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II.2. LES PRINCIPES DE TRAVAIL

II 2 . a L’actualité de la psychiatrie de secteur

La politique dite de psychiatrie de secteur nous apparaissait et nous apparaît encore comme tout à fait valide  et parfaitement moderne. Le principe de la continuité des soins affirmé par la circulaire de mars 1960, et la mise à disposition sur l’ensemble du territoire français de moyens équivalents (au contraire du Portugal où deux tiers des moyens budgétaires et en personnel sont utilisés dans les mégapoles – Lisbonne, Porto et Coïmbra – pour soigner un tiers de la population) sont pour nous fondamentaux ; les missions de prévention, de soins et de réinsertion, primordiales.

II.2.b La différenciation lieux de soins – lieux de vie

Mais il nous semble aussi fondamental de ne pas continuer de confondre dans un même lieu – l’ancien asile devenu hôpital – ce qui ressortit du soin et ce qui ressortit de l’hébergement et de la réinsertion. C’est cette confusion dans un même lieu de pathologies très diverses et de techniques de soins et de réadaptation très variées, qui nous parait aujourd’hui encore source d’inefficacité et de chronicisation iatrogène des malades, même si certains de nos amis, au nom du mouvement de psychothérapie institutionnelle, défendent encore aujourd’hui cette idée qui a fait les preuves de son inopportunité, voire de sa toxicité.

II.2. c. Le dépérissement de l’asile

Bien sûr, le « dépérissement progressif de l’asile », tel que le prônait le rapport de Jean Demay (12), nous paraît une nécessité, qui ne se met que trop lentement en place à notre gré : l’asile a été conçu et construit il y a presque deux siècles pour une autre fonction que celle qu’à assumer la psychiatrie aujourd’hui. Non seulement il est périmé, mais ses effets iatrogènes sont bien connus et ont été parfaitement décrits depuis longtemps (13).

II. 2. d La responsabilité soignante et la question du pouvoir

La responsabilité de chaque soignant est primordiale. Elle ne saurait s’accommoder des pesanteurs hiérarchiques liées à l’ensemble du système hospitalier français. La conception même du service de soins infirmiers, importée d’Amérique du Nord et plaquée verticalement sur des services horizontaux, ne nous semble pas meilleure à cet égard que la conception traditionnelle des chefferies médicales de services. Elle créé une hiérarchisation du type militaire qui va de l’infirmier « général »  à l’agent des services hospitaliers en passant par le surveillant-chef, le surveillant, l’infirmier de classe supérieure, l’infirmier, l’aide-soignant. Même si les appellations se sont « démilitarisées » ou « dématonisée » en se technocratisant en directeur du service de soins infirmiers, cadre infirmier supérieur et cadre infirmier. Le Conseil de service (14), s’il fonctionne de manière effectivement démocratique – ce qui n’est pas souvent le cas – peut être un fort contrepoids aux diverses hiérarchies (administrative, infirmière et médicale).

II.2. e. L’institution centrée sur le patient

La manière de considérer les patients et leurs familles se doit d’être respectueuse des personnes. Les patients ne sont pas des sous-hommes, des déchets, des êtres inférieurs à « surveiller et punir » pour reprendre le titre de l’ouvrage de Michel Foucault sur les prisons. La chartre des patients hospitalisés nous y incitent. Les associations de familles doivent être considérées comme des alliés potentiels, et c’est à nous de développer, chaque fois que c’est possible, ces potentialités.

Nous avons emprunté au professeur Jacques Hochmann (15), et repris à notre compte, cette formule d’une institution centrée sur le patient, elle-même empruntée à Rogers ; elle caractérise des attitudes et des comportements professionnels aux antipodes de ceux qui consistent à uniformiser des cohortes  de malades dans des institutions totalitaires.

II.2. f Les soins de proximité

Offrir partout des soins de qualité à nos compatriotes souffrant psychologiquement est une nécessité morale impérieuse ; et soigner les gens au plus près de leurs lieux de vie, de leurs lieux de travail quand ils travaillent, sans les désinsérer par des hospitalisations trop longues.

C’est une attention de tous les instants qui doit nous porter sans cesse à ne pas penser systématiquement « hospitalisation » devant toute « crise » psychiatrique, à quelque catégorie nosologique qu’elle se rattache. Déjà en 1956, Daumézon et Bonnafé estimaient « inefficace une conception étroitement hospitalière de l’assistance psychiatrique » (18). Et Tosquelles écrivait en 1991 : « Malheureusement, la psychothérapie institutionnelle a été comprise uniquement comme étant réduite à l’intra-muros des hôpitaux psychiatriques classiques. » (19)