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II. 3 .L’ORGANISATION DU TRAVAIL

Nous avons été amenés progressivement à concevoir notre travail en psychiatrie comme répartis en trois niveaux :

1)     le travail de l’équipe sur elle-même

2)     le travail de l’équipe dans la communauté

3)     le travail thérapeutique

Si les deux premiers niveaux n’existent pas, nous affirmons que le travail thérapeutique ne peut être satisfaisant.

Ces deux niveaux de travail nécessitent une volonté claire, afin de dégager le temps nécessaire à leur exercice. Il est aussi souvent nécessaire de luter contre une idée, assez propre à la culture des psychiatres : « nous sommes surchargés par les missions et par les clients, nous nous devons d’abord aux patients, donc priorité aux consultations ; nous ne pouvons pas perdre de notre précieux temps à autre chose ».

Il nous faut donc lutter sans cesse contre la tentation de ce que Minard appelle « le stakhanovisme consultatoire ».

L’expérience montre bien sûr que le temps dépensé, et apparemment perdu quelquefois, pour ces deux niveau de travail, est un bon placement : s’il est une dépense de temps à moyen et long terme.

II.3.a. Le travail de l’équipe sur elle-même

Il concerne tout le travail effectué hors de la présence des patients et en l’absence de nos partenaires de la communauté. Il décline concrètement certains de nos principes de base. Il nécessite du temps et des moyens.

II 3. a.1 La Formation

C’est la clef de voûte de l’édifice sectoriel. Nous utilisons bien sûr au mieux les budgets hospitaliers de la formation continue et les budgets propres aux médecins.

Mais ces budgets nous paraissent insuffisants, nous avons créé une association loi 1901, l’AREPP (Association de recherche et d’étude en psychiatrie publiques) dont la trésorerie est constituée par le versement des sommes gagnées par les uns ou les autres dans certaines activités : indemnités versées pour les actions de formation à l’IFSI et pour les actions de formation continue dans des organismes associatifs, expérimentations pharmaceutiques, subventions diverses (conseil général, etc.) Cette mutualisation de ressources permet de financer depuis dix-huit ans :

-          des actions de formation (congrès, colloques, etc.) avec remboursement des frais d’inscription, de route et d’hôtellerie.

-          La  bibliothèque du secteur

-          L’abonnement aux revues (en supplément des abonnements hospitaliers)

-          L’informatisation du secteur (effectuée dès 1984, avant toute autre informatisation dans notre hôpital) et la création de nos logiciels.

-          L’accueil d’équipes françaises et étrangères

-          Nos déplacements à la rencontre d’autres équipes.

Nul n’est obligé de contribuer aux ressources de l’AREPP, mais tous y participent d’une manière ou d’une autre.

II.3.a.2.La recherche

Nous nous y sommes engagés tous. Le PHRC (Programme hospitalier de recherche clinique) a été pour nous une occasion de répondre à l’appel d’offre 1994 comme promoteur d’un projet de recherche, avec trois autres sites investigateurs, trois secteurs de CHS (Cadillac, Mont-de-Marsan et Pau). Le projet, qui cherche à établir des corrélations entre les différentes formes cliniques de schizophrénie, les modes de prises en charge et les degrés de handicap, a été financé à hauteur de 400 000 francs.

Nous participons aussi à l’enquête nationale de l’INSERM sur la morbidité et la mortalité chez les schizophrènes depuis plusieurs années.

II. 3. a.4. L’élaboration des projets et les prises de décision

Nous essayons sans cesse d’animer la démocratie au sein de l’équipe, ce qui s’est révélé particulièrement fructueux jusqu’à maintenant, chacun se sachant – au même titre que tous – un réel pouvoir de proposition, d’élaboration et de décision. Au sein de l’équipe ambulatoire du Centre de Santé Mentale, notre CMP, comme dans l’équipe hospitalière, les décisions portant sur l’organisation du travail et les projets divers se prennent en réunion institutionnelle hebdomadaire. Dans la plupart des cas, les projets de quelque importance ont été préparés par le travail d’une commission.

Les décisions concernant l’ensemble de l’équipe du secteur se prennent lors du conseil de service, qui comportent tous les professionnels du service et se réunit une fois par mois.

II.3. a.5. La supervision des prises en charge

Elle est effectuée par une psychanalyste, une fois par semaine, au Centre de santé mentale, par petits groupes de six à sept personnes (médecins, infirmiers, psychologues, secrétaires). La théorie psychanalytique n’est pas pour nous un dogme, ni le passage par l’analyse une obligation. Nous ne jetons pas non plus aux chiens, comme c’est la mode actuelle, la psychanalyse, les thérapies et les pratiques qui en découlent.

L’éclairage psychanalytique nous parait très précieux pour mieux comprendre les problématiques relationnelles et trouver la juste distance soignant-soigné, pour mieux saisir aussi tout ce qui, dans la relation soignant-soigné, se passe à l’insu des uns et des autres, autrement dit ce qui est d’ordre inconscient.

Nous ne négligeons pas et ne récusons pas, comme c’est aussi la mode, l’apport primordial de la psychanalyse dans l’histoire de la psychiatrie. Nous en récusons tous les travestissements et rejetons les dogmatismes en cette matière comme dans d’autres.

II. 3 . a. 6. L’analyse critique du travail

Tous les deux ans environ, nous tentons de faire le bilan de nos pratiques et de vérifier que nos objectifs et les moyens mis en œuvre pour les atteindre, sont corrects, de bonne qualité et en cohérence avec les missions que la société nous confie. Le risque à ce niveau est évident : c’est celui d’une certaine autosatisfaction.

Un audit externe (16) demandé à un organisme privé par la DDASS sur l’ensemble du dispositif psychiatrique départemental public, a confirmé la bonne qualité de notre travail et la cohérence de nos pratiques.

Nos partenaires du champ sanitaire et social savent nous aider, jour après jour, à faire notre autocritique !

Un audit régional sur les système d’information (17) nous a aussi conforté dans le développement de notre propre système informatique, basé sur le logiciel que nous avons créé en 1984 avec un mathématicien, directeur de recherche au CNRS (Bordeaux), William Ellison, et réécrit en 1998 avec l’aide du DIM de notre hôpital, un cardiologue, Pascal Héricotte.

II.3.b. Le travail de l’équipe dans la communauté

La circulaire fondatrice du secteur inscrit dès 1960 la psychiatrie publique dans la communauté des habitants et des professionnels du secteur. Patrick Mordelet (20) écrit dans son livre « La santé mentale – organisation et gestion » que cette circulaire « est le résultat d’une symbiose entre deux conceptions considérées comme « révolutionnaires » à l’époque : la première, médicale, se caractérise par la conception globale de la démarche psychiatrique qui s’apparente, pour l’essentiel, à ce que les anglo-saxons appellent la « community psychiatry », et la seconde, administrative, est représentée par la conception française de l’organisation sanitaire en secteurs ».

En fait, la circulaire de 1960 explicite les nécessités pour les équipes de quitter l’hôpital psychiatrique pour ouvrir des dispensaires d’hygiène mentale « facilement accessibles pour la population qu’ils desservent » mais développe peu ce travail dans la communauté sinon dans une phrase : « l’insertion ou la réinsertion du malade est faite dans les meilleures conditions, grâce à la connaissance que l’équipe médico-sociale a pu acquérir, non seulement du malade, mais, encore du milieu économique et social du secteur et, notamment, des ressources de logements et des diverses possibilités d’emploi qu’il offre. »

Les deux circulaires de mars 1972 (21) (22) appuieront un peu plus sur le travail dans la communauté de vie du secteur.

La circulaire de 1987 relative à la planification en santé mentale (23) utilise pour la première fois le mot « communauté » : « il est impératif aujourd’hui d’envisager les problèmes de santé publique sous un angle élargi et selon une conception positive et dynamique de la santé : en cherchant à promouvoir des facteurs de santé, en s’intéressant davantage aux aptitudes des individus et des groupes vis-à-vis de leur santé. Pour ce faire, trois niveaux sont à considérer : l’individu, la famille et le groupe social ou communauté ».

C’est la circulaire de 1990 (24) qui affirmera de manière plus décisive cette nécessité de travail dans et avec la communauté, particulièrement avec les professionnels du champ sanitaire et social susceptibles de s’occuper, à un moment ou à un autre de leur parcours, des patients de la psychiatrie. Elle prévoit, entre autres choses, la création de conseil de secteur – pratiquement jamais mis en œuvre sur le terrain – regroupant divers acteurs de la communauté du secteur.

La circulaire précise : « Ces conseils pourraient notamment :

-          étudier et résoudre les problèmes d’articulations, de coordination et de coopération entre ces divers acteurs ;

-          mobiliser les complémentarités entre les praticiens libéraux et les infrastructures publiques ou associatives (sanitaires, sociales et médico-sociales) pour faciliter les orientations des malades ;

-          produire les informations et les propositions nécessaires aux travaux des conseils départementaux de santé mentale et concrétiser sur le terrain les recommandations de cette instance »

Si, comme ailleurs, nous n’avons pas mis en place de conseil de secteur, nous avons par contre, dès 1978, tenté d’articuler notre travail avec celui d’autres acteurs du secteur.

II.3.b.1. Les assistantes sociales

Nous avons déjà dit plus haut l’aide qu’elles nous avaient apportée dès la création de notre secteur. L’organisation de réunions mensuelles sur les deux circonscriptions de notre secteur nous a permis jusqu’en 1986, d’apprendre à nous connaître, de délimiter concrètement nos champs d’intervention et d’établir toutes connections utiles entre ces champs.

Nous n’avons jamais demandé de création de poste d’assistante sociale, nous estimant finalement très heureux de pouvoir collaborer étroitement avec de dizaines d’assistantes sociales, polyvalentes ou catégorielles.

C’est autour de ce noyau « équipe psychiatrique-services sociaux »que se créeront dans les années qui suivirent toutes les collaborations et tous les réseaux ultérieurs (réseau ville-hôpital, réseau d’alcoologie, réseau psychiatrie-précarité, etc.) que nous décrirons plus loin.

II.3.b.2 Les médecins généralistes

Ils sont un rouage du travail avec les patients de la psychiatrie publique.

Ils n’étaient guère portés à collaborer avec nous. Ils savaient bien, comme beaucoup de médecins français, qu’un patient envoyé à l’hôpital psychiatrique était un patient souvent perdu pour eux. Ils avaient aussi souvent appris à se méfier du travail extra-hospitalier, et de ces psychiatres qui venaient à la porte de leur cabinet, dans leurs dispensaires d’hygiène mentale, prescrire non seulement des psychotropes aux patients sortis des asiles, mais encore quelquefois les médicaments à visée somatique qu’ils leurs avaient déjà prescrits en cours d’hospitalisation. Ils se méfiaient aussi de ces infirmiers qui marchaient sur leurs brisées, en allant faire des visites au domicile des patients.

Il nous faudra trois ans avant que les médecins généralistes commencent de nous envoyer de plus en plus régulièrement des patients.

Il fallu pour cela :

- leur montrer d’abord par divers moyens (téléphone, rencontres personnelles, courriers, organisation d’enseignements post-universitaires de psychiatrie qui mobilisent souvent une centaine de généralistes, etc.) que nous ne voulions pas être des concurrents susceptibles de détourner leur clientèle.

- Les associer aux prises en charge des patients, en leur confiant les renouvellements d’ordonnance par exemple. Il est d’ailleurs à noter à ce sujet, que l’arrivée des RMO a eu tendance à renverser la vapeur : ce sont aujourd’hui les généralistes qui souhaitent que les psychiatres du secteur reprennent ce travail de prescriptions !

Il est à noter aussi que les infirmiers ont joué un rôle très important dans ce travail de relation avec les omnipraticiens et que certains médecins ont pris l’habitude d’adresser des patients directement à certains infirmiers qu’ils connaissent bien et en qui, ils ont confiance, ou de demander à des infirmiers de venir les aider sur le terrain dans des situations difficiles.

II.3.b.3. Les psychiatres d’exercice privé

Une dizaine d’entre eux exercent sur notre secteur, une autre dizaine aux portes même du secteur, à Bayonne et sur la côte basque. On est bien sûr très loin des concentrations bordelaises, mais ces chiffres ne sont pas négligeables : ils ont été multipliés par trois depuis la création du secteur.

Deux d’entre eux dirigent une clinique située dans une petite commune proche de Dax. Même si nos pratiques et nos missions sont, sur certains points, assez différentes, des collaborations existent entre nos deux structures :

-          Lorsqu’un patient, attendu dans une des structures, n’y trouve pas de place, et si son état psychique nécessite une hospitalisation, il est accueilli en attente dans l’autre structure.

-          La clinique pratique assez souvent l’ECT. Nous, peu. Mais dans les indications majeures des ECT, il peut nous arriver d’en prescrire et de les réaliser par la clinique qui s’est mise aux normes pour les effectuer de manière correcte.

Les psychiatres exerçant en cabinet, ont, pour le plus grand nombre, d’excellents rapports avec l’équipe de secteur qui se traduisent de manières diverses :

-          Un psychiatre privé peut nous adresser un patient pour hospitalisation.

-          Un psychanalyste peut souhaiter qu’un de ses patients soit suivi sur le plan médicamenteux par un psychiatre du secteur.

-          Un psychiatre privé peut demander à notre équipe de l’aider à suivre un de ses patients (le plus souvent schizophrène) en ambulatoire, par le biais de consultations ou de visites infirmières.

-          Deux psychiatres privés ont des vacations dans le service : l’un d’eux, psychanalyste, pour les contrôles de prise en charge dont nous avons parlé plus haut, l’autre pour un travail de consultation.

II.3.b.4. Les éducateurs

Qu’ils appartiennent à des associations gérant des établissements médico-sociaux ou à des institutions de travail de rue (accueil de toxicomanes, de jeunes sortant de prison, de SDF), les éducateurs de notre secteur sont devenus des partenaires précieux.

On le verra plus avant dans des cas particuliers : le réseau ville-hôpital et les articulations avec les établissements médico-sociaux.

II.3.b.5. La justice, la police et la gendarmerie

Même si les rapports avec les institutions chargées par la nation de faire régner l’ordre, de protéger les libertés individuelles et d’exercer la justice ne sont pas toujours aisés, il est indispensable de développer dans ce domaine des articulations claires et précises. Nous avons en effet régulièrement besoin les uns des autres, dans des situations souvent complexes, voire dramatiques, touchant certains de nos clients communs. L’officialisation de vacations pour un praticien hospitalier de notre équipe auprès du Comité de Probation est un exemple de collaboration possible dans le domaine de l’application des peines et du contrôle judiciaire.

II.3.b.6. Les tuteurs

Dans ce domaine aussi, qui conditionne comme on le sait la vie à l’extérieur d’un certain nombre de nos patients atteints d’affections chroniques, l’utilité d’articulation sur le terrain est évidente. Ces articulations constituent un des outils possibles des actions d’insertion ou de réinsertion.

II.3.b.7. Les élus

S’ils n’appartiennent pas aux différents groupes de professionnels, ils ne sont pas moins importants dans le champ qui nous concerne : ce sont eux qui développent les politiques municipales et départementales d’aide et d’assistance sociales, de maintien à domicile des handicapés ou des personnes âgées, qui financent ou cofinancent les établissements médico-sociaux, qui interviennent dans les procédures d’internement, qui prêtent ou louent des locaux municipaux aux équipes de psychiatrie à usage de CMP.

On a bien vu l’importance remarquable des conseils généraux dans la mise en place des moyens extra-hospitaliers de la politique de secteur, avant 1985 et le budget global, lorsque les disparités de financement allaient de 1 à 17 d’un département à un autre.

II.3.b.8. Les associations de famille et d’usagers

Nous avons toujours, avec plus ou moins de bonheur, essayer de travailler avec les associations de familles (UDAF, UNAFAM, ADAPEI, Autisme-Landes…) chaque fois que c’était possible.

Depuis de nombreuses années les membres de l’UNAFAM des Landes se réunissent régulièrement avec des professionnels de notre équipe pour des réunions d’information, de formation et de réflexion.

Avec l’association Autisme-Landes, en collaboration avec la municipalité d’un petit village landais, Magescq, nous avons monté un projet de MAS pour autistes adultes (28 places) dont Bernard Kouchner, alors secrétaire d’Etat à la Santé, a posé la première pierre en 1999 et qui ouvrira ses portes en 2001. IL n’y a malheureusement pas encore d’association d’usagers dans les Landes.

II.3.b.9.Les institutions médico-sociales

Elles feront, dans le cadre de ce travail, l’objet d’un chapitre particulier.

II.3.b.10 Les infirmières libérales

Un certain nombre d’entre elles ont été chargées, par les patients eux-mêmes à qui nous laissons le choix, de réaliser un certain nombre de soins, entre autres les injections de NAP.

D’autre part, l’hôpital de Dax et le secteur de psychiatrie, à la demande de leur association de formation continue, contribue à cette formation dans des domaines divers (la douleur, l’approche de la mort, etc.)

II.3.b.11. Les aides ménagères et les travailleuses familiales

Elles sont bien sûr très précieuses pour l’aide au maintien à domicile des personnes âgées présentant des troubles démentiels et pour l’aide à l’insertion sociale de certains de nos patients schizophrènes en milieu urbain.

C’est souvent au domicile qu’une collaboration peut s’établir entre nous et elles, avec des objectifs concrets. En cas de décompensation des troubles, les aides ménagères et les travailleuses familiales ont besoin d’être assistées par des infirmiers. Elles peuvent faire partie des mini équipes dont nous parlerons plus loin.

En milieu rural, c’est une association, l’ADMR (Aide à Domicile en milieu rural) qui gère l’aide à domicile. Le secteur psychiatrique est, là aussi, un partenaire quotidien de terrain.

Mais il a joué aussi un rôle de formation continue important, en partenariat avec d’autres services de l’hôpital. C’est ainsi que la direction de l’ADMR est venue, il y a quelques années, nous demander de l’aider à concevoir, et à mettre en place une formation pour les personnels de l’ensemble du département sur le thème de « l’accompagnement des mourants ».

Nous avons donc mis en place, chaque année pendant trois ans, deux sessions de trois jours avec des professionnels de l’hôpital (un cadre infirmier et une aide-soignante d’un service de médecine interne, un psychiatre et un aumônier), une directrice de maison de retraite, un médecin généraliste et un professeur de philosophie. Cent cinquante aides ménagères ont bénéficiée de ces formations. L’opération s’est terminée fin 1999 et s’est révélée très positive : non seulement les aides ménagères sont plus à l’aide et plus efficaces par rapport à des personnes en fin de vie et à leurs familles, mais encore elles ont tissé entre elles des liens qui les ont progressivement fait sortir d’une pratique très solitaire et peu contrôlée.