Les Groupes de Travail

L’observation de terrain

1. Méthode

A l’issue de ces deux premières étapes, et parallèlement aux formations Écriture, nous nous sommes rapprochés du terrain pour affiner l’état des lieux et vérifier nos hypothèses. Les questionnaires reposent sur les déclarations des infirmiers, sur leurs représentations de l’écriture. Ils ne correspondent donc pas forcément à la réalité. Nous avons vu qu’ils décrivent la vérité d’un moment marqué pour un des établissements par le retentissement sur les équipes infirmières d’une série de plaintes. Le questionnaire devait donc être complété par une série d’observations de terrain. L’objectif étant d’abord d’amener les équipes soignantes à regarder leurs écrits d’un peu plus près, de les critiquer, puis ensuite de définir avec elles des critères permettant de mesurer la qualité de ces écrits, il fallait mettre en place des groupes de travail susceptibles d’organiser ces observations, et les allers-retours entre établissements que l’élaboration des critères impliquaient.
Sur un plan méthodologique, nous nous sommes référés à Cicourel dont le projet de définir, d’évaluer et d’analyser des phénomènes sociaux, comportementaux et linguistiques inhérents à des contextes quotidiens rencontrait l’étude que nous réalisions. « Une attention particulière doit être prêtée à la relation qui existe entre les résolutions de problèmes propres à des contextes expérimentaux nettement circonscrits où le chercheur utilise des instruments de recherche tels que les enquêtes ou les entretiens, d’une part, et l’observation réelle des résolutions de problèmes menées à bien par des sujets non séparés de leurs habitats naturels, d’autre part : cette question soulève le problème dit de la «é écologique ». » (CICOUREL (A.V.), Le raisonnement médical, Une approche socio-cognitive, Seuil, Paris, 2002.)
Si l’analyse des questionnaires a été effectuée par les soignants du groupe ALEDS, les résultats ont été abondamment commentés dans les trois établissements psychiatriques qui participaient à l’étude. Les allers-retours ont été nombreux, tant via Internet que par la coopération aux réflexions des groupes de travail; en plus du responsable scientifique, deux soignants de Laragne se sont régulièrement déplacés à Toulouse et à Paris. Une infirmière toulousaine s’est régulièrement déplacée à Laragne dans le cadre des formations Écriture. Nous n’avons pu associer les établissements de soins généraux à la réflexion comme nous le souhaitions. Si les équipes de direction étaient favorables à une participation à l’étude dans le cadre d’un questionnaire, il en allait autrement pour une collaboration qui représentait une charge de travail conséquente. Les directions des hôpitaux généraux avaient investi dans des formations, et la satisfaction des infirmiers qui y avaient participé était telle que la question de l’écriture ne constituait plus une priorité.
En mars 2000, sous l’impulsion de Xavier Averso (cadre-supérieur de santé Chef de projet Qualité) un premier groupe de travail pluridisciplinaire portant sur les écrits infirmiers se met en place au CH Gérard Marchant. Le groupe est composé d’un psychiatre, de deux psychologues, de 3 cadres supérieur de santé, d’une assistante sociale, d’un cadre de santé, de 7 infirmières et d’une aide-soignante. L’ensemble des secteurs de psychiatrie est représenté. Ce groupe va être le fer de lance de lobservation de terrain.
Un groupe de travail du même type s’est mis en place au CH Esquirol. Il s’est centré sur les attentes des lecteurs de l’équipe pluridisciplinaire à propos du dossier de soin et des écrits infirmiers. Le groupe est composé d’un psychiatre, d’une psychologue, de quatre cadres-infirmiers, de trois infirmiers et d’une ergothérapeute.. Les cadres-infirmiers qui participent à ce groupe de travail font partie de la cellule qualité qui travaille sur le dossier de soin. Les infirmiers présents font lien avec le groupe de recherche qui étudie la façon dont les entretiens infirmiers sont retranscrits sur le dossier de soin.. Le travail sur l’écriture au CH Esquirol remonte aux années 90. L’élaboration du dossier de soin a donné lieu à un questionnement, à une mise à plat des pratiques, à des publications qui ont nourri la réflexion des membres du groupe Qualité, qui ont souvent participé de très près à ce travail autour du dossier de soin. Cette étude, elle-même, est issue pour partie de la formation/action et de l’évaluation des pratiques d’écriture mises en place à cette occasion.. Les deux groupes de travail ne pouvaient que collaborer.
A Laragne, trois groupes se sont mis en place : ALEDS 1 (à l’origine de l’étude), ALEDS 2 qui a pour objectif de lister les obstacles à la démarche de soins, ALEDS 3 qui relit dans les dossiers les histoires cliniques des patients qui abusent de toxiques (alcool, drogues et médicaments).
Les trois groupes coordonnés par deux soignants de Laragne et par une infirmière toulousaine, qui ont participé aux réunions dans chaque établissement ont étroitement collaboré. Chaque avancée réalisée par un groupe a été soumis aux deux autres qui l’ont lue, analysée et éventuellement corrigée. C’est ainsi qu’ont été élaborées les grilles, analysés les retours, et fabriqués les critères de qualité. Chaque groupe se réunissait une fois par mois et définissait les tâches à accomplir dans les unités par les soignants référents et les collègues qui se sont joints à eux. Cette partie de l’étude s’est effectuée dans un dialogue permanent entre les différents participants.
Il est apparu très vite que la problématique des écrits infirmiers va bien au delà de cette profession. C’est l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire qui est en mouvement autour des écrits, notamment dans la perspective de l’accès probable des patients à leur dossier. L’aspect juridique est au cœur des discussions..
Le groupe toulousain se centre dans un premier temps sur le dossier de soin. Il apparaît essentiel d’évoquer le contexte et le modèle de soin dont il se veut le reflet. Entre les dossiers mémoire dont l’objectif essentiel est de bien renseigner un correspondant à la sortie ainsi que le malade qui en ferait la demande, les dossiers supports des relations fonctionnelles et hiérarchisées qu’il permet de mettre en forme sinon en scène et qui aide à la lisibilité de la dynamique dune équipe, et les dossiers dans lesquels la fonction de communication interne est prévalente, il y a plus d’une nuance. Dans tous les cas, le dossier est le lieu d’une écriture dont la visée n’est pas strictement de renseigner au sens émetteur-récepteur, mais d’être lue, c’est-à-dire interprétée. Le dossier n’est ainsi pas un patchwork de rubriques à renseigner, mais une structure dont le sens où ses composantes trouvent une certaine correspondance avec les fonctionnalités des différents intervenants, leurs horaires de rencontre, les lieux où ils travaillent, et derrière, tout ça, la question : pourquoi écrire ce que l’on peut si facilement se dira oralement ? « Une des raisons pour laquelle les carnets de liaison et les cahiers en tous genres ont longtemps fleuri dans la pratique asilaire c’est probablement parce que là on savait qu’on écrivait pour être lus, et on savait aussi qui écrivait à qui et pourquoi. Le problème du dossier, c’est celui de la rencontre d’une pratique « » des gens qui se parlent, se réunissent , pour se transmettre ainsi des décisions « » d’une écriture dont on n’a pas toujours bien perçu l’utilité, quand il n’existe pas une répulsion à s’engager dans une écriture utile. » (SCHILD (M), La plus petite utopie, in Santé Mentale n° 62, Novembre 2001, pp. 37-40.)
Le groupe s’est donc donné trois pistes de travail : faire l’inventaire des réunions existantes, des différents supports d’écriture et analyser les écrits infirmiers à partir d’une grille commune aux différents établissements, ces trois pistes pouvant déboucher sur des recommandations. Les autres groupes vont suivre ces directions et apporter leur contribution à la réflexion commune tout en poursuivant leurs objectifs. Les observations croisent donc les réponses au questionnaire pour Psy 1, 3 et 4.

2 - Les réunions

Ce n’est pas parce que l’on travaille sur l’écrit qu’il faut oublier l’oral et son rôle essentiel dans la communication, l’échange et la réflexion pluridisciplinaire. L’importance des échanges verbaux apparaît à la fois dans les questionnaires, dans le matériel amené par les stagiaires des formation écriture et dans les réflexions des professionnels rassemblés dans les groupes de travail. Un des groupes de formation travailla même sur l’écart entre ce qui se dit en réunion et les notes prises sur les différents supports.
Comme l’essentiel de notre étude porte sur les services de psychiatrie, il importe également de se souvenir que documents écrits, relèves ne sont pas les seuls outils de communication utilisés des réunions multiples sont l’occasion d’échanger, de confronter, d’organiser le soin. Il nous faut également en tenir compte. Enfin, si le “ ” est une dimension importante du soin dans les services de soins généraux ; en psychiatrie, ce devrait être le sens qui prime. Cet effort de mise en sens, ne saurait être celui d’une seule catégorie. Il s’agit d’un travail d’élaboration qui implique un partage d’informations, des débats, donc des échanges que seul permet l’oral, d’où l’importance des temps de transmission, et des réunions cliniques. L’écrit, d’une façon différente de l’oral, oriente la pensée, et il importe de pouvoir repérer de quelle façon.
Les différents groupes ont fait apparaître deux temps distincts de transmission orale : les relèves et les réunions proprement dites, souvent pluridisciplinaires..
2.1 Les relèves
Nous avons considéré que le temps de transmission infirmière et son contenu était un élément caractéristique de la qualité des soins. Nous avons donc élaboré une grille destinée à les évaluer tant sur un plan quantitatif, qualitatif qu’organisationnel. Il apparaît évident que si les infirmières du matin doivent prendre sur leur temps personnel pour effectuer les transmissions elles seront légitimement tentées de les raccourcir. Il importe donc d’évaluer comment l’organisation favorise ou non ce temps de transmission qui est aussi un temps de mise en commun et d’élaboration collective d’une réflexion.
M. Grosjean, en se référant à une étude approfondie des communications dans trois services hospitalo-universitaires (gastro-entérologie, pédiatrie, chirurgie digestive) explore les limites du développement de l’écrit et les liens que l’écrit entretient avec les échanges verbaux, et tente de préciser les conditions de leur efficacité, tout en soulignant les illusions qu’engendre la croyance du tout écrit. L’étude porte sur les relèves, c’est-à-dire sur les moments de changement d’infirmières et sur ce que la ou les infirmières partantes transmettent aux arrivantes.. Cette analyse est particulièrement pertinente puisque les relèves supposent un ensemble d’interactions entre écrit et oral.
Dans les unités observées, les écrits qui structurent la relève sont les dossiers de soins infirmiers des malades et les outils de planification de l’activité des infirmières et aides-soignantes. Par ses caractéristiques propres, chaque outil écrit induit des représentations spécifiques et structure les manières de travailler.. Le dossier de soin infirmier matérialise l’idée de trajectoire et de soin individualisé. Les outils de planification vont du tableau noir au planning mural fait d’un système de fiches rangées dans un boîtier. Ils n’ont pas les mêmes propriétés informatives et structurales et leurs effets ne sont pas identiques en matière de fiabilité, d’historicité, de mode de consultation, de travail collectif. Le planning mural donne une représentation globale de l’ensemble des activités sur une journée pour tous les malades.
Dans la relève l’oral et l’écrit ont des fonctions différentes ; l’écrit joue comme support d’enregistrement des informations techniques nécessaires aux soins, alors que l’oral a d’autres fonctions explicitation de l’écrit, mise en contexte plus ou moins large de l’écrit, débats et arbitrages. Ces fonctions ne sont pas également représentées dans les trois services et ceci en fonction des supports de planification et de leur usage, du contenu des relèves et des modes de transmission oraux très différents selon les services.
La part de l’explicitation, des demandes d’éclaircissement apparaît plus ou moins importante selon la précision des écrits, l’ancienneté des infirmières, et l’interconnaissance entre médecins et infirmières. La mise en contexte peut être liée aux actions à faire ou être plus large et s’ouvrir à l’évocation du malade et des événements qui le concernent. La relation oral-écrit peut être plus ou moins redondante selon les pratiques et l’usage des supports.
Concrètement, dans le service de gastro-entérologie, le maximum de redondances est trouvé ; le dossier de soins est consulté par l’équipe arrivante avant la relève. Celle-ci s’effectue entre l’infirmière partante et l’arrivante avec et autour du dossier de soins (l’outil de planification ne sert pas) ; le contenu des relèves dans ce service consiste essentiellement à dire ce qu’il y a à faire. La relation entre oral et écrit est donc essentiellement redondante, puisque ces informations sont celles qui figurent dans le dossier de soins. Les échanges portent aussi sur des demandes d’éclaircissements par l’infirmière arrivante à propos d’écrits considérés comme trop elliptiques.
C’est en chirurgie digestive que la complémentarité écrit-oral est exploitée le plus systématiquement. La relève orale de l’infirmière partante est structurée en récit complet, circonstancié, de ce qui est arrivé au malade, du déroulement de sa journée, de son histoire, tant physique que des aspects psychologiques ; l’infirmière arrivante a sur les genoux le fichier de planification et regarde les soins à faire, ce qui dispense sa collègue de les répéter. Libérée de ce niveau purement opératoire, l’infirmière partante peut se consacrer à brosser le contexte thérapeutique, psychologique- qui donne un sens aux consignes écrites. L’infirmière arrivante met mentalement en cohérence les informations orales et les indications écrites, et pose des questions si elle repère des discordances. Cette utilisation différentielle et non redondante des potentialités de chaque mode de communication est solidaire d’une organisation du travail structurée, d’une culture de service qui valorise les savoirs partagés, la réflexion, l’explicitation, ainsi que d’une homogénéité de l’équipe en terme d’ancienneté dans le service. L’oral est donc nécessaire à l’écrit pour expliciter, vérifier et aussi pour situer les soins au malade dans un contexte qui donne du sens aux prescriptions et à la dispense des soins. La qualité de l’information transmise est étroitement tributaire à la fois des façons dont les supports sont construits et consultés, et aussi dont l’oral est pensé et structuré. Enfin l’oral est irremplaçable pour le débat, la confrontation des regards sur le malade, des arbitrages à rendre entre différents impératifs parfois contradictoires qui concernent les soins (soins techniques, de confort, intérêt social du patient, nécessités économiques et organisationnelles, impératifs de recherche ...).
Partant de cette étude, M. Grosjean, conclut en signalant certaines illusions relatives à l’écrit
·    Illusions de vérité et d’objectivité l’écrit plus précis que l’oral, moins affectif, refléterait la réalité. La part d’interprétation n’est évidemment jamais supprimée. Le caractère nécessairement elliptique des énoncés prête à des erreurs sur les implicites.
·    Illusions de certitude c’est écrit, donc c’est certain, ce n’est pas la peine de vérifier. C’est oublier que derrière l’écrit, il y a une personne plus ou moins fiable, plus ou moins informée ou compétente, ou de bonne volonté.
·    Illusion d’usage et illusion d’efficience c’est écrit, c’est lu et c’est retenu. Même dans les services où les transmissions sont systématiquement lues, il y a des jours de bousculade où l’on va plus vite ; on ne peut pas toujours remonter loin en arrière pour un malade donné, ni toujours mémoriser tout ce qu’on a lu. L’oral offre un autre contexte de mémorisation, un autre relief donné à l’information.
·    Illusion de complétude tout devrait se retrouver dans les transmissions écrites. Si certaines données sont en effet obligatoirement écrites (nous verrons dans notre enquête que tous ne sont pas d’accord sur ce qui doit être transmis de cette façon), la complétude est impossible, car tout compte-rendu résume la réalité, en découpe des fragments et écarte les faits apparemment moins pertinents. Comment être sûr que les choix informationnels du scripteur se font à bon escient et recoupent le point de vue de l’utilisateur de l’information
·    Illusion de transparence et de neutralité tout outil résulte d’un point de vue sur la réalité qu’il est dangereux de méconnaître. Il génère des modes spécifiques de travail et de relation et il préformate les circuits de communication.
Qu’on nous pardonne l’importance de l’espace réservé à cette étude. Elle est une des rares consacrées au rapport écrit/oral dans les soins. Elle a servi de base de réflexion aux infirmiers et aux cadres membres groupe de travail qui s’en sont inspirés pour observer les relèves sur leurs différents terrains. Nous avons retrouvé le même type de relèves sur le terrain. Entre celles où la redondance entre écrit et oral est la plus évidente, celles où l’on se contente d’énoncer ce qu’il y a à faire et celles qui sont autant un temps d’élaboration collectif de la prise en charge infirmière que d’information, les nuances sont nombreuses. L’observation montre la diversité des relèves, de leurs durées, de leur mode d’organisation. Chaque unité de soin les aménage à sa façon.
Les relèves sont précédées d’un temps de rédaction des observations infirmières auxquelles les soignants se réfèrent ou non. Les durées varient d’une unité à l’autre, d’une dizaine de minutes à plus d’une heure. Les relèves les plus brèves sont celles du matin : il s’agit de faire le récit de la nuit. Les soignants relatent essentiellement les incidents, les entrées; ils vont à l’essentiel. La relève du soir est également brève, les soignants de garde ou d’après-midi ne rapportent à leurs collègues que ce qui leur est utile pour préparer les patients au sommeil, les événements de la journée qui peuvent influer sur la qualité de la nuit. La relève de mi-journée est plus longue. L’actualité est plus dense. Les patients ont été vus par leur médecin, des traitements ont été modifiés. Selon les unités, le jour de la semaine (les relèves du dimanche sont souvent plus courtes), ce temps peut être plus ou moins long. Les soignants selon la pénibilité de la matinée peuvent être plus ou moins disponibles, plus ou moins réceptifs. Le lieu varie dans les mêmes proportions. Dans certaines unités, elles se déroulent dans le bureau infirmier auquel les patients ont un accès limité; dans d’autres elles ont pour cadre le lieu de repos des soignants; les patients n’y ont pas accès. Les relèves peuvent se dérouler d’une façon très conviviale, autour d’un café ou au contraire être extrêmement codifiées : présence du cadre de santé ou d’un infirmier qui passe chaque patient en revue, les uns après les autres selon un ordre immuable, chambre par chambre, chaque soignant livrant les informations à sa disposition. Les soignants peuvent également suivre leurs associations d’idées. Le trajet de chaque patient peut être abordé où l’on peut se focaliser sur les urgences, sur les patients qui posent problème, sur les tâches à accomplir. Selon les unités, le temps de relève est compris dans le temps de travail ou non. Lorsqu’il n’est pas compris, la durée des transmissions tend à être plus brève. Selon les unités, tous les soignants et aides-soignants présents doivent y assister, équipe du matin et d’après-midi compris. Dans d’autres, les soignants du matin partent à l’arrivée de leurs collègues d’après-midi ou de garde et seul reste l’infirmier d’accueil qui bénéficie d’un horaire « à cheval » entre les deux postes. Dans certaines unités, on reste entre pairs, dans d’autres des paramédicaux (ergothérapeute, psychomotricien, kinésithérapeute, voire psychologue) peuvent être présents. Certaines relèves, prédéterminées ou non, peuvent être plus longues, elles sont l’occasion d’actualiser la démarche de soin d’un patient particulier. Les informations orales sont plus précises, plus argumentées que celles qui sont écrites qui ne sont alors qu’une sorte de pense-bête. Lors des relèves, l’équipe se laisse aller, elle se retrouve, évacue le stress de la matinée ou se prépare à celui de l’après-midi. C’est un moment où l’équipe peut faire bloc où au contraire se dissoudre dans des conflit. Les affects ont droit de cité alors qu’ils tendent à être exclus des écrits. Les menus détails du quotidien sont abordés, détaillés et nourrissent les observations cliniques. Il s’agit d’une sorte de nosographie infirmière plus ou moins riche. Quelles que soient les formes prises par ces relèves elles apparaissent comme un temps essentiel dans l’organisation du soin et la mise en commun des différentes informations.
Face à cette diversité, les soignants ont proposé une grille (Voir grille en Annexe) qui permet d’objectiver ces relèves. A partir de cette grille et des remontées de terrain, 11 critères de qualité ont été proposés par les différents groupes de travail.. Les durées de relève proposées correspondent à un temps moyen (on le retrouve dans 60 % des unités observées). Il semble difficile de faire moins. Dans une unité d’entrée de 16 lits, une demi-heure de relève permet de consacrer deux minutes à chaque patient. C’est finalement très peu. Les unités les plus performantes qui représentent 25 % de l’échantillon analysé consacrent entre 45 minutes et une heure par jour à la relève de la mi-journée. Le temps de transmission doit être intégré au temps de travail. Le minimum de contenu à transmettre doit être la présentation et l’explicitation des prescriptions médicales, des projets sociaux et la réactualisation de la prise en charge de chaque patient. Il apparaît indispensable qu’au moins une fois par semaine, une de ces relèves soit l’occasion d’élaborer collectivement la démarche de soin d’un patient (recueil de données, analyse, diagnostic infirmier et plan de soin). Sous peine de rester lettre morte cette démarche de soin doit être écrite sur un support distinct dans le dossier de soin.
Ces critères de qualité peuvent permettre à chaque équipe infirmière d’apprécier sa façon de s’organiser, de la réfléchir et de l’infléchir si elle le souhaite.. A peine 15 % des équipes analysées respectent l’ensemble des standards proposés. Un mouvement est donc possible. Grille et critères ont été testés et modifiés à partir des remontées de terrain.

Critères relatifs aux réunions de transmissions infirmières

Après utilisation et analyse du recueil de données proposé, évaluer ces différents critères dont le standard doit être le plus proche possible de 100 %.

T.I.1 Il existe un temps de transmission infirmière quotidien entre équipe de nuit et équipe du matin d’une durée égale ou supérieure à un quart d’heure.

T.I.2 Il existe un temps de transmission infirmière quotidien entre équipe du matin et équipe d’après-midi d’une durée supérieure ou égale à une demi-heure.

T.I.3 Il existe un temps de transmission infirmière quotidien entre équipe d’après-midi et équipe de nuit d’une durée supérieure ou égale à un quart d’heure.

T.I.4 Tous les soignants présents à l’effectif (cadre, infirmières, aides-soignantes) participent à cette transmission.

T.I.5 Le temps de transmission fait partie du temps de travail.

T.I.6 Les prescriptions médicales y sont transmises et explicitées.

T.I.7 Les projets sociaux y sont présentés et discutés.

T.I.8 La prise en charge infirmière de chaque patient est abordée en équipe et éventuellement réactualisée.

T.I.9 Au moins une fois par semaine, ce temps de transmission est loccasion d’élaborer une démarche de soin collective (diagnostic infirmier + plan de soin).

T.I.10 Cette démarche est écrite sur un support distinct dans le dossier de soins infirmiers, accessible à tous les soignants.

T.I.11 Ce temps est également un temps d’organisation et de planification du travail thérapeutique.

1.2 Les réunions
Nous avons pris en compte les réunions cliniques pour les mêmes raisons que les relèves. L’impact d’une réunion “ ” dans laquelle est abordée la prise en charge de dix patients en une heure ne saurait être le même qu’une réunion de synthèse longitudinale d’une heure consacrée à un patient et un seul. Dans un cas ne peuvent être abordés que des éléments comportementaux qui impliquent et nourrissent un certain type d’écrits (essentiellement axés sur des éléments de surveillance), dans l’autre c’est l’ensemble du parcours de vie d’une personne et ses intrications avec les activités quotidiennes qui peut être travaillé. L’écrit suscité par l’une ou l’autre réunion ne saurait être le même. Dans le premier cas, on rencontre peu de références à l’écrit, à une clinique qui vise à tenter de comprendre le fonctionnement intime d’un personne ; le temps du dossier est un présent quasi éternel, il s’agit au fond de résoudre rapidement des problèmes concrets. Dans le second, les feed-back sont nombreux, les écrits sont régulièrement réactualisés et témoignent des étapes d’une réflexion en mouvement ; les aller-retour entre passé, présent et avenir sont fréquents, il s’agit de construire une démarche de soin collective à partir d’éléments qui visent à décrire et à comprendre la dynamique psychique d'une personne et ses interactions avec une équipe de soin. Si les deux types de réunion apparaissent nécessaires à la vie d’une unité, il importe de repérer comment ces deux temps fabriquent la réflexion clinique d’une équipe.
L’importance des réunions cliniques dans l’élaboration des prises en charge a été mise en évidence par de nombreux auteurs, qu’ils appartiennent au courant de la psychothérapie institutionnelle (dont c’est un des principes de base) ou aux créateurs du secteur (tels Racamier, Diatkine, etc.). Ces réunions font partie du plateau technique en psychiatrie.
M. Balat, spécialiste de la sémiotique, partant de l’éveil des comas parvient à des conclusions proches et permet à la question de l’inscription de rebondir à partir d’un outillage conceptuel original que nous ne détaillerons pas ici. A partir d’une vidéo sur une journée de la petite Latifa sur laquelle les soignants se sont livrés à des commentaires, d’une banalité extrême, l’équipe fait le constat que Latifa sort de son état. “ L’observation essentielle portait sur le fait que l’équipe avait un peu peur d’elle, sans se l’avouer, une petite crainte avec des réticences qui étaient marqués par des gestes de recul ébauchés, puis surmontés, et c’est simplement l’observation de ces réticences qui a permis d’une part à l’équipe de comprendre et de se rendre compte de cette peur dont elle ne se doutait pas ... et à Latifa de sortir de son état qui était quand même difficile.. ” Balat, prenant en compte cette observation et quelques autres fait l’hypothèse d’une sorte de tissu continu qui relie l’équipe à Latifa, et à chaque patient qu’il nomme l’espace tonal. S’inspirant de Peirce, il décrit trois personnages qui rendent compte de l’évolution d’un discours qu’il nomme la logique de l’assertion. Le 1er personnage est le scribe. Le scribe, c’est celui qui inscrit différents contenus de pensée, de liens psychiques, d’hypothèses sur une feuille d’assertion, qui peut être une feuille de papier, mais également l’oreille des soignants, en fait tout support qui garde les hypothèses en mémoire. Il nous invite ainsi à différencier écriture et inscription. Une note égarée dans un dossier que nul ne lit n’est pas forcément une inscription à la différence d’une réflexion faite en réunion que l’équipe fait sienne et que le patient valide. Le deuxième personnage est le museur. C’est celui dont il s’agit, celui dont on parle, et pendant que l’équipe inscrit (pour Balat c’est toujours l’équipe qui inscrit), elle inscrit des contenus qui parlent du Museur, c’est-à-dire de celui qui est train de développer ce qui se passe. Le troisième, enfin, est l’interprète. Il est chargé de “écoder ”, de mettre en forme, d’arranger ce que produisent les deux autres personnages. Par principe, l’interprète est toujours le patient même si chaque membre de l’équipe peut être dans les trois registres à tout moment.
Retenons simplement qu’il peut y avoir de l’écriture sans inscription et de l’inscription sans écriture. Selon cette théorie, c’est le patient, c’est-à-dire l’interprète qui valide ou non le contenu de la réunion qui lui est consacrée.. La qualité d’une réunion peut donc aussi s’évaluer par les changements qu’elle produit chez le patient.
Les infirmiers ont répertorié toutes les réunions consacrées aux patients proposées dans leurs unités et dans leur secteur. La grille utilisée comprend sept items : l’identification de la réunion, son ou ses buts, les participants, la fréquence, sa durée, le nombre de parcours de patients abordés, et la retranscription (qui, comment, où). Un certain nombre de soignants et notamment de psychiatres affirmant qu’un écrit infirmier élaboré n’était pas nécessaire en raison du travail d’inscription et des échanges réalisés en réunion, le groupe de travail a estimé nécessaire d’y aller voir d’un peu plus près.
Il en va des réunions comme des relèves, les pratiques sont très diverses et varient d’un secteur à l’autre. Les réunions se pensent à l’échelle du secteur et non de l’unité. Contrairement aux relèves, pensées et organisées par l’équipe infirmière, les réunions s’inscrivent dans un projet de service et sont essentiellement animées et construites par et d’une certaine façon autour des psychiatres.. Les infirmiers sont parfois ambivalents vis-à-vis de ces réunions qu’ils perçoivent souvent comme un mal nécessaire.
Le groupe a repéré trois grands types de réunions : les flashs (ou réunion catalogue, ou réunion de synthèse, ou réunions cliniques), les réunions de synthèse longitudinale (consacrées à un patient et ouvertes à d’autres partenaires) et les réunion de régulation (ou supervision ou analyse des pratiques).
On retrouve des réunions « » dans tous les secteurs. Leur fréquence et le lieu où elles sont organisées peut varier. D’une par semaine à une par jour sauf le dimanche, les cas de figure sont nombreux. Elles peuvent rassembler tous les infirmiers d’un secteur ou être centrée sur une unité. Ces réunions pluridisciplinaires sont axées sur l’actualité du service. On y évoque essentiellement les patients qui posent problème. Il s’agit d’évaluer l’état de santé des patients, de résoudre les difficultés rencontrées par la ou les équipes.. On y discute de l’orientation des patients. On peut aborder le cas d’une dizaine de patients en une heure. L’actualité est telle qu’il y est quasiment impossible de faire un travail de fond. En général, un soignant par unité au moins est présent (selon le mode d’organisation), il a pour rôle de transmettre à ses collègues le contenu de la réunion. Il le fait par écrit sur le dossier de soin, et oralement lors de la relève. Lorsque les infirmiers décrivent leur insatisfaction, leur sensation de ne pas être lu, de ne pas être entendu, c’est à ces réunions qu’ils font la plupart du temps référence. La réunion du lundi qui succède au week-end est assez emblématique d’un certain dialogue de sourds entre infirmiers et psychiatres. Le lundi matin, les infirmiers amènent les difficultés du week-end : les patients rentrés ivres de permission, les entrées agitées, etc. Ils sont en attente de solutions, de réponses souvent médicamenteuses ou dans le registre du cadre de soin. Les psychiatres, absents le week-end, se sentent sommés de réagir à froid à des situations dont ils maîtrisent mal le contexte dans un climat souvent très tendu. Ils se sentent souvent attendus au tournant. Les infirmiers peuvent avoir été présents le week-end et leurs comptes-rendus mélangent souvent aspects cliniques comportementaux et affects. L’actualité interdit souvent de démêler ce qui est de l’un et ce qui est de l’autre, surtout lorsque les infirmiers qui évoquent les problèmes posés par un patient, absents le week-end ne le font qu’au vu de ce qui est inscrit dans le dossier de soin, qui peut être plus ou moins détaillé, plus ou moins allusif. Dans ce contexte chargé peuvent naître des frustrations réciproques, et un fort sentiment d’incompréhension.
Les réunions de synthèse se retrouvent dans un tiers des secteurs. Elles peuvent être planifiées : mensuelles ou hebdomadaires. Elles peuvent être soumises l’actualité d’un patient. Avant une sortie ou l’intégration d’un appartement thérapeutique l’équipe fait le point sur l’évolution du patient.. Elles peuvent répondre à une situation d’impasse thérapeutique. Si l’échelle en est l’équipe réduite aux référents médicaux, infirmiers et sociaux en extra-hospitalier, elles sont en général ouvertes à d’autres partenaires (psychiatres, généralistes, assistants sociaux, tuteurs, infirmiers référents du CMP). Leur objectif, outre une redynamisation de la prise en charge, est une mise en commun des différentes informations pertinentes (chacun est amené à rendre compte de ce que le patient joue avec lui dans la séquence de soin dont il est responsable) et surtout de permettre à chacun de s’engager avec le patient dans un projet mis en perspective par la référence au passé du patient (histoire de vie, anamnèse, relations avec les différents intervenants, avec ses proches, etc.). Selon les unités le ou les infirmiers référents préparent par écrit un récit qui synthétise les différentes informations contenues dans les différents dossiers ou sous-dossiers. La synthèse donne souvent lieu à un écrit incorporé au dossier du patient. Selon les services, le patient peut être amené à participer directement à sa synthèse. Cette façon de procéder est rare, la présence du patient amène les soignants à pratiquer une forme d’auto-censure peu compatible avec le travail de pensée et les remises en cause impliqués par ce type de réunion. A la fin de la réunion, le patient peut être reçu par les participants ou par ses soignants référents pour en être informé du contenu. Les soignants préfèrent procéder ainsi, le patient est moins intimidé, il est plus réceptif. Ces réunions lorsqu’elles sont préparées favorisent l’écriture infirmière et modifient la prise de notes quotidiennes, chaque infirmier étant susceptible de présenter l’histoire et le trajet du patient se donne les moyens de pouvoir trouver matière à nourrir sa réflexion.
Les réunions de régulation ou d’analyse des pratiques sont encore plus rares (10 % des équipes), notamment en intra-hospitalier. D’une réunion par semaine à une par an, les pratiques sont là encore très variées. Ces réunions sont animées par un psychologue et/ou un psychanalyste, exceptionnellement par un infirmier. L’écoutant (l’animateur a essentiellement un rôle d’écoute) peut être extérieur à l’équipe, au secteur, à l’établissement. Le but de ces réunions est d’interroger les pratiques et notamment la relation établie par les soignants avec le patient. Elles peuvent partir d’un patient et des difficultés ponctuelles rencontrées par les soignants, d’une situation clinique complexe. Elles impliquent une remise en cause professionnelle minimale, ce que n’apprécient pas forcément les soignants. Elles peuvent regrouper toute l’équipe (psychiatres et psychologues compris) ou n’être limitées qu’aux soignants motivés par cette démarche. Elles permettent aux soignants de mieux percevoir ce qui se trame dans les gestes les plus infimes du quotidien. En ce sens, elles contribueraient à modifier les façons d’écrire et surtout le contenu de ce qui s’écrit. Elles ne donnent qu’exceptionnellement lieu à un compte-rendu écrit.
Il existe enfin des réunions institutionnelles ou communautaires qui regroupent collectif soignant et collectif patient dont le but est de réguler la vie collective. Elles reposent rarement sur l’écrit.
Nous retrouvons une très grande diversité dun secteur à lautre. Le nombre de réunions peut varier de deux à trois par semaine à quinze ou plus. Il va de soi qu’il est difficile de justifier une raréfaction des écrits infirmiers par l’importance du travail de transmission et d’élaboration réalisé en réunions si celles-ci se limitent à une ou deux réunions catalogues par semaine. Dans le meilleur des cas, ce tissu de réunions permet aux extra-hospitaliers de fonctionner avec un minimum d’écrits. La proximité infirmiers/psychiatre/travailleurs sociaux/psychologues permet aux informations de passer oralement d’une façon plus efficace.. On retrouve plutôt moins de dysfonctionnements de l’information en extra-hospitalier qu’en intra. Il est vrai que les contraintes des deux modes d’exercice sont différentes. Le turn-over des soignants est nettement moins important en extra-hospitalier même lorsque l’équipe comprend des paramédicaux à temps partiels sur plus d’une structure de soin.
Face à cette diversité, les soignants ont proposé une grille (Voir grille en Annexe) qui permet d’objectiver ces réunions. A partir de cette grille et des remontées de terrain, 10 critères de qualité ont été proposés par les différents groupes de travail.. Les fréquences des réunions proposées correspondent à ce qui s’observe en général dans les secteurs. Le rythme de trois réunions catalogue (lundi, mercredi et vendredi) permet de couvrir le retour du week-end, les entrées, les problèmes posés par les nouveaux patients et les anciens, il permet de préparer le week-end, de faire le point sur les lits vacants, de préparer les départs en « », dajuster les traitements.. La réunion du mercredi, moins marquée par entrées et sorties permet de travailler plus « ». Concernant les réunions de synthèse et les régulations, les groupes ont privilégié l’option moyenne, étant entendu cependant que ces réunions ne se retrouvent pas dans la majorité des secteurs testés. Ces items seront donc l’objet de remises en cause. Ils le seront d’autant plus que les réunions, leur objet, leur contenu sont un élément important du fonctionnement clinique des différents secteurs. Les médecins estimeront que nous empiétons sur leurs prérogatives. Ces critères de qualité peuvent permettre à chaque secteur d’apprécier sa façon de s’organiser, d’élaborer sa réflexion et de la transmettre.. Un mouvement est donc possible à partir du questionnement de la philosophie de soin que la grille et lénoncé des critères impliquent. Grille et critères ont été testés et modifiés à partir des remontées de terrain.

Critères relatifs aux réunions cliniques

Après utilisation et analyse du recueil de données proposé, évaluer ces différents critères dont le standard doit être le plus proche possible de 100 %.

R.C.1 Il existe au moins trois réunions cliniques par semaine auxquelles participent tous les partenaires de léquipe pluridisciplinaire.

R.C.2 Au cours de ces réunions sont abordées les problématiques quotidiennes et les difficultés posées par la prise en charge des patients.

R.C.3 Il existe au moins une réunion clinique par semaine à laquelle participent tous les soignants présents dans l’unité.

R.C.4 Des notes sont prises au cours de ces réunions.

R.C.5 Il existe au moins une réunion par semaine consacrée à un patient et un seul réunissant les différents intervenants intra et extra-hospitalier qui se mobilisent dans sa prise en charge dans le but de réactualiser le projet de soin.

R.C.6 Les soignants référents préparent cette réunion de synthèse (éléments d’anamnèse, comptes-rendus d’activités, d’entretiens, etc.).

R.C.7 Cette réunion de synthèse amène la production d’un écrit incorporé au dossier du patient qui sert de référence à la prise en charge.

R.C.8 Il existe une réunion de régulation ou de supervision au moins mensuelle animée par un psychologue/psychanalyste au cours de laquelle se travaille la relation établie avec le patient.

R.C.9 Il existe une réunion institutionnelle ou communautaire hebdomadaire à laquelle participent soignants et soignés consacrée aux problèmes posés par le collectif.

R.C. 10 Cette réunion amène la production de notes auxquelles tous peuvent se référer.

3 - Les différents supports d’écriture utilisés

Logiquement, la question du support de l’écrit infirmier ne devrait pas poser de problèmes. Il devrait être identifié comme le dossier de soin infirmier élément du dossier du patient ou du dossier médical ainsi que le stipulent les différents textes en vigueur.
Les éléments qui constituent le dossier de soins sont bien repérés. Ce sont principalement des fiches concernant
·    l’accueil et l’identification,
·    la prescription médicale,
·    la démarche de soins,
·    les observations et les transmissions,
·    la fiche de synthèse et/ou de liaison..
3.1. Une gamme considérable de supports
En décembre 1996, un groupe de travail composé d’infirmières générales et de cadres infirmiers supérieurs a réalisé un bilan d’implantation du dossier de soins en Ile de France. Ce bilan a été effectué grâce aux réponses de 126 établissements (taux de réponse 68 %).
Il est ainsi apparu qu’il existait un dossier de soins infirmiers dans 82 % des établissements interrogés. Pour les établissements qui en étaient dépourvus, la démarche d’implantation était en cours. Pour 47 % des établissements, le dossier existait avant le 31 décembre 1991.
C’est en psychiatrie que le pourcentage de dossiers en cours d’implantation était le plus important (inégalité des secteurs et des politiques médicales), mais même dans cette discipline 81 % des établissements avaient implanté un dossier de soins infirmiers.
Quels éléments constituent le dossier de soins infirmiers
Éléments constitutifs du dossier de soins infirmiers
·    Données administratives 95 %, en cours 3 % (cela est paradoxal, puisque ces renseignements peuvent et doivent être recueillis par d’autres professionnels) ;
·    Recueil de données 85 %, en cours 10 % ;
·    Prescriptions médicales 90,50 %, en cours 3 % ;
·    Prescriptions d’examens 93 %, en cours 1,50 % ;
·    Observations et/ou transmissions 89 %, en cours 1,50 % ;
·    Transmissions IDE/AS 83 % (cette feuille est absente dans la plupart des établissements psychiatriques, les Aides-soignantes y sont très rares) ;
·    Transmission par les autres partenaires 70,50 % ;
·    Fiches de liaison 78 %, en cours 13 % ;
·    Démarche de soins 51,50 %, en cours 24,50 % ;
·    Diagnostic infirmier 21 %, en cours 36,50 %
·    Plan de soins : 37 %, en cours 17,50 %
·    Plan de soins, guide ou type 14 %, en cours 24 %
·    Transmission ciblée 36,50 %, en cours 24 %
·    Résumé de soins infirmiers 13 %, en cours 21 %
·    Autres outils : 17,50 %.
Le dossier de soins infirmiers apparaît ainsi composé d’un minimum de 15 feuilles, ce qui en ferait, si toutes étaient utilisées un dossier volumineux, surtout si le patient est suivi pour une pathologie chronique qui implique de nombreuses hospitalisations. Le risque de redondance apparaît majeur, tout comme celui de passer à côté d’informations importantes.. Qui, à l’occasion d’une synthèse du dossier, prendrait le temps de lire l’ensemble de ces fiches Qui les analyserait, qui en ferait une synthèse Rappelons qu’en psychiatrie, en raison de la chronicité des troubles, les hospitalisations peuvent être nombreuses. Les patients, souvent suivis en extra-hospitalier, peuvent fréquenter en même temps et de manière séquentielle un appartement thérapeutique, un hôpital de jour, et un centre d’accueil et de crise. Après dix ans de suivi, la quantité de documents disponibles peut être considérable. Leur traitement sera d’autant plus complexe qu’ils peuvent être dispersés dans un grand nombre de structures de soins.
Le dossier de soins infirmiers, par ailleurs, n’est pas le seul document écrit à disposition des infirmiers. Des supports d’information collectifs se rencontrent également
·    Cahier de consignes 32,50 %
·    Cahier de transmissions 31 %
·    Cahier d’examens 30 %
·    Registre de visites 15 %
Notons encore
·    Planification murale 12 %
·    Protocoles 9 %
Nous nous sommes centrés sur l’existant, sur ce que nous avons recueilli directement sur le terrain en demandant aux soignants qui participaient aux groupes de travail de répertorier l’ensemble des supports sur lesquels ils écrivaient.
Nous retrouvons dans cette enquête comme dans nos questionnaires la gamme considérable de supports d’écriture déjà mentionnée.. Leur croissance ne saurait, cependant, être uniquement liée à la technicisation des soins et aux différentes causes identifiées. Les supports nouveaux se surajoutent souvent aux anciens sans réussir à les supplanter comme s’il y avait des contenus que ces diverses fiches ne pouvaient accueillir. La coexistence de ces supports, anciens et nouveaux, rend particulièrement complexe le classement des informations par l’écriveur et leur prise de connaissance par le lecteur. La perte de temps et d’efficacité est telle qu’il faut certainement des raisons impérieuses pour que les soignants conservent ces supports sans renoncer aux nouveaux.
Si nous ne nous intéressons qu’à la forme du cahier de rapport, force est de constater qu’il est plus pratique, plus facilement utilisable que le dossier de soin. Un même cahier cartonné permet de recueillir l’ensemble des informations quotidiennes relatives à l’ensemble des patients d’une unité. Ce cahier peut facilement circuler jusqu’au bureaux médicaux (appelés P.C. dans certains établissements, ce qui en montre l’aspect central en terme d’organisation). Il peut ainsi être lu le matin par le médecin-chef, le surveillant-chef et revenir dans l’unité d’où il est parti. L’interne ou le médecin responsable de l’unité peut le prendre, le lire et le ramener dans l’unité. Il peut aussi le lire directement dans l’unité si l’organisation est moins centralisée. Il n’a qu’un support à ouvrir là où aujourd’hui il en a 16 pour une unité de 16 lits. Le lecteur peut ainsi prendre rapidement connaissance des informations importantes concernant l’ensemble des patients, les relations entre eux. Il sait qui travaillait (le planning est copié sur le cahier). Il sait le nombre de lits vacants, le nombre d’hommes et de femmes, éventuellement si la chambre d’isolement est occupée. Il a accès à un maximum d’informations en un minimum de temps. Le cahier de rapport, support unique oblige une écriture collective. Il n’est pas possible d’écrire à plusieurs sur une même page. Les soignants doivent donc se réunir à minima pour rédiger leurs observations. Le cahier de rapport apparaît ainsi comme un outil du collectif, au service du collectif qui décrit l’ambiance d’un collectif. Il est essentiellement fait pour être lu.
Le dossier de soin individualisé n’a aucun de ces aspects pratiques. Pour connaître l’ambiance d’une unité, il faut lire les 16 dossiers.. Le transport de ces dossiers est évidemment plus complexe. Cela suppose un chariot qui suit les infirmiers dans leurs mouvements. Si le dossier de soin permet à l’hôpital général de suivre la visite que le médecin fait au lit du malade, en psychiatrie ce n’est pas le médecin qui se déplace mais le patient. Un entretien réalisé dans la chambre du patient prend immédiatement un tour relationnel très particulier.
Sur un plan médico-légal, le cahier de rapport était difficilement saisissable puisque contenant des informations relatives aux autres patients. Le cahier de rapport ne peut être consulté par un patient pour les mêmes raisons. L’écriture collective donnait aux soignants la sensation d’être protégé de toute intrusion de l’extérieur.
Il ne s’agit pas pour nous de remettre en cause le dossier de soin mais de montrer pourquoi et comment le cahier de rapport était investi par les soignants de psychiatrie et pourquoi, ils ont des difficultés à y renoncer.
Si l’on considère le dossier du patient comme un tout, c’est-à-dire comme la somme des informations relatives à un patient recueillies par les différents professionnels d’un établissement, archivé dans un endroit accessible, on évoquera un support unique, global mais statique et peu utilisable pour planifier, dispenser et évaluer les soins.. Un tel dossier ne permet pas vraimentcommuniquer les informations. Il peut même nuire à la continuité des soins. Le dossier de soin est fait pour être utilisé. Si on le pense comme un ensemble de fiches éparpillées dans différents endroits, on aura un patchwork qui contribuera au morcellement de l’information. S’agissant de patients psychotique au parcours chaotique, il participera même de leur déréalisation. Plus l’information est dispersée, moins elle est accessible. La première qualité d’un dossier de soins devrait être l’accessibilité de son contenu. Les besoins d’information d’un psychiatre, d’une assistante sociale, d’un ergothérapeute, d’un infirmier ou d’une aide-soignante sont différents même si les uns et les autres se réfèrent à une démarche d’équipe. Chacun devrait pouvoir trouver facilement les renseignements dont il a besoin pour prendre en charge le patient dont il est référent.
Une première lecture de notre questionnaire montre que 26 % des infirmiers écrivent encore sur un cahier de rapport. On note que ce sont essentiellement ceux qui exercent en intra-hospitalier. Il existe ainsi une double écriture pour un quart des infirmiers à la fois sur le cahier de rapport ou de liaison et sur le dossier de soins du patient. Il est à craindre une perte de pertinence des informations et surtout un moindre intérêt à l’écriture. A partir d’un dossier de soin infirmier unifié nous avons retrouvé jusqu’à 30 supports d’écriture différents dans une même unité. Les feuilles du dossier de soin peuvent être elles-mêmes dispersées dans différents endroits correspondant aux trajets des infirmiers.
Dans un des établissements pilotes, il n’existe pas de dossier de soins infirmiers spécifique. Un espace est réservé aux notes infirmières dans le dossier du patient constitué des contributions des différents membres de l’équipe pluridisciplinaire. Dans ce même établissement, des unités mobilisées par un cadre particulièrement sensibilisé à la démarche de soin, et par un petit groupe de chercheurs ont élaboré des supports spécifiques pour l’entretien d’accueil, les entretiens infirmiers, la démarche de soins, la synthèse de soins infirmiers et une fiche de liaison. On peut ainsi rencontrer des pratiques très différentes au sein d’un même établissement.
3.2. Des redondances
Il apparaît que dans de nombreuses unités différents registres se mélangent sur un même support. Les “de rapport ”, destinés à fournir des renseignements administratifs (mouvements soignant/soignés) sont régulièrement émaillés de renseignements cliniques (mots-clés à propos de l’état problématique de certains patients renvoyant au dossier de soin) inscrits (parfois en rouge), voire soulignés ou entourés. Il s’agit là d’attirer l’attention de médecins qui sont perçus comme ne lisant pas systématiquement le dossier de soins. Il est ainsi apparu dans une unité, un petit cahier sur lequel les infirmiers répertoriaient les problèmes somatiques des patients, la date où ces problèmes avaient été transmis au médecin, la date à laquelle celui-ci en prenait connaissance et son paraphe. Devant la perception d’une certaine impuissance à se faire entendre, les infirmiers avaient instauré ce support (aujourd’hui supprimé) dans l’intention de se prémunir des attaques pénales au cas où le problème somatique d’un patient viendrait à se compliquer. Il importait alors peu que le patient soit ausculté, il fallait simplement administrer la preuve que le médecin avait été prévenu.
L’analyse des supports fait apparaître des redondances (quatre heures de recopiage par jour pour une unité, multiplicité des supports pour une même information). Certaines d’entre elles paraissent également liées à des dysfonctionnements institutionnels. Un soin courant tel qu’une injection retard peut être rapporté cinq voire six fois sur l’agenda qui rappelle les soins à faire, sur la fiche du patient contenu dans une boîte qui rassemble tous les traitements retards, sur le dossier de soins du patient, sur la feuille de traitement, éventuellement sur le cahier de rapport et enfin sur le carton que le patient conserve dans son portefeuille. Il s’agit simplement de noter “le ”, de signer, de programmer la prochaine. Il est évident que ces différents documents ne sont pas archivés au même endroit le bureau infirmier pour l’agenda et le cahier de rapport, le bureau médical pour le DSI, le secrétariat pour la boite traitement retard et la pharmacie pour la feuille de traitement. L’infirmier passe presque plus de temps à rapporter que le soin a été fait qu’à effectuer le soin lui-même.
D’autres redondances, semblent, par contre, avoir un rôle de renforcement des conceptions d’une équipe ou d’un groupe de soignants. Il en va ainsi des cahiers d’activité qui présentent l’intérêt de mettre en lien les consignes de travail (par exemple inductions en relaxation, contraintes d’écriture dans un atelier poésie, thèmes d’un groupe d’arts plastiques, etc.), la qualité de participation des patients, et la dynamique du groupe, ce que ne permet pas le dossier de soins. Archivé dans la salle où se déroule l’activité, le cahier facilite également le travail de synthèse. Il permet de suivre l’évolution d’un patient dans le groupe tant en prenant en compte la tâche à accomplir que l’ambiance du groupe. La présence des œuvres réalisées par le patient favorise cette mise en lumière d’un parcours. Rapportée hebdomadairement sur le dossier de soin, l’information n’est pas signifiante par elle-même. Elle est perdue au milieu des autres informations. Si les observations infirmières ont le poste (matin, après-midi, nuit) comme unité, les activités ont une autre temporalité.
Dans certaines unités (souvent extra-hospitalières), le dossier du patient centralise toutes les informations. Tous les membres de l’équipe, médecin compris, écrivent à la suite les uns des autres sur un document unique : la feuille d’observation à l’intérieur du dossier de soin. Le rassemblement d’une équipe autour d’un document central donne une image englobante, contenante du soin. Il est parfois difficile de déterminer la fonction de la personne qui écrit. Le lecteur extérieur peut avoir du mal à percevoir la démarche de soin à l’œuvre. Il est donc nécessaire de faire des synthèses régulières. D’autant plus que de nombreuses informations absentes du dossier sont données oralement. Cette organisation de l’écrit rappelle d’une certaine façon le cahier de rapport. Avant chaque consultation d’un patient, le médecin prend son dossier pour noter un éventuel changement de traitement, une modification quelconque, et rédiger quelques notes plus ou moins succinctes sur la consultation. C’est à ce moment qu’il prend connaissance des notes infirmières.
Dans d’autres unités, même s’il y a un dossier de soin pour chaque personne, celui-ci n’existe pas en tant que tel. Toutes les informations sont réparties dans différents classeurs rangés eux-mêmes en divers lieux. La feuille d’observation est rangée dans un classeur par médecin dans le bureau infirmier, la feuille de traitement se promène entre la pharmacie et le bureau du médecin, les fiches relatives à la démarche de soin et au diagnostic infirmier sont dans le bureau du cadre. Retrouver une information ressemble alors à un jeu de piste. C’est une logique organisationnelle qui apparaît, centrée sur l’agent de l’institution, son statut et son organisation (classeur des médecins, cahier d’activité des “Jeunes ”, classeur des aides-soignantes). Le patient apparaît éclaté, la démarche de soins fragmentée voire inexistante. L’accent est mis non pas sur une personne et son histoire mais sur une liste d’actes à effectuer. La fonction de la transcription n’est pas de décrire pourquoi et comment un soin s’est réalisé. Il s’agit de justifier la présence d’agents. Le seul moment où le patient apparaît dans son intégralité c’est lorsqu’il cesse d’être hospitalisé ou suivi, voire lorsqu’il est mort. C’est uniquement à sa sortie que son dossier est rassemblé et que toutes les informations à son sujet peuvent prendre sens les unes par rapport aux autres. Encore faut-il pour cela que le lecteur lise l’ensemble des informations et en fasse une synthèse.
Ce constat effectué sur le terrain est confirmé par le travail du groupe Qualité du Centre Hospitalier Esquirol. L’amélioration des dossiers patients est un axe prioritaire de la démarche qualité du Centre Hospitalier Esquirol. En 1995, un dossier de soin standardisé et spécifique à chaque discipline a été mis en place. Son utilisation a fait l’objet d’un bilan de l’existant en 1996 et 1997 par la direction du service de soins infirmiers. De 1996 à 1999, trois groupes d’amélioration de la qualité pluridisciplinaires ont travaillé sur l’archivage du dossier du patient, l’évaluation de la structure et de la tenue du dossier médical non informatisé en psychiatrie et la communication du dossier patient. Les objectifs étaient dans un premier temps, l’amélioration de la tenue des dossiers, et, dans un second temps la rédaction d’un cahier des charges pour un dossier patient commun minimal, en partie informatisable.. Les résultats de l’audit clinique réalisé à cette occasion ont permis de mesurer l’écart entre la pratique réelle et une référence de bonne pratique. Un certain nombre de points sont apparus comme devant être améliorés identité du patient, identification des éléments du dossier, éléments diagnostics (absents dans 38 % des cas), identifications des auteurs des écrits (66 % de conformité), compte rendu d’hospitalisation, compte rendus de prise en charge thérapeutique (absents dans 40 % des cas), etc. Face à ce constat, trois axes de progrès ont été identifiés sensibilisation des équipes au rôle de chacun dans la tenue du dossier, sensibilisation des professionnels à la confidentialité, constitution d’un groupe de réflexion sur les écrits infirmiers.
En résumé, dans certaines UF les écrits sont centrés sur le patient, ce qui révèle une organisation des soins individualisée. Dans d'autres UF les écrits sont éclatés par types d'activités comme par exemple le cahier qui regroupe tous les soins somatiques, ce qui révèle une organisation du travail en série. Les logiques d'écriture et d’archivage correspondent à la configuration des locaux du service, au circuit du passage des médecins, en fait au statut du lecteur recherché…
Au niveau du dossier de soin, deux logiques semblent s’opposer dans les différents supports une logique d’écriture où différents types de renseignements sont rapportés et quasiment archivés, (il s’agit d’une certaine façon de se délester de l’information) et une logique de lecture qui vise à la communication rapide d’éléments nécessaires au soin (il s’agit de favoriser la prise de connaissance de l’information). Il y a des supports qui sont conçus pour que l’on y écrive des renseignements (les différentes fiches du dossier de soin par exemple) et d’autres qui sont créés pour que l’information soit lue par le plus grand nombre (le cahier de rapport par exemple). Ces deux logiques qui ne sont pas nécessairement contradictoires conditionnent le contenu des écrits.
A partir des renseignements recueillis avec la grille de recueil de données, les groupes de travail ont proposé 31 critères de qualité. Le recueil de données listait les différents supports utilisés en prenant en compte l’unité, le nom du support, une description du dit support, le lieu de rangement et d’archivage, l’identification des scripteurs et celle des lecteurs. Chaque participant aux groupes de travail a du décrire ainsi les différents supports d’écriture utilisés dans son unité et/ou dans son secteur.

Critères relatifs à la forme du dossier de soin

Après utilisation et analyse du recueil de données proposé, évaluer ces différents critères dont le standard doit être le plus proche possible de 100 %. L’existence des différentes fiches se fait par observation directe d’un nombre prédéterminé de dossiers choisis de façon aléatoire.

SUP1 Les redondances observées entre les différents supports d’écriture sont justifiées.

SUP 2 En pratique quotidienne, les différents éléments du dossier de soin infirmier sont rassemblés en un même lieu.

SUP 3 Le dossier de soins infirmiers est incorporé au dossier du patient.

SUP 4 Les informations rapportées dans le dossier de soins infirmiers peuvent être confrontées et complétées facilement avec les notes des différents membres de l’équipe pluridisciplinaire.

SUP 5 Les différents lecteurs de l’équipe pluridisciplinaire ont facilement accès au dossier de soins infirmiers.

SUP 6 Il existe un dispositif pensé pour associer rangement du dossier du patient, nécessité de l’accessibilité des informations et confidentialité (chariot, armoire, etc.).

SUP 7 L’adéquation de la composition du dossier de soins infirmiers aux nécessités cliniques et à l’évolution de l’organisation des structures hospitalières et extra-hospitalières est évaluée au minimum tous les deux ans.

SUP 8 Chaque patient a au moins un soignant référent (infirmière, aide-soignante, éducateur selon les lieux de soin) identifié sur le dossier de soins infirmiers.

SUP 9 Les différents intervenants dans la prise en charge intra et extra-hospitalière sont identifiés (psychologue, psychomotricien, assistante sociale, médecin généraliste, psychiatre, etc.)

SUP 10 Les données administratives sont renseignées.

SUP 11 A l’arrivée du patient ou lorsque son état permet de le faire avec lui, un inventaire de ses affaires est réalisé.

SUP 12 Les données recueillies lors de l’entretien d’accueil infirmier sont rapportées sur un document spécifique.

SUP 13 La pertinence clinique et pratique du recueil de données est évaluée tous les deux ans.

SUP 14 Les prescriptions médicales détaillées et signées sont inscrites par le prescripteur sur une fiche spécifique.

SUP 15 Les limitations à la liberté d’aller et venir (unité fermée, pyjama, isolement, contention) sont prescrites par le médecin sur une fiche spécifique où sont détaillés les éléments de surveillance, et les différents paramètres décrits par les recommandations ANAES sur l’isolement et la contention..

SUP 16 Il est possible d’identifier sur une fiche remplie par le médecin quand le patient a reçu son traitement biologique, qui l’a préparé et qui le lui a administré.

SUP 17 Il existe une fiche de prescriptions d’examen remplie, datée et signée par le prescripteur.

SUP 18 Il est possible à tout instant de savoir si un examen a été pratiqué, par qui, quand et pour quel résultat.

SUP 19 Les informations quotidiennes infirmières sont retranscrites sur une fiche d’observation ou de synthèse.

SUP 20 Les observations sont datées, signées, et la profession de celui qui les rédige identifiée.

SUP 21 Lorsque l’hospitalisation ou le suivi se prolonge dans le temps, une synthèse des soins infirmiers et de l’évolution du patient est rédigée par l’infirmier référent. Elle est datée et signée.

SUP 22 Dans chaque dossier existe un document retraçant l’histoire de la maladie et l’évolution du patient au cours de ses différentes hospitalisations ou suivis.

SUP 23 Les réactions du patient à sa maladie, au traitement sont identifiées et servent de support à un énoncé clinique infirmier (ou diagnostic infirmier).

SUP 24 La demande du patient, les objectifs qu’il se fixe sont notés, datés et signés.

SUP 25 Les actions de soins permettant au patient d’atteindre ses objectifs sont notées, datés et signés.

SUP 26 Les réajustements consécutifs aux évaluations sont notés, datés et signés.

SUP 27 L’évaluation des soins est notée tant du point de vue des soignants que de celui du patient.

SUP 28 Ces différents points sont notés sur une ou plusieurs fiches spécifiques, classée en regard des observations infirmières quotidiennes..

SUP 29 Les éventuels protocoles, et recueils de données de surveillance sont remplis et archivés dans le dossier de soins infirmiers.

SUP 30 Il existe une fiche de liaison ou de synthèse retraçant l’évolution du patient, les soins proposés, les résultats de ces soins et ceux à entreprendre.

SUP 31 Lorsque le patient est adressé par une autre structure, la fiche de liaison est conservée dans le dossier.

4 - Le contenu des écrits

Les groupes de travail se sont livrés à une analyse de contenu des dossiers réels. Nous avons utilisé la grille élaborée par Jean-Louis Gérard dont nous avions eu l’occasion de tester la validité dans des travaux antérieurs. Cette grille présente l’avantage d’avoir été utilisée par Gérard lui-même. Nous l’avons validée nous-mêmes tant au CH Esquirol, qu’au CH de Laragne. Une même grille permet ainsi de comparer cahiers de rapport et dossiers de soins dans les trois établissements.. Afin de nous décoller d’une appréciation trop cantonnée à l’instant, nous avons analysé des cahiers de rapport des années 60, 70, 80, 90 et des dossiers médicaux datant des mêmes époques. Dans un des établissements le cahier de rapport est apparu dans les années 70, les dossiers médicaux des années 60 contiennent donc des observations infirmières.
L’intérêt de cet outil d’analyse est qu’il permet aux soignants d’objectiver ce qu’ils écrivent au jour le jour. Ils se rendent compte ainsi qu’ils donnent une importance considérable aux éléments de surveillance. Tous les soignants qui se sont servis de cet outil déclarent avoir ensuite modifié leur façon d’écrire.
Au CH Gérard Marchant, cinq dossiers par secteur furent analysés par le groupe de travail.. Les dossiers furent choisis au hasard. Il s’agissait des cinq premiers dossiers dont le nom du patient commençait par la lettre S. Les observations furent photocopiées, rendues anonymes et les analyses furent effectuées par des équipes qui ne connaissaient pas les patients. L’étude porta sur le contenu d’une semaine d’écrits infirmiers en intra-hospitalier et sur un mois en extra-hospitalier. Tous les documents remplis par les infirmiers furent analysés. Chaque observation a été retranscrite afin de procéder à l’analyse de contenu. Pour cette opération, nous avons procédé de la manière suivante : nous avons regroupé toutes les séquences, puis sélectionné ensuite «  les segments de contenu à considérer comme unités de base en vue de la catégorisation et le cas échéant du comptage fréquentiel  ». Pour sélectionner ces unités de base nous avons procédé à l’analyse grammaticale des phrases. C’est ainsi que nous avons retenu les réponses ainsi construites :
- un Groupe Nominal Sujet (GNS) + un Groupe Verbal (GV), avec ou sans complément de verbe + (ou sans) Groupe prépositionnel (GP) c’est à dire complément de phrase,
- ainsi que les mots lexicaux (adjectifs qualificatifs, compléments de noms ou de subordonnées relatives) participant à la définition du Groupe Nominal ou du Groupe Verbal.
Exemple, observation entière : « Vue par son médecin qui modifie son traitement et recadre les visites de son ami. Celui-ci doit quitter le service à 20 heures, retour de permission ou pas. » Unités de base retenue :
        - Vue par son médecin
        - qui modifie son traitement
        - et recadre les visites de son ami
        - celui-ci doit quitter le service à 20 heures
        - retour de permission ou pas.
Une troisième étape vint clore cette partie technique permettant de préparer l’analyse de contenu, il s’agit de la catégorisation. Il a été isolé sept catégories que nous avons reprises dans les différentes analyses que nous avons menées :
Catégorie 1 : Les mouvements
L'activité infirmière centrée sur la surveillance du mouvement des malades.. Contrôle et transcription des allées et venues des malades (entrées/sorties, permissions de sorties, restrictions de sorties).
Catégorie 2 : Les traitements
L'activité infirmière centrée sur l'exécution des prescriptions de médicament. Elle regroupe la notation des changements de traitement, l'application de ceux-ci et leur surveillance.
Catégorie 3 : La pathologie
L'activité infirmière centrée sur l'observation des manifestations pathologiques : notation des symptômes psychiques et somatiques, conduites et comportement assimilés à une pathologie.
Catégorie 4 : les manifestations de santé
L'activité infirmière centrée sur l'observation des manifestations de santé. Toutes les notations qui font état d'un mieux-être, d'une prise de conscience de la réalité.
Catégorie 5 : Les contacts
L'activité infirmière centrée sur l'observation des contacts entre le malade et ses proches
Catégorie 6 : L'équipe pluridisciplinaire
L'activité infirmière dans ses relations avec l'équipe pluridisciplinaire, notation des contacts malades/médecins, malades /assistante sociale, etc..
Catégorie 7 : Le rôle propre
L'activité infirmière spécifique concerne toutes les informations faisant mention explicite de ce que fait ou dit le personnel infirmier face aux situations de soins (à l'exclusion de l'application de consignes). Elle quantifie ce que s'autorise le personnel infirmier pour faire état des activités qui relèvent de son initiative.
Ainsi pour l’exemple pris, la séquence «par son médecin » est rangée dans la catégorie 6, «modifie son traitement » dans la catégorie 2, «recadre les visites de son ami » dans la même catégorie, «doit quitter le service à 20 heures » et «de permission ou pas » dans la catégorie 5. Les différentes séquences sont notées sur la ligne « avril matin». La récurrence des différentes catégories peut ainsi être traitée statistiquement. Chaque catégorie est ensuite traitée séparément au niveau d’une analyse grammaticale.. On remarque ainsi que le sujet du verbe lorsqu’il s’agit du patient est toujours sous-entendu. Il n’est que rarement explicitement nommé. Les infirmiers sont indiqués dans la phrase par une 3ème personne du singulier et très rarement par une première personne du singulier ou du pluriel. Le « » ou le « » sont la plupart du temps absents des écrits infirmiers.. Chaque catégorie a ensuite été analysée sur le fond. Nous avons par exemple cherché à décrire comment les mouvements du patient étaient écrits («en ville »). Nous avons ainsi constaté par exemple que si la destination était précisée, la finalité du mouvement était rarement précisé.
Jean-Louis Gérard décrivait le cahier de rapport infirmier comme le premier exemple symptôme mettant en relief les avatars de la collaboration infirmiers/médecins pour adapter les prises en charge à la diversité des situations de soins. Dans bon nombre de centres hospitaliers, nous l’avons vu, les infirmiers communiquent encore des observations de malades par le biais du cahier de rapport. Cet outil de communication témoigne de l'héritage d'un système codifié. Les critiques vives de Gérard méritent à notre sens d’être nuancées. L’analyse de contenu a des limites. Le chercheur est étranger à l’équipe, il lui manque le code de lecture et d’interprétation de certaines informations.
Selon le modèle de Shannon, communiquer serait l’acte le plus simple et le plus banal qui soit. La communication serait ainsi la transmission d’une information d’un émetteur A à un récepteur B par le biais d’un canal C. Écrire consisterait ainsi pour l’infirmière à transmettre une information particulière à un récepteur infirmière, médecin ou membre de l’équipe pluridisciplinaire par le biais du dossier de soin. Pour peu que le message soit clair, le lecteur attentif et qu’il n’y ait pas de perturbations dans le canal de transmission, le message devrait passer. La possibilité de transmettre oralement une partie de cette information soit directement au médecin concerné selon le planning de l’infirmière, soit en réunion de travail organise une redondance qui limiterait les risques de bruit ou de méprise quant au message.
Cinquante ans de recherches sur la communication nous ont appris le contraire
·    les messages que nous envoyons sont rarement clairs et univoques mais comportent toujours une pluralité de significations ainsi un message tel que “ X ne s’est pas levé pour aller au CAT (Centre d’Aide par le Travail) ” signifie que le patient ne s’est pas levé, que les infirmières ne croient pas au projet, que M. X est un “ ” et que ça ne sert à rien de se mobiliser autour de lui, que le psychiatre ne s’est pas soucié de l’équipe et que le projet n’a pas été suffisamment préparé, que l’infirmier de nuit n’a pas insisté pour le réveiller, etc.) ;
·    le récepteur est rarement un sujet passif qui se contente d’enregistrer les données transmises il les filtre, les sélectionne, les transforme (ainsi les membres de l’équipe déchiffreront les différentes significations du message pris en exemple, notamment ce que nous nommons les contre-attitudes soignantes qu’il suppose, ce que ne fera pas forcément le psychiatre qui ne verra pas la remise en cause de sa façon d’être médecin dans l’institution, et ce que ne percevra pas du tout l’assistante sociale convaincue d’avoir fait son travail en trouvant le CAT, en remplissant le dossier social et en accompagnant elle-même le patient). Le canal et le contexte de la communication interviennent à leur tour sur le contenu du message ;
·    enfin, et surtout, on découvre que communiquer ce n’est pas seulement informer, c’est aussi chercher à influencer autrui, à se mettre en scène, à séduire ou à se défendre (ainsi dans leurs écrits les infirmières seront-elles tentées de montrer qu’elles ont bien fait ce qu’elles devaient et que si le patient a fait une tentative de suicide, c’est malgré leurs précautions, et c’est parce que le psychiatre n’a pas tenu compte de ce qu’elles ont écrit).
La communication nous apparaît ainsi rarement transparente. C’est un acte complexe, élaboré et fragile dont il importe de dévoiler les ressorts cachés si l’on veut mieux en comprendre et en maîtriser l’art.
La question posée dans cette réflexion pourrait se résumer à “transmettre dans des conditions optimales un message clinique à travers un dossier de soin infirmier, sachant qu’une partie des informations est également donnée oralement, soit directement, soit lors de réunions et à travers le filtre d’un lecteur qui n’a pas forcément participé à l’action décrite (effet de “éléphone arabe ”)  ”
Nous avons vu que le cahier de rapport constituait un support qui fonctionnait finalement à la satisfaction générale, que sa disparition a été vécue comme une perte par de nombreux soignants pour différentes raisons.
Dans une première approche on pourrait considérer que son remplacement par le Dossier de Soins Infirmiers, manifeste plus un changement de l'outil de transmission qu’une authentique innovation dans l'observation infirmière. Les contenus de formation, les théories utilisées, la longueur des études, la suppression du diplôme d’ISP ont finalement eu peu d’influence sur le contenu des écrits infirmiers en psychiatrie.. D’une certaine façon, les infirmiers écrivent aujourd’hui, pour l’essentiel comme ils le faisaient dans les années 60. Nous utiliserons donc une partie des résultats de Gérard pour repérer ce qui a changé dans les écrits infirmiers et ce qui est resté identique. Le recours à cette première étude a pour but également d’inscrire notre étude dans une perspective historique.
Les différents dossiers disséqués nous ont montré des écrits infirmiers qui se divisent entre rôle propre et rôle sur prescription médicale. Si les éléments relatifs aux prescriptions médicales sont en général renseignés, ceux décrivant le rôle propre infirmier sont la plupart du temps absents des écrits, à quelques exceptions près. L’analyse montre que s’opposent autour des écrits deux conceptions du rôle infirmier : la première est rattachée à la surveillance, à la description plus ou moins sommaire des troubles du comportement présentés par le patient ; la seconde, plus rare, mais également plus renseignée correspond à la notion de soin, de clinique infirmière, comme si les soignants oscillaient constamment entre surveiller et soigner, l’un s’effectuant toujours aux dépens de l’autre.
Avant de développer l’analyse de contenu proprement dite, il convient de poser que les infirmiers n’ont jamais été aussi nombreux à écrire. Les observations des anciens cahiers de rapport sont rédigées par un très petit nombre de scripteurs, entre deux et six par unité. Elles sont l’œuvre des surveillants d’unité ou des chefs de poste. Ces observations sont en général brèves. Elles dépassent rarement la ligne. A cette époque, les équipes sont composées essentiellement de quasi non-écriveurs et de faibles écriveurs. Progressivement, un nombre plus important de soignants va investir l’écriture. La plupart du temps, un soignant sert de scribe à l’équipe du matin et à l’équipe de garde. On retrouve la même écriture pour l’équipe du matin et la même pour celle d’après-midi mais les scripteurs peuvent changer d’un jour sur l’autre. Ces infirmiers « » sont des moyens ou grands écriveurs.
C’est avec le dossier de soin que le nombre de scripteurs explose. Pour s’en rendre compte, il faut croiser les dossiers, repérer les patients présents au même moment dans la même unité. Chacun tend à rendre compte de la séquence de soin dont il est responsable. Dans les unités où existe le système de référents de patients ou de dossiers, ce mouvement est encore plus remarquable. Apparaissent les grands et les très grands écriveurs. Mais cette augmentation du volume d’écriture n’empêche pas l’existence de quasi non-écriveurs et de faibles écriveurs. Il faut là encore croiser les dossiers pour se rendre compte que certaines écritures (calligraphies) apparaissent peu et que le nombre de scripteurs ne correspond pas au nombre total de soignants. Certains soignants rédigent donc moins que d’autres.
Les infirmiers n’ont jamais autant écrit quantitativement. Si dans les années 60, en dehors de l’entrée, les observations étaient très elliptiques (de lordre dune à deux lignes), leur volume va augmenter insensiblement ( de lordre de 3 à 4 lignes). Les observations qui dépassent les cinq lignes ne sont plus exceptionnelles. Elles ne correspondent plus à des coups de colère de soignants qui se sentent oubliés par les médecins.
Les infirmiers n’ont jamais écrit sur autant de patients. Si les observations des cahiers de rapport ne portent que sur un petit nombre de patients qui posent en général problème, les dossiers de soin tendent à être remplis quotidiennement. Cette évolution s’explique par la diminution du nombre de lits qui implique une augmentation du nombre de patients en crise dans les unités. Les unités qui accueillent des patients dits chroniques semblent moins touchés par cette modification des écrits infirmiers. Elle s’explique également par l’impact des plaintes des patients sur les soignants. Ce qui n’est pas écrit étant réputé non fait, ne pas écrie à propos d’un patient reviendrait à ne pas l’avoir vu, à ne pas s’en être inquiété, un nombre important de soignants écrivent quelques mots qui montrent que chaque patient a été vu. Le volume écrit est alors très bref.
Il sagit évidemment de tendances générales. De tout temps des soignants se sont appliqués à rédiger des transmissions significatives.. Il s’agissait davantage d’individus aux trajectoires spécifiques (études de psychologie ou de sociologie par exemple, ce qui apparaît dans leur niveau de langage) que d’une véritable préoccupation collective, même si certains de ces scripteurs semblent parfois avoir été contagieux. On pourrait presque le fixer en règle : lorsqu’un soignant consigne des observations cliniques pertinentes, ses collègues tendent à suivre le mouvement et la qualité et le volume de leurs propres écrits s’améliorent. Après le départ du soignant, les écrits retrouvent progressivement le volume antérieur. Ces soignants sont trop rares pour que nous en fassions un axiome.
4.1 Les écrits centrés sur la surveillance
Les trois premières catégories : surveiller, appliquer les prescriptions, discerner les dysfonctionnements représentent à elles seules chez Gérard près de 74 % du contenu des messages transmis.
Nous retrouvons des chiffres équivalents dans les dossiers des différents centres hospitaliers, à quelques exceptions près. Nos observations ont pris en compte vingt-cinq ans d’écrits infirmiers (de 1977 à 2002) dans trois établissements.
4.1.1 L'activité infirmière centrée sur la surveillance des mouvements des malades représente un message sur trois chez Gérard.. Les informations sont laconiques. Pour la forme, les phrases sont ainsi construites : verbes sans sujet, style télégraphique. Le plus souvent même, seul le participe passé est employé. Pour le fond, l'heure de sortie et de retour sont notées, dans quelques cas, il est précisé le motif du déplacement. La journée à l'hôpital est rythmée par les repas. Ils sont des repères pour les soignés comme pour les soignants. Pour les permissions courtes, les patients doivent rentrer à l'heure du goûter, 16h ; pour des permissions longues, ils doivent être de retour pour le repas du soir, soit 19h. Le dépassement ou le respect de ce cadre temporel est toujours noté : ex. “ rentré pour le goûter ”, “ rentré après le repas du soir ”.
On remarque également que lorsqu'un mouvement est noté, dans la plupart des cas, aucun autre élément d'information n'est ajouté. Donner des renseignements concernant les mouvements de patient signifie que l'infirmier a bien observé. Dans des unités souvent fermées, “ées ” par des patients hospitalisés sous contrainte, le premier geste de l’infirmier arrivant est de s’assurer que tous les patients sont présents. Avant les transmissions, ses collègues ont effectué une ronde, il en effectuera une lui-même ensuite. Il doit constamment savoir qui est là et qui n’y est pas, d’où l’importance de cette catégorie. Dans une unité de “ ” nous avons ainsi consulté un document, format A3, répertoriant, quasiment heure par heure les mouvements des patients. Entre activités, sieste et cafétéria les soignants savaient à tout moment de la journée où était tel ou tel patient.. Ce registre apparaît lié à une certaine idée des contraintes juridiques et/ou administratives qui est largement antérieure au développement récent des recours exercés par les patients ou leur famille et à la place de plus en plus importante occupée par l’administration dans l’hôpital. Il existe dès les années 60 et leur est certainement antérieur.
Dans les écrits les plus récents, l'état psychique de la personne commence à être mentionné et qualifié en même temps que le mouvement : “ est allée à la cafétéria accompagnée - paraît fatiguée ” ou encore “ sorti une partie de l'après-midi - ravie d'être allée chez elle et de retrouver ses petites affaires ”. Le patient apparaît comme un sujet qui ressent et non plus comme un objet d'observation quasi inerte ou téléguidé. Le centre de l'information n'est plus le cadre temporel de l'institution.
En avançant encore dans les années (90), les infirmiers commencent à noter le motif du mouvement et des détails sont parfois donnés sur le contenu de l'absence du service : “ s'est rendu à l'Hôpital de Jour - à l'H de J a été reçu par le médecin référent de la structure. Reprise du contrat précédent, la solution d'un foyer a été envisagée en septembre ”. Le mouvement n'est plus coupé de son contexte.. Un objectif minimal de soin apparaît. Plus une unité est ouverte sur l’extérieur, sur le secteur, mieux le mouvement est renseigné.
En extra-hospitalier, cette catégorie est évidemment minoritaire. Les soignants notent les hospitalisations, en psychiatrie ou à lhôpital général. Les causes d’hospitalisation sont d’autant plus précises qu’existent des fiches de liaison intra-extra et des relations de qualité entre les soignants des deux pôles. Les départs en vacances qui conditionnent les visites à domicile ou les dates des traitements retards sont également rapportés. Elles peuvent ou non donner lieu à un compte-rendu. C’est en général le cas lorsque le patient va dans sa famille qu’il s’agisse de noter une évolution ou une aggravation des troubles. Ces comptes-rendus sont plus ou moins objectifs selon les idéologies des secteurs. La recherche d’une alliance thérapeutique s’accompagne de considérations systémiques, alors que l’isolement du patient de son contexte va de pair avec des descriptions très péjoratives du fonctionnement familial. Cette catégorie est absente des observations du CH Gérard Marchant. Un système qui utilise le minitel permet que les déplacements du patient soient notés en temps réel aux admissions.
4.1.2 L'activité infirmière centrée sur l'exécution des prescriptions représente 15 % des messages chez Gérard.. La majeure partie des informations sert à justifier que l'infirmière a bien exécuté les prescriptions médicales : “ A eu son traitement ce matin oralement comme prescrit ” Elles servent ensuite à montrer que l'infirmière a bien surveillé l'effet des thérapeutiques sur le plan des constantes biologiques. Enfin, elles alertent sur les modifications de traitement sans en donner le contenu, et donc incitent implicitement à faire attention lors de la préparation des médicaments. Elles sont une survivance des visites de médecin qui avaient lieu le matin. Être présent à la visite était à la fois une contrainte (tout devait être parfait sous peine d’encourir les foudres du médecin, il fallait pouvoir répondre sur le champ à toute question) et un privilège (par le lien qu’il impliquait avec le médecin, par la proximité de la prise de décision). L’aspect elliptique de l’information donnée tient également à cette forme de hiérarchisation des soignants l’infirmier présent à la visite sait pourquoi le traitement a été modifié, les objectifs recherchés, etc.
Une dernière série d'information est donnée par l'infirmier, concernant la compliance du patient : “ refuse son traitement ” ou encore “ réclame une injection ”. Là encore, les informations sont laconiques. Nous sommes de plein pied dans le rôle sur prescription. Le refus de traitement apparaît être du registre de la transgression. Les raisons du refus sont rarement mentionnés sauf lorsque l’infirmier a la sensation d’un dosage trop important. Dans ce cas il évoque les effets secondaires du traitement. De telles notations sont rares.
Toute un registre de notes vise à sous-entendre que le traitement pourrait être insuffisamment sédatif. En ce cas, les troubles du comportement, sont décrits, et probablement majorés, comme si les soignants tentaient de téléguider le prescripteur, sans le reconnaître évidemment. On peut percevoir dans ce cas, une sorte de crescendo dans la description des troubles..
L’arrivée des protocoles change peu de choses (sauf en ce qui concerne l’isolement qui était une pratique plutôt taboue). De toute façon et quasiment de tout temps les infirmiers rapportent que la prescription a été exécutée et que le patient a bien eu les soins recommandés. Seules ses réactions comportementales sont rapportées.. L'infirmier, nous le verrons dans la catégorie suivante, rapporte une série de signes que lui observe et non une série d'émotions que le patient ressent. Questionnaires et étude des dossiers réels sont parfaitement synchrones sur cet aspect des notes infirmières.
En extra-hospitalier, les notes centrées sur l’exécution des prescriptions sont rares, le patient prend son traitement chez lui. On trouve cependant la mention de stocks de médicaments, de retour de semainiers remplis. Elles sont en général accompagnées de la description de signes précurseurs de rechute. Elles précèdent souvent une réhospitalisation.. Plus banales sont les “ A eu son injection retard ”. Nous avons pu lire ainsi des pages et des pages de notes extra-hospitalières ne mentionnant que la réalisation de cet acte ramené à son unique aspect biologique. Rappelons que le traitement retard est autant un lien avec l’équipe que l’injection d’un produit actif.
D’une façon générale, l’investissement du traitement par le patient est la plupart du temps absent des écrits infirmiers. C’est toute une partie du travail sur les représentations de la maladie nécessaire à la démarche de soin qui est ici occulté, comme si le traitement ne renvoyait qu’à de la molécule.. Dans un tel contexte, la démarche de soins et les diagnostics infirmiers n’ont évidemment pas de place.
4.1.3 Les activités centrées sur la maladie représentent 27 % des messages dans l'étude de Gérard. La proportion est plus importante dans les différents écrits analysés (près d’un message sur deux).
Les manifestations pathologiques semblent constituer une réponse à des demandes médicales supposées. A priori, rien d’étonnant à cela, les infirmiers ont été formés, modelés presque par les médecins lors de leur formation. Dans les réunions, l’accent est souvent mis sur les manifestations pathologiques, comment les infirmiers pourraient-ils rapporter autre chose Rappelons également que selon notre questionnaire, les infirmiers énoncent écrire essentiellement pour le ou les médecins. Ils le font d’autant plus qu’ils sont âgés, et peu diplômés. Les infirmiers qui destinent leurs écrits au médecin sont ceux qui écrivent le moins.. Les réponses au questionnaire montrent que les infirmiers écrivent essentiellement “ chaque fois qu’il se passe quelque chose pour faire trace ”. L’événement oblige l’écriture. Qu’il s’agisse de l’entrée du patient, d’un entretien médical, d’éléments nouveaux (problèmes, douleur, crise, agitation, etc.) l’écrit infirmier est lié à l’événement, à tout ce qui défraye la chronique institutionnelle. Cet événement est décrit et pensé en référence à la culture médicale. Quand un comportement cesse d’être un événement, il tend à ne plus être écrit, ainsi en va-t-il des alcoolisations répétées de certains patients. Les soignants ne mentionneront qu’une alcoolisation particulièrement massive, une agitation qui sort de l’ordinaire. L’ivresse quotidienne disparaît du dossier.
Le cadre de référence privilégié étant celui de la maladie, on ne s'étonnera pas d'une recherche d'adéquation entre la nature des observations consignées et le souhait d'être reconnu comme apte à transmettre des observations techniques. En bref, pour être reconnu par l'autre, encore faut-il se placer dans un registre commun de communication..
On peut cependant remarquer la manière de limiter les affirmations au domaine des constatations fragmentaires. Celles-ci quand il s'agit de la maladie et de ses manifestations, sont exprimées avec un vocabulaire technique assez réduit, à mi-chemin entre la terminologie officielle, médicale que l'on n'ose utiliser et le langage courant, qui sans doute traduirait beaucoup mieux les inflexions d'une perception infirmière mais ferait disparaître la référence au savoir médical. On ne peut expliquer ce phénomène par une quelconque difficulté d'écriture, les plus maladroits comme ceux qui s'expriment avec aisance paraissant logés à la même enseigne.
Tout se passe comme si existait un phénomène d'auto intimidation et d'autocensure, en rapport direct avec une idéologie médicale que les infirmiers ont plus ou moins intériorisée. Ils s'abstiennent presque systématiquement de toute considération touchant au diagnostic (parce que c'est l'affaire du médecin) et de toute réflexion personnelle (parce que çà n'est pas médical), pour se limiter aux faits bruts et aux suggestions pratiques d'ordre ponctuel (médicaments mal tolérés, problèmes financiers à résoudre, etc..). Tout le contexte quotidien dans lequel ces manifestations pourraient prendre sens, est occulté car trop anecdotique.
De temps en temps la nécessité d'une référence à la terminologie symptomatologique se fait sentir notamment par l'utilisation de qualificatifs techniques comme “ angoissé ”, “ persécuté ”, “ dépressif ”, “étatif ”. Ils attestent, en psychiatrie de la bonne définition des événements et des personnes, des paroles et des actes. Ils sont souvent utilisés avec des modérateurs (“ il semble que ”) ou avec des procédés destinés à en accroître l'effet, à faire sentir la disproportion entre la froideur du qualificatif et la violence de la perception (les +++ sont très utilisés car mettant sur un plan quantitatif, donc médical, les qualités d'un comportement traduit en symptôme). Le langage “ ” reste à décrypter puisqu'il censure l'anecdote qui lui confère un sens. De cette façon, la part faite au langage technique n'engage pas trop le personnel infirmier dans son rapport au savoir médical, tout en répondant à cette obligation d'être reconnu par le destinataire. Ce qui explique à la fois la recherche de la distinction (faire état des éléments tirés du quotidien) et les limites de cette recherche (consigner des termes techniques).
Les observations ainsi traitées figent une réalité, réduisant les dires et les comportements du patient à des inférences pathologiques. “ Angoissée et persécutée ”, “ît presque hypomane ”, “ dépressive +++ ”, “ déprimée +++, sentiments de dévalorisation ”, “ nombreuses demandes et plaintes somatiques ”, “ comportement hystérique ”. Le vocabulaire utilisé fait apparaître un monde du raconté plutôt que du vécu, de l'observé plus que du senti. La caractérisation, la description proprement dite des comportements des patients emprunte un vocabulaire qui ne recouvre pas la réalité quotidienne du travail infirmier. La maladie prend globalement un poids institutionnel spécifique qui s'oppose aux notions d'évolution favorable, de récupération des facultés mentales. Les adjectifs utilisés “ dépressifs ”, “éprimés ++ ” peuvent signifier selon les contextes : isolement, mise à l'écart, tristesse, remords, affliction, inactivité, résistance à l'autre, recherche de mort, etc.
Extrême polysémie de ces mots qui faute d'arguments ou d'éléments complémentaires interroge l'apparente objectivité des mots. Le filtrage du quotidien vient ainsi réduire la parole à sa dimension nosographiée. Le comportement du patient est ainsi rejeté dans le non-sens.. Utilisé de cette façon, n'importe quelle partie de la vie quotidienne, une fois ses manifestations concrètes occultées appartient à un processus pathologique. Ainsi se trouver mieux pourra relever de l'hypomanie, manifester de l'impatience face à un numéro de téléphone qui sonne occupé se trouvera traduit comme attitude interprétative. L'a priori d'interprétation des comportements en termes de pathologie se trouve renforcé auprès des patients ne présentant pas de signes particuliers d'une maladie. A défaut de ces signes, les traits de mauvaise humeur, de lassitude, que tout un chacun présenterait en de telles situations, peuvent toujours être mis en relief et codifié comme symptômes.
Tout se passe comme si l’écrit infirmier en psychiatrie était un écrit d’appel. Le message plus qu’une information est une trace, un indice qui pour être pleinement efficace suppose d’être activé par une question, par des informations complémentaires.. Un message tel que “ Le client dit ressentir une vive douleur dans la quadrant inférieur gauche de l’abdomen, qui s’intensifie lorsqu’il se tourne. La position sur le côté gauche lui procure un peu de soulagement. L’abdomen est sensible au toucher et dur ; matité à la percussion. Bruits intestinaux absents. Le Dr. Philips a été informé de la situation. Il a prescrit du Demerol 75mg par voie IM pour soulager la douleur et une scanographie de l’abdomen. ” se suffit à lui-même. Le lecteur sait exactement à quoi s’en tenir. Il n’a pas besoin de renseignements complémentaires. Il n’en va pas de même avec “ Aide à la toilette. Sollicite notre attention, recherche le contact. Comportement adapté. Parle beaucoup autour de la visite de ses parents qu’il souhaiterait voir aujourd’hui. ” L’image d’Internet semble particulièrement pertinente ; pour pouvoir en savoir davantage, il faudra que le lecteur, collègue, cadre et surtout médecin clicke. S’il ne le fait pas, l’information reste dans les limbes. L’écrit infirmier, pour être pleinement efficace, implique des liens hypertexte. Dans le meilleur des cas, ce click a la réunion, la relève pour cadre ou le lien direct avec le médecin. L’écrit est dans ce cas une trace, un indice qui doit être interprété, actualisé pour être efficace. Cette trace, cette empreinte n’est pas à entendre au sens juridique.
Lorsqu’un infirmier écrit à propos d’un patient “ Délirant ++ ”, il signale un fait au médecin. Si celui-ci veut en savoir davantage, il devra s’adresser au soignant ou recevoir le patient en entretien. Lorsque ses collègues noteront “en entretien ” cela signera pour l’infirmier que son message a bien été entendu. Sur un plan de clinique médicale pure, cette mention est singulièrement pauvre. Le psychiatre serait en droit d’attendre une description précise de ce délire thèmes, mécanismes, etc. S’il ne se sent pas capable de reprendre les éléments qui caractérisent un délire, l’infirmier pourrait ouvrir les guillemets et rapporter les propos du patient. Le psychiatre pourrait ainsi classifier, clarifier, envisager de modifier le traitement, évaluer l’évolution du patient à travers l’évolution de ses propos délirants. Un patient décrit comme délirant est un patient qui exprime son délire, ce discours ne signifie pas que le patient n’était pas délirant avant. Le contexte dans lequel le patient s’exprime est donc important. Ce contexte n’est que rarement mentionné.
Les notations liées à la dépression et au risque suicidaire semblent sous-représentées comme s’il était tabou de rapporter les propos d’une personne qui dit vouloir mettre fin à ses jours. Tout au plus voit-on écrit : “ Idées noires ”, “ Tient des propos dépressifs ”, comme si les soignants pratiquaient l’autocensure, comme si décrire précisément la nature des propos, préciser si le patient a ou non imaginé un moyen de se tuer pouvait se retourner contre eux. Sur un plan strictement clinique, les observations infirmières perdent ainsi beaucoup de leur pertinence. Elles obligent d’une certaine façon le recours à un entretien avec le psychiatre et contribuent ainsi à la raréfaction de la présence médicale. Les infirmiers qui exercent en psychiatrie de liaison sont par contre beaucoup plus explicites, ils doivent rendre compte qu’ils ont bien vu le patient, qu’ils ont évalué le risque suicidaire et justifié de la nécessité d’une consultation avec un psychiatre ou d’une orientation vers une structure de soins adéquate.
Si les troubles du comportement tendent à être surévalués (pour impliquer une réaction médicale), les conséquences des états d’agitation, les actes violents lorsqu’ils ont pour cible un ou des soignants subissent un traitement inverse à tel point qu’il est souvent difficile à la lecture des écrits de se faire une idée de ce qui s’est réellement passé. La reprise en est donc d’autant plus difficile.
Dans cette catégorie, les médecins apparaissent autant créateurs des écrits infirmiers que les infirmiers eux-mêmes Qu’ils demandent des précisions, qu’ils invitent les soignants à être plus cliniciens et la qualité des descriptions peut s’améliorer.
Tout n'est cependant pas si sombre, nous retrouvons des descriptions précises où le patient apparaît dans son quotidien, vivant, souffrant, aux côtés des soignants qui peuvent en parler sans jugement de valeur, et sans le filtre de termes pseudo-médicaux. Il arrive même que les paroles des patients soient rapportées. Non content d'écrire, l'infirmier se pose des questions et émet des hypothèses psychodynamiques, mais c'est encore rare. Il s'agit le plus souvent de patients qui ont réussi à susciter chez les soignants un intérêt et un désir de les soigner.. Ces descriptions précises sont l’œuvre d’un petit nombre de soignants, souvent engagés dans des formations complémentaires, plus à distance du quotidien institutionnel.
Il est important de noter qu’avec l’arrivée des infirmiers non spécialisés, le vocabulaire devient plus aléatoire. On trouve parfois des perles. Ainsi écrit-on à propos d’un patient qui participe régulièrement à une activité, qui y est très attentif qu’il a “ une attitude d’écoute ”.
Une part non négligeable des écrits extra-hospitalier appartient au registre du contrôle social. Sans le support de l’institution hospitalière, les infirmiers appuient leurs observations sur les éléments du quotidien état de l’appartement, inquiétude des voisins, respect des rendez-vous, du traitement, etc. La connaissance des patients apparaît plus fine. Les ressources psychiques des patients sont davantage prise en compte. Certains infirmiers ont manifestement repéré quelques comportements clés, qui font indice chez les patients qu’ils connaissent bien. Ainsi, les troubles du sommeil sont notés chez les patients maniaques.. On peut lire des notations plus baroques “ A ressorti son chapeau tyrolien ” qui semblent être des symptômes très précoces de rechute, identifiés par les soignants et vont impliquer des augmentations de traitement ou une réhospitalisation. Tout se passe comme si ces patients avait un code d’accès que les soignants connaissent et auquel ils se réfèrent dans leurs notes. Le psychiatre connaissant le code sait comment réagir. Le lecteur étranger à l’équipe est, lui, complètement perdu. La qualité des relations avec le médecin apparaît dans l’absence de stratégie infirmière visant à conditionner le lecteur. Le partage d’un même support apparaît comme un facteur favorisant la communication. Là encore, existent des liens hypertextes qui demandent à être actualisés et qui en extra-hospitalier tendent à l’être.
L’objectivation du comportement du patient et la rareté des références à un discours du patient non synthétisé rend difficile la pensée même de réaction à la maladie. Cette façon de penser le soin est à des années lumière de la démarche de soin et du diagnostic infirmier.
4.1.4 L'activité infirmière centrée sur l'observation des manifestations de santé représente 10 % des messages dans le travail de Gérard. Nous retrouvons les mêmes proportions dans l’étude en ce qui concerne les cahiers de rapport. Avec le dossier de soins, le rapport pathologie/manifestations de santé s'inverse. Quand l'un diminue, l'autre augmente.
Jean-Louis Gérard décrit la notation parcimonieuse des éléments de mieux-être, sans inflexion, ni caractérisation (pas de +++) : “ Bien en forme ”, “ Mieux habillé ”, “ bonne nuit ”, “ plus coopérante pour l'hospitalisation ”, “ se sent très à l'aise dans le pavillon ”.
Tout concourt à rendre secondaire, accessoire, l'évaluation des manifestations de mieux-être sauf pour signaler l'adaptation du patient à l'institution ou à rendre compte indirectement des effets de la chimiothérapie.. Il y a peu d'événements positifs à transmettre : uniquement des incidents, des ratés regrettables dans le fonctionnement du système. Selon, J.L. Gérard, le discours sous-jacent pourrait se résumer ainsi : “ J'ai accompli mon travail, qu'on ne m'en demande pas plus.. ”
La démonstration paraît convaincante dans un premier temps.
De 1977 à 1992, le malade qui recouvre la santé “bien dormi ”. Il s'agit quasiment de la phrase rituelle des infirmiers de nuit. Il est “ calme ”, il a un “ bon comportement ”, “ il paraît un peu mieux ”, “ un peu plus détendu ”, il a “ un bon contact ” surtout avec le personnel. Il est intéressant de pointer que c'est avec le personnel que le patient a eu un “ bon ” contact et non avec les infirmiers ou avec les soignants. S'il s'agissait de décrire des soins, les écrits se référeraient à la relation soignant/soigné. L'aspect institutionnel de l'écriture est souligné par ce “ personnel ”...
Notons également l'importance des mots “ bon ”, “ bien ”, “ mieux ” qui tiennent lieu d'échelle d'appréciation. Le quotidien hospitalier est la plupart du temps absent de ces écrits. S’il s’agit de ne noter que de l’événementiel on n’évoquera pas les manifestations de santé. Il est rare que le mieux être puisse être considéré comme un événement. Le mieux être d’un patient est d’une certaine façon mesuré à l’aune de sa discrétion ou du travail qu’il donne à une équipe.
Ici ou là, cependant, rapporté par quelques infirmiers qui n'hésitent pas à écrire “ ” ce quotidien affleure :
“peu à peu son quartier, a trouvé un marché près de son appartement, un traiteur ”, “ plus détendue, souriante, a passé une bonne partie de l'après-midi avec nous, très causante ”, “ très détendu pendant le repas, vient plus facilement au salon, ne reste plus dans sa chambre seul ”, “ très actif en soirée pour m'aider à laver les gamelles mais n'essaie pas de prendre la place des personnes travaillant pour un pécule ”.
Ces notations centrées sur la “é ” s'opposent parfois à celles centrées sur la “ ”. Il n'est pas rare qu'un patient soit décrit le matin comme “ délirant, persécuté ” et l'après-midi comme “ établissant un meilleur contact avec l'équipe ”. L'écriture manifeste ainsi des différences d’appréciation entre infirmiers du matin et infirmiers d'après-midi, ces écarts sont dautant plus importants quexiste une équipe fixe du matin. Elle reflète ainsi les enjeux de pouvoir propres à l'équipe.
La notion de “ ”, de “ésir ” apparaît avec le dossier de soin individualisé Les notations de “é ” sont plus souvent décrites : “ Ce matin, le patient me semble beaucoup plus présent, son regard est moins figé. Laurent parle plus facilement. Il attend la présence de ses parents et à leur arrivée pousse un “ ” de soulagement ”, “ a joué au ping-pong avec moi, Bruno et M. D., y prend beaucoup de plaisir, d'autant plus qu'il y joue très bien ”.
En extra-hospitalier, ces manifestations de mieux être, rarement écrites, expriment un état d’équilibre avec l’environnement. On les retrouve lorsque le patient a recouvré une meilleure santé psychique après un passage difficile, qu’il ait été hospitalisé ou non. Le nombre de notes diminue alors jusqu’à la prochaine alerte.
Écrits centrés sur les troubles du comportement, rareté des manifestations de mieux être, réunions catalogues, il se dégage des écrits une sorte de culture de la maladie. Le lecteur ne peut que se sentir impuissant à soulager la souffrance, à imaginer des soins. Au fond, la maladie mentale apparaît incurable et le malade mental apparaît totalement immergé dans une pathologie qui exprimerait son être total. L’atmosphère qui transpire des écrits infirmiers est la négation de la démarche de soins. Le patient est sa maladie, comment imaginer qu’il puisse avoir des réactions à sa maladie, qu’il puisse s’en défendre, utiliser des stratégies
4.1.5 L'activité infirmière centrée sur l'observation des visites extérieures représente 5 % des messages dans l'étude de Gérard. Dans notre étude, la proportion est deux fois plus importante.
Dans les cahiers de rapport, ces notations apparaissent comme sommaires, “ Visite de son mari ”, “ Visite de sa mère ”, etc. Les seules précisions concernent des démarches administratives à accomplir, les prises de rendez-vous avec le médecin. Cette portion congrue correspond à une époque où l'institution était repliée sur elle-même, où les familles étaient rendues responsables, forcément responsables de la maladie de leurs enfants. Ces autres (collègues, amis, familles) n'y comprennent décidément rien; comment y comprendraient-ils quelque chose ? Leurs questions, leurs angoisses à propos de la maladie n'apparaissent nulle part.
Tout juste note-t-on : “ a reçu la visite de sa fille, visite qui a duré tout l'après-midi. Séparation assez froide qui sous-entendait une problématique importante. ” Un entretien infirmier détaille ensuite cette problématique.
Apparaissent çà et là quelques notes humoristiques : “ visite d'un collègue de travail qui est allé chez lui récupérer des affaires. N'a trouvé que des livres de psycho et de maths. Fait dire au médecin que M. S. n'a pas de problèmes sexuels car il n'a trouvé aucun livre pornographique à l'hôtel. ”
Avec le dossier de soin, des précisions sont données : “ Longue conversation téléphonique avec sa famille à laquelle il donne des nouvelles plutôt positives et rassurantes ”, “de sa mère à qui il confie en avoir assez, trouve que çà dure trop longtemps ”.
Il semble y avoir un meilleur contact avec les familles mais cela ne va pas jusqu'à l'instauration d'une véritable écoute, ni jusqu’à poser les jalons d’une alliance famille, patient et soignants. Le patient apparaît encore comme un être désinserré, détaché dont la maladie modifie l'équilibre familial.
On peut noter l’exception laragnaise. L’une des caractéristiques des dossiers des années 60 (centre hospitalier ouvert en 1959) est l’importance des courriers échangés avec les familles. Ce sont les médecins qui écrivent mais même dans les observations infirmières, les familles sont présentes.
“ 11/63 A 18 h30, entrée de M. MERN accompagné de son père et oncle. Il y a deux ans, à 15 ans, a eu un traumatisme crânien et est resté deux mois et demi dans le coma. Par la suite est devenu plus facilement irritable. Hier a eu des phases d’impulsivité se traduisant par des bris d’objet et de coups sur ses parents.. Ses impulsions se sont renouvelées aujourd’hui. Le malade ne boit pas d’alcool depuis son accident. N’a jamais présenté de crises à caractère épileptique. A passé une bonne nuit.
20/11/63 (courrier du médecin) “troubles que présente votre fils actuellement paraissent être en rapport avec l’accident dont il a été victime, il y a deux ans. Toutefois, les dernières manifestations observées chez vous peuvent être dues à des troubles qui couvaient antérieurement et qui se sont déclarés à l’occasion de ce traumatisme. Seul l’avenir pourra peut-être trancher la question. De toute façon, votre fils actuellement est calme Il s’occupe à de légers travaux et promet de vous envoyer prochainement de ses nouvelles en dictant sa lettre à un infirmier.. Il ne faut pas espérer un changement rapide dans son état étant donné la gravités des lésions traumatiques qu’il a subies. ”
24/11/63 “très bien reçu la visite de ses parents. A noter que sa mère est venue nous donner quelques renseignements de son fils, sur la réadaptation de son bras et de sa jambe paralysée à la suite d’un traumatisme crânien, avait donc trois fois par semaine des massages par un kiné et un mécanothérapeute. D’après sa mère, semble qu’il y ait aggravation de ce côté là depuis son hospitalisation. ”
L’importance du lien avec les familles semble être une constante dans cet établissement.. Est-ce du à l’aspect rural, voire montagnard d’un secteur qui rend les déplacements difficiles, à l’éloignement d’un lieu de soin situé parfois à plus de 100 km des lieux de vie des patients, à l’importance des familles et de la communauté Toujours est-il que nous n’avons trouvé nulle part ailleurs une telle présence des familles dans les dossiers.
En extra-hospitalier, la famille apparaît soit comme déstabilisante, facteur de rechutes soit comme un élément qui favorise l’insertion du patient.. Elle joue un rôle d’avertisseur. C’est elle qui signale la recrudescence des troubles, qui appelle la visite des soignants. Il en va de même de l’entourage. De nombreux soignants s’appuient sur les voisins pour réguler leur travail à domicile.
4.1.6 La catégorie équipe pluridisciplinaire représente 9 % des messages chez Gérard. La proportion est encore inférieure dans notre étude (2 %) dans les cahiers de rapport, 10 % dans les dossiers de soins.
La répartition des informations dans les différentes catégories montre que les infirmiers se conforment au dispositif institutionnel décrit et qu'ils ont assimilé la bonne manière de transmettre, de procéder, de se conduire en un mot d'agir. On demande aux infirmiers de se fondre au sein de l'ordre institutionnel, dans la mesure où cet ordre n'appelle ni réflexion ni assentiment mais une adhésion quasiment pensée. On note en effet l'absence de retour d'informations significatives, permettant l'établissement d'une complémentarité, d'une réciprocité dans la menée des actions de soins. Outre le peu de place occupée par cette catégorie, d'autres exemples peuvent être relevés en faveur de ce constat : “ Vue par le Dr E ”, “ A vu l'assistante sociale ”, “ est allé en consultation dermato ce matin ”, etc. Ces informations lapidaires confirment qu'en règle générale, l'entretien avec un médecin, un psychologue, une assistante sociale n'est suivi d'aucune trace écrite qui devraient permettre une meilleure adéquation des actions de soins aux résultats de l'entrevue, de la consultation. L'information même directement opérationnelle fait défaut et contribue à une organisation qui cloisonne les informations. Elle ne motive pas non plus les individus puisque les buts poursuivis ne sont pas explicités. Les consultations sont en pratique le plus souvent directement ou indirectement la conséquence d'une demande émanant des infirmiers, face à la recrudescence des troubles : la modification du traitement médicamenteux (notée en un autre endroit) représente la seule justification de l'existence d'un travail interdisciplinaire. Les opinions d'un médecin sont rarement mentionnés à la suite d'une consultation, sauf pour signaler que la jonction s'est bien effectuée comme l'indique le rituel “par le Dr X ”. Ceci justifie l'importance de cette catégorie.
S'il s'avère qu'il n'est pas nécessaire de connaître la totalité des informations pour être motivé dans le travail, en revanche l'absence de toute information de ce genre présente l'inconvénient de contribuer à créer de l'indifférence et de générer la routine.
Avec l'apparition du dossier de soin, les entretiens médicaux donnent lieu à une transcription fidèle du contenu global de l'entretien. Cette transcription infirmière de l'entretien médical occupe une place de plus en plus importante dans les observations infirmières, ce qui est paradoxal. On pourrait écrire d’une façon très caricaturale que dès qu'un message dépasse les trois lignes, il s'agit d'un compte-rendu d'entretien. Les entretiens médicaux donnent donc lieu à une double transcription celle du médecin et celle de l’infirmier.
Les consultations spécialisées donnent lieu à un compte-rendu qui est archivé dans un autre endroit du dossier (Consultations, Soins somatiques, etc..). Selon l’endroit où ce dossier est archivé, la curiosité des soignants, ce compte-rendu sera ou non lu.
4.1.7 Les écrits relatifs au rôle propre infirmier ne représentent que 2 % des messages transmis dans l'étude de Gérard.. A quelques exceptions près, la proportion est la même dans notre travail. Les écrits décrivant le rôle propre infirmier restent désespérément dérisoires et ne concernent que les situations où l'urgence implique, oblige l'initiative, ce qui entraîne le renforcement du contrôle intra-muros : portes fermées, chronicisation des patients par absence de prise d'initiative infirmière.
L'infirmier est ainsi invité à témoigner de la bonne marche du service de soins et non pas de sa capacité à être soignant. Celle-ci apparaît peu. Nous avons pu ainsi analyser des séquences d'une semaine où aucune initiative directement infirmière n'apparaît dans les écrits.
Cette sous-représentation des soins infirmiers relatifs au rôle propre constitue une surprise. D’un côté les infirmiers de secteur psychiatrique revendiquent de jouer un rôle relationnel, critiquent le décret de février 2002, en remarquant que les soins réalisés en psychiatrie (entretiens, activités, etc.) n’y apparaissent pas mais de l’autre, dans leurs écrits, ces dits soins relationnels sont encore plus absents que dans le décret qu’ils décrient.. Si nous nous référons aux actes contenus dans le décret de février 2002, nous ferons le constat que les soins techniques sont toujours notés et décrits a minima. Les toilettes qui pourraient être l’occasion d’une approche personnalisée, qui pourraient permettre d’évaluer l’autonomie, voire de percevoir l’image que le patient se fait de son corps sont ainsi rapportées “ A eu une douche ”, comme si l’essentiel était que le patient soit propre. La surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire n’est qu’exceptionnellement prétexte à un écrit infirmier, que les soignants pratiquent ou non des repas thérapeutiques. C’est encore dans les hôpitaux de jour, autour des Groupes “quotidienne ” que l’approche est la plus fine. Il s’agit alors de décrire les habiletés du patient afin de favoriser son maintien dans la cité. La préparation et la surveillance du repos et du sommeil se limitent la plupart du temps à une unique prise de somnifères dont l’efficacité est mentionnée “ S’est endormi après la prise de son somnifère ”. Le recueil des données se limite, nous l’avons vu à une description sommaire des troubles du comportement. Les constantes sont par contre régulièrement notées. L’aide et le soutien psychologique sont réduits à la portion congrue.
Que ces soins ne donnent lieu à quasiment aucune transcription ne signifie pas qu’ils ne sont pas exécutés. Dans les unités où existe une évaluation quantitative par actes, on retrouve ces soins visites à domicile, entretiens infirmiers, accompagnements, nursing. On perçoit ainsi un grand décalage entre ce qui est déclaré de soins et leur description sur le dossier. Tout se passe comme si l’on privilégiait le faire, le résultat à la démarche relationnelle, à la dynamique psychique suscitée chez le patient. Dans un tel contexte, la démarche de soins et les diagnostics infirmiers n’ont pas de place Comment évaluer la qualité de soins qui n’apparaissent pas dans les écrits
Il est évident que dans la période 1977-1992 les infirmiers ne proposent pas d'entretien infirmier. Lorsque les infirmiers écrivent qu'ils ont pris le temps d'écouter un patient et notent le contenu de cette rencontre, la plupart du temps le patient est à l'origine de cette entrevue.
Une unité fait exception au C.H Esquirol. Son projet de soins reposait sur l'animation d'activités à visée sociothérapique. Chaque séance donnait lieu à un compte-rendu détaillé; les patients apparaissaient ainsi en mouvement. Les écrits insistaient sur les ressources des patients autant que sur les symptômes. Les troubles n’étaient plus uniquement référencés à la vie de l'unité mais à la tâche à accomplir et aux difficultés rencontrées dans sa réalisation. Les soignants s'interrogeaient sur la qualité de la relation établie avec le patient, sur la pertinence de l'interaction. C'est dans cette unité que les manifestations pathologiques sont le plus précisément décrites. L’écart entre “ écriture ” et “ ” déjà mentionné apparaît clairement dans les péripéties de deux activités proposées dans cette unité. En 1984, un groupe de soignants crée une activité de collage dont le nom est “être sur le monde ”. A partir d’un thème d’actualité, des grands panneaux sont réalisés et exposés dans l’unité. Les soignants rendent compte de l’évolution du groupe, de la tâche à accomplir et du contenu des échanges sur le cahier de rapport. Alors que tout est écrit, visible, disponible, les soignants, les médecins se plaignent d’ignorer ce qui se passe dans l’activité. Un an plus tard, les soignants proposent une activité d’écoute musicale mais décident de prendre des notes sur un petit calepin spécifique, archivé dans le bureau de l’unité. Alors qu’il est plus complexe de lire les comptes-rendus sur ce calepin, toute l’équipe le lit et s’informe de l’évolution des patients dans ce groupe. Il ne suffit donc pas que l’information soit disponible, facile à lire pour que les soignants se l’approprient.
La mise en place du dossier de soins change assez peu de choses encore une fois.
En extra-hospitalier, l’unité de mesure est la visite à domicile. Elle est parfois jumelée avec un entretien infirmier relaté plus ou moins succinctement. Nous avons trouvé des anamnèses réalisées collectivement, des synthèses d’activités qui retracent le parcours du patient. Les dossiers de l’hôpital de jour Saint François sont un bon exemple d’un travail clinique de qualité. Il s’agit autant d’un travail pluridisciplinaire qu’infirmier.
Si dans les deux unités citées, la démarche de soins et le diagnostic infirmier ne sont pas les modèles de référence, la qualité des soins et l’évolution des patients n’en sont pas moins mesurables.
Le travail réalisé par le groupe qualité du C.H Esquirol après une analyse de contenu des écrits infirmiers montre que les fiches d’observation “ rassemblent une multitude d’informations non organisées et pas forcément centrées directement sur le patient. Trois grandes tendances ont été distinguées
·    des aspects fonctionnels habituels et répétitifs en lien avec l’organisation du service ;
·    des observations cliniques rédigées dans le langage courant ;
·    des actions de soins infirmiers peu explicites..
Il n’est pas rare que pour une séquence d’hospitalisation les observations infirmières ne décrivent pas de façon précise le problème du patient, les actions de soins menées lors de l’hospitalisation, l’évolution de celle-ci et l’organisation d’un suivi à l’extérieur de l’hôpital. ”
Dans un des établissements pilotes, chaque hospitalisation est suivie d’une synthèse de soins infirmiers. Cette synthèse reprend en général, l’observation médicale initiale et les troubles du comportement présentés par le patient au cours de l’hospitalisation.. Des soins effectués pendant l’hospitalisation, pourtant décrits sur les feuilles d’observation ou sur les feuilles d’entretien n’apparaissent tout simplement pas. “ Synthèse infirmière “ Vient se faire hospitaliser le 27/07, n’arrive plus à assumer le quotidien (repas, ménage). Peut-être souffre-t-il d’une recrudescence de son angoisse car doit rencontrer le 1er août 2001 une nouvelle famille d’accueil de week-end. Il sort comme prévu le 1er/08 avec les infirmiers du CATTP pour rencontrer la famille d’accueil. ” ou “ Admis le 3/11, adressé par le CMP. Il dit avoir besoin de se reposer une semaine. Durant les 3 semaines de son hospitalisation M. D. a été très discret, sollicitait peu les soignants, avait de bons rapports avec quelques patients. A participé régulièrement à la relaxation. Pas de délire exprimé, mais souvent préoccupé, attitude assez méfiante au self notamment. Au niveau de l’Atelier Thérapeutique et du CATTP une réunion est prévue pour aménager son emploi du temps. ” Ces synthèses, archivées dans le dossier de soin, datées, signées, dactylographiées, sont transmises aux équipes extra-hospitalières qui peuvent ainsi théoriquement instaurer une continuité de soin.
Le groupe de travail esquirolien a axé son travail sur la retranscription des entretiens infirmiers dans le dossier de soins.
En intra-hospitalier, la mention “infirmier ” ou “en entretien infirmier ” est rarement notée. Seul le contexte et le volume de l’écrit permet de percevoir qu’un entretien infirmier a été proposé. Est-ce parce que les infirmiers n’osent pas affirmer qu’ils pratiquent des entretiens au risque de devoir rendre des comptes
En extra-hospitalier, et notamment dans les centres d’accueil et de crise, le mot entretien est plus régulièrement utilisé. Le contexte permet de percevoir que dans les Centres Médico-Psychologique, certaines visites à domicile sont structurées par un temps d’entretien. Les infirmiers se contentent alors d’écrire “ ”. Mais toutes les VAD ne semblent pas impliquer un entretien infirmier.
Dans les centres d’accueil et de crise, les entretiens infirmiers sont une pratique beaucoup plus ancienne qui remonte à 1986. Aujourd’hui ils sont pour la plupart retranscrits. On peut y lire ce que dit le patient, plus rarement les réponses du soignant ainsi que le résultat de cet entretien. Il en va de même concernant les appels téléphoniques écrits “A.T ”. Le contenu de certains de ces appels sera retranscrit, avec les réponses du soignant et le résultat de la communication téléphonique. Il s’agit en général d’appels qui peuvent avoir des conséquences médico-légales (patient suicidaire, délirant, menaçant, etc.).
L’accueil “ ” d’une personne est décrit par l’expression “ésent à l’accueil ”.
Dans les centres d’accueil et de crise, au sein desquels se sont développés des entretiens d’accueil et d’orientation, on retrouve plus fréquemment des comptes-rendus précis d’entretiens infirmiers.. Il s’agit alors souvent de se couvrir juridiquement, de rendre compte au médecin référent du contenu de l’entretien afin de montrer la logique de l’orientation proposée. On retrouve les mêmes tendances dans les secteurs où s’est développée de la psychiatrie de liaison à l’hôpital général. Les mêmes infirmiers qui écrivent peu autour des visites à domicile sont très précis en ce qui concerne les consultations à l’hôpital général, surtout lorsqu’il s’agit de suicidants.
La pratique des entretiens infirmiers et surtout leur retranscription serait liée à une “de service ”. Les entretiens ne seraient pratiqués que s’ils sont reconnus comme un soin par les médecins. Ils seraient alors non plus un élément du rôle propre mais en quelque sorte prescrits par le médecin. Tout se passe comme si l’entretien infirmier était une pratique illégitime en intra-hospitalier mais légitime en extra-hospitalier.
A travers le contenu des écrits infirmier, le rôle du dossier, tel qu’il apparaît dans un premier temps, en partant du terrain n'est pas d'enregistrer scrupuleusement les preuves données par le malade de son aptitude à se tirer honorablement des situations difficiles, ni de donner un échantillonnage moyen de la conduite passée de l'intéressé. Son rôle essentiel est de décrire les différentes manifestations de la maladie, de montrer qu'on a bien fait de l'hospitaliser et que l'on a raison de le garder encore hospitalisé. Ainsi utilisé, le cahier de rapport ou le dossier de soin est impropre à simplement reconnaître l'autre comme sujet. A trop chercher le symptôme, nous passons à côté des ressources des patients. Les éléments essentiels du soin en terme qualitatif apparaissent également impossible à appréhender puisque le soin lui-même n’est pas décrit. Ce constat vaut pour partie également pour l’extra-hospitalier même si la fonction de surveillance est moins au premier plan. L’analyse des différents dossiers montre une certaine forme de “ôle social ”. Tout ce qui est de l’ordre d’une déviation de la norme tend à être rapporté et à entraîner une éventuelle hospitalisation.
Les notations infirmières relèvent ainsi quasi exclusivement du rôle délégué. En dehors de l’exception laragnaise et de quelques écrits d’un CMP toulousain, les écrits relatifs au rôle propre n’apparaissent pas dans les documents analysés. Il apparaît ainsi impossible d’évaluer la qualité des soins infirmiers à partir des seuls écrits.

4-2 VERS UNE ECRITURE DE LA CLINIQUE

Le décret de février 2002, dans sa partie consacrée à l’écriture clinique infirmière, apparaît donc assez surréaliste. Cet aspect du rôle infirmier est, en psychiatrie dans la majorité des lieux de soins à inventer.
Le dossier de soins infirmiers, censé être en place depuis 1985, est un support parmi beaucoup d’autres. Loin d’être l’outil d’un rassemblement des informations, il contribue parfois à leur dispersion.. La démarche de soins et les diagnostics infirmiers ne sont pas ou peu utilisés dans les lieux testés malgré l’arrivée d’infirmiers diplômés d’état formés à cette démarche. Du cahier de rapport au dossier de soins, en près de 40 ans, la qualité des écrits a évolué mais très lentement. La formation initiale s’est modifiée, sa durée s’est allongée, son contenu s’est renforcé notamment en ce qui concerne les sciences humaines, elle s’est ouverte aux diagnostics infirmiers, aux transmissions ciblées, malgré cela l’écriture infirmière reste marquée par une «égeance » à une culture médicale qui conduit les soignants à rapporter de l’événementiel, des troubles du comportement. Le soin n’apparaît pas dans les écrits, et lorsqu’il est mentionné il ne renvoie pas à une démarche pensée et organisée. Il est ramené à une dimension factuelle, à un acte qui se suffit à lui-même.
L’écriture clinique infirmière, lorsqu’elle est de qualité, apparaît davantage le fait d’individus mobilisés par des formations, par des parcours personnels que par une organisation d’équipe qui privilégie la réflexion ou un mode d’écriture. Elle s’exprime le plus souvent au sein du équipe où la place de l’infirmier dans l’équipe pluridisciplinaire est reconnue et valorisée.
Il apparaît illusoire de vouloir évaluer la qualité des soins à partir de ce qui en est écrit. Le contexte des transmission doit être pris en compte aussi bien en analysant le contenu des relèves, que le rythme et le contenu des différentes réunions.
Face à ce constat sévère dressé par tous ceux qui s’intéressent à la question de l’écriture, quelques réponses sont proposées. La cellule qualité du Centre Hospitalier Esquirol développe une réflexion sur la mise en œuvre des transmissions ciblées “ qui structurerait les écrits autour de cinq points
·    une macro-cible qui présente la personne soignée à une date précise de la prise en charge tel le moment de l’accueil ;
·    une cible qui représente une préoccupation de la personne soignée ;
·    des données qui étayent ou décrivent la cible (“m’a dit le patient  ”, “’ai-je observé  ”) ;
·    des actions qui décrivent les interventions réalisées en vue de traiter ou de modifier la situation ;
·    les résultats qui détaillent les réponses aux soins, évaluent l’état du patient à la suite des actions de soins. ”
Un nombre croissant d’établissement, à l’instar du Centre Hospitalier Général de Gap, met en place des formations systématiques aux transmissions ciblées. Dans un premier temps, ce mode d’écriture permet d’affiner les observations, de mieux évaluer la pertinence des soins. Le bénéfice en terme de qualité d’écriture est réel eut égard à la pauvreté initiale des notes infirmières. Son deuxième temps, par contre, marqué par le passage à l’informatisation réalise une sorte de retour en arrière de l’écriture ramenée à la liste. Les soignants n’ont plus qu’à cocher dans une liste de problèmes ou de cibles, à mettre une croix dans la liste des soins pertinents censés résoudre le problème. Il ne leur reste plus alors qu’à cocher les résultats de soins prédéfinis. La parole du patient, ses représentations de la maladie disparaissent, la subjectivité du soignant, élément parfois essentiel au diagnostic en psychiatrie n’apparaît plus. Nous retournerions à une écriture comptable d’où le soin et son aspect individuel est absent, une sorte de degré zéro de l’écriture et de la pensée.
Un certain nombre d’auteurs reprochent aux transmissions ciblées d’entraîner la disparition des diagnostics infirmiers. L’argument tiendrait si nous retrouvions sur le terrain les étapes de la démarche de soins. En dehors d’une unité, et des démarches de soins d’étudiants, nous n’avons retrouvé nulle part de référence à la démarche de soins et au diagnostic infirmier. Les transmissions ciblées telles que nous avons eu l’occasion de les étudier en psychiatrie sont peu convaincantes. Nous avons observé la même confusion entre rôle propre et rôle délégué, entre culture de la surveillance et culture du soin. Un article récent illustre cette confusion jusqu’à la caricature. Les cibles sont aussi bien l’entrée du patient que des problèmes médicaux tels que risque de raptus anxieux, des troubles du comportement (passage à l’acte sur une infirmière). Les données sont toujours comportementales “ 18h00 a frappé l’infirmière qui ne voulait pas lui donner son rasoir ”. Le contexte de ces troubles n’est pas noté Les actions sont quasiment toutes relatives au rôle délégué “ vu par le médecin, injection, consignes de surveillance renforcée ».
Il en va de même concernant les diagnostics infirmiers et la démarche de soins. Les problèmes sont systématiquement posés du point de vue de l’équipe et non pas du point de vue du patient en référence à ses réactions à sa pathologie. La démarche de soin suppose de recueillir des données, de les analyser pour identifier avec le patient ce qui lui pose problème à lui quant à sa maladie et à ses effets. Ce problème a une cause nommée facteur favorisant. La plupart du temps, le patient peut repérer un ou des facteurs favorisants. A partir de cet entretien, une démarche de soin est proposée au patient. Ces soins ont pour objectif non pas de supprimer le problème mais de traiter le facteur favorisant. Lorsqu’un patient psychotique ne se lave pas, ce n’est pas en le lavant qu’on résout le problème mais en s’attaquant au facteur favorisant, par exemple une perturbation de l’image du corps. Les soins proposés doivent donc permettre au patient de mettre en travail ses représentations de son corps. Les diagnostics infirmiers sont pensés par les experts à partir des catégories des soins généraux. Identifier qu’un patient ne trouve pas le sommeil parce qu’il est inquiet avant son intervention ne présente pas de difficultés conceptuelles majeures. Différencier l’insomnie d’un patient maniaque de celle d’un patient psychotique en proie à son délire ou d’un patient hystérique qui doit revoir son épouse le lendemain est un peu plus complexe. Dans le premier cas de figure, nous sommes face à un symptôme de l’état maniaque. Le patient revendique son insomnie qui lui permet de réaliser des tâches titanesques, qui lui permet de lutter contre l’effondrement mélancolique. Ce trouble du sommeil ne peut être un problème pour le patient. On ne pose donc pas de diagnostic infirmier sur cette insomnie. Le traitement en est essentiellement biologique. Dans le deuxième cas, le trouble du sommeil est consécutif à l’angoisse provoquée par le délire. Si le patient identifie cette insomnie comme un problème, s’il demande de l’aide (cela suppose qu’il considère le soignant comme pouvant être contenant, ce qui implique une relation de confiance), l’infirmier pourra retenir ce problème pour poser un diagnostic infirmier. Le soin visera essentiellement à réassurer, à contenir langoisse. Il pourra être évalué en se référant au contenu de l’entretien proposé par le soignant ou par l’endormissement du patient. Dans le troisième cas de figure, le soignant pourra retenir l’insomnie comme un problème et le traitera par un entretien simple qui permettra au patient d’exposer ses inquiétudes, l’enjeu que revêt pour lui cette rencontre. Il devra gérer une éventuelle tentative de mise en échec de l’entretien. L’endormissement du patient et sa capacité à gérer la rencontre avec l’épouse montreront que le soin a été efficace. Si la première insomnie est un problème médical, les deux suivantes ne le sont pas forcément et permettent à l’initiative infirmière de se manifester. Les experts se contentent la plupart du temps de reprendre les symptômes de la maladie, par exemple le délire, de le nommer “ération des opérations de la pensée ” de le lier à la maladie et de mettre en exergue des actions inscrites dans le cadre du rôle délégué. L’utilisation des diagnostics infirmiers en psychiatrie oblige le soignant à penser la pathologie mentale et à constamment s’interroger sur ce qui fait symptôme et sur ce qui ne fait pas symptôme, sur ce qui est réaction “ ” à une situation montrant une adaptation du patient (même si cette adaptation peut être problématique) et ce qui est réaction pathologique. Cette impossibilité conceptuelle des experts à penser un en deçà ou un au-delà de la pathologie tient à leur éloignement du terrain (en France il n’existe pas d’infirmiers cliniciens reconnus susceptibles d’associer pratique de terrain et réflexion théorique), à l’absence de validation des facteurs favorisants relatifs au psychisme et probablement à une question plus fondamentale qui est celle des personnalités pathologiques et de la possibilité de réagir à un problème quel qu’il soit en fonction ou non de sa personnalité. Cet écart se retrouve dans la plupart des articles publiés en France sur cette question.
Si les experts éprouvent tant de difficultés à penser la démarche de soins en psychiatrie, comment les infirmiers de terrain pourraient-ils s’y retrouver et utiliser une démarche qui correspond aussi peu à leur pratique
Sous l’impulsion éclairée d’un cadre infirmier, une unité laragnaise “Bretagne ” a mis au point un mode d’écriture original. A l’issue de trois ans de réflexions et de formation aux entretiens infirmiers, l’équipe infirmière a élaboré un recueil de données d’entrée, d’où découlent une analyse de données, la formulation d’une problématique et des soins régulièrement évalués. Cette rigueur dans l’écriture clinique s’accompagne d’une réflexion sur le soin qui se traduit par des publications régulières dans la presse professionnelle. Ici ou là, des équipes dont le travail est coordonné par des cadres de santé présents sur le terrain et à l’écoute avancent. Un peu partout, la quantité et surtout la qualité des écrits progressent, rappelons que infirmiers n’ont jamais tant écrit, qu’ils n’ont jamais été si nombreux à le faire et qu’ils le font pour un nombre croissant de patients.
Quel que soit le mode d’écriture choisi, il semble essentiel qu’il parte du terrain, de ses contraintes et s’appuie sur des actions de formation continue adaptées. Le changement repéré apparaît fragile.. Pour être durable, il doit s’accompagner d’une modification de la demande d’écrits telle qu’elle s’exprime dans les discours et les pratiques du cadre et des médecins référents. C’est en prêtant attention aux écrits infirmiers, en les lisant, en faisant préciser les zones d’ombre, les à-peu-près que l’on fabrique des écrits cliniques mais cela n’a de sens que dans un contexte qui met la clinique et le patient au centre du soin. Si l’on privilégie les nécessités de la surveillance aux dépens du soin, on contribuera à l’appauvrissement des réflexions infirmières.
Les 29 critères de qualité proposés par les groupes de travail prennent en compte les difficultés rencontrées. Ils se veulent essentiellement des étapes susceptibles de permettre de poursuivre le mouvement. Chaque critère est discutable et à discuter. C’est à ce prix et en prenant son temps que chaque équipe pourra modifier sa façon d’écrire et surtout d’inscrire les soins réalisés que cette inscription ait le dossier de soin pour cadre et/ou les différentes réunions et relèves.

Le contenu
Après utilisation et analyse du recueil de données proposé, évaluer ces différents critères dont le standard doit être discuté dans chaque groupe et dans les différentes unités. L’analyse de contenu se fait à partir de la grille proposée par Gérard, en sélectionnant un nombre prédéterminé de dossiers choisis de façon aléatoire.

CONT1 Les mouvements du patient hors de la structure de soin ne sont pas rapportés pour eux-mêmes mais reliés à une démarche d’insertion, de mouvement vers la cité, à un projet auquel le patient adhère ou non.

CONT 2 Le retour du patient dans la structure est rapporté en lien avec la démarche de soin, avec le projet initial. Il est considéré comme un temps d’évaluation de ce projet, des difficultés rencontrées, des ressources mobilisées.

CONT 3 Les modifications de traitement sont signalées et explicitées si cela est nécessaire.

CONT 4 Les réactions du patient (biologiques, comportementales, verbales) à cette modification de traitement sont rapportées.

CONT 5 Elles donnent lieu à une information complémentaire si nécessaire..

CONT 6 Les manifestations pathologiques sont décrites précisément, qu’elles soient somatiques, comportementales ou psychiques.

CONT 7 Les propos du patient sont rapportés précisément, qu’il s’agisse de troubles somatiques, d’éléments délirants, de propos dépressifs ou suicidaires.

CONT 8 L’infirmier décrit les réactions du patient à ses troubles, les ressources qu’il mobilise pour y faire face, pour les contrôler.

CONT 9 Si cela s’avère nécessaire, l’infirmier met en place des actions destinées à réguler ou à contenir les troubles du comportement.

CONT 10 Dans ce cas, l’infirmier évalue l’effet de ses actions sur le comportement du patient.

CONT 11 Il appelle éventuellement le médecin de garde ou le psychiatre référent du patient.

CONT 12 Si un protocole régit la conduite à tenir, il se conforme à ce protocole et rend compte par écrit des différents actes et de leurs effets.

CONT 13 La description des troubles est exempte de jugements de valeur.

CONT 14 Lorsque le comportement du patient mobilise la subjectivité du soignant, cela est précisé.

CONT 15 Les éléments décrivant le mieux être du patient sont présents.

CONT 16 Les contacts du patient avec ses proches ne sont pas rapportés pour eux-mêmes mais reliés à une démarche de recherche d’alliance thérapeutique.

CONT 17 Si les relations sont conflictuelles, les soignants ne prennent pas partie mais centrent leurs observations sur le système familial.

CONT 18 Les données apportées par l’entourage du patient sont notées précisément.

CONT 19 Les interrogations de l’entourage sont notées.

CONT 20 Elles donnent lieu à une information complémentaire si nécessaire..

CONT 21 Les consultations, les rendez-vous avec les différents partenaires de l’équipe pluridisciplinaire, ou avec d’autres intervenants donnent lieu à un compte-rendu minimum.

CONT 22 Si cela s’avère nécessaire, une information complémentaire est donnée au patient.

CONT 23 Chaque patient hospitalisé bénéficie d’un entretien d’accueil infirmier à distance de l’entretien médical initial.

CONT 24 Un compte-rendu exhaustif de cet entretien est intégré au dossier de soin..

CONT 25 Cet entretien initie la démarche de soins infirmiers dont les éléments d’analyse, le plan de soins, les éléments d’évaluation sont explicites.

CONT 26 L’entretien d’accueil tout comme ceux rattachés à la démarche de soin a un objectif explicite, négocié avec le patient. Il porte sur les réactions à la pathologie, sur ce que le patient peut mobiliser et non pas sur la pathologie elle-même.

CONT 27 Les activités psychosociothérapiques proposés au patient correspondent à une série d’objectifs en lien avec la démarche de soins et sont évaluées régulièrement.

CONT 28 Les différents soins proposés (repas, toilette, etc.), les activités proposées, les accompagnements ne se résument pas à un acte ou à une série d’actes mais à un processus thérapeutique destiné à permettre au patient d’acquérir des habiletés nouvelles. Ils sont évalués en tant que tels.

CONT 29 Les aspects relationnels du soin sont évalués.