Dès les premières années d’existence de notre secteur, il y eut des synergies très fructueuses entre l’équipe de psychiatrie générale et le service de gastro-entérologie du docteur Jean-Claude Arnal. Celui-ci était intéressé par l’alcoologie, et accepta assez rapidement que nous puissions effectuer des cures de sevrages dans son service.

D’un commun accord, nous avions renoncé à effectuer des cures de dégoût, et du fait de leur inefficacité à long terme, et du fait de leur absence d’innocuité. Par contre, chaque fois qu’un patient alcoolique désirait s’engager sur la route de l’abstinence, il nous paraissait important de pouvoir lui proposer une hospitalisation lorsque nous redoutions la survenue de complications somatiques, ou lorsque le cadre hospitalier nous semblait pourvoir étayer sa volonté. Nous avons donc pris très vite l’habitude de travailler en complémentarité. Nous envoyions des patients pour les sevrages dans le service de gastro-entérologie, ou J. C. Arnal peaufinait petit à petit un protocole de soins somatiques, d’information sur l’alcool et ses dangers en utilisant les lettres de Fouquet, et d’intervention d’infirmiers de l’équipe de secteur. Le service de gastro-entérologie réclamait l’intervention des professionnels du secteur pour certains de leurs patients alcooliques hospitalisés pour des complications gastro-entérologiques (cirrhose, varices oesophagiennes, etc.)

Le Comité départemental de prévention de l’alcoolisme ne développait au niveau départemental, que des actions de saupoudrage, qu’il s’agisse des consultations, de la prévention ou de la formation, et cela sur le pôle de Mont de Marsan où il avait créé un CHAA. Le lundi matin, un médecin de ce CHAA venait rencontrer en consultation, dans un centre social de Dax, les seuls patients pris en flagrant délit de conduite en état d’ivresse, ce qui nous paraissait très indsuffisant.

Les docteurs Arnal et Minard allèrent proposer en 1985 au directeur de la DDASS, la création d’un CHAA, dont nous souhaitions qu’il soit géré par l’hôpital, sur un budget annexe, et non pas par le CDA comme à Mont de Marsan.

La DDASS accepta notre projet, et le budgétisa à minima : des vacations pour un médecin alcoologue, une infirmière DE et un psychologue, tous à temps partiel. Le CHAA ouvrit ses portes en 1985, sous la double direction du service de gastro-entérologie et du secteur de psychiatrique. Une alcoologue, le docteur Claude Desbordes, commença donc ses consultations, en partenariat avec nos habituels partenaires sanitaires et sociaux. Elle est aujourd’hui praticien hospitalier à mi-temps sur ce poste d’alcoologie du CHAA. L’infirmière DE, formée à l’alcoologie, Mme Duguié, et le psychologue, Jean Menvieille (qui est aussi en poste dans l’inter secteur infanto-juvénil) complètent l’équipe du CCAA. Le docteur Desbores a pris, dans le même temps, la responsabilité du CODES des Landes (Comité d’éducation pour la santé). LE CCAA a été, après avis favorable du CROSS, autorisé par le préfet de région, en août 1998.

Ces dernières années, le Docteur Arnal ouvrait 4 lits d’alcoologie dans son service de gastro-entérologie. Pendant ce temps, la clinique Maylis, dont nous avons déjà parlé, obtenait la transformation de 14 lits de médecine menacés de fermeture, en 14 lits de post-cure alcoologique.

Une vieille pratique de relations avec les associations néphalistes (Al’Anon, la Croix d’or, Vie Libre, Alcoolique anonyme), la médecine du travail et les différents réseaux de Dax, aboutissait en 1998 à la création, sous l’impulsion du Docteur Arnal, du réseau d’écoute et de soutien en alcoologie de la région dacquoise (Résald), dont l’ambition était de renforcer le dispositif de lutte contre l’alcoolisme préexistant et de le faire connaître (tableau II).

Un annuaire du Résald, dont on trouvera la première de couverture en annexe II, donne aux utilisateurs ponctuels du réseau d’alcoologie toutes les informations, les adresses et les numéros de téléphone utiles dans six domaines :

Le Résald fait tout à fait siennes les recommandations du rapport de la mission sur « l’Evaluation du dispositif de soins pour les personnes en difficultés avec l’alcool » des Prs Michel Reynaud et Philippe-Jean Parquet (56).

Nous décrirons ici quelques-uns des éléments de ce réseau concernant les soins.

Les professionnels (infirmiers, psychiatres, psychologues) reçoivent en consultations les alcooliques venant d’eux-même, adressés par les services sociaux ou les médecins généralistes, les professionnels du CCAA, les services de gastro-entérologie ou de neurologie, éventuellement les patients faisant l’objet d’une injonction de soins.

Dans les premières années du service, en l’absence de CHAA, la proportion d’alcooliques de la file active a pu monter jusqu’à 23 %. Même si le nombre de patients suivis a augmenté, elle est aujourd’hui redescendue à moins 10 %.

Les patients peuvent venir directement pour leurs problèmes avec l’alcool, ou ces problèmes se révéler au fur et à mesure d’une prise en charge pour une autre pathologie psychiatrique.

Les professionnels du CCAA travaillent en étroite collaboration avec le service gastro-entérologie et le secteur psychiatrique. Une réunion mensuelle des trois services a lieu au CMP de Dax ; on y traite de programmation et d’organisation du travail, et aussi de cas cliniques.

Les membres du CCAA sont très mobiles et leurs actions des oins ambulatoires peuvent se dérouler aussi bien au CH de Dax (services de gastro-entérologie, de neurologie, de psychiatrie et autres) que dans les centres sociaux, les CHRS, les lycées, les associations néphalistes, le dispositif RMI, etc.

Elles ont pour indication soit les pathologies psychiatriques induisant un alcoolisme secondaire, soit les troubles psychiatriques induites par un alcoolisme primaire (troubles du comportement, états dépressifs, agressivité, etc)

En aucun cas, l’Unité d’hospitalisation psychiatrique n’est le lieu de sevrage programmé, même si des sevrages « par la force des choses » se font naturellement en cas d’internement pour des troubles consécutifs à des problèmes alcooliques.

En cours d’hospitalisation psychiatrique, il peut être proposé au patient de rencontrer un alcoologue de l’hôpital, un professionnel du CCAA, un membre du CMP, ou un membre d’une association néphaliste.

Il peut éventuellement être proposé au patient, au décours de son hospitalisation, d’aller en post-cure alcoolique à la clinique Maylis.

Elles se déroulent dans les quatre lits réservés à cette activité dans le service de gastro-entérologie.

1- assurer un arrêt immédiat et total de l’alcool dans des conditions médicales et psychologiques optimales.

Il dure sept jours en moyenne pour un sujet ne présentant pas de complication somatique associée à traiter.

- soins spécifiques alcoologiques : psychothérapie de soutien, groupes de paroles, entretiens familiaux, rencontres individuelles avec les associations d’anciens buveurs, accompagnement social.

Nous noterons que, dans le déroulement de ce sevrage, les entretiens familiaux sont réalisés par deux infirmiers du secteur psychiatrique (Marie-France Clech et Eric Ramisse), dans le service de gastro-entérologie selon le protocole suivant :

Madame Clech et Monsieur Ramisse assurent la rencontre des conjoints : il s’agit d’une réunion hebdomadaire : le jeudi de 17 heures à 19 heures. Mise en place en novembre 1997, elle fait partie intégrante de la période d’hospitalisation. Il s’agit d’un entretien unique (doublé sur demande) d’une heure avec le couple à travers la maladie de l’un des conjoints.

La rencontre avec le patient alcoolique et son conjoint fait acte, et mène à de nouveaux dévoilements de sens. La recherche d’une compréhension de la situation permet l’instauration d’un processus de changement. Le conjoint exprime sa souffrance, témoigne de son désarroi souvent dans un discours de revendication. Sa demande s’inscrit dans une stratégie de tensions et de retour à un équilibre. La rencontre n’aboutit pas d’emblée à une « alliance » mais l’évènement de cette rencontre fait date dans l’histoire. Il faut donc que l’évènement puisse faire « sens », c’est ce qui caractérise notre fonction thérapeutique. En visant à faire du sens, elle déclenche un processus de changement par un travail élaboratif qui concerne tous les partenaires avec les liens qui intriquent : individuel, familial, médical et social. Ce sont les axes essentiels qui nous semblent indispensables pour soigner le patient alcoolique. La fonction des thérapeutes est de repérer les signes cliniques mais aussi de faciliter l’émergence de la parole du patient et de son conjoint.

Dans tous les cas, le médecin généraliste est informé du séjour (après accord du patient) et contracté téléphoniquement en cours d’hospitalisation. Il refait un courrier dans les trois jours suivant la sortie.

. la programmation de cette post-cure est le plus souvent établie avant l’admission pour sevrage ou, parfois, en cours de séjour après le bilan somatique et psychopathologique

la nécessité d’un éloignement du milieu social ou professionnel en vue de renforcer la motivation du patient à l’arrêt de l’alcool.

- le protocole d’accueil justifie des échanges directs ou téléphoniques après l’envoi d’une lettre de motivation.

Elle est assurée au sein de notre hôpital, par des membres de quatre équipes :

Elles sont assurée le plus souvent dans le service de neurologie pour des complications neurologiques et cérébrales de l’alcoolisme : polynévrites, syndrome de Korsakov, céphalées de type Gayet-Wernicke.

Il peut arriver, lorsque l’agitation psychomotrice ou les troubles du comportement dominent, que l’hospitalisation se fasse à l’unité de psychiatrie générale.

Elles prendront plus de relief après la lecture compète de ce mémoire. En effet, les professionnels du champ sanitaire et social du pôle dacquoise se retrouvent souvent dans plusieurs réseaux qui s’articulent les uns avec les autres.

C’est ainsi qu’on peut difficilement imaginer le réseau d’alcoologie travaillant sans lien avec le réseau ville-hôpital sida-toxicomanies ni avec le réseau psychiatrie et précarité. On se référera au tableau XI pour mieux saisir ses articulations.

Par rapport aux propositions de M. Reynaud et Ph. J. Parquet résumées dans le tableau en annexe I, nous voyons notre dispositif, correspond tout à fait à son esprit et presque à sa lettre , à l’exception de l’absence d’hôpital de jour et du fait que notre CCAA assure un service pour plus de 150 000 habitants.

On notera d’autre part que le Résald n’a, pour l’instant, si statut juridique, ni budget propre, mais un représentant de la DDASS assiste à toutes ses réunions.

UN DISPOSITIF COORDONNE, EFFICACE et COHERENT

Il devrait être composé :
˜ D'une unité hospitalière par département de moyenne importance (dans un premier temps), l'objectif étant d'atteindre une unité par hôpital
˜ D'une structure hospitalière de type hôpital de jour ;
˜ D'un centre de soins de suite et de réadaptation alcoologique ;
˜ D'un CHAA pour 100 000 habitants ou au moins par département, assurant les diverses missions médico-sociales dévolues à l'alcoologie ;
˜ Eventuellement, de consultations spécialisées ;
˜D'une équipe d'alcoologie de liaison dans tous les hôpitaux ;
˜ D'un réseau ville-hôpital :
- s'appuyant sur le CHAA et les associations de généralistes ;
- travaillant en partenariat avec les autres acteurs extérieurs (travailleurs sociaux, médecins du travail, éducation nationale, associations…)
˜D'un outil de prévention et d'information efficace et coordonné (CDPAS, FLC, CDES, université).