirmiers de cette unité d’accueil réussissent à soigner sans chambre d’isolement, dans une unité aux portes ouvertes, comme le faisaient Bonnafé, Paumelle après guerre, montre que la question des écrits infirmiers dépasse le seul aspect évaluatif.


Dominique Friard.


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ANNEXES

ANNEXE I

Renseignements d’ordre général

*Profession  .......................................................          Femme         Homme
* Ancienneté dans la profession 
0-5 ans     6-10 ans     11-20     20-30     + de30         
* Age 
20-30 ans     31-40     41-50     51-60     
* Niveau d’études 
BEPC     BAC         2ème cycle universitaire     3ème cycle universitaire     
Autre  ...............................
* Lieu d’exercice actuel, établissement de référence  .................................................................
Unité d’hospitalisation intra-hospitalière         CATTP     CMP     Nuit     
Centre d’Accueil et de crise     Hôpital de Jour      Foyer     Gériatrie     
Autre  ................................................................    

1 Quelle place tient l’écriture dans votre pratique professionnelle 
Très importante     Importante      Peu importante     Pas importante du tout     

2- Quelle place devrait-elle tenir 
Très importante     Importante      Peu importante     Pas importante du tout     

3 De quelle nature sont vos écrits professionnels (du plus fréquent 1 au moins fréquent 6) 

Notes de synthèse         Observations     Transmissions d’information
Organisation du travail     Travaux de recherche     Comptes-rendus divers

4 A quelle (s) occasion (s) écrivez-vous ( moments, fréquence, circonstances) ?
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5 Combien de temps consacrez-vous quotidiennement à l’écriture 
............................................................................................................................................................

6 En moyenne, quel volume occupent vos écrits pour un même sujet 
Deux lignes         Cinq lignes         Dix lignes         Une page     Plus

7 Les signez-vous 

Oui                     Non

8 Quel support utilisez-vous 
............................................................................................................................................................

9 S’agit-il d’écrits individuels ou d’écrits rédigés en commun 
............................................................................................................................................................



10 Existe-t-il des choses que vous n’écrivez pas  Et si oui, à quel registre appartiennent-elles 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11 A qui ces écrit sont-ils destinés 
............................................................................................................................................................

12 Avez-vous l’impression que ces écrits sont lus 
Jamais         Parfois         Souvent             Toujours
13 Quels éléments vous permettent de le dire 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

14 Dans ce que vous écrivez, quels sont les 3 éléments les plus importants notez 1 pour le plus important et 3 pour le moins important) 

Les troubles du comportement         L’évolution du sujet
Les mouvements dans l’institution         Les relations établies avec le personnel

L’évaluation des actions entreprises     Projets individuels ou collectifs

15 Vos écrits sont-ils le support d’une réflexion collective  Si oui, de quelle façon 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

16 - Avez-vous été formé à l’écriture? si oui, de quelle façon 
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

17 Lisez-vous les écrits de vos collègues 
Jamais         Quelquefois             Souvent         Toujours

18 Que vous apportent-ils 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

19 Vous apparaissent-ils satisfaisant  Si non, qu’aimeriez-vous y trouver 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

20 Citez cinq mots qui s’associent pour vous à “ Écriture ”

............................................................................................................................................................
ANNEXE II


Autour des temps de transmissions infirmières

Item	Oui	Non	Sans objet
Il existe un temps de transmission infirmière le matin
Sa durée est inférieure au quart d’heure
Ce temps est compris dans le temps de travail
Il existe un temps de transmission infirmière en début d’après-midi
Sa durée est inférieure à la demi-heure
Ce temps est compris dans le temps de travail
Les prescriptions médicales y sont transmises
C’est un moment de mise en commun des différentes informations relatives au patient tant sur des soins à accomplir que sur la dynamique psychique et sociale du patient
Ce temps est un moment d’organisation du travail de l’équipe d’après-midi
La prise en charge infirmière de chaque patient est abordée en équipe et éventuellement réactualisée
Ce temps est l’occasion de définir une démarche de soin collective (diagnostic infirmier + plan de soin)
Cette rencontre donne lieu à la rédaction d’un écrit
Il existe un temps de transmission avec l’équipe de nuit
Sa durée est inférieure au ¼ d’heure
Ce temps est compris dans le temps de travail
L’organisation des transmissions infirmières vous paraît-elle satisfaisante
Quel point faudrait-il, selon vous, modifier

ANNEXE III

Différents supports d’écriture utilisés

Une unité extra-hospitalière
Nous prendrons comme exemple, un CMP de Haute Garonne, pour repérer et décrire les 16 supports existants.
·    Les agendas, ont le format de petits cahiers. Ils sont nominatifs. Ils sont noirs pour les 4 médecins et les 5 infirmiers, rouges pour la psychologue et les 2 Assistantes Sociales. La surveillante n’a pas d’agenda.. Sur les agendas des médecins, psychologue et assistantes sociales sont notés les rendez-vous, des renseignements sociaux des patients en premier rendez-vous et quelques notes “ête ”. Les infirmiers notent sur leurs agendas leurs rendez-vous de la semaine, quelques annotations “ête ”, les coordonnées personnelles des patients qu’ils vont voir à domicile ou qu’il faut appeler. Ces coordonnées sont écrites sur les répertoires amovibles insérés à la fin de l’agenda. Les agendas des médecins, de la psychologues et des AS sont rangés dans une armoire accessible par tous au secrétariat. Les agendas des infirmiers sont rangés sur le bureau de chaque infirmier. Chacun l’emporte avec soi ou le laisse sur son bureau. En dehors des consultations, secrétaire, surveillante, infirmiers écrivent sur les agendas des médecins, de la psychologue et des AS, ils notent les rendez-vous de chacun au fil des demandes.. Chacun d’eux signale sur son agenda ses absences et l’heure limite de consultation. Pendant les consultations, certains médecins notent leur rendez-vous d’une consultation sur l’autre. D’autres laissent les prises de rendez-vous à la secrétaire ou à l’infirmier présent. La psychologue note ses rendez-vous d’une consultation sur l’autre. Les AS notent leur RV. Personne n’écrit sur les agendas des infirmiers, en dehors de leur propriétaire. Tout le monde lit les agendas des médecins, de la psycho, des AS. Ils circulent de mains en mains, du secrétariat aux bureaux de consultations, en passant par le bureau des infirmiers. Personne ne lit les agendas des infirmiers en dehors de leur propriétaire. Tous ces agendas sont archivés en fin d’année au CMP.
·    “’agenda noir long ” est divisé en six sur la longueur. Il est composé d’un espace commun à tous (rappel de rendez-vous de l’équipe au complet, réunion..) et d’un espace individuel pour chaque infirmier. Les actes de soin du jour par patients y sont codifiés. Une page par jour est utilisée. Dans la journée, il traîne sur les bureaux des infirmiers. Le soir, il est rangé dans le placard du bureau infirmier. Infirmiers, secrétaire, surveillante écrivent dessus. Il est lu par les mêmes. Il passe du bureau des infirmiers au secrétariat et inversement. Il est archivé au CMP en fin d’année.
·    “ Le grand cahier noir ” ou “ ” est un grand registre du type livre de la Loi. Infirmiers, surveillante, secrétaire y notent des informations concernant les patients (appels en l’absence des référents), le personnel (quête, fête) l’institution (réunions, synthèses). Il est rangé sur les bureaux des infirmiers dans la journée et dans l’armoire de leur bureau le soir. Il est lu par infirmiers et surveillante. Il reste au bureau infirmier et est archivé au CMP.
·    “ Le tableau planning ” est un tableau à double entrées (dates/soignants). La planification est faite sur trois semaines. On y lit en bleu, les présences  permanence CMP de journée, permanences consultations du soir, code présence secrétaire (mi-temps). En vert, sont représentées les absences  des infirmiers, de la surveillante (code motif). Il est constitué d’un papier véléda® collé au mur. Infirmiers, secrétaire et surveillante le lisent et y écrivent. Il est mis à jour tous les lundis matins.
·    “ Le tableau des patients suivis au CMP ” est constitué de petites étiquettes de couleurs différentes (une couleur par médecin). Le nom des patients y est noté. Des cavaliers et des gommettes permettent de codifier des renseignements divers (100 % ; aide-ménagère, VSL, Hôpital de jour), l’assistante sociale et les infirmiers référents. Il permet de voir d’un coup d’œil l’ensemble des renseignements utiles concernant un patient suivi. Il est accroché à l’intérieur de la porte de l’armoire du secrétariat. C’est la secrétaire qui le met en forme, exceptionnellement, il peut être mis à jour par certains infirmiers. Tous les personnels du CMP s’y réfèrent. Les étiquettes sont archivées par la secrétaire.
·    “ Le tableau de programmation des IM retards ” est un tableau en deux colonnes (une par mois). Il est composé de petites étiquettes de couleurs différentes par médecin. Le nom de la personne et parfois la prescription médicale y sont notés. Il est accroché à l’intérieur de la porte de l’armoire du bureau infirmier. Les infirmiers le remplissent. Il est lu par la surveillante, les infirmiers et la secrétaire. Les étiquettes sont archivées sur le même tableau (tout en haut) à l’arrêt du suivi ou du traitement.
·    “ La feuille de premier entretien ” est une simple feuille sur laquelle sont notés la date, le nom de la personne reçue, le nom de l’infirmier qui reçoit, de la personne qui envoie le patient, les renseignements administratifs indispensables, le motif de la consultation, le recueil de données, l’analyse de la situation, le diagnostic infirmier (la plupart du temps cet item n’est pas rempli, car la démarche est considérée comme obsolète), l’orientation du patient. Les feuilles sont rangées dans un classeur de l’armoire du bureau infirmier si la personne ne revient pas, ou dans le dossier du patient, si un suivi s’engage. remplie par l’infirmier qui reçoit le patient, elle est lue par le médecin (si on lui adresse la personne), les infirmiers intéressés, la surveillante. Elle est rarement lue par la psychologue même si le patient lui est adressé. Ces feuilles sont jointes dans un premier temps à l’agenda de la personne vers qui elle est l’orientée (si orientation), puis rejoint l’un ou l’autre lieu de rangement cité.
·    “ le dossier de soins ” est composé de chemises cartonnées à rabats et élastiques. C’est un Ensemble de feuilles cartonnées de différentes couleurs, numérotées qui comprend une Fiche signalétique, une fiche connaissance de la personne, un fiche plan de soin (pas toujours remplie), des fiches d’observations infirmières, des fiches d’observations médicales, une fiche de prescription médicale, une fiche de prescription et de programmation d’injection retard, une fiche d’observations sociales (jamais remplie). Trois sous-chemises contiennent des comptes-rendus d’hospitalisations antérieures, des courriers médicaux, des courriers administratifs. Le dossier de soins est rangé dans des dossiers suspendus, classés par ordre alphabétique, dans l’armoire du secrétariat. Le médecin-chef tient à ce que les écrits infirmiers soient séparés du reste du dossier. Ils sont alors rassemblés dans un classeur, à côté du dossier médical, si la personne est suivie en consultation au CMP (en public). Ce classeur est rangé seul, dans des dossiers suspendus, classés par ordre alphabétiques dans l’armoire du bureau infirmier si la personne est suivie en consultation privée (autre endroit du secteur). Médecins, infirmiers, étudiants y écrivent. La secrétaire tape les comptes-rendus des consultations médicales. Médecins, infirmiers, étudiants, surveillante, secrétaire, assistantes sociales le lisent. En général, le dossier de soin reste au CMP. Il peut suivre l’infirmier ou le médecin sur des lieux de consultations extérieurs (CMS, maisons de retraite) ou de synthèse (foyer). Il suit le trajet d’une consultation (armoire secrétariat, bureau de consultation, armoire). Il passe également du secrétariat au bureau infirmier pour information ou rédaction d’observations infirmières après soins au CMP, à domicile, synthèse ... Il est archivé au CMP après arrêt du suivi.
·    “ Le cahier des assistantes sociales ” est un grand cahier où sont notés les renseignements concernant les démarches sociales entreprises pour les patients. Il est rangé dans une panière sur le bureau de la secrétaire. Les assistantes sociales y écrivent et certains infirmiers (ce cahier est récent). Il est lu par les A.S et certains infirmiers. Il n’est pas archivé et reste sur le bureau de la secrétaire.
·    “ Le cahier des réunions de cadres ” est un petit cahier de brouillon où sont consignées les informations données par la surveillante-chef sur la vie du secteur ou de l’établissement. Il est rangé dans l’armoire du bureau des infirmiers. La surveillante y écrit.. Il est lu par la surveillante et quelquefois par les infirmiers absents lorsque la surveillante a donné les informations. Il suit la surveillante à la “éunion cadres ” et reprend sa place dans l’armoire.
·    “ Le cahier des heures ” est un petit cahier de brouillon où chaque infirmier note ses heures dues et récupérées. Il est rangé dans l’armoire du bureau infirmier. Chaque infirmier y écrit. Chaque infirmier et la surveillante le lisent.
·    “ Le cahier défoulatoire des étudiants ” est un grand cahier où les étudiants notent leurs impressions de stage, c’est aussi un bêtisier. Ils y font des dessins. Il est rangé dans l’armoire du bureau infirmier. Les étudiants y écrivent, infirmiers, surveillante, secrétaire le lisent.
·    “ Les post-it ” sont des petits papiers autocollants à l’intention des infirmiers absents ou en visites à domicile. Ce sont des informations minutes. Ils sont collés sur leur agenda ou leur bureau. Infirmiers, secrétaire, surveillante les écrivent, les intéressés les lisent.
·    “ La feuille de liaison ” est une feuille d’observations et d’informations envoyées à propos d’un patient adressé à une autre équipe. Un double est systématiquement archivé dans le dossier du patient. Rédigée par un infirmier, la feuille est insérée en intra dans le dossier du patient.
·    “ Le carnet d’archivage ” est un petit carnet à spirale où sont inscrits les noms des patients dont le dossier est archivé et le numéro de leur dossier. Il est rangé dans le tiroir du bureau de la secrétaire qui l’écrit et le lit. Les infirmiers et la surveillante peuvent également s’y référer lorsqu’ils cherchent un dossier. Il reste dans le bureau de la secrétaire.
·    “ Le classeur des comptes-rendus des réunions autres U.F. ” est constitué par deux gros classeurs, rangés dans l’armoire du bureau infirmier. Les secrétaires de l’hôpital y écrivent. Il est lu par infirmiers, surveillante. Il ne bouge pas.

Les infirmiers de ce CMP écrivent sur près de 10 supports et sont amenés à en lire 16. Si toutes les informations n’ont pas la même importance, on peut remarquer que de nombreuses informations sont redondantes et notées sur plusieurs supports. Ces redondances semblent obéir à une logique de mouvement. Lorsque la secrétaire répond au téléphone, elle a besoin d’avoir un certain nombre de renseignements accessibles facilement et ne peut en priver les infirmiers. D’autres redondances semblent correspondre à des positions dans l’équipe. Ainsi les assistantes sociales se sont elles senties dans l’obligation de créer leur propre support, alors qu’elles en avaient un disponible dans le dossier de soin où elles n’écrivaient pas. Est-ce en raison de l’endroit où était archivé le dossier de soin infirmier ou bien parce qu’il s’agit du dossier de soin infirmier et qu’elles ne peuvent imaginer d’écrire sur le même support que les infirmiers ? Nous voyons en tout cas à l’œuvre chez certains infirmiers un refus de lire leurs écrits. Cette prolifération des supports est-elle liée à ce CMP, à ce secteur ou s’observe-t-elle dans d’autres lieux 

Une unité intra-hospitalière
L’unité d’admission Lacan dépend d’un secteur de Haute Garonne.. Les infirmiers y sont confrontés à 18 supports, ce qui est globalement dans la moyenne observée. L’unité qui utilise le moins de supports en propose 5 et celle qui en utilise le plus en compte 30. Si tous étaient rempli, les infirmières devraient consacrer quatre heures par jour à écrire 

·    “ Le cahier de rapport ” est un cahier à feuilles détachables auto-carbonnées. Les infirmiers y notent les entrées et les sorties, le planning infirmier du jour, des observations succinctes, des mots clés et un renvoi au dossier de soin. Il est rangé dans la salle de repos du personnel. Il est lu par le surveillant-chef, les médecins, la secrétaire, les infirmiers, les cadres, l’assistante sociale et la psychologue. Les feuilles sont détachées chaque matin et restent au secrétariat médical.
·    “ Le cahier de réunions ” est rédigé par infirmiers ou cadres. Les différents comptes-rendus de réunion catalogues (réunions où sont examinées les problèmes des patients et leurs projets), de réunions intra-extra-hospitalier, de réunions cadres. Il est rangé dans la salle de repos du personnel. Il est lu par secrétaire, surveillant-chef, cadres, médecins, assistante sociale et ASH.
·    “ Le cahier inter-équipes ” contient des messages personnels ou professionnels. Il est rangé dans la salle de repos du personnel. ASH, secrétaires, aides-soignantes, infirmiers, cadres y écrivent pour eux-mêmes.
·    “ Le cahier de rapport des visites à domicile ” est un cahier à feuilles détachables sur lequel sont notés les rapports de visites à domicile, rangé dans la salle de repos du personnel. Il est rempli par les infirmiers et est lu par la secrétaire, le surveillant-chef, le cadre, les médecins et l’assistante sociale. Une fois détachée, la feuille se balade de l’Unité Fonctionnelle au secrétariat médical. Le cahier est archivé dans une armoire du service.
·    “ Le cahier de pharmacie ” est composé des fiches de traitement classées par médicaments. Le nom des patients consommateurs, et la posologie y sont notés. Il est rangé à la pharmacie ou Labo. Il est rempli et lu par les infirmiers. Il ne quitte pas la pharmacie. Il est archivé dans une armoire du service.
·    “ Le grand agenda de la pharmacie ” est lui aussi rangé dans la pharmacie. Infirmiers, internes, cadres y notent et y lisent les soins à dispenser (I.M., prélèvements ...) et les messages aux internes. Il ne bouge pas non plus de la pharmacie. L est archivé dans une armoire du service.
·    “ Le classeur d’ordonnances ”tous les doubles d’ordonnances classées par ordre alphabétique. Il est rédigé par les internes et les médecins à destination des infirmiers, des internes et des médecins. Il rejoint le dossier de soins infirmier, archivé au secrétariat médical à la sortie du patient.
·    “ Le classeur ordonnances ” contient les ordonnances, les observations médicales, les consignes médicales. Il y en a un par médecin. Médecins et internes y écrivent dans la pharmacie. Il rejoint lui aussi le dossier de soins infirmiers à la sortie du patient.
·    “ Le grand agenda bureau ” est rangé dans le bureau du cadre. Infirmiers et cadre y notent les accompagnements de patients à effectuer (courses, consultations) et les choses à faire. Il est lu par les infirmiers et le cadre. Il est archivé dans une armoire du service.
·    “ Le tableau ” est dans la pharmacie, au vu et au su de tous Les infirmiers y notent les soins journaliers du patient. Il est lu par les infirmiers, les patients et les visites..
·    “ Le tableau ”, à côté du précédent, contient les conduites à tenir par patient (les traitements si besoin). Il est lu par les infirmiers, les patients, les visites.
·    “’agenda V.A.D ” contient la programmation des V.A.D., la réservation des deux voitures et un répertoire avec les adresses des patients suivis. Il est rangé dans la salle de repos du personnel. Il est lu par infirmiers, cadres, secrétaires, médecins, assistante sociale. Il est archivé dans une armoire du service.
·    “ Le dossier de soin ” est un classeur au nom du patient qui contient des feuilles cartonnées  fiche signalétique, feuille d’observation d’entrée, feuille de température, les actes infirmiers, les consultations, la feuille de sortie. Il est rangé dans la pharmacie, sur des dossiers suspendus, dans des tiroirs au nom des médecins, et classé par ordre alphabétique. Il est rédigé et lu par les infirmiers et uniquement par les infirmiers.
·    “ Le classeur ” est un classeur avec intercalaires par médecin. Il contient des fiches classées par ordre alphabétique. Pour chaque patient, deux intercalaires séparent les observations des infirmiers et celles des aides-soignantes.. Il est rangé dans la salle de repos du personnel. Aides-soignantes, cadre et infirmiers y rédigent leurs observations qui sont lues par infirmiers, aides-soignantes, médecins, psycho, secrétaire et cadre. Il navigue entre le secrétariat médical et la salle de repos. Il rejoint le dossier de soin à la sortie du patient.
·    “ Le dossier médical ” est rangé au secrétariat médical et y reste.
·    “ Le classeur chambre de soins intensifs ” est composé des feuilles imprimées longues qui regroupent les observations toutes les deux heures relatives aux patients isolés. Il y a une feuille de prescription médicale par 24 heures. Il est rangé dans la salle de repos du personnel. Infirmiers et médecins y écrivent et le lisent. Les feuilles rejoignent le dossier de soin infirmier et sont archivées au secrétariat médical.
·    “ Le classeur placements ” est composé de feuilles de surveillance horaire pour certains patients en HDT ou en HO. Qu’est-ce qu’il fait  Où va-t-il  Il est rangé dans la salle de repos du personnel. Il est rempli par les infirmiers et est lu par les infirmiers et les médecins. A la sortie du patient, il rejoint le D.S.I. et est archivé au secrétariat médical.
·    “ Le cahier de renfort ” décrit qui est intervenu, quand, où, combien de temps il y a passé. Il est rangé dans la salle de repos du personnel. Il est rédigé par l’infirmier intéressé. On ne sait pas s’il est lu.

Il est intéressant de noter qu’à partir d’un dossier de soin commun, élaboré par le service de soins infirmiers, on arrive à une telle profusion de documents dont les contenus sont souvent redondants. Il semble qu’au delà des différences de position dans l’institution, les documents se fabriquent autour de la pratique, des trajets des soignants. Si au CMP, on peut repérer deux lieux centraux ; le bureau des infirmiers et le secrétariat, il semble que dans la dernière U.F. décrite, les points centraux soient la pharmacie et la salle de repos du personnel. Faut-il comprendre que la salle de repos du personnel sert de bureau infirmier collectif, que c’est à partir de leur salle de repos que les infirmiers pensent leur écriture, que les documents sont rangés dans l’endroit où ils passent le plus de temps, ou dans le seul endroit auquel les patients n’ont pas accès, ce qui leur permettrait de rédiger leurs observations sans être dérangés 

ANNEXE V

Le contexte de l’écriture

“ 

Quand j’écris, je me pose, je m’isole parfois pour ne plus être sollicitée par les demandes des patients. C’est pour moi le moment de la transmission écrite à l’équipe, l’inscription de mes observations sur l’activité que j’anime, mes réflexions à propos du patient qui a participé.
En ce qui concerne la relaxation, le groupe atteint jusqu’à neuf personnes, c’est alors neuf dossiers que je sors devant moi.
Pour chacun des patients je me remémore ce qui s’est passé au niveau de la détente, les positions prises, les mouvements, les tensions. Ceci me permet une première évaluation que je vais préciser en relisant les notes de la ou des séances précédentes en cas de suivi. Des détails, des précisions que je ne retranscris pas toujours mais dont l’utilisation m’est bien précieuse sur l’instant ou au moment de la verbalisation. Que Virginie se frotte les bras, les jambes de temps en temps, un détail mais il me permet d’entendre que le courant électrique parcours ses membres en ce moment, c’est désagréable pour elle qui attribue cela au traitement.. Des indications utiles pour évaluer les hallucinations, la compliance au traitement ou les effets secondaires. Je ne vais pas tout noter, je mets en valeur la présence des manifestations kinesthésiques, la non-observance aux neuroleptiques; c’est une trace pour moi d’abord puis pour les collègues qui me liront. Ce sont des indices à reprendre au-delà du soin corporel. C’est la continuité du soin global..
Je commence par noter l’efficacité ou pas du soin : “’est détendu, calme. s’est arrêté de bouger avec les premières notes de musique. S’est endormi dès le début de la séance ” ou “’est pas parvenu à se relaxer, bouge et garde les yeux ouverts ”.
Quand arrive le moment de la verbalisation est-il besoin de préciser que Pierre n’a pas aimé la musique classique, elle lui rappelle de mauvais souvenirs et l’empêche de se concentrer sur les inductions ? La prochaine fois la soignante informée pourra choisir un genre différent et permettre à Pierre une détente sans parasites.
Ce retour qui suit la séance nous rassemble pour en parler. J’écoute les patients m’exprimer leurs ressentis, je dois être attentive; leurs observations se ressemblent parce qu’elles se rapportent à la même induction, au même paysage, les mêmes mots sont repris par certains participants : “aussi. C’est comme toi ”. Mais parfois des petits morceaux de leur histoire personnelle émergent à l’évocation d’un village, d’une maison.. Ce sont des rappels de leur enfance, de moments heureux ou non qui traversent leurs pensées. Je dois être vigilante sur le moment mais surtout juste avant d’écrire. Le massage me permet une approche différente de la détente obtenue. Je perçois là au bout de mes doigts de façon très concrète la tension musculaire.. Aucun doute pour l’écrire. De même la relation du patient avec son corps m’apparaît évidente au toucher. Ainsi Isabelle évite le contact. C’est pour elle une tactique, elle laisse passer les autres avant. Elle gagne du temps qui lui s’écoule puis il est l’heure d’aller manger. J’ai mis quelques séances avant de me rendre compte qu’elle ne bénéficiait pas des messages parce qu’elle était toujours la dernière sur les rangs et lui ai alors proposer le soin en priorité.
Il faut avant tout de la concentration 
“ Paul je ne suis pas disponible pour l’instant. ”
Je suis dans le souvenir très proche la séance et pourtant à distance, je suis dans la réflexion, il m’arrive de faire des liens, un peu d’analyse, j’écris mes observations, je crois que je participe pleinement au soin, je me suis arrêtée, je résiste, j’écris. Et pourtant ce n’est pas toujours facile et facilité par les réflexions des collègues  “! Tu écris, j’ai besoin de ton aide. ” Il faut alors interrompre et reprendre plus tard. “êtez d’écrire, après il nous faudra vous lire  ” plutôt encourageant dans ce cas, alors que d’autres y vont d’un “ça ne sert à rien ” ”

Marylène Martin, IDE, unité “ ”

Dominique Friard, Marylène Martin, Geneviève Michel, Sylvie Piquet, Jean-Luc Verschueren, in Résistranses, Journées de Laragne, Mai 2001. Consultable sur le site serpsy.

ANNEXE VI

Une synthèse d’hospitalisation

Synthèse de Soins infirmiers

A l’entrée
Résumé de l’entretien médical initial et des premières observations infirmières
Arrive à 13 h 30 envoyée par son médecin traitant via les Urgences pour un état de confusion aiguë. Apparaît très peu dans le contact avec l’autre, semble complètement ailleurs; ne veut pas parler de ce qui l’amène ici. Consignes médicales : essayer de reprendre cela en entretien infirmier, recueillir des informations auprès de la famille.
Entretien d’accueil infirmier (autour de ce qui pose problème au patient, de ses réactions à ce qui lui arrive, etc.) :
Contact téléphonique très rapide avec la famille : avec la tante qui s’inquiète de ses relations sexuelles, et qui craint que Danielle soit enceinte; avec la grand-mère qui donne un peu plus d’informations.. Sa mère est en vacances depuis une semaine, Danielle est seule chez elle, et elle va moins bien depuis la veille. Ce matin la grand-mère l’a cherchée en vain, elle se serait rendue chez un voisin, mutique. Ne sachant qui elle était, le voisin a appelé les pompiers. Le grand-père précise le lendemain que son attitude s’est progressivement dégradée, qu’elle s’est isolée de plus en plus.
Difficile de faire un entretien tant Danielle est confuse. On ne peut qu’évoquer quelques bribes de réalité qui se perdent dans des phrases vite inaudibles.
Pendant l’hospitalisation (ou le suivi)
Difficultés rencontrées au cours de la prise en charge :
Celles liées à son état confuso-délirant : mutisme, refus de traitement, phases agressives, fugues hors de l’unité, vagabondage sexuel.. Ce n’est qu’au bout de deux mois d’hospitalisation qu’un entretien sera possible et que l’on pourra progressivement reprendre ce qui lui est arrivé de son point de vue à elle.
Réponses proposées :
Cadrage, entretiens très brefs autour de rares activités Danielle donne quelques bribes incompréhensibles qu’elle ne relie à rien avant de redevenir mutique ou de repartir vers des éléments plus délirants.. Elle explique ainsi qu’elle voudrait retrouver son père dont elle connaît le nom et sait qu’il était vers Biarritz, puis dit qu’on lui a tué son bébé, elle se caresse le ventre puis dit à l’infirmier : “’est mon délire ”. Autour d’une promenade au parc, réussit à tenir un discours cohérent. “’est dur d’être bien organisée avec un beau-père alcoolique et une mère dépressive. ” Elle dit qu’elle aimerait changer de nom de famille mais qu’il lui faut attendre 2007 (elle doit se faire refaire sa carte d’identité) “n’aime pas parler de ça, c’est pour ça que je suis souvent seule que je m’enferme. ” Autour de début septembre, suit une période de fugues qui dure trois semaines, jusqu’à la mise en place régulière d’entretiens infirmiers.. Elle y revient sur les attouchements dont elle aurait été victime de la part de ses beaux-pères. C’est pour cela qu’elle est malade : “que je veux couper, oublier ce qui s’est passé et recommencer une nouvelle vie. ” Dans ses moments d’absence : “suis au 9ème ciel, c’est froid mais chaleureux. ”.
Très rapidement, sorties accompagnées par la famille dont les différents membres viennent la voir régulièrement.
Entretiens infirmiers (nombre, contenu, évolution du patient et de la relation) :
Quatre entretiens infirmiers vont être proposés à Danielle.
Dans le premier, elle revient sur ce qui a amené, selon elle, l’hospitalisation. Elle explique que la veille elle avait fumé du shit, que sa nuit avait été un peu surréaliste. Attirée par quatre personnes, deux hommes et deux femmes, elle aurait balancé toute la nuit entre les uns et les autres pour finir par se retrouver seule chez elle. Elle aurait pleuré et se sentait devenir “ de plus en plus parano, comme avant, je voyais les différences avec un mauvais œil. Je me sentais traquée par la foule. Elle énonce en fin d’entretien que sa mère et son futur beau-père se marient dans un mois. “ Ils vont bien ensemble. Il est un peu autoritaire, ça la garde bien en place sinon elle se disperse, mais c’est leur vie, ça ne me regarde pas. ” Est-ce si sûr ? Qu’a-t-elle imaginé autour de ce mariage ? Elle n’en dira pas plus. Sinon pour revenir sur son anniversaire.. “nuit blanche, c’était mes 21 ans ” Et elle était seule. Sa mère était en Bretagne.
Le deuxième entretien est moins dans la réalité. Il est la suite du premier et reprend les histoires de chiffres et d’anniversaire. Elle évoque les différents hommes qu’elle a connus. Notamment un canadien (le premier qu’elle ait aimé). La question que son père soit canadien est posée en cours d’entretien.
Lors du 3ème entretien prépare le rendez-vous à Mission Jeune. Elle y revient sur une rencontre avec deux patients. Elle associe avec son beau-père qui serait devenu un monstre quand il aurait commencé à boire. Il serait venu la retrouver dans sa chambre devant la télé tous les soirs Elle dit avoir besoin d’être aimée, de tendresse plus que de sexualité et que les hommes qu’elle rencontre ne lui proposent que ça.
Le dernier entretien reprend les éléments des précédents. Elle reprend des scènes de son enfance, évoque sa mère et explique ce qui se passe en elle quand elle va mal. “’Ante Christ, c’est celui qui vient dans mon esprit à chaque fois que je vais mal. C’est une force. Je sens des picotements, c’est de l’énergie. En touchant .. je récupère de l’énergie qui m’aide à lutter contre le mal. ”.
Activités (nature de l’activité, nombre de séances, évolution au cours des activités) :
Arts plastiques : une séance mais n’arrive pas à se concentrer suffisamment
Jeu de rôle : y trouve sa place mais n’y participe pas régulièrement
Accompagnements (nature, nombre enjeux relationnels, etc.) :
Accompagnée à Mission Jeune où un stage lui est proposé pour concrétiser son projet.
A la sortie ou au moment de la synthèse
Projets (nature du suivi) :
Retour à la maison, a bien compris les possibilités de formation et de suivi sur le CMP/CATTP.

ANNEXE 7

Recueil de données “ ”

Entretien d’accueil infirmier
Date 
Nom                         Prénom                 Sexe 
Née le                     Inf. d’entretien 
Adresse                 
Profession 
Personne importante pour vous 
Mode d’hospitalisation             Situation familiale 
Psychiatre référent                  Inf. référent 
Assistante Sociale référente             Psychologueéférente :
Habitudes de vie 

Pouvez-vous nous raconter votre histoire 



Anamnèse hospitalière


Actuellement

Qu’est-ce qui motive votre demande de soin (ou hospitalisation) 

Qu’est-ce qui vous pose problème aujourd’hui  Pourquoi 

Quel but pourraient avoir les soins pour vous 

Comment pourrions-nous vous aider 

Questions 

1.Une couleur 
2. Un animal 
3. Fermez les yeux ; vous êtes en train de rêver, vous marchez, vous arrivez devant un mur, que faites-vous 
4. Sur une île, vous emportez 
5. Un conte pour enfants 

Analyse de l’entretien

Diagnostic infirmier

1.Anxiété, 2.Isolement social.3. Adaptation individuelle inefficace.
4. Altérations des opérations de la pensée. 5. Perturbation des habitudes de sommeil
6- Perturbation estime de soi. 7. Dénégation inefficace. 8. Risque de violence envers soi ou les autres.
9. Altération de la communication verbale. 10. Perturbation dans l’exercice du rôle

                í                    î

Lié(e) à                    Se manifestant par

……………………………………… .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnostic infirmier	Objectifs du patient	Actions infirmières	Évaluation

Synthèse de Soins infirmiers

Nom                  Prénom                  Mode d’hospitalisation 
Unité              Infirmier(s) rédacteur(s) 
Psychiatre référent                 CMP de référence 
Durée de l’hospitalisation             Date de la synthèse 
Fiche de liaison transmise  Oui g    Non g

....................................................................................

A L’ENTREE 

Résumé de l’entretien médical initial et des premières observations infirmières :



Entretien d’accueil infirmier (autour de ce qui pose problème au patient, de ses réactions à ce qui lui arrive, etc.) :


PENDANT L’HOSPITALISATION (ou LE SUIVI)

Difficultés rencontrées au cours de la prise en charge 


Réponses proposées 


·    Entretiens infirmiers (nombre, contenu, évolution du patient et de la relation) 


·    Activités (nature de l’activité, nombre de séances, évolution au cours des activités) 

·    Accompagnements (nature, nombre, enjeux relationnels, etc.)


Evolution dans le quotidien  prise de traitement, alimentation, hygiène, sommeil, etc.) 


A LA SORTIE ou AU MOMENT DE LA SYNTHESE

Evolution relative à la problématique initiale 

Projets (nature du suivi) 

A prévoir (consultations somatiques, démarches sociales, etc. ) 

ANNEXE 8

Exemple de notes d’entretien d’accueil et de démarche de soin.

Dans les 48 heures qui suivent l'hospitalisation, à distance de l'entretien médical initial, le patient qui vient d'entrer se voit proposer un entretien d'accueil infirmier. Ce dernier permet d'introduire la démarche de soin et de personnaliser la prise en charge.
L’entretien d'accueil infirmier est effectué par deux infirmiers.. L'un prend en notes les paroles du patient, notes que le patient est invité à relire s'il le souhaite, et l'autre conduit l'entretien. Les soignants peuvent ainsi faire le point ensemble à l'issue de l'entretien. L'infirmier qui prend des notes, plus à distance, peut également intervenir s'il sent son collègue en difficulté ou s'il n'a pas perçu un élément important.

L’entretien d’accueil de Thérèse
Première étape, l’identification de la patiente : nom, prénom, âge (30 ans), n° de sécurité sociale, adresse, vit avec sa mère dans un studio, profession (stage marionnettes), mode d’hospitalisation (HL)…
Les deux infirmiers vont ensuite poser à Thérèse un certain nombre de questions qui vont permettre de faire une analyse de situation la plus fine possible.
Pouvez-vous nous raconter votre histoire 
“ J'ai une sœur plus âgée que moi qui voyage un peu partout dans le monde. Je suis née à Besançon dans le Doubs. Mon père était gendarme. J'ai vécu dans les Pyrénées, dans les Alpes. On n'est jamais restés très longtemps. On suivait les mutations de mon père. Je suis arrivée à Gap vers 9,10 ans. Mon père est décédé quand j'avais dix ans. À l'école, c'était pas bien du tout.. J'avais du mal à suivre. J'étais au fond de la classe, à côté du radiateur. Je n'ai jamais écouté, ça ne m'intéressait pas. Ma sœur était déjà partie pour son tour du monde. Elle a fait sa valise vers l'âge de 16 ans. Je me suis fait mettre à la porte du lycée à 16 ans J'ai travaillé quelques mois dans une ferme. Puis j'ai été hospitalisée à Valvert à Marseille après une cure de désintoxication. Je me suis fait virer. Non, en fait je suis partie de moi-même. J'ai fait quelques hôpitaux psy J'ai travaillé vagotement puis, j'ai taillé la route. Quelques petits boulots genre cueillette des fruits. J'ai fait ça pendant cinq ans puis je me suis posée à Gap où j'ai trouvé en CES dans une maison des jeunes pour m'occuper d'adolescents. Mon contrat n'a pas été renouvelé, je suis repartie. J'ai zoné quelques mois. Je suis revenue chez ma mère qui m'a fait hospitaliser à l'hôpital général. J'étais devenue un vrai squelette ambulant. J'ai commencé à m'alcooliser vers 13 ans. Je me sentais mal, je ne supportais pas.. Mais j'ai vraiment commencé à boire à 16 ans. J'ai fait plusieurs tentatives de suicide. C'était incontrôlable, je ne pouvais pas m'en empêcher. Il fallait que je me tranche les veines. Des fois j'avais bu, d'autres fois non. ”
Actuellement, vous en êtes où ?
“ C'est pour ces T. S que je suis hospitalisée. J'avais pris des médocs, un peu de bière, je me suis taillée les veines. Je suis restée chez moi trois jours, toute seule, mais j'avais soif. Alors, je suis descendue au café du coin pour boire une bière et j'ai fait un malaise. Mais j'étais vraiment décidée à aller au bout. Je consomme de l'alcool tous les jours, six à sept bières. Ce n'est pas vraiment un problème. En tout cas, ça n'est pas pour ça que je viens ici. Je me sens surtout déprimée. Je n'arrive pas à dormir. En fait, je tarde à m'endormir et mon sommeil n'est pas réparateur. Je me lève tard vers midi et je suis aussi crevée que si je n'avais pas dormi du tout. Je bois le midi, le soir, jamais le matin. L'alcool m'aide à m'endormir. En fait, c'est quand je suis beurrée que je m'endors le mieux. ”
Motif d'hospitalisation
T.S. par automutilation.
Qu'est-ce qui vous pose problème 
“ C'est le fait de ne pas arriver à dormir. Je voudrais dormir, dormir, et oublier. J'ai tant de choses à oublier. Il faudrait dormir. ”
En quoi pouvons-nous vous aider 
“ À trouver le sommeil. ”
Nous allons vous poser cinq questions un peu farfelues pour conclure cet entretien.. Vous associez avec ce qui vous vient sans réfléchir.
Une couleur  Noir
Un animal  Un chien
Fermez les yeux ; vous êtes en train de rêver, vous marchez, vous arrivez devant un mur, que faites-vous  Je passe par-dessus.
Sur une île, qu'emportez-vous  Mon chien
Un conte pour enfants  Cendrillon
Pourquoi est-ce que vous me posez ces questions zarbi 
“ C'est pour faire un saut de côté. On entend souvent la maladie, ce qui ne va pas, mais on laisse de côté la capacité à imaginer, à inventer des choses, à trouver des solutions à ses problèmes. Nous pensons que vous êtes capable de franchir un mur qui se dresse devant vous et que vous pouvez nous aider à trouver la meilleure façon de franchir l'obstacle. C'est pour cela que l'on vous pose ces questions zarbi comme vous dîtes. Pour vous aider à trouver le sommeil, et peut-être à oublier ce qui vous empêche de le trouver, nous allons vous proposer de participer aux séances de relaxation du jeudi après-midi. Le mercredi, Marylène, une infirmière, organise des séances de bains bouillonnants à la piscine de Chateau Arnould, c'est très relaxant, vous pourriez peut-être y participer. Enfin, si vous le voulez nous organiserons un entretien infirmier à la fin de chaque semaine pour voir comment tout cela évolue.
Analyse de la situation
Une fois la patiente sortie, les deux infirmiers font l'analyse de la situation.
Jeune femme de 26 ans ayant des conduites “ suicidaires ”, impulsives à répétition sur fond d'alcoolisation, qui ne présente pas un réel problème dans son discours (occulte-t-elle un problème d'alcoolisation plus important qu'elle ne le dit ?). Son histoire est parcourue d'errances diverses dans la rue. Elle paraît avoir du mal à se fixer quelque part. Sur un plan social, elle semble assez désinsérée malgré quelques petits boulots ici ou là.. D'un point de vue somatique, elle présente encore un état de dénutrition assez important. Elle semble obligée de “ forcer ” pour se souvenir. Attitude relativement méfiante et réservée durant l'entretien sauf à la fin. Elle ne parle d'elle qu'avec réticence, et malgré nos relances, certains points restent obscurs. Elle paraît en tout cas prête à participer aux soins, à partir de ses problèmes de sommeil, même si son souhait de dormir semble ambivalent. Mourir et dormir pour oublier peuvent être proches.
Diagnostic infirmier retenu
Perturbation des habitudes de sommeil liée à l'impossibilité de pouvoir trouver l'oubli qu'elle cherche dans l'alcool ou la prise de toxiques se manifestant par une perturbation du rythme nycthéméral, un décalage de plus en plus important par rapport à un rythme social, une nervosité, une augmentation du stress.
Facteurs de risque à prendre en compte
Risque d’automutilation, d'alcoolisation ou de prise de toxiques dans un contexte d'insomnie ou d'angoisse importante.
Objectifs
L'aider à trouver le sommeil en lui proposant à travers la relaxation et les bains bouillonnants
d’exprimer ce qu'elle veut oublier dans un climat de moindre stress.
Objectifs intermédiaires :
- Essayer de la mettre en confiance afin de pouvoir établir une relation constructive
- Retrouver un état physique satisfaisant (voir avec diététicienne)
- Observer son comportement en matière d'alcoolisation
- Commencer à l'amener à réfléchir sur ses conduites impulsives.
Actions
- Approche corporelle le lundi,
- Bains bouillonnants le mercredi,
- Relaxation le jeudi après-midi,
- Entretiens informels à la demande.
- Entretiens formalisés tous les samedis après-midi.
Evaluation
Tous les samedis au cours de l'entretien.

ANNEXE ç

Du récit à l’observation

Ecart entre ce qu'on pourrait écrire ou pas sur le dossier du patient

1 - Compte-rendu pour l'Atelier Ecriture d'un premier entretien infirmier avec une détenue :

"Il est 10h, je descends au Quartier Femme. Leïla a écrit à notre service pour demander un suivi psychologique. Un de nos médecins l'a vue et pense qu'elle a besoin d'un suivi infirmier régulier.
Je rencontre donc Leïla pour la première fois. Elle n'a que 20 ans, elle est jolie avec ses cheveux bouclés qui encadrent un visage bien rond.. Elle arrive de la buanderie. Ses mains et ses joues sont rougies par le travail.. Son regard est interrogateur. Elle ne me connaît pas. Je me présente et lui explique que c'est suite à sa demande que je viens la rencontrer.. Dans un premier temps, je banalise en apparence la conversation. Je lui demande de me parler de son quotidien dans les murs de la prison. Le Quartier Femme est relativement tranquille. Les problèmes y sont si rares que nous en sommes très vite informés.
Ce détour est important car Leïla est incarcérée depuis 18 mois et n'a jamais fait appel à notre service. Nous avons bien été alerté par son histoire au moment de son entrée, mais elle n'avait rien demandé et s'était en apparence bien adaptée à la prison et à son statut de prisonnière.
Leïla a suivi une scolarité normale. Elle a passé un diplôme d'aide-soignante et a exercé dans un hôpital de la région. Pendant ses temps libres, elle aimait beaucoup s'occuper de ses petits frères. Un jour, elle rencontre Jordan. Dans un premier temps elle ne fait pas attention à lui, mais il est de plus en plus présent et la harcèle de ses flammes. Par curiosité elle va retourner le voir dans son épicerie. Sans quelle s'en rende compte, il va très vite arriver à la manipuler dans son sens. Elle va revenir dans tous ses temps de repos pour travailler pour lui. Elle est vraiment tombée amoureuse de lui malgré les mises en garde de sa grande sœur. Elle ne connaît pas le passé de Jordan. De temps en temps, des gens viennent lui chercher querelle. Un jour, il va même se battre violemment avec d'anciennes fréquentations. Il reviendra ensuite parader devant elle, la chemise constellée du sang des agresseurs. Leïla est aveugle. Elle continue à travailler pour ses beaux yeux dans son épicerie. Quinze jours plus tard, les "agresseurs" croisent Jordan dans la rue, Jordan et une autre serveuse dans la rue… et comme la fois précédente une altercation physique se déclenche. Leïla ne peut pas rester à l'écart comme l'autre serveuse. Elle veut sauve la situation. Elle se place en médiateur qui n'aime pas le conflit. Mais elle a encore mal évalué la situation puisque les agresseurs sont très nettement imbibés d'alcool. Un couteau sort alors d'une poche et très vite c'est le drame : un des agresseur tombe mort. Ensuite, tout va très vite. Jordan et Leïla sont arrêtés. Il lui dit qu'il a déjà eu affaire à la justice et que tout serai plus simple et rapide pour eux deux, si elle s'accusait de ce meurtre involontaire.. Leïla est toujours aveugle. Elle accepte et reste fidèle jusqu'à ce qu'elle retrouve la vue, dix-huit mois plus tard. Jordan est sorti de prison et elle n'a pas de nouvelle de lui. Sa famille s'est endettée pour lui payer un avocat et elle vient de réalise que si elle ne se dépêche pas de dire la vérité, elle risque de passer de longues années en prison..
Retrouver la vue n'est pas facile.
Leïla est blessée. Elle n'arrive plus à faire confiance aux gens. Démarrer un entretien dans ce contexte n'est pas simple. Je reprends en gros avec elle, son histoire familiale et l'aide à y pointer les personnes qui ne l'ont jamais trahie. Elle arrive à parler de sa grande sœur, mais il est encore un peu difficile d'admettre qu'elle avait raison. Il reste entre elle une certaine rivalité voire de la jalousie. Leïla parle aussi de sa mère mais alors, elle est très triste de constater qu'elle est devenue une charge pour elle. Il y a certainement d'autres choses derrière. En effet, ses parents se sont séparés et Leïla avait fait le choix de rester chez son père pour élever ses petits frères. Ce jour, elle ne me parlera pas de son père. Je sais simplement qu'il est très âgé. Au parloir, elle ne voit que sa sœur et sa mère.
Leïla a peur. Elle n'arrive plus à faire confiance aux gens. Comment va évoluer son affaire judiciaire ? Elle supporte très mal toutes les formes d'agression : comme celle de la partie civile lors d'une reconstitution.. Elle parle très peu de Jordan. C'est un sujet trop douloureux. Mais elle est bien décidée à dire toute la vérité à la juge d'instruction, comme cette dernière le lui a si souvent demandé. Elle espère simplement qu'elle va accepter sas nouvelle version.
En fin d'entretien, Leïla semble assez soulagée d'avoir pu partager cela. Je lui propose de revenir la voir dans 15 jours pour reparler de ses doutes :
Va-t-elle pouvoir refaire confiance aux gens ?
Pourquoi a-t-elle toujours besoin de se placer en médiateur ?
Pourquoi ne peut-elle supporter les conflits ?
Il me semble qu'il sera important de l'amener à comprendre la place qu'elle a pu avoir ou prendre dans sa famille"....

Dans ce compte-rendu d'entretien qu'Isabelle écrit pour l'Atelier Ecriture, le contenu de la transmission nous renseigne sur plusieurs séries d'éléments :
·    La réelle demande d'aide de Leïla
·    La présentation de Leïla (physique, sociale et psychologique, à la prison mais aussi avant l'incarcération)
·    La "stratégie" de l'infirmière
·    La nature de la relation de Leïla et de Jordan, le contexte et le rapport événementiel du meurtre
·    La problématique repérée
·    Les objectifs de soin
D'entrée l'infirmière se positionne en énonçant un "je" : "Il est 10h, je descends au Quartier Femme… Je rencontre donc Leïla pour la première fois…" et sa manière d'aborder la patiente : "Son regard est interrogateur. Elle ne me connaît pas. Je me présente et lui explique que c'est suite à sa demande que je viens la rencontrer. Dans un premier temps, je banalise en apparence la conversation. Je lui demande de me parler de son quotidien dans les murs de la prison". Elle décrit la jeune fille et l'effet qu'elle lui fait : "Elle n'a que 20 ans, elle est jolie avec ses cheveux bouclés qui encadrent un visage bien rond ". Soignante et soignée sont en scène et communiquent sous nos yeux. Elle lui donne une forme physique, ce qui est très rare et donc de l'épaisseur. Elle nous donne à voir, à nous lecteurs, une femme vivante, en action, en lien avec les autre. Leïla ne se réduit pas à une détenue ou une patiente en demande de soins. Elle a des contours physiques, sociaux et psychologiques : "Elle arrive de la buanderie. Ses mains et ses joues sont rougies par le travail. Son regard est interrogateur… Leïla a suivi une scolarité normale. Elle a passé un diplôme d'aide-soignante et a exercé dans un hôpital de la région. Pendant ses temps libres, elle aimait beaucoup s'occuper de ses petits frères". Elle n'existe pas uniquement dans l'ici et le maintenant, elle a une histoire qu'Isabelle ébauche à grands traits : "Je reprends en gros avec elle, son histoire familiale et l'aide à y pointer les personnes qui ne l'ont jamais trahie. Elle arrive à parler de sa grande sœur, mais il est encore un peu difficile d'admettre qu'elle avait raison. Il reste entre elle une certaine rivalité voire de la jalousie. Leïla parle aussi de sa mère mais alors, elle est très triste de constater qu'elle est devenue une charge pour elle. Il y a certainement d'autres choses derrière. En effet, ses parents se sont séparés et Leïla avait fait le choix de rester chez son père pour élever ses petits frères. Ce jour, elle ne me parlera pas de son père. Je sais simplement qu'il est très âgé. Au parloir, elle ne voit que sa sœur et sa mère".
C'est entouré de tous ces éléments qu'Isabelle énonce l'information centrale : "Un jour, elle rencontre Jordan. Dans un premier temps elle ne fait pas attention à lui, mais il est de plus en plus présent et la harcèle de ses flammes. Par curiosité elle va retourner le voir dans son épicerie. Sans quelle s'en rende compte, il va très vite arriver à la manipuler dans son sens. Elle va revenir dans tous ses temps de repos pour travailler pour lui. Elle est vraiment tombée amoureuse de lui malgré les mises en garde de sa grande sœur. Elle ne connaît pas le passé de Jordan. De temps en temps, des gens viennent lui chercher querelle. Un jour, il va même se battre violemment avec d'anciennes fréquentations. Il reviendra ensuite parader devant elle, la chemise constellée du sang des agresseurs. Leïla est aveugle. Elle continue à travailler pour ses beaux yeux dans son épicerie. Quinze jours plus tard, les "agresseurs" croisent Jordan dans la rue, Jordan et une autre serveuse dans la rue… et comme la fois précédente une altercation physique se déclenche. Leïla ne peut pas rester à l'écart comme l'autre serveuse. Elle veut sauver la situation. Elle se place en médiateur qui n'aime pas le conflit. Mais elle a encore mal évalué la situation puisque les agresseurs sont très nettement imbibés d’alcool Un couteau sort alors d'une poche et très vite c'est le drame : un des agresseur tombe mort. Ensuite, tout va très vite. Jordan et Leïla sont arrêtés. Il lui dit qu'il a déjà eu affaire à la justice et que tout serai plus simple et rapide pour eux deux, si elle s'accusait de ce meurtre involontaire. Leïla est toujours aveugle. Elle accepte et reste fidèle jusqu'à ce qu'elle retrouve la vue, dix-huit mois plus tard. Jordan est sorti de prison et elle n'a pas de nouvelle de lui. Sa famille s'est endettée pour lui payer un avocat et elle vient de réalise que si elle ne se dépêche pas de dire la vérité, elle risque de passer de longues années en prison".
La fonction de cet écrit n'est pas uniquement informative, elle est aussi et peut-être surtout expressive. En effet, outre la description de faits précis, Isabelle re-situe ces faits et leur auteur dans un contexte, s'intéresse à la manière dont la jeune patiente a vécu ces événements, comment elle les comprend un an après.. Elle évalue ses ressources, ses faiblesses. Par ailleurs, elle émaille sa description de ses propres sentiments, s'autorise une analyse critique et ébauche des hypothèses et des propositions. La forme comme le contenu de l'écrit montre l'infirmière en travail, à l'écoute, qui fait des liens et échafaude des pistes pour un travail à venir " Leïla est blessée. Elle n'arrive plus à faire confiance aux gens…? Elle supporte très mal toutes les formes d'agression… En fin d'entretien, Leïla semble assez soulagée d'avoir pu partager cela. Je lui propose de revenir la voir dans 15 jours pour reparler de ses doutes : Va-t-elle pouvoir refaire confiance aux gens ? Pourquoi a-t-elle toujours besoin de se placer en médiateur ? Pourquoi ne peut-elle supporter les conflits ? Il me semble qu'il sera important de l'amener à comprendre la place qu'elle a pu avoir ou prendre dans sa famille".. Elle sonde certaines zones d'ombre "Elle arrive à parler de sa grande sœur, mais il est encore un peu difficile d'admettre qu'elle avait raison Il reste entre elle une certaine rivalité voire de la jalousie. Leïla parle aussi de sa mère mais alors, elle est très triste de constater qu'elle est devenue une charge pour elle. Il y a certainement d'autres choses derrière …Ce jour, elle ne me parlera pas de son père. Je sais simplement qu'il est très âgé. Au parloir, elle ne voit que sa sœur et sa mère" Elle joue avec l'écho que fait en elle cette histoire : "Leïla est aveugle. Elle continue à travailler pour ses beaux yeux … Leïla est toujours aveugle … Retrouver la vue n'est pas facile"....



2 - Observation dans le dossier de soin
Que reste-t-il de ce récit dans le dossier de soin de cette personne à propos de ce même entretien ?
"Premier entretien suite à sa demande : Dans un premier temps, suites aux conseils de son ex-ami s'est accusée de tout : était amoureuse. Sa famille et même la famille de la victime, son avocat ainsi que la juge auraient essayé de lui ouvrir les yeux. Actuellement elle comprend qu'elle a été utilisée par cet homme : déception majeure et que d'une manière générale, elle ne supporte pas les conflits.
Se qualifie de "médiatrice", rôle qu'elle aurait largement joué le jour du délit. Les témoignages vont dans ce sens (même la famille de la victime). Actuellement a très peur pour le procès, se dit angoissée de nature. La peur peut m'empêcher de parler (ex : examen = paralysie) A peur aussi pour son avenir, pense ne plus pouvoir faire confiance à personne. A tout de même des ressources qu'elle reconnaît dans sa famille".
La version du dossier de soin est réduite à sa plus simple expression.. Elle se rapprocherait de la note informative. Le message est bref. L'observation est descriptive, centrée sur le vécu actuel de l'incarcération. Du crime elle n'écrira rien dans le dossier, nous dira-t-elle, car il y a le PV de la police dans le dossier. Si dans la première version Isabelle s'engage et engage Leïla (les phrases ont des sujets, dont le je) dans la seconde version elle reste à distance (emploi du conditionnel) et garde un ton impersonnel. Elle se veut "objective". Elle synthétise la problématique repérée en six mots : "elle ne supporte pas les conflits" et insiste sur la "peur" (mot qui revient 3 fois en 8 lignes). Elle laisse de côté toute la présentation physique, psychologique et sociale de Leïla. Elle tait ses propres considérations, ses analyses, ses hypothèses de travail et même les objectifs de soins qu'elle propose à Leïla.
3 - Commentaires du groupe à propos de ces deux versions
Dans une observation sur le DSI de manière générale les soignants ne se permettent pas de noter leurs sentiments. La raison principale évoquée est : ne pas enfermer le patient dans la vision singulière d'un seul soignant. L'autre raison, murmurée celle-ci, c'est qu'écrire est un dévoilement de soi et c'est aussi s'engager. Faut-il vraiment porter cet engagement jusqu'au dossier ?
Tous sont d'accord pour reconnaître qu'écrire permet une mise à distance (ça permet de savoir où ça nous a percuté) et prend à témoin le reste de l'équipe.
La fonction d'une observation écrite sur le dossier devrait être uniquement informative Il ne faudrait y laisser trace que de renseignements renvoyant à des référents réels et concrets, des données les plus objectivables possibles : événement(s) ou situation de soin et leurs circonstances. Ces "données les plus objectivables possibles" se rapprocheraient du procès-verbal (encore que celui-ci doit être soumis à l'approbation des personnes concernées) ou du compte-rendu suivant l'objectif recherché. Ce serait un dénominateur commun sur lequel tous les membres d'une équipe pourraient être d'accord..
Pour savoir ce qu'il faut écrire dans une observation il faut se mettre à la place du lecteur, donc écrire pour quelqu'un. C'est le lecteur qui sculpte le texte que l'on écrit.
L'observation écrite d'un entretien devrait mentionner :
·    la date, l'heure et le lieu de la rencontre,
·     les circonstances et l'objectif de la rencontre,
·    l'identité des personnes en présence
·    le déroulement de la rencontre (ambiance)
·    l'état du patient
·    le cas échéant ses propos.

Cependant, cet écrit "objectif" ne suffit pas pour com-prendre une situation... Il apparaît comme une base nécessaire mais en aucun cas suffisant.. Il doit être commenté, nuancé, subjectivé. Le réel travail semble se faire à l'oral, au moment où les uns et les autres font l'analyse de la situation ou des événements rapportés (ce que Balat appelle le musement), où chacun donne son point de vue, éclaire une facette de la séquence. L'observation écrite serait donc indissociable de son commentaire oral et ce ne serait qu'après avoir été commentée qu'une observation écrite prendrait tout son sens.

4 - propositions des stagiaires
Une première version où les stagiaires ont coupé le texte d'Isabelle :
"Il est 10h, je descends au Quartier Femme. Leïla a écrit à notre service pour demander un suivi psychologique. Un de nos médecins l'a vue et pense qu'elle a besoin d'un suivi infirmier régulier.
Je rencontre donc Leïla pour la première fois. Elle n'a que 20 ans, elle est jolie avec ses cheveux bouclés qui encadrent un visage bien rond.. Elle arrive de la buanderie. Ses mains et ses joues sont rougies par le travail.. Son regard est interrogateur. Elle ne me connaît pas. Je me présente et lui explique que c'est suite à sa demande que je viens la rencontrer.. Dans un premier temps, je banalise en apparence la conversation. Je lui demande de me parler de son quotidien dans les murs de la prison. Le Quartier Femme est relativement tranquille. Les problèmes y sont si rares que nous en sommes très vite informés. Ce détour est important car Leïla est incarcérée depuis 18 mois et n'a jamais fait appel à notre service. Nous avons bien été alertés par son histoire au moment de son entrée, mais elle n'avait rien demandé et s'était en apparence bien adaptée à la prison et à son statut de prisonnière[…] Jordan est sorti de prison et elle n'a pas de nouvelle de lui. Sa famille s'est endettée pour lui payer un avocat et elle vient de réalise que si elle ne se dépêche pas de dire la vérité, elle risque de passer de longues années en prison[…] Leïla est blessée. Elle n'arrive plus à faire confiance aux gens. Démarrer un entretien dans ce contexte n'est pas simple. Je reprends en gros avec elle, son histoire familiale et l'aide à y pointer les personnes qui ne l'ont jamais trahie.. Elle arrive à parler de sa grande sœur, mais il est encore un peu difficile d'admettre qu'elle avait raison. Il reste entre elle une certaine rivalité voire de la jalousie. Leïla parle aussi de sa mère mais alors, elle est très triste de constater qu'elle est devenue une charge pour elle. Il y a certainement d'autres choses derrière. En effet, ses parents se sont séparés et Leïla avait fait le choix de rester chez son père pour élever ses petits frères. Ce jour, elle ne me parlera pas de son père. Je sais simplement qu'il est très âgé. Au parloir, elle ne voit que sa sœur et sa mère.
Leïla a peur. Elle n'arrive plus à faire confiance aux gens. Comment va évoluer son affaire judiciaire ? Elle supporte très mal toutes les formes d'agression : comme celle de la partie civile lors d'une reconstitution.. Elle parle très peu de Jordan. C'est un sujet trop douloureux. Mais elle est bien décidée à dire toute la vérité à la juge d'instruction, comme cette dernière le lui a si souvent demandé. Elle espère simplement qu'elle va accepter sas nouvelle version.
En fin d'entretien, Leïla semble assez soulagée d'avoir pu partager cela. Je lui propose de revenir la voir dans 15 jours pour reparler de ses doutes :
Va-t-elle pouvoir refaire confiance aux gens ?
Pourquoi a-t-elle toujours besoin de se placer en médiateur ?
Pourquoi ne peut-elle supporter les conflits ?
Il me semble qu'il sera important de l'amener à comprendre la place qu'elle a pu avoir ou prendre dans sa famille".
Une seconde version proposée par une stagiaire :
"1er entretien avec mademoiselle Zora, 20 ans, incarcérée depuis 18 mois.
Diplôme d’aide soignante, elle exerçait dans la région avant les faits  au cours d’une bagarre sur la voix publique, son ami tue un de ses agresseurs d’un coup de couteau. Par amour pour son ami, elle se déclare coupable à sa place. Elle vient juste de réaliser dans quelle situation dramatique elle s’est mise, car depuis que son ami est sorti de prison  plus de nouvelle.
Sur le plan familial, ses parents sont séparés, elle vivait chez son père, très âgé, pour l’aider à élever ses petits frères. Actuellement, elle ne voit au parloir que sa mère et sa sœur.
Pendant l’entretien, humeur triste, semble angoissée, perte d’espoir, elle éprouve des difficultés à parler par manque de confiance, elle accepte un deuxième entretien dans 15 jours".

ANNEXE 10

Qu’écrire 

“ 

20 heures trente, Unité Bretagne, c’est un de mes moments préférés dans ma journée de travail J’ai quelques dossiers devant moi. Je prends le premier, c’est celui d’Aline. Je feuillette les observations de mes collègues, je me remémore ainsi la question d’Aline telle qu’elle se posait lorsque j’ai commencé la journée. Aline. Aline à 15 heures qui tient la main de Gérard, Aline à 15 heures trente qui me raconte l’histoire du bédouin qui traverse le désert et qui n’a pas de femme, Aline à 16 heures quinze au goûter, Aline à 17 heures qui appelle sa mère et qui en ressort en larmes, Aline à 17 heures quinze, un vague morceau de rasoir à la main qui menace de s’ouvrir le bras encore si j’avance, Aline surprise que j’ai avancé et saisi le rasoir, Aline qui m’insulte pour ne pas insulter sa mère, Aline qui se réfugie près du médecin généraliste pour se déverser, Aline à 18 heure 30 recousue, calmée qui s’excuse et qui poursuit son lent travail d’élaboration, Aline qui m’invite à sa table au dîner et qui me prend à témoin du chemin qu’elle a parcouru depuis son entrée. C’est la rêverie du soignant secrétaire. J’ai le stylo à la main et j’ai à l’esprit toute une moisson d’Aline, des petits moments partagés, fracassés, des actes, des paroles, des questions, des soins de rien. Je suis plein d’Aline à cet instant précis, j’en suis comme enveloppé, comme si j’avais une peau d’Aline qui me recouvrait, me pénétrait. C’est encore un magma. Ce n’est pas pensé et pourtant je n’ai pas cessé d’être là, de penser, de me référer à une direction de soin tout au long de ces moments où nous nous sommes percutés, rencontrés, toisés, affrontés. Ecrire, ce serait mettre de l’ordre, ce serait enlever un à un ces morceaux d’Aline, ces morceaux de relation et tenter de leur donner une place sur la feuille de soin que je ne me résous pas à nommer feuille d'observation.
Il s’agit d’une relation. Je ne peux faire comme si je n’existais pas. Quelle place ai-je pour Aline ? Il est clair que je la tempère, qu’elle tient à ce que j’ai une bonne image d’elle, qu’il y a un type de discours qu’elle n’adresse qu’à moi. Elle sait qu’elle peut m’agresser verbalement, qu’elle ne sera pas agressée en retour. Elle sait qu’il existe un espace où la parole est possible, où elle peut être entendue. Elle sait que je la considère comme une adolescente en travail et que je respecte l’adulte en devenir qu’elle est.. Il y a du transfert dans cette relation. J’incarne pour elle un personnage paternel. Avec toute la difficulté que cela représente pour elle.. Du lien construit, et du lien à tenter de détruire. Il s’agit d’être constamment sur le fil de la relation. Ni trop, ni trop peu. Juste ce qu’il faut. Petit à petit, un fil se tisse, quelque chose de l’ordre d’un sens possible à ces différents moments se constitue. C’est ce fil qu’il faut que j’élabore et que je transmette à mes collègues via le dossier de soin. Je transmets à mes collègues et non pas au médecin référent. C’est comme ça. C’est un médecin qui ne lit pas. De toute façon, c’est d’abord pour moi que j’écris, pour prendre de la distance, et pour me rapprocher d’une certaine vérité d’Aline Je n’écrirai pas tout. Je laisserai juste quelques phrases, celles qui me sembleront importantes, celles qui feront trace, et à partir desquelles je pourrais reconstituer toute une partie de la séquence s’il le faut. Et le travail d’oubli pourra faire son œuvre. Evidemment, je construis des hypothèses, j’interprète et je sais que j’interprète. Mon collègue Jacques a une toute autre vision d’Aline, tout aussi juste que la mienne. C’est-à-dire tout aussi fausse. Nous n’avons pas vécu les mêmes choses, même si nous avons travaillé ensemble.. Ses moments d’Aline ne sont pas les miens. Mais la vérité d’Aline à Bretagne se promène quelque part par là. C’est en cela qu’écrire est une entreprise folle.. Aline nous échappera toujours. Et d’une certaine façon, ce qui compte c’est qu’elle nous échappe. Ecrire tout, cela serait impossible. D’ailleurs, je n’ai pas le temps. D’autres dossiers m’appellent. Il faut accepter de perdre. On écrit autant par les mots que par les silences.

Dominique Friard

Liste des participants


Centre Hospitalier Esquirol

Groupe de travail

Référent  E. Digonnet
Liens avec groupe ALEDS  M. Martin

Benyamina Amin, psychiatre
Beauzée Nathalie, cadre-infirmier
Boiteau Marie Pierre, ergothérapeute
Boivent Sylvie, Cadre-infirmier
Fride Aline, psychologue
Lemarchant Catherine, ISP
Rybak Christian, cadre-infirmier
Valimahomed Sakil, cadre-infirmier

Groupe de travail ou groupe de recherche
Animateurs  E. Digonnet, A.M. Leyreloup

Bique Solène
Chabenat-Filimon Odile
Gallart Gilles
Garcia Valérie
Ghocane Valérie
Hocdé Nathalie
Jude Eric
Lemarchant Catherine
M’Boala Lucien
Subra Claudine
Tous infirmiers

Centre Hospitalier Gérard Marchant

Groupe de travail
Référent  X. Averso, M. Rajablat
Liens avec groupe ALEDS  Y. Benoits

Mme Alquier, Infirmière
Mme Averso, Infirmière
M Averso, Cadre Supérieur, Chef de Projet Qualité
Mme Barbe, Infirmière
M Campaner, Cadre Supérieur
Mme Gamot , Infirmière
Mme Laubertie, Psychologue
Mme Plane, Assistante Sociale
Mme Rajablat, Infirmière
Mme Rival, Cadre Supérieur
Mme Roulle, Infirmière
M Schild, Praticien hospitalier, Psychiatrie Infanto-juvénile
Mme Segur, Infirmière
Mme Sensa, Aide-Soignante en fonction d'ASH
Mme Sensiau, Psychologue, Chef de Projet Qualité
Mme Willems, Cadre Infirmier

Atelier Ecriture
Animateurs  M Rajablat, B. Ponet

Laurence Armingeat, inf
Véronique Bailly-Padovani, inf
Marie-Ange Bellomo, inf
Sylvie Benné, inf
Sandrine Blatzheim, inf
Suzanne Bovery, inf
Delphine Citron, ergo
Brice Delgado, inf
Isabelle Durand-Daudé, éduc
Anne-Marie Gamot, inf
Isabelle Gegou, inf
Patrick Guiraudon, inf
Christine Hamoneau, inf
Danielle Jondot, inf
Isabelle Lafaye, inf
Hélène Pelissier, inf
Christiane Prat, inf, cadre
Philippe Restes, inf
Annie Sauty-Martinez, inf
Katia Ségur, inf

Centre Hospitalier Laragne

Responsable scientifique  D. Friard
Responsables financiers  R. Isnard, C. Drache

ALEDS 1 

Benoits Yves, IDE
Couyère Nathalie, IDE
Drache Christophe, cadre-infirmier
Fell Corinne, IDE
Gillibert Nicole, cadre-infirmier
Leplat Françoise, ISP
Martin Marylène, IDE
Truchet Alain, ISP

ALEDS 2, guide démarche de soins

Garavagno Denise, ISP
Girousse Nicole, ISP
Gronchi Nadine, ISP
Paret Marie-Paule, ISP
Trezzini Brigitte, IDE

ALEDS 3, lecture clinique dossier

Bourg Cathie, IDE
Foucher Michel, ISP
Gruner Chantal, IDE
Martin Marylène, IDE
Martinet Nadine, ISP
Piquet Jean-Louis, ISP

Atelier Ecriture 1
Animateurs  D. Friard, H. Martinaud, sociologue

Chabert Dominique, éducatrice spécialisée
Drache Brigitte, aide-soignante
Magnien Monique, cadre-infirmier
Mongilardi Laetitia, IDE
Reynaud Marie-Hélène, secrétaire médicale
Rigaud Christian, ISP
Rossolin Conchita, aide-soignante
Vin Nicole, ISP

Atelier Ecriture 2 et 3
Animateurs  D. Friard, M Rajablat

Antoine Nathaly, ISP
Bardonanche Annie, ISP
Benoits Yves, IDE
Béraud Frédérique, ISP
Bos Anne-Marie, IDE
Chabot Danielle, IDE
Constant Annie, IDE
Couyère Nathalie, IDE
Curatolo Sandro
Despagne Christine, IDE
Dusseux Annie, IDE
Fell Corine, IDE
Garavagno Denise, ISP
Girousse Nicole, ISP
Gronchi Nadine, ISP
Gronchy Karine, IDE
Guionnet Eric, ISP
Leplat Françoise, ISP
Maguin Christine, ISP
Marin Monique, ISP
Martin Marylène, IDE
Martinet Nadine, ISP
Mayodon Nathalie, IDE
Pinet Lucienne, ISP
Selleret Michèle, ISP
Trezzini Brigitte, IDE
Verschuren Jean-Luc, ISP