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IV.1. LES URGENCES PSYCHIATRIQUES

Le contexte local détermine la question de l’organisation de la réponse aux urgences psychiatriques, dans le cadre de la circulaire du 30.07.1992. (35).

A Dax, comme nous avons créé ensemble et que nous gérons ensemble, équipes somaticiennes et équipes psychiatriques (secteur et inter-secteur), un certain nombre de dispositifs permettant de traiter divers problèmes pathologiques, nous avons pu organiser progressivement le traitement des urgences psychiatriques de manière convenable.

C’est aussi, du fait de nos multiples actions communes, une grande familiarité des somaticiens avec la psychiatrie et les malades mentaux, et une grande familiarité des psychiatres avec la médecine, la chirurgie, l’obstétrique et les patients somatiques. Plus de vingt ans de côtoiement quotidien et de travail commun nous ont changés les uns et les autres.

IV.1.a. La réception des appels et la régulation

Comme la circulaire du 30 juillet 1992 (35) relative à la prise en charge des urgences psychiatriques nous le recommande, nous avons mis en place un dispositif permettant la réception et la régulation des appels urgents par :

-          Le SAMU Centre 15 en relation avec le secteur de psychiatrie

-          Le standard de l’hôpital en relation avec le SMUR et le secteur de psychiatrie

-          Le CMP

-          L’unité d’hospitalisation de psychiatrie générale.

IV.1.b. Les moyens d’intervention

Les moyens dont nous disposons à Dax peuvent être rangés en trois catégories :

IV.1.b.1 Les moyens de déplacements :

Les véhicules du SMUR et les huit véhicules du secteur de psychiatrie générale

IV.1.b.2. Les moyens d’hospitalisation :

Le service d’urgence de l’hôpital avec ses 5 lits-porte d’abord, l’Unité d’hospitalisation de psychiatrie générale et ses 15 lits, l’UMCCD (Unité Médico-chirurgicale d’hospitalisation de courte durée), sorte de sas entre urgences et court séjour pour des hospitalisation de 3 jours maximum (voir plus haut), mais aussi la clinique privée Maylis, les secteurs psychiatriques de Landes (CHS de Mont de Marsan) et le Centre Hospitalier de Bayonne qui gère plusieurs secteurs de psychiatrie.

IV.1.b.3. Les moyens en personnel :

Les personnels du SMUR et les urgentistes, les personnels du CMP, et les personnels de l’Unité d’hospitalisation psychiatrique.

Nous avons donc mis en place ce dispositif dans l’esprit de la circulaire du 30 juillet 1992 (35) et dans celui de la circulaire du 14 mars 90 (36) qui prévoit l’accueil des urgences psychiatriques dans les centres hospitaliers : « L’organisation de ces pôles d’accueil doit permettre une réponse spécialisée permanente ». Notre dispositif le permet à tout moment :

1)               du lundi au vendredi, de 9 heures à 17 heures, c’est le personnel du CMP qui intervient. Un soignant (psychiatre, infirmier, psychologue) assure ce travail à tour de rôle, c'est-à-dire que le jour ou il est d’astreinte pour répondre aux urgences, il allège la planification de sa journée et reste au CMP de Dax ;

2)               de 17 heures à 9 heures, ainsi que les week-ends 24 heures sur 24, c’est le personnel soignant de l’Unité qui a cette charge ;

3)               de 18 heures 30 à 8 heures un psychiatre de garde répond à la demande, la règle étant qu’il ne soit appelé que par un urgentiste senior ou un infirmier de l’unité d’hospitalisation psychiatrique après qu’il ait vu le patient ;

4)               la possibilité, si les effectifs de personnel en service le permettent, de se rendre sur les lieux de l’urgence avec le SMUR.

A partir du moment où le patient a été vu par un soignant du secteur, une décision est prise entre urgentiste et secteur psychiatrique, et une orientation décidé (voire tableau II).

En 1999, nous avons vu 510 patients au SAU de notre hôpital.

IV.2. LA PSYCHIATRIE DE LIAISON

John A. Talbott (38) donne une trame qui nous montre la naissance et l’évolution de la psychiatrie de liaison aux USA. Il décrit les différents rôles des psychiatres..

La consultation : Le rôle de psychiatre consultant (à l’opposé d’un superviseur ou d’un soignant) est strictement de consulter, de conseiller et de fournir une assistance.

Les consultations concernent des patients qui étaient malades physiquement pour 70 à 80 % d’entre eux, ou bien des patients qui présentaient un trouble de somatisation (37). Lipowski et Wolson notent que 30 % des deux groupes étaient des personnes âgées (37).

La liaison : Le travail de liaison a évolué : au début il s’adressait au médecin responsable du malade, maintenant il concerne le service dans son entier. La psychiatrie de liaison a été décrite par Lipowski (37) comme « un contact régulier et soutenu entre le psychiatre et une ou plusieurs sections de l’hôpital général en vue de l’enseignement, de la recherche de cas de crise et pour exercer une activité de consultation et de conseil » et il ajoute que le psychiatre de liaison est « libre d’avoir un entretien avec tout patient sans en référer formellement à tiers » étant donné son statut de « membre de l’équipe médicale ».

Comme pour les urgences, pour des raisons historiques et locales, nous n’avons pas une équipe spécifique pour assurer la psychiatrie de liaison, mais l’équipe ambulatoire s’occupe des urgences  et de la psychiatrie de liaison, et l’équipe d’hospitalisation est aussi amenée à travailler sur ce terrain lorsque le CMP est fermé.

Le fait d’avoir hospitaliser beaucoup de malades psychiatrique présentant toutes sortes de pathologies, dans les lits de médecine surtout, mais aussi dans des lits de chirurgie et d’obstétrique pendant de nombreuses années, nous a beaucoup facilité la tâche en ce domaine, comme on l’aura compris.

Aujourd’hui, la conception que nous avons d’une psychiatrie dite de « liaison », se trouve à mi-chemin entre la consultation et la consultation/liaison.

D’abord parce que nous ne faisons pas partie des effectifs de chacun des services MCO, mais nous sommes bien dans le dispositif soignant de l’hôpital, au même titre qu’un service de gastro-entérologie, de cardiologie ou de chirurgie.

C’est de manière empirique que nous avons mis en place cette pratique de psychiatrie de liaison, avant même que les premiers textes officiels sur le sujet n’apparaissent.

Il semblait naturel aux équipes somaticiennes et à l’équipe de psychiatrie de s’interpeller à propos de problèmes spécifiques posés par des patients, dans le domaine où chacun pensait que l’autre avait naturellement des compétences.

Aujourd’hui, aucun patient hospitalisé en MCO ayant présenté un problème psychiatrique ou un problème psychologique lié à une affection somatique grave ou pas, ne quitte l’hôpital sans avoir été vu par un professionnel de l’équipe de psychiatrie de secteur ou par plusieurs.

Les choses se déroulent ainsi :

-          un soignant d’un service MCO appelle le CMP et demande une consultation.

-          Un soignant du secteur de psychiatrie générale, en principe celui qui assure le passage aux urgences, fera la première évaluation et décidera de la suite avec l’équipe MCO.

-          Si l’état du patient nécessite une prise en charge commune, le soignant s’engagera à assurer son suivi le temps de l’hospitalisation, à se rendre suffisamment disponible pour les équipes, et à rencontrer la famille si nécessaire.

Il peut s’agir d’un simple avis psychiatrique, diagnostique ou thérapeutique. Il peut aussi s’agir d’un appui ponctuel dans un moment difficile auprès d’une famille, ou simplement d’un conseil à une équipe.

Pour les week-ends et les nuits, on peut considérer les interventions comme des interventions d’urgence dans les services MCO et le dispositif est le même que celui des urgences.

En sens inverse, il est important de signaler que tous les spécialistes somaticiens se déplacent dans l’unité d’hospitalisation psychiatrique ou reçoivent nos patients en consultations externes de notre hôpital, ce qui est toujours extrêmement appréciable pour notre équipe et pour les patients.

En 1999, nous avons vu 534 patients dans le cadre de la psychiatrie de liaison.