L’enquête par questionnaire

Un bilan de l’existant

La méthode utilisée a été celle de l’audit clinique telle qu’elle a été utilisée par l’ANDEM pour la chambre d’isolement. C’est celle qui permet aux équipes soignantes de participer le plus largement. Elle permet également, à l’aide de critères déterminés, de comparer des pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité des pratiques et des résultats de soins dans le but de les améliorer.
1ère étape Première approche à partir du questionnaire réalisé par ALEDS, Juin/septembre 1999
2ème étape Analyse avec les équipes participantes des réponses à ce questionnaire dans le but de les mobiliser autour du thème. Octobre/Juin 1999/2000.
3ème étape Formation à l’écriture dans les CH incluant la réalisation d’entretiens semi-directifs sur l’écriture. Janvier/septembre 2000/2001. Devant le succès rencontré par les ateliers, les formations Écriture se poursuivent actuellement à Toulouse.
4ème étape Analyse des entretiens, élaboration d’une première série de critères. Mai/Septembre 2000, puis Janvier/ Mai 2001, et enfin Octobre/Décembre 2001 sous la forme aller-retour critères/tests de terrain/évaluation des critères/modification des critères/tests de terrain.
5ème étape Test de ces critères auprès des équipes.. Octobre/décembre 2000, Juin/Septembre 2001, Janvier/Mai 2002.
6ème étape Organisation des Journées de l’écriture au CH de Laragne afin de faire rebondir le questionnement, de mobiliser d’autres équipes. Juin 2001.
7ème étape Tentative d’élargissement à d’autres équipes. Juin/Mai 2001/2002.
8ème étape Tests à grande échelle sur 3 CH. Janvier/Mai 2002.
9ème étape Publication des résultats des travaux, et des critères retenus. En attente.
Si les 7 premières étapes ont été réalisées, il ne nous a pas été possible de tester les critères à grande échelle. L’explosion d’AZF et ses conséquences sur le Centre Hospitalier Gérard Marchant ont compromis la bonne marche de cette étude. La destruction du Centre Hospitalier, le vol d’un ordinateur, l’état de choc dans lequel ont été plongés des soignants obligés de parer au plus pressé et notamment de se retrancher dans les CMP ont fait passer la question de l’écriture au second plan. Des changements dans les directions des soins au CH Esquirol et Laragne ont rendu impossible le test des critères. Les tests à grande échelle impliquent une mobilisation des institutions qui n’est possible qu’avec des équipes installées, qui n’ont pas à asseoir leur légitimité. Si les JournEcritures ont été un succès, elles n’ont pas permis d’élargir le nombre d’équipes participantes.. La position hiérarchique des infirmiers ne leur permet pas de mobiliser un établissement tout entier autour de la question de l’écriture sans relais dans les équipes de direction. La loi de mars 2002, en facilitant l’accès du patient à son dossier semble avoir diminué encore la mobilisation des soignants autour de l’écriture.

1.Méthode

La première étape de ce travail consistait à réaliser un bilan de l’existant. Nous nous sommes appuyés sur un questionnaire identique distribué aux équipes de six établissements hospitaliers CH Laragne (05), CH Gérard Marchant (31), CH Esquirol (94), CH Montperrin à Aix-en-Provence (13) pour la psychiatrie, CH de Gap (05), CHU de Toulouse (31) pour les hôpitaux généraux. Nous avons également diffusé ce questionnaire via le site serpsy, quarante internautes y ont répondu. Afin de décoller la question de l’écriture du rapport infirmier/médecin, nous avons proposé aux enseignants du lycée Paul Arène de Sisteron (04) d’y répondre, vingt-deux enseignants nous ont ainsi fait parvenir leurs réponses. Nous souhaitions solliciter des fonctionnaires de l’administration pénitentiaire dans le même but, mais nous n’avons pu trouver un mode d’accès satisfaisant dans les Maisons d’Arrêt..

1.1Population concernée

L’étude a concerné les infirmiers de 4 centres hospitaliers psychiatriques et de 2 centres hospitaliers de soins généraux. La population concernée comprend pour la psychiatrie
-    un établissement parisien qui draine une population essentiellement urbaine, soit sept secteurs de psychiatrie d’adultes, trois intersecteurs de pédopsychiatrie, et 25 structures extra-hospitalières ;
-    deux établissements situés dans deux grandes villes qui gèrent un bassin de population à la fois urbain et rural, l’un le centre Hospitalier Gérard Marchant en Haute Garonne comprend 7 secteurs de psychiatrie d’adultes, 3 intersecteurs de pédopsychiatrie, un long séjour, un SMP et 19 structures extra-hospitalières, le questionnaire a été proposé aux infirmiers de deux secteurs de psychiatrie d’adultes du Centre Hospitalier Montperrin à Aix-en-Provence dans les Bouches du Rhône ;
-    et un établissement rural dont la ville principale ne dépasse pas les 40 000 habitants, dont la population prise en charge se répartit dans des villages de moyenne et haute montagne, soit un secteur de psychiatrie d’adultes, un intersecteur de pédopsychiatrie, une unité d’alcoologie et onze structures extra-hospitalières.
La population retenue décrit bien les différents cas de figure rencontrés en psychiatrie. Avec 17 secteurs de psychiatrie adultes, 7 intersecteurs de pédopsychiatrie, un SMPR et 55 structures extra-hospitalières, ce qui correspond à un bassin de population de presque un million et demi de personnes, la population choisie apparaît statistiquement significative.
Trois de ces établissements sont dotés d’un Institut de Formation en Soins Infirmiers qui assure la formation et le renouvellement des soignants, le dernier en est dépourvu. Trois de ces établissements bénéficient d’une culture de formation qui provient de la même source.. Les écarts observés dans chacun de ces établissements, en dehors des effets de programme, ne seront donc pas liés à la formation initiale. Le 4ème établissement est composé de 75 % de soignants “ étrangers ” à la région, donc formés ailleurs.
Les deux centres hospitaliers généraux situés dans une grande ville et dans un département rural bénéficient tous deux d’un IFSI.
En terme de formation continue, trois de ces établissements, proposaient une formation à l’écriture, deux sous forme de transmissions ciblées (les centres hospitaliers généraux) et l’autre axée sur la clinique infirmière et la démarche de soins.

1.2. Déroulement de l’enquête

1.2.1 Conception des documents

Une première version du questionnaire (Voir Annexe 1), élaborée à partir d’un premier repérage sur le thème effectué par les soignants du groupe ALEDS, a été testée à Laragne auprès d’un groupe de formation à la démarche de soins et auprès d’un groupe de travail au Centre Hospitalier Esquirol. Les différentes remarques ont permis d’aboutir à la version finale.
Le courrier d’accompagnement a été conçu de la même façon pour tous les établissements et pour le site Internet.
Le questionnaire comprend 4 parties
·    le contexte d’exercice les questions sont d’ordre général (âge, sexe, profession, statut, lieu d’exercice, niveau d’études, ancienneté dans la profession)
·    le contexte d’écriture les questions visent à repérer l’importance que les infirmiers accordent à l’écriture, la nature des écrits, le moment où les infirmiers écrivent, le temps qu’ils y consacrent, le volume, les supports utilisés, le caractère individuel ou collectif de ces écrits, etc.
·    la lecture : les questions sont centrées sur la façon dont les infirmiers lisent les écrits de leurs collègues et dont ils ont la sensation d’être lu, ce qu’ils aimeraient trouver dans les écrits de leurs collègues, etc..
·    une partie plus subjective invite les infirmiers à associer cinq mots au mot “ écriture ”.
La moitié des questions est ouverte, un quart est semi-ouvert et un quart fermé.

1.2.2 Organisation pratique du recueil d’information

Chaque référent de l’étude a fait circuler les questionnaires dans son établissement et dans les structures extra-hospitalières dont il dépend. Pour trois des cinq établissements de référence, les questionnaires ont suivi la voie hiérarchique : de la direction des services de soins infirmiers aux cadres infirmiers supérieurs et aux cadres de proximité qui ont fait circuler les questionnaires et les ont fait remonter aux référents de létude. Au CHU de Toulouse, le cadre infirmier supérieur responsable de l’étude a pré-sélectionné 60 infirmiers auquel il a envoyé nominativement le questionnaire. Au Centre Hospitalier de Laragne, les questionnaires ont été distribués avec les fiches de paye auxquelles ils étaient agrafés, ce qui nous permet d’affirmer que chaque soignant en a reçu un exemplaire. A Montperrin, à Aix-en-Provence, les questionnaires ont été collectés sur deux secteurs par une infirmière, reconnue de ses collègues, intéressée par le thème. Le questionnaire a été également mis en ligne sur le site serpsy. Afin de décoller la question de l’écriture du rapport infirmier/médecin, il été proposé aux enseignants du lycée Paul Arène de Sisteron (04). Pour les mêmes raisons, nous souhaitions solliciter des fonctionnaires de l’administration pénitentiaire, mais nous n’avons pu trouver un mode d’accès satisfaisant dans les Maisons d’Arrêt.
Le rôle des référents et des cadres de proximité était essentiel.. Ils devaient centraliser les réponses et assurer la relance en cas de taux de réponse insuffisant.
Dans l’ensemble des Centres Hospitaliers, une relance a été faite en septembre et en octobre 1999 après un premier pointage des retours de questionnaire remplis. Les réponses émanant du CHU de Toulouse sont arrivées en février 2000. Chaque référent a activé ses réseaux selon les moyens qu’il jugeait les plus opportuns : téléphone, écrits, contacts directs, réunion de la Commission du service de soins infirmiers, relance du directeur des soins.
L’ensemble des questionnaires remplis ont été rassemblés au Centre Hospitalier de Laragne afin de réaliser leur saisie informatique en vue de lanalyse. La saisie a été effectuée par les soignants du groupe ALEDS.

1.3. L’analyse des données

La saisie des réponses aux questionnaires a d’abord été effectuée manuellement. Le financement ANAES est arrivé bien tard en raison du montage associatif du projet, nous ne pouvions attendre six mois pour saisir les données et les analyser. La mobilisation du groupe ALEDS risquait de s’effriter. S’agissant d’un projet collectif, il nous est apparu plus opportun de traiter ensemble les réponses. Le dépouillement et l’analyse des données ont fonctionné comme une sorte d’initiation à la recherche. Rappelons qu’il s’agit d’une recherche/action et que lobjectif de létude est damener les équipes à regarder leurs écrits dun peu plus près. Ce traitement manuel des réponses au questionnaire, imposé par les circonstances, respecte l’esprit du projet. Les infirmiers membres du groupe ont ainsi pu être parties prenantes de l’étude de bout en bout. Ils ont pu se rendre compte des différences entre établissements et infirmiers.. S’ils n’ont pas eu constamment la rigueur du chercheur, les diverses étapes et les résultats provisoires ont suscité de nombreuses réflexions qui ont enrichi leur pratique de l’écriture. A raison d’une journée par mois, cette phase nous a mobilisé jusqu’en juin 2000.
A chaque question correspond une variable dans la grille de saisie. Les variables quantitatives (âge, sexe, profession, statut, lieu et établissement d’exercice, niveau d’études, ancienneté dans la profession) ont été transformées en classes après étude de la distribution des réponses. Nous avons d’abord décrit la population infirmière, enseignante et celle des autres professions ayant répondu au questionnaire et analysé les taux de réponse.. Bien que nous ayons précisé que l’étude concernait les infirmiers, des professionnels autres qu’infirmiers y ont répondu : 25 cadres, 7 cadres supérieurs, 15 médecins, 3 secrétaires médicales, 13 étudiants en soins infirmiers en stage, 12 aides-soignantes, 5 ASH, 3 éducateurs. En comptant les enseignants que nous avions sollicités, ces réponses représentent un peu plus de 30 % des questionnaires. Nous les avons donc traités et analysés séparément. Nous n’avons effectué une analyse par professions que pour celles qui nous semblaient suffisamment représentées (cadres, médecins, aides-soignantes). Ces questionnaires nous ont surtout servi d’éléments de comparaison avec les réponses infirmières. Une première analyse de ces formulaires imprévus nous a montré que nous pouvions réellement parler d’écriture infirmière avec des contenus, des codes, des approches spécifiques. (Sans rentrer dans les détails, nous avons noté que les enseignants ne considèrent pas l’aspect comportemental, évaluatif (tel qu’il apparaît par exemple dans les bulletins trimestriels) comme de l’écriture. Nous avons remarqué que les cadres ne considèrent pas la préparation des plannings, la rédaction des différents bons de commande comme de l’écriture contrairement à la rédaction de projets, de rapports d’incidents. Ils n’écrivent donc pas quotidiennement. Le volume de leurs écrits est par contre beaucoup plus important que celui des infirmiers. Les aides-soignants vivent l’écriture davantage sur le mode de la revendication. Dans des lieux de soin, où elles estiment ne pas avoir suffisamment de place, elles décrivent l’écriture comme un droit à conquérir.)
Nous avons croisé les caractéristiques contenues dans la première partie du questionnaire avec les réponses à chaque question des 3 autres parties du questionnaire.. Cinq variables correspondant aux caractéristiques ont été croisées avec les autres variables : le sexe, l’ancienneté dans la profession, l’âge, le niveau d’études (parcours universitaire ou non), lieu d’exercice professionnel (essentiellement pratique intra ou extra-hospitalière).