LA DÉMOCRATIE SANITAIRE
DANS LE CHAMP DE LA SANTÉ MENTALE
Rapport remis au ministre délégué à la santé par le docteur Jean-Luc ROELANDT
12 Avril 2002
TABLE DES MATIERES
PREFACE       
Le plan de santé mentale du 14 novembre 2002, faisant suite au rapport Piel et Roelandt et à celui de la Cour des comptes sur la psychiatrie, va dans le sens du décloisonnement des pratiques. La démocratie sanitaire avance à grands pas depuis la loi du 4 mars 2002, par laquelle l'implication des usagers et la mise en place des réseaux sont enfin facilitées.
«  La psychiatrie garde en effet une spécificité forte malgré une relative banalisation ces 20 dernières années, notamment dans ses lieux de soins, désormais ouverts et à proximité des autres services médicaux. Mais là où la médecine s’appuie trop souvent sur une vision d’organe et des principes de causalité linéaire, la psychiatrie demeure référée à une approche globale qui transcende la partie. Le propre de l’appareil psychique est justement de ne pas renvoyer une image de fonctionnement réflexe, “  ”. Alors que la maladie somatique est souvent ressentie comme étrangère au sujet, la souffrance psychique renvoie à l’intimité de la personne et plus qu’ailleurs la frontière entre le normal et le pathologique est quelquefois difficile à percevoir… Le fait psychique et son extension psychopathologique conservent bien des mystères. On ne peut cependant les concevoir que dans une temporalité qui renvoie à l’histoire de chacun plus qu’à un moment donné. En fait, cette conception de la maladie à lire dans l’histoire de la personne devrait pouvoir s’appliquer à toute la médecine... Force est de constater que la technologie médicale triomphante et le mouvement de surspécialisation engagé, se traduisent de plus en plus souvent par des réponses ponctuelles, en forme de passage à l’acte, visant à réparer la partie défaillante en se souciant de moins en moins du tout. La psychiatrie ne peut pas, ne doit pas se laisser entraîner dans ce mouvement. Elle doit rester une approche de la personne, de l’être humain, pas du neurone.
Mais peut-on, doit-on traiter tout symptôme, tout comportement “hors normes”, tout désespoir ? Toute détresse ne relève, pas a priori, de la psychiatrie. Dans bien des domaines, la souffrance est un gage de normalité et d’insertion sociale lorsqu’elle peut être partagée. Cependant, à mesure que les liens sociaux se transforment, les occasions d’échange se raréfient. Des actes banals, comme pouvoir parler de sa souffrance, se transforment souvent en actes médicalisés. Penser qu’il existe un remède à tous les maux relève de l’illusion et la première réponse thérapeutique consiste, dans certains cas, à rappeler qu’il n’est parfois ni possible, ni souhaitable de combler tous les manques. |
«propos du travail en réseau rarement formalisé, il faut parler des nombreuses résistances et ne pas avoir peur de ce mot, résistance des soignants du fait de leur culture asilaire qui est une culture de ghetto avec tout ce que cela implique de richesse aussi mais entre soi  ; de ce fait, le réseau est un peu antinomique. Résistances des administrations très hospitalo-centriques qui n’encouragent pas ces initiatives qui doivent toujours se faire contre et jamais avec. D’où lassitude avec, de plus, de nombreuses nouvelles missions.
Dire aussi que mettre en place un réseau est très coûteux en temps, du moins au début, nécessite des propositions financières d’accompagnement concrètes à mettre en place par les hôpitaux. Sinon, entre la RTT et le contexte de pénurie de postes de soignants, le réseau restera un vœu pieux  ceux qui auront voulu le faire se seront épuisés, ceux qui n’auront pas voulu auront beau jeu de dire  «ne nous a pas donné les moyens.  » Or, c’est une priorité et les mesures d’accompagnement financier ne sont pas énormes alors que l’enjeu, lui, l’est. |
DES RESEAUX DE VILLE A L’INITIATIVE DE LA MUNICIPALITE  NANTERRE
est-ce qu’on peut faire au niveau d’une ville  Nanterre est une grosse ville. On a une idée des besoins et des outils. Entre des priorités déclinées à niveau régional ou départemental et ce qu’on peut faire au niveau du territoire, on peut faire de la coordination. On a créé une délégation aux personnes handicapées, sans aucune cohérence ni aucune globalité. J’ai confié une enquête au CREAI pour savoir ce qu’il en est des besoins dans la ville. Nous aurons une assemblée générale la semaine prochaine entre associations, usagers, professionnels, pour déterminer les priorités. C’est une initiative d’une ville, rien ne l’oblige à le faire. On va développer des réseaux, de l’accompagnement physique, mais il y a des choses que la ville ne fera pas  nous porterons des priorités, mais uniquement sous pression des habitants, par contractualisation avec des partenaires financeurs, dans le cadre de la déclinaison des mesures régionales ou départementales. Le ministre a dit que la santé devait être dans les priorités des contrats de ville et a mis un outil  les Ateliers Santé Ville (ASV).
Si on n’a pas quelque chose qui est de l’ordre de l’injonction et quelque chose qui est de l’ordre du cofinancement, certains feront, et d’autres ne feront rien du tout, d’autant plus que les personnes handicapées votent peu. Il n’y a pas 36 solutions. En santé communautaire, dans deux quartiers, on a fait des diagnostics participatifs essayant d’impliquer au maximum la population, en formant une quarantaine d’habitants-relais pour qu’ils aillent voir à leur tour 250 personnes pour aller leur poser un certain nombre de questions sur la santé, l’accès aux soins, les principaux obstacles qu’ils voyaient à la santé  -        Au Petit-Nanterre (80% de HLM, ZEP…)  souffrance psychosociale, santé buccodentaire, périnatalité, diabète-alimentation, toxicomanies. -        Dans le quartier du Parc  santé mentale dans les 3 priorités de chacun des trois groupes  professionnels de santé, autres professionnels, habitants. On associe ensuite la population à la recherche de solutions. Les gens disent ne pas savoir où s’adresser. On a mis en place des groupes de réflexion  : groupe co-animé par le secteur, avec population, professionnels socio-éducatifs… qui échange de l’information, se bat pour des priorités dans le cadre de l’ASV et du PRAPS (les Tournesols, accueil psychiatrique pour très jeunes enfants  la CPAM n’y met pas un radis, bien qu’on soit complètement dans le soin). La prévention précoce des troubles psychiques des enfants est plus facile à faire financer dans le cadre du contrat local de sécurité (CLS)que par la CPAM. Fondamentalement, c’est cela la mise en œuvre  les outils existent, mais si personne ne sait ce qu’est un CMPP, personne n’ira. Quand les militants se croisent avec des élus qui sont aussi militants, c’est bien, mais cela ne garantit rien en termes de généralisation. Exemple du CLS  les élus municipaux étaient confrontés à la violence  depuis les CLS, tout le monde est autour de la même table, et chacun doit se poser. A partir de là, on met en place des trucs décidés régionalement ou plus haut qu’on adapte. C’est la logique infra communale dans les grandes villes. Dans le CLS de Nanterre, on trouve 53 fiches actions dont 11 qui ont à voir avec la psychiatrie. Cette intrication contre nature entre psychiatrie et sécurité existe faute d’autre cadre. Dans les quartiers, on peut avoir un groupe de travail santé mentale, mais pour moi, il faut arriver à des programmes locaux de santé publique contractualisés avec les différents acteurs  pour moi, les ASV n’en sont que la préfiguration. J’y mets le handicap. Ce n’est pas évident de le faire passer avec la santé, alors qu’il reste souvent avec le social. Il y a deux façons d’engager les élus locaux  leur objectif est d’être réélus  si la problématique apparaît majeure, il s’en saisiront  c’est de l’intérêt bien compris  : la souffrance psychosociale doit dépasser la stigmatisation, que la santé en général et la santé mentale en particulier devienne un objet politique. Quel contrat  L’ASV est la même logique que le CLS. Comment la puissance publique peut, au-delà des compétences données par les lois de décentralisation, inciter des actions  ? Il y a de plus en plus de contrats de ville, et de plus en plus de volets politique de la ville dans les contrats État-Région. Cela représente très peu de choses en termes budgétaires, mais c’est un outil très précieux. Si on dit que les élus sont responsables de la mise en œuvre locale des programmes de santé publique, la santé mentale en fera partie, mais jamais si on focalise sur la santé mentale uniquement.  » (Dr Laurent El Ghozi, adjoint santé au maire de Nanterre) |
1.        Susciter une réflexion communautaire sur la Santé Mentale ;
2.        Réunir les interlocuteurs pour qu’ils participent à la politique de Santé Mentale du secteur de psychiatrie ; 3.        Articuler l’activité des collectivités locales, des institutions, des professionnels de la santé, des travailleurs sociaux, des représentants des usagers, mais également des praticiens libéraux ; 4.        Susciter des alternatives innovantes à l’hospitalisation. Le CLSM apparaissait comme « l’agora » où s’élaborait une culture commune favorisant une politique de création de structures médico-sociales. Structure souple fonctionnelle et mobilisatrice, le conseil permettait à chacun de faire connaissance et de lever ces « réticences » si fréquentes entre intervenants de logiques fonctionnelles, politiques et administratives très différentes. Le CLSM a permis une coordination à un échelon suffisamment proche des préoccupations locales pour se dispenser de structures juridiques. Aucun intervenant social, médical, éducatif, justice, police, logement, politique, ne s’est posé de problème de « loyauté » à l’égard de son institution d’origine. Le « décloisonnement » procédait d’un « esprit » de partenariat. Il n’y avait pas de budget, le secteur psychiatrique assurait le « secrétariat ».  Une nouvelle organisation a été proposée avec la mise en place d’un comité de pilotage, de groupes de travail et d’une journée de synthèse tous les deux ans en présence du Maire, suivie d’une publication des travaux des groupes et des interventions d’«» sur des grands problèmes de santé publique (alcoolisme, suicide ... ). Le CLSM est maintenant fonctionnellement plus structuré. C’est devenu une « institution », mais il est toujours basé sur une «» partenariale de ses acteurs dont aucun ne peut prétendre à la «» du système. Cela permet après une large concertation l’appropriation par des acteurs qui sont eux-mêmes les initiateurs des projets.  » (Dr Bernard Joli) «DDASS a légitimé l’instance dès le début, et chacun des membres s’est battu dans son institution pour être légitimé dans sa fonction de représentant. Il y a un comité de pilotage de 10-12 personnes et cela tourne.  » (Dr Claude Guillemarre) La liste des institutions invitées aux journées de synthèse de Givors est importante d'un point de vue local : -        les centre sociaux -        l'UDAF -        Secteur de psychiatrie générale -        Secteur de pédo-psychiatrie -        Centre Hospitalier Générale de Givors -        Municipalités Givors, Grigny -        Centre Médico-Psycho-Pédagogique -        Service Social d'Aide aux Emigrants (SSAE) -        Conseil Général du Rhône -        Professionnels médicaux ou paramédicaux libéraux -        IMPRO -        Etablissements pour personnes âgées -        Associations pour handicapés mentaux (foyer hébergement) -        CPAM -        Crèche collective ADIAF - travailleuses familiales (Association Départementale Interfédérale pour l'Aide Familiale) |
-        Centre d'Aide pour le travail (CAT) -        Associations caritatives -        Association des paralysés de France -        ADIPSM (Association d'Aide à l'Insertion Professionnelle en Milieu Ordinaire de Travail) -        Comité de probation et d'aide aux libertés -        Office des personnes âgées et retraitées -        Mission locale -        Service de soins infirmiers à domicile (personnes âgées) -        Mutualité Agricole (Service social) -        Services sociaux d'entreprises -        Institution de réadaptation professionnelle -        Médecine du travail -        Etablissement éducatif -        Police -        Maison de la justice et du droit -        Service de prévention spécialisée -        Foyer SONACOTRA - Education nationale |
LA CHARTE POUR LA POLITIQUE DE PREVENTION EN SANTE MENTALE
suis médecin généraliste, premier adjoint à Rillieux-la-Pape, sans alternance politique, alors que Luc Lamy pilote depuis le début comme professionnel. Nos expériences sont très différentes et beaucoup plus institutionnalisées dès le début. Rillieux-la-Pape  est une petite ville de 29 000 habitants, en perte de population, incluse dans un canton avec deux autres cités très différentes. On ne vous parlera que de la relation Rillieux-CMP. Notre canton est limitrophe de l’Ain, un des départements les plus ruraux de France, alors que le Rhône est l’un des plus urbains. Sur le plan sociologique, c’était une ville au départ rurale, qui a fusionné avec Crépieu, puis est passée en quelques années à 30 000 habitants en accueillant les rapatriés d’Algérie. D’où éclosion de problèmes dus à la brutalité de l’évolution. C’est maintenant le site d’un Grand Projet de Ville. On y trouve 70 nationalités différentes, plus que partout ailleurs, et la ville est très riche en associations.
Chacun doit garder sa compétence, mais mettre en commun ses connaissances en sauvegardant le secret médical. Il faut parfois bousculer les institutions. Les objectifs de la «pour la politique de prévention en matière de santé mentale  »  rendre plus proche géographiquement et moralement l’accès aux soins des usagers  ; créer un environnement porteur de mieux être (participation de la gendarmerie et de la police municipale). Au niveau des rapports entre institutions  avec le CCAS… ils sont bons  ; avec la santé scolaire, assez bons  ; avec la maison de la justice, assez bons  ; avec la police et la gendarmerie, bien meilleurs qu’avant (notamment pour les placements d’office)  ; avec les cabinets médicaux privés, les dispensaires et les pharmacies, beaucoup moins bons. Au point de vue des moyens, je les énumère sans ordre  agrandissement du CMP, signalétique de voirie pour savoir comment y aller, création d’une classe thérapeutique, centre de jour 3-12 ans, (gros problème de moyens pour les enfants), groupe Balint, aide aux aidants encore embryonnaire pour les personnels qui s’occupent du SSAD, des crèches… groupe de suivi évaluation avec la ville, le Vinatier, la DDASS et le Grand Projet de Ville. Nous en sommes au deuxième étage de la fusée où nous espérons signer une charte de politique de santé publique avec une trentaine de partenaires (usagers, Conseil Général, santé scolaire…).  » (Dr Renaud Gauguelin) «vais vous présenter le regard de technicien  je suis fonctionnaire de la politique de la ville, chargé du |
Conseil Local de Sécurité et du Comité Local de Prévention de la Délinquance. Je voudrais rappeler 2 ou 3 éléments  on entendait l’ensemble des partenaires locaux nous dire que les gens étaient de plus en plus malades et qu’il fallait un psychiatre et un policier dans chaque structure  «fait la police    » «fait la psychiatrie    » Au moment où on a commencé à penser à la mise en place d’une charte, il était essentiel qu’on connaisse les acteurs locaux. Il a fallu faire des croisements entre missions locales et CMP, puis institutionnaliser par la charte avec une signature institutionnelle, et que les équipes soient porteuses d’un engagement commun. L’ensemble a pu se décliner en matière de conventions, dans le cadre d’un travail de prévention en santé publique. Du coup, ce lien a du sens. On précise, on outille. L’objectif des séances de travail est d’aider les structures en les ramenant à leur savoir faire.  »
(Luc Lamy)  «y avait une volonté de la mairie, très forte. Quand je suis allé me présenter au maire, il m’a fait 25 minutes de langue de bois, puis m’a dit qu’il fallait que je m’occupe de ceux qui arrivaient avec des tas de problèmes. Il fallait que le directeur d’hôpital soit derrière  on a doublé le nombre d’infirmiers, on a triplé les consultations… Ce qu’on voulait faire  pour que la psychiatrie puisse participer à la santé mentale, il faut qu’elle reste psychiatrique  consultations, mais sérieuses. Nous voulions des délais courts pour la région lyonnaise pour la première consultation, avec possibilité de consultation d’urgence auprès d’un infirmier qui orientera. Le lieu a été rénové, agrandi. Puis nous avons procédé à une rencontre avec les partenaires, un travail de démythification avec la directrice de la mission locale qui nous a demandé «’il y avait des boxes pour que les gens ne puissent pas se voir  »  je lui ai répondu qu’il y avait même des souterrains qui partaient de là et sortaient à des endroits divers de la ville. Une fois pris le contact et qu’on s’est présenté, il faut renouveler régulièrement. On entend souvent  «ne suis pas psychiatre, mais…  ». Il y a des résistances actives qu’il faut vaincre. Le partenariat ne marche que d’institution à institution. On a beaucoup axé sur l’aide aux aidants. On a commencé par des cas cliniques, perçus comme «difficiles  » par les autres. Nous avons adopté des rythmes divers de rencontres selon les professionnels. On a créé un groupe Balint pour professionnels de l’action sociale, on supervise des actions de mise au travail de jeunes marginalisés (une fois/semaine). L’action dans la cité  la municipalité y tenait beaucoup, sous forme de conférences aux professionnels dans les lycées, à la gendarmerie. Nous avons rencontré des obstacles  le secret et les loyautés diverses  on a pris le parti que les assistantes sociales donnent le nom de la personne, mais avec une position claire sur ce qu’on dit et ce qu’on ne dit pas. Pour que cela marche  il y a nécessité d’un principe d’horizontalité avec des grilles de lectures différentes qui ne doivent pas prendre le pas l’une sur l’autre. Nous sommes dans un dilemme permanent entre position d'expertise et décision clinique.  » (Dr Gilles Burloux)  |
LE RESEAU ICARE DE BORDEAUX  UNE INITIATIVE DE PROFESSIONNELS
« médecin du secteur avait décidé il y a 20 ans de s’occuper de ses malades qui se retrouvaient isolés à la sortie de l’hôpital et qu’on voyait revenir en urgence. Les médecins du secteur, les assistantes sociales du centre médico-social, les représentants des CCAS de Talence et de Bordeaux, les élus, les associations de quartier se sont réunis. Au bout d’un an et demi, il a été décidé d’ouvrir un local qui pourrait recevoir ces anciens malades en errance.  »
«’anime ASAIS (association d’aide à l’insertion sociale) qui existe depuis 20 ans et s’adresse aux personnes en errance dont on ne sait pas si leur mauvais état est origine ou conséquence de ruptures successives. Notre perspective est un abord global et dans la durée de ces personnes  santé mentale, insertion sociale, culture. Progressivement, nous avons mis en place Icare, centre de consultations psychiatriques où nous arrivons encore à prendre des rendez-vous à 8-10 jours, grâce à un partenariat assez extraordinaire entre les 2 gros centres hospitaliers de la région, la DRASS, la DRAC, les villes de Bordeaux et de Talence… Il a une particularité  non sectorisé, vu le type de population, pour établir des liens dans la durée. A côté, a été ouvert le «  »  endroit ouvert à tout le monde, fonctionnant sur un mode associatif où on peut être membre pour un mois avant de l’être à l’année, avec 8 ordinateurs pour une ouverture sur le monde. Les aubergistes sont infirmiers psychiatriques ou éducateurs. On n’est pas là pour étaler ses problèmes, mais on peut orienter  on ne demande à celui qui entre que d’être présentable. A proximité, nous avons monté un atelier de spectacle de 50 places avec mimes, conteurs, écrivains, musiciens, avec tout un réseau d’échanges avec la Ville. 4ème lieu  la résidence  : un immeuble du quartier, avec 8 studios où nous animons tous les matins une réunion, où les résidents peuvent parler. Cela entre dans un projet global pour chaque personne. Participation des usagers  dès la création en 82, nous avions prévu deux sièges pour des usagers. On a eu quelques déboires avec une association des clients du bistrot, mais il y a des réunions d’adhérents d’ASAIS toutes les semaines, ils sont associés à l’évaluation, ils ont certaines responsabilités. Les personnes participent toujours à toutes les réunions qui les concernent. Ce sont les plus convaincus de l’intérêt du réseau. Sur la question du réseau, cela fonctionne mais avec un certain nombre de résistances  cela a été une chance d’avoir pu réunir à peu près tous les partenaires institutionnels. On a été aidés par un travail de recherche et de réflexion avant de vouloir faire quelque chose avec les patients. Deux personnes ont joué un rôle central  Yves Buffet qui était généraliste du quartier, conseiller municipal de Talence et conseiller général, de gauche  ; à droite Simone Noailles, adjointe au maire de Bordeaux, présidente du CCAS, ancienne assistante sociale, et présidente du conseil d’administration de l’hôpital Charles Perrens. Le temps a passé  aujourd’hui, on ne pourrait pas le faire, car les ruptures se sont approfondies.  » (Dr Michel Lemasson) «des élus de Bordeaux, certains de Talence, pouvait aider à travailler et à faire le lien entre des anciens malades et la Société. S’était ouvert le bistrot, avec des jeux, puis peu à peu des ateliers, des expositions, pour les occuper. On a décidé de faire mieux en faisant une petite salle de spectacle dans un ancien hangar réaménagé grâce à la Mairie de Bordeaux, Gaz de France… où intervenaient des associations de théâtre… Cela a grossi par la réunion des Villes et de l’Hôpital, ce qui a probablement été le plus difficile  le Conseil général disait  «’est un problème de santé  restez avec votre hôpital  ». Cela reste la grande difficulté pour obtenir les financements nécessaires.  » (Dr Yves Buffet) «y a dégradation lente et progressive de cette concertation au plus haut niveau. Le bistrot fonctionne avec 5 permanents pour une centaine d’adhérents. Ce n’est pas cher, mais la santé le vit comme du social et le social comme de la santé. On commence à diffuser depuis un an une charte qui s’est fortement inspirée de la charte de la Fédération aquitaine des réseaux  la personne est au centre. Le principal reproche qu’on nous fait  le réseau, ce n’est pas évaluable. Or, nous avons mis au point un test de satisfaction soumis aux adhérents et usagers, idem aux partenaires, et une grille d’évaluation pour les professionnels. On a choisi une équipe où soient représentées toutes les professions, mais avec divers statuts. Nous avons à peu près 20 % de RMIstes et une population qui se rajeunit.gens entrent directement par la consultation, au niveau du bistrot et d’Artisse, tout le monde peut entrer prendre un café ou voir un spectacle, mais il y a une dimension d’accueil et on propose de devenir gratuitement membre pendant un mois pour permettre une prise de contacts et un début de liens. Tout cela est non sectorisé. Certains secteurs disent que ce sont des moyens enlevés à leurs secteurs et ne nous parlent plus, et paradoxalement, les institutions de leurs secteurs nous envoient des gens. Nous nous adressons à une population particulière, sans pathologie avérée, mais qui est en errance. On rencontre des gens avec d’authentiques dépressions, des gens avec de gros problèmes d’alcool… A l’hôpital, ils venaient chercher autant de la chaleur humaine que des soins. Il y a 20 ans, il y avait encore un médico-social qui tenait la route. Il n’y en a plus  on en fait des problèmes morcelés. (Dr Michel Lemasson) |
UN RESEAU INFORMEL QUI FONCTIONNE  LE SECTEUR 14 DES YVELINES
« a un secteur de psychiatrie normal, pour 75 000 habitants, dans une zone à morbidité équivalente à d’autres secteurs et à municipalités PS, UDF, RPR. Deux piliers à mon activité  psychanalyse et politique, dans l’héritage de Bonnafé. Je suis venu de la psychiatrie institutionnelle. Je suis né à Clermont de l’Oise, je suis donc un produit de la psychiatrie. Je me suis dit il y a dix ans  que, dans le fond, l’hôpital n’apportait plus rien de bon. Je me suis dit qu’on pouvait diminuer les lits et mettre le personnel hors l’hôpital. Aujourd’hui, 75% du personnel est en ville. Nous avons 4,6 lits d’hospitalisation pour une file active de 1200 malades. Dehors, on peut travailler sans avoir l’idée d’hospitalisation elle-même.La politique de réseau est née de la critique du sens de l’hospitalisation en psychiatrie. Je détruis l’hôpital en le rendant inutile. Le résultat est qu’au bout d’un certain temps, on a prévu de fermer mon pavillon. Dans la reconstruction de l’hôpital, je vais passer de 0 à 25 lits que je n’ai pas demandés. Un directeur adjoint m’a dit  «n’avez pas besoin de moyens puisque vous n’avez pas de lits  ». J’ai le service le moins doté en personnel médical de l’hôpital. Faire une politique de réseau, c’est être taxé. Comment on a construit notre politique  en socialisant la psychiatrie et en allant au devant des gens dans la commune, selon la circulaire de 90  le CMP devait être le point central. Nous en avons 3, là où les communications favorisent l’accès aux soins, à charge pour nous d’utiliser les ressources de la communauté. On m’accuse de cacher mes malades. Les patients schizophrènes du secteur ne sont pas parisiens, donc on s’en occupe  il y en a 200 à 300 qu’on suit chez eux. C’est peut-être plus facile qu’à Paris  on multiplie les consultations. On essaye d’avoir une extrême disponibilité, complétés par ERIC (10 à 20 interventions par an sur notre secteur). Il n’y a pas de file d’attente. En cas de crise, on y va, plusieurs heures par jour si nécessaire. Quand on veut, le secteur répond à toute attente  il n’y a d’urgence que s’il y a retard à la réponse. Le réseau est là pour alerter. Le réseau  je fais partie du réseau Sud-Yvelines, mais notre réseau, ce sont tous les gens touchés de près ou de loin par la santé mentale. Il n’y a pas d’adhésion, il y a des gens qui entrent et des gens qui sortent  il n’est pas formalisé. Une coordination, c’est trop structurel. Nous avons 3 conseils communaux de santé mentale formalisés et un en gestation. Dans ce cas, c’est la municipalité qui en est le patron. Même le curé en fait partie. Le maire écrit aux partenaires identifiés et les convoque. Pour moi, la notion de réseau est antinomique avec la notion de formalité. C’est le maire qui décide, même si nous lui avons fourni une solution clé en main. Il y a un ordre du jour qu’on propose. Le maire doit connaître les besoins de la commune, comme les lycées, les collèges, la police, les assistantes sociales, les professionnels de santé, les associations d’usagers… Il y a un compte-rendu diffusé à chaque fois. On a réussi à faire passer toutes nos idées au réseau Sud-Yvelines. Je supervise leur équipe de liaison, je me sens garant d’une certaine éthique et ne suis là que pour cela . (Dr Jean-Pierre Dejonghe) «suis infirmier psychiatrique de formation. J’ai une formation de santé communautaire faite avec le Pr Pissarro. On m’a dit qu’agent de développement, ça faisait un peu tiers-mondiste. J’occupe une fonction un peu charnière pour convaincre les élus que si on prend les malades mentaux, c’est qu’ils sont déjà là  leurs concitoyens. Ensuite, j’essaye de comprendre comment fonctionnent les autres. On part du principe qu’on est compétents pour faire de la psychiatrie et de la santé mentale. Si on a besoin d’un coiffeur, on ne va pas former un infirmier à couper les cheveux, mais on va former un coiffeur à répondre à ce type de besoin. On leur explique ensuite comment, nous, on fonctionne puis on essaye de trouver un dénominateur commun de fonctionnement. |
Parfois, ils peuvent nous appeler pour demander conseil sur une situation. Comme ils ont systématiquement une réponse, les situations ne pourrissent pas. Mon travail, c’est d’abord de faire un état des lieux sur l’ensemble des 70 000 habitants, autour de chaque CMP, pour voir ce qui existe, ce en quoi on peut l’utiliser, mais aussi ce en quoi les autres ont besoin de nous. Ensuite, prise de conscience, recensement de la socio-démographie du secteur  moyens d’accès aux soins, essai de mettre en place des consultations de proximité par des infirmières dans les communes deux après midi par semaines, où elles voient des gens «bien  », mais qui ne sont pas encore «ès mal  », où elles peuvent faire un accompagnement aux soins. Il y a des demandes faites par les partenaires lorsqu’il y a des réunions de réseau  par exemple autour de l’alcool.
On a une association de santé mentale qui ne fait que de la prévention, dans des locaux de la ville. On organise une conférence pour leur expliquer comment le travail se fait autour de l’alcool en psychiatrie en faisant venir un spécialiste extérieur. Ces conférences sont ouvertes aux professionnels (l’après-midi) ou à la population (le soir). C’est le patient qui détermine les relations avec le partenaire. (Christian Godin) «a réussi à faire baisser le tarif des transports en commun sur toute la zone, pour tout le monde, parce que nous voulions faciliter l’accès aux CMP. On applique tous les textes. Il y a actuellement constitution d’une cellule de crise pour les catastrophes dans les Yvelines  on y est.  » (Dr Jean-Pierre Dejonghe) |
Le réseau Santé Mentale Yvelines Sud présente des particularités du fait même de son objet et de l’aire géogr aphique concernée. Il permet de suggérer une définition d’un réseau à la fois originale par rapport à certaines préconisations mais également très complète avec une double vocation d’organisation de l’offre de soins et d’amélioration de certains parcours thérapeutiques spécifiques au sein de la santé mentale.La philosophie générale du projet repose sur deux postulats  ·        Une amélioration de l’offre de soins en santé mentale est possible. L’usager et même les professionnels de santé disent leur difficulté à se repérer dans les circuits de soins en santé mentale, à accéder au type de suivi le plus adapté aux besoins d’un patient, à pouvoir «  » d’un système de soins à un autre  médecin généraliste, spécialiste, suivi en ville, prise en charge hospitalière et/ou dans le cadre d’un secteur de psychiatrie. Ces difficultés témoignent de dysfonctionnements qui touchent l’ensemble de la chaîne des soins et semblent essentiellement liées au cloisonnement actuel des professionnels en charge de ces patients. Or, la pratique en réseau est le moyen le plus puissant de décloisonnement entre les acteurs de santé et de mise en commun de «  » spécifiques. En effet, la diversité des pratiques en santé mentale ne doit pas alimenter le cloisonnement des partenaires mais peut au contraire être une véritable richesse dans le cadre de collaborations bien comprises. Mettre «  le patient au centre du dispositif de soins  » prend, dans une organisation des soins en réseau, tout son sens. Pour un usager donné, le choix dans les réponses qui lui seront données au sein du réseau pourra devenir identique quel que soit le partenaire du réseau sollicité, puisque le choix se fera vers le professionnel possédant les compétences nécessaires au suivi de ce patient à ce moment précis de son évolution. La pratique en réseau est le moyen le plus puissant d’explicitation des pratiques puisqu’il repose sur des définitions précises des spécificités de chacun. En outre, les pratiques de soins elles-mêmes devraient s’améliorer dans une organisation en réseau dans laquelle les collaborations entre partenaires de soins, la formation, l’information et l’évaluation des pratiques permettront d’assurer le niveau de compétences nécessaires à chacun des partenaires dans la spécificité de son exercice.         Une amélioration de la lisibilité de l’activité et du flux des dépenses est nécessaire. Elle seule permettra de pouvoir argumenter les moyens en rapport avec un projet médical cohérent et global. Le réseau peut ainsi être conçu comme une opportunité que prennent les professionnels de santé pour répondre à la question de la capacité du système de soins en santé mentale à mieux répondre à la demande actuelle et à anticiper son augmentation en termes d’optimisation des ressources existantes, par la collaboration entre partenaires de soins, mais également en termes de moyens, ceux-ci ne pouvant être compris par les organismes payeurs que dans un projet médical global et cohérent rendant lisible le flux des dépenses et crédibles les demandes de moyens. Ce réseau présente, dans cet esprit, trois particularités importantes          le thème  la santé mentale dans son ensemble. Ce choix repose sur l’idée qu’une amélioration globale de la prise en charge de la santé mentale est possible à travers des actions «  » utiles à l’ensemble des patients, quelle que soit leur pathologie (de la souffrance psychologique aux troubles mentaux avérés). Ces actions sont aussi bien des actions de formation, d’information, d’offres de service nouveaux (modalités d’organisation des réponses en urgence…) ou d’évaluation des pratiques. Des réflexions spécifiques sur certaines pathologies trouvent leur place dans ce cadre plus large.         Le choix des partenaires  l’idée selon laquelle la diversité des pratiques est une richesse en psychiatrie, implique que ce réseau intègre l’ensemble des professionnels concernés par la santé mentale. Si, dans un premier temps, le projet a été initié par les médecins  médecins généralistes, psychiatres libéraux, psychiatres hospitaliers publics ou privés, il s’est depuis ouvert aux partenaires sociaux, aux usagers et aux autres professionnels de santé (psychologues, infirmiers spécialisés).         La taille de la zone géographique concernée  le choix de cette zone est une conséquence des deux premières particularités. Le demi département des Yvelines Sud (secteur sanitaire n° 9) est une aire géographique suffisamment large (600 000 habitants) pour intégrer dans un souci de complémentarité des partenaires très différents et pour rendre pertinent et efficient la création des missions communes de formation, d’information ou de services nouveaux. En pratique  le fonctionnement du réseau Les partenaires  4 établissements de soins et 96 médecins libéraux Ce projet, ouvert à l’ensemble des partenaires participant à l’offre de soins dans cette zone géographique, est constitué, par le biais d’une convention constitutive signée en juin 1999, de quatre établissements de soins (un CHS [l’EPS Charcot], un CHG [le Centre hospitalier de Versailles], un établissement mutualiste privé participant au service public hospitalier  l’Institut Marcel Rivière [MGEN], une clinique privée [la clinique d’Yveline]), et de 96 médecins libéraux (40 psychiatres et 56 médecins généralistes) qui ont adhéré au réseau par le biais d’associations créées spécifiquement pour ce projet (Psylib pour les psychiatres et GyPsy pour les médecins généralistes). Huit mois de fonctionnement  plus de 30 réunions, plus de 70 participants, un échange en temps réel avec l’ensemble des adhérents du réseau Durant les huit premiers mois de son fonctionnement, ce réseau s’est donné pour objectif d’effectuer un état des lieux de la demande et de l’offre de soins et de proposer un projet médical cohérent et partagé, susceptible de répondre aux besoins d’amélioration. Plus de 70 médecins ont participé à l’une ou l’autre des 30 réunions thématiques ou générales qui ont été nécessaires. Les comptes rendus de toutes les réunions étaient adressés à l’ensemble des adhérents qui pouvaient ainsi suivre l’évolution des propositions et apporter leurs commentaires. Dans un premier temps, ces réunions ont réuni les médecins généralistes et spécialistes du réseau. Depuis, le réseau s’est ouvert aux autres partenaires concernés. L’objectif de ces réunions est, non seulement de constituer un lieu convivial où des professionnels ayant classiquement peu d’échanges pouvaient se rencontrer, mais de mettre en commun, à partir d’un thème donné, des spécificités d’exercice et de parvenir à un consensus pour améliorer la prise en charge des patients dans le respect des particularités et des limites de chacun. Ce travail est réalisé dans le cadre de groupes de travail, dont les propositions sont rapportées et étudiées par un comité médical de pilotage qui débat des projets approuvés et de leur faisabilité dans le cadre d’un comité institutionnel de pilotage où sont représentés les médecins, les directions des établissements et les tutelles (Agence Régionale de l’Hospitalisation et assurance maladie). Le fonctionnement du réseau  des propositions concrètes L’ensemble de ces rencontres a permis de faire des propositions sur les actions à mener pour améliorer l’offre de soins dans la zone concernée par l’expérience. Deux grands types d’actions se dégagent des propositions émises          des actions pour une amélioration globale de la prise en charge en santé mentale  elles portent sur la formation, l’information, l’évaluation et la mise en œuvre de nouveaux services utiles à l’ensemble des usagers, quelle que soit leur pathologie. Des commissions de suivi de ces actions ont pour objectif d’organiser leur mise en œuvre, d’évaluer leur pertinence et de proposer des évolutions si nécessaire. Parmi les nouveaux services, les groupes de travail ont proposé  une formalisation des circuits de l’urgence psychiatrique dans la zone concernée par l’expérience, l’ouverture de créneaux horaires ou de structures susceptibles de répondre aux demandes de consultations «urgence  » pour les intervenants de première intention, la création d’une équipe de liaison permettant de répondre aux demandes émanant du champ social…         des modifications dans les parcours thérapeutiques de certaines pathologies  pour l’heure, les partenaires du réseau ont apporté des propositions d’amélioration pour la dépression, les troubles schizophréniques, l’anxiété et les personnalités pathologiques. D’autres thèmes feront l’objet d’une réflexion l’année prochaine. Nous présenterons quelques unes des propositions d’actions dans chacun de ces registres  : nouveaux services ou organisation utiles dans certaines situations communes à plusieurs pathologies, missions transversales, évolution dans des parcours thérapeutiques spécifiques. ·        De nouveaux services ou organisation utiles dans certaines situations communes à plusieurs pathologies Nous évoquerons ici, à titre d’exemple, la proposition de création d’une équipe de liaison spécialisée permettant de répondre aux demandes émanant du champ social. Le problème des liens entre champ sanitaire et champ social a fait l’objet de plusieurs rencontres entre les médecins du réseau et les partenaires du champ social. Les trois médecins CLI (commission locale d’insertion) de la zone concernée par l’expérience ont été sollicités d’emblée et y ont largement contribué. Les demandes d’encadrement, de conseils rapides, de formation, d’information sur les différents partenaires susceptibles d’intervenir dans la demande, d’évaluation, sont largement communes à l’ensemble des partenaires du champ social. Par ailleurs, cette équipe pourrait rassembler des demandes qui ne parviennent pas toujours aux secteurs concernés, en faire une première analyse et intervenir en coordination avec les équipes de secteur. Enfin, les demandes de formation, d’encadrement, d’information pourraient être centralisées. Cette centralisation, outre de permettre une évaluation plus fine de la demande réelle, devrait permettre une réponse globale à l’ensemble des demandes et éviter de cloisonner des actions extrêmement liées comme l’intervention et la formation. La constitution, les modalités de fonctionnement, le cahier des charges de cette équipe sont en cours de formalisation avec l’ensemble des partenaires concernés. Une commission de suivi sera en charge d’en assurer l’application et de veiller à son bon fonctionnement. ·        Des programmes de formation La nature et les modalités de la formation utile à chacun des partenaires du réseau en fonction de sa spécificité a fait l’objet de nombreuses discussions. Si les médecins généralistes sollicitent prioritairement une formation à partir de «réels  » permettant d’ouvrir sur des connaissances générales très pratiques de type «  », une mise à niveau des connaissances en santé publique, en économie de la santé, en évaluation des pratiques, en innovations thérapeutiques, est souhaitée par l’ensemble des partenaires, notamment les spécialistes. Trois week-ends de formation par an permettront de créer un lieu de rencontre ouvert à tous les adhérents et de répondre à ces demandes. Le prochain cycle sera consacré au thème  «é pathologique et anxiété    reconnaissance et prise en charge  » et ouvrira sur la question des psychothérapies  indications  ? qui peut poser l’indication  qui peut assurer quelle technique psychothérapique  quels objectifs peut-on fixer à quelle psychothérapie  ·        Des procédures d’évaluation L’évaluation doit à la fois permettre de connaître les ressources existantes dans la zone géographique concernée et de suivre l’évolution des prises en charge induites par le réseau. Une vaste enquête a été lancée pour estimer l’activité, les pratiques et la satisfaction des professionnels. Plus de 600 médecins ont été contactés. Les résultats, en cours d’exploitation, montrent un taux de participation élevé. Une fiche patient permettra de suivre l’activité du réseau. Des critères de résultats et de procédures sont également définis pour évaluer l’effet du fonctionnement en réseau et des propositions faites (nombre et durée des hospitalisations à nombre de patients équivalents, délais de rendez-vous, nombre de suicides et de tentatives de suicides…). ·        L’information La diffusion au sein d’un réseau concerne à la fois le partage entre les professionnels d’une information générale utile à leur pratique (diffusion de connaissances, meilleure connaissance de l’offre sanitaire et de l’offre sociale…), le partage de l’information. La création d’un Intranet du réseau est en cours d’étude pour permettre le transfert sécurisé des informations concernant l’information au sujet d’un patient d’un adhérent à l’autre (dossier limité, lettre type), l’information au sujet du réseau (annuaire, travaux…), le recueil statistique sur l’activité du réseau (fiche anonymisée), les informations générales sur la santé mentale (sorte de centre de documentation). Un service Internet permettra de faire connaître le réseau aux patients et aux partenaires potentiels. ·        Des modifications dans des prises en charge spécifiques Nous prendrons comme exemple le parcours évolutif et thérapeutique des déprimés. À propos de la dépression, les améliorations essentielles proposées par les partenaires du groupe de travail ont porté sur deux points essentiels  Ø        renforcer sensiblement la prise en charge des premiers épisodes. De la qualité de leur rémission dépend en effet le cours évolutif ultérieur des dépressions. Il est apparu essentiel de faciliter la reconnaissance et le traitement de première intention ainsi que le recours au spécialiste par  -        une formation aux intervenants de première intention à la reconnaissance mais également au traitement de première intention, ainsi qu’aux modalités de recours au spécialiste  ; -        le développement de consultations spécialisées «urgence  » notamment pour les intervenants de première intention confrontés à des situations d’«thérapeutique  ». Différents établissements hospitaliers et quelques psychiatres libéraux ont accepté de formaliser cette pratique. -        La formalisation de la place de la psychothérapie. Dans cette perspective, l’intégration des psychologues au réseau est actuellement en cours de réflexion. -        Le développement de pratiques collaboratives dès les premiers épisodes avec les intervenants de première intention sous la forme de consultation d’avis tout au long du suivi de cet épisode. Il faut rajouter que les pratiques collaboratives entre partenaires sont un outil puissant de transmission du savoir qui influence les pratiques elles-mêmes, dans leurs aspects les plus techniques. -        L’instauration de consultation d’expert dès les premiers épisodes afin de déterminer les facteurs de risque de rechute et de chronicisation et la prise en charge utile pour réduire ces facteurs. Ø        Renforcer la prise en charge des déprimés résistants par une coordination des différentes interventions souvent nécessaires pour ces patients et création de structures adaptées à leur prise en charge (du type «ôpital de jour  » pour déprimés). Un établissement appartenant au réseau s’est engagé à inclure ce projet dans son projet d’établissement. Actuellement, l’éventail des moyens mis à disposition des professionnels pour assurer le suivi de ces patients semble insuffisant, en particulier en termes de structures et de recours aux possibilités du champ social. Les problèmes de financement Ce réseau a pour objectif principal, on l’a vu, l’amélioration des prises en charge. Il est légitime de penser qu’une telle organisation des soins permettra de réduire à terme certains coûts liés aux complications et à la chronicisation des troubles, notamment le recours à l’hospitalisation ou aux services d’urgence. Il générera donc des économies, du moins à nombre de patients constant.éanmoins et à court terme, ce réseau, comme tous les autres, a besoin de financements pour travailler. Ces financements sont de deux ordres          les coûts de fonctionnement du réseau (médecin coordonnateur, coordonnateur administratif, secrétaire, coûts de logistique et d’informatisation). Ils sont d’autant plus importants que l’aire géographique est grande et la pathologie concernée large, mais sont facteurs d’économie par rapport à la multiplication de coûts de fonctionnements pour plusieurs réseaux  ;         le coût de la mise en place des propositions d’actions  création d’une équipe de liaison, frais liés à la formation, à l’évaluation, rémunération de certaines consultations d’avis. Durant sa première année de fonctionnement, le réseau a bénéficié de crédits octroyés par l’Agence régionale de l’hospitalisation d’une part et par les établissements partenaires du réseau d’autre part. Pour l’avenir, d’autres sources de financement doivent être trouvées, qui reflètent la diversité des champs d’intervention du réseau  médecins libéraux, institutions publiques et privées, partenaires du champ social. Dans ce sens, il est important que la diversité des réseaux, de leurs objectifs et de leur mise en œuvre puisse être entendue par l’ensemble des financeurs potentiels. Il est clair qu’un tel réseau, dont la dimension organisationnelle est importante, ne concerne que pour une partie les demandes de dérogations tarifaires pour lesquelles la commission Soubie est compétente. Pour autant, ce réseau ne peut être seulement conçu comme un réseau répondant aux objectifs de l’Agence régionale de l’hospitalisation comme le prouve l’adhésion de 96 médecins libéraux. Les critères d’attribution de crédits dans le cadre du décret sur l’amélioration de la qualité des soins en ville seront à cet égard essentiels. Tout comme les professionnels de santé ont fait l’effort d’une réflexion en réseau, qui implique un certain changement de culture par l’intégration de la position des autres acteurs du champ, il est maintenant indispensable que la culture de réseau gagne le fonctionnement même des institutions qui gèrent la santé dans la diversité de ses dimensions. |
En 1977, le service comporte à l’Hôpital Psychiatrique d’Armentières, 6 pavillons qui hébergent plus de 300 malades mentaux chroniques, parmi lesquels une soixantaine d'«és  » venant de toute la région et de la prison de Loos-lez-Lille, parqués dans le pavillon de force régional, plus 15 tuberculeux. C’est cette réalité de départ, enfermée derrière les murs, qui sur vingt ans va se développer en un service complètement inséré dans la cité. Pour cela est créée dès 1977 l’Association Médico-Psycho-Sociale (AMPS), association de droit privé, qui relie toutes les bonnes volontés de l’époque pour changer la réalité asilaire et développer la sectorisation  familles, élus, équipe de psychiatrie… Elle s’installe à la Maison Antonin Artaud à Hellemmes, mise à disposition par la municipalité et sert de levier pour toutes les actions menées. En liaison avec l’hôpital d'Armentières, l’AMPS regroupe les élus des six municipalités du secteur, des soignants, des partenaires sociaux et les personnes intéressées à la mise en œuvre de la politique de sectorisation, sur les territoires de Lille-Est. La première mission de l’AMPS a été d’effectuer une sensibilisation de la population, par des réunions organisées dans les quartiers, puis au travers de recherches qui ont étudié et mis en évidence les représentations de la maladie mentale et de la folie et la stigmatisation incroyable dont sont victimes les personnes qui en souffrent. Dès lors, un travail en commun avec les artistes locaux a été entamé pour lutter contre l’image négative de la folie et des maladies mentales dans les populations des villes du secteur. De multiples actions culturelles et artistiques ont associé les équipes psychiatriques et les instances municipales  Semaine culturelle du pavillon 11, Procès de la folie en 1984, à l’occasion de la fermeture définitive du pavillon de force régional, réalisation de films, campagnes d’affichage, vernissage d’œuvres d’art d’artistes ayant travaillé dans les structures du secteur. AGORA, un Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale (CHRS) spécialisé dans la réinsertion de patients hospitalisés au long court, ouvre ses portes, ses salariés étant rémunérés par l’AMPS. Cette expérience initie les premiers contacts avec les bailleurs sociaux, pour la mise en place d’un appartement associatif et thérapeutique, puis pour l’accès à des logements associatifs disséminés pour lesquels l’AMPS continue de se porter caution. Ces 25 années de travail commun au sein de l’association entre instances sociales et sanitaires ont permis peu à peu de tisser le maillage qui constitue à présent le secteur de psychiatrie de Lille-Est. 1 - Les structures de soins actuelles du secteur Lille-Est, disséminées au sein des villes, représentent une dizaine de lieux différents, mais continuellement en relation les uns avec les autres, permettant une circulation du patient entre chacune d’elles. Ces lieux de soins sont le plus souvent loués ou mis à disposition par les municipalités, situés au plus proche de la population soignée. Aucune structure n’est mise en place sans l’avis conforme des élus municipaux. La philosophie générale est celle du soin et de l’accompagnement. La pratique est ouverte et multiple. 2 - L’insertion accompagne le soin a. L’habitat  L’accès à des appartements associatifs disséminés dans le tissu social, constitue l’un des axes prioritaires du travail de réinsertion. Une «  commission appartement  » regroupe des membres de l’AMPS, des offices HLM (Habitations à Loyer Modéré), des bailleurs sociaux, des soignants, des représentants des associations de familles et d’usagers, ainsi que des curateurs. Cette commission décide de l'attribution des appartements installés dans le parc des HLM des communes du secteur. L’AMPS assure la caution, les patients prennent eux-mêmes en charge le loyer et les charges courantes, avec l’aide de leur curateur ou tuteur. |
Le programme d’insertion se concentre sur la réhabilitation psychosociale de l’usager dans la cité, sur la continuité dans l’élaboration du projet social initial et la régularisation de la situation administrative, financière et sociale de l’usager.
La Résidence associative et thérapeutique André Breton représente une autre forme d’accès au logement, là aussi dans le cadre d’habitation à loyer modéré, sur la ville de Fâches-Thumesnil. Cette résidence comporte 6 appartements associatifs et un grand appartement thérapeutique où sont accueillies 6 personnes présentant un handicap profond. Cet accueil est rendu possible par la présence constante de membres du personnel hospitalier, en particulier ASH (Agents du Service Hospitalier). La résidence est complétée par 5 logements sociaux gérés entièrement par la mairie. Chaque patient est locataire de son appartement. C’est une alternative réelle et efficace aux concentrations de handicapés profonds telles que les maisons d’accueil spécialisées, qui représentent une nouvelle figure de la ségrégation par le handicap. Deux structures allient habitat et famille d’accueil: -        La Résidence Ambroise Paré, située dans un immeuble de logements sociaux, comporte 2 studios dont un occupé par un étudiant, un F3 occupé par 2 résidents usagers et un F4 logeant une famille thérapeutique alternative à l’hospitalisation et 2 résidents. Cette famille joue le rôle de «  gardien  » pour l’ensemble des appartements. Le dispositif s'insère dans un programme d’habitat à loyer modéré très social, approuvé par la mairie de Lille et les HLM de la ville. -        La Résidence Samuel Beckett est un ancien CHRS destiné aux personnes venant du secteur. Ce centre appartenant à la municipalité de Fâches-Thumesnil, est mis à disposition de l’EPSM Lille-Métropole qui en a fait un appartement accueillant une famille d’accueil thérapeutique alternative à l’hospitalisation et un 2ème appartement de type F5, lieu d’accueil thérapeutique associatif et social transitoire pour une transition vers une solution de logement en appartement associatif, en appartement «  », en maison de retraite ou autre. Un étudiant est également logé avec eux. La famille joue aussi ici le rôle de gardien, en échange de la gratuité du logement. Une maîtresse de maison est présente dans les locaux de l’appartement transitoire. L’équipe éducative assure les soirées et les infirmiers de secteur passent autant de fois qu’il le faut pour les traitements. b. Le travail  Le Centre d’Adaptation à la Vie Active (CAVA), est une structure municipale de réinsertion par le travail, destinée aux personnes en difficulté  RMIstes, handicapés, chômeurs longue durée, pour 12 places, patients adressés par le secteur pour 12 autres. L’objectif est l’acquisition d’un rythme de travail, l’apprentissage de la vie professionnelle à travers ses contacts sociaux. Cette première étape peut se poursuivre par un emploi dans l’atelier protégé IRIS, comme salarié  ceci concerne 17 % de personnes malades mentales mixées avec d’autres formes de handicap sur orientation de la COTOREP. L’étape suivante, en cours de réalisation, consistera à faire accéder des patients ou ex-patients à des emplois municipaux en milieu ordinaire, sous forme de CES (Contrat d’Emploi Solidarité), obtenus par convention entre l’inter-communalité et l’AGFIPH. c. L’art, la culture et les loisirs C’est à partir du centre FRONTIERE$, galerie d’Art contemporain et ateliers artistiques que se déploient les activités artistiques dans le cadre d’un partenariat hôpital/culture, qui dure maintenant depuis 18 ans. Cela a commencé par la remise en état de la Clinique J. Bosch, ancien pavillon de force, par les patients qui y ont séjourné, en relation avec une architecte. Le secteur a fait partie de la mission «é, culture, pratique musicale en institution  » organisée dans les années 83-84 par le Ministère de la Culture et le Ministère de la Santé. Depuis lors, 60 heures d’intervenants culturels par semaine ont été mis en œuvre par l’EPSM Lille Métropole pour les activités artistiques. Un temps complet d'intervenant artistique a été créé il y a un an, et toutes les structures culturelles du secteur, voire de la ville de Lille sont investies par ces activités. Les artistes ont un contact très libre, naturel avec les personnes qui ont des troubles mentaux. Ils sont les passeurs naturels vers la normalité, qu’ils questionnent eux-mêmes. L’art a ceci de particulier qu’il établit une égalité entre malades et non malades dans la production. Il permet une valorisation et une sublimation sociale. Il nécessite, comme pour les troubles mentaux, une interprétation. Il ne peut être compris d’emblée. L’intégration des artistes dans un secteur de psychiatrie permet de stimuler une créativité qui traverse la stigmatisation dont sont victimes les personnes qui ont des troubles mentaux. 3 - Un éventail de partenaires Les élus apparaissent au premier plan de ce maillage, engagés dans le travail d’insertion à travers la mise à disposition de logements, de lieux de consultation, de salles municipales pour la restauration et les activités thérapeutiques. Interpellés dès 1977 par l’AMPS, ils ont accepté de questionner leurs représentations sur la maladie mentale, de placarder sur les murs de leur ville les affiches de «la folie  » pour la campagne de sensibilisation à la maladie mentale. En actionnant leurs réseaux, ils savent ouvrir des portes, aplanir les difficultés, pour donner à leurs administrés souffrant de troubles psychiques, un véritable droit de cité. Les institutions sociales constituent d’autres interlocuteurs tout aussi incontournables  : travailleurs sociaux des CCAS (Centres Communaux d’Action Sociale) et du Conseil Général, sont fréquemment impliqués dans la prise en charge, garantissant un accès au droit de la personne. Le recours à leur service en lien avec les associations tutélaires permet d’assurer la permanence du logement, régler les soucis de ressources, les problématiques d’insertion. Les artistes : l'Orchestre National de Lille, l’association de théâtre QUANTA, l’association Danse à Lille, les artistes indépendants, plasticiens, photographes, musiciens, permettent d’offrir des activités thérapeutiques complètement intégrées dans le paysage culturel local. Aller au concert, créer un ballet, participer au vernissage d’une exposition d’œuvres d’art, représente pour certains patients une expérience nouvelle, moteur d’une ouverture plus grande aux autres et à la réalité. La Galerie FRONTIERE$ animée par l’artiste Gérard Duchêne donne à voir sur la rue cette alliance de l’art et du soin. Les associations de familles et d’usagers forment un autre maillon du dispositif. Des représentants de l’UNAFAM (Union Nationale des Amis et Familles des Malades Mentaux) siègent à la Commission d’attribution des appartements, et sont de plus en plus sollicités pour s’associer aux manifestations du secteur et à ses projets. Ils ont été rejoints plus récemment par l’Association des Usagers de la psychiatrie «  Lille m’est trop pâle  », association encore jeune, appelée à se développer, et à devenir une force de propositions, de critiques, d’amélioration de la qualité des soins. Enfin, un autre partenariat est celui instauré de longue date avec les autres acteurs locaux du soin. En premier lieu, ce sont les médecins généralistes des villes du secteur, collaborateurs essentiels à tous les suivis. Des relations étroites avec chacun d’eux établies de longue date, leur permettent d’adresser facilement les patients au CMP, en recevant en retour des courriers systématiques pour chaque consultation ou hospitalisation. Les médecins généralistes sont les seuls prescripteurs des patients (hors hospitalisation), sur proposition du psychiatre consultant. La fréquence des courriers, des appels téléphoniques, des rencontres, permet d’échanger sur les modalités de prise en charge des patients, sachant que par leur fonction de médecin de famille, ce sont eux qui vont être au plus près de la vie quotidienne de nos usagers. Cette collaboration étroite se voit confirmée depuis cette année par l’ouverture d’une consultation avancée du CMP Antonin Artaud dans les locaux d’un cabinet de médecine générale de Mons-en-Barœul. Plusieurs pharmaciens s’intègrent aussi à ce partenariat, permettant la délivrance en officine des traitements, dans le cadre d’une relation de proximité avec le patient et d’une banalisation de la prise des traitements prescrits. Les infirmiers libéraux sont eux aussi souvent sollicités, à la fois pour effectuer les injections retard au domicile des patients, mais aussi pour assurer les soins de nursing et d’hygiène sur prescription médicale. Enfin, des liens très étroits sont établis avec le Centre d’Accueil et de Crise (CAC) du Centre Hospitalier Régional de Lille, unité accueillant pour 72 heures les patients en détresse aiguë. 4 - Les clés d’une psychiatrie ouverte sur la cité Présente en toile de fond dans plusieurs pôles du secteur, la culture constitue un véritable outil vers la citoyenneté. Proposée aux patients lors des activités thérapeutiques, elle est aussi le vecteur qui depuis la création du service a permis de mobiliser des acteurs du champ social et d’interpeller leur représentation de la folie. La cité est aussi sollicitée à travers les multiples partenariats que le secteur établit avec elle, avec l’idée que la psychiatrie ne peut pas travailler seule, si elle veut garantir à ses patients une intégration dans le tissu social. Ce sont aussi la mobilité des patients d’une structure à une autre du secteur et la transversabilité des prises en charge  elles peuvent s’effectuer sur plusieurs pôles en même temps, de l’hospitalisation aux activités thérapeutiques, de la simple consultation à la prise en charge à domicile avec une présence soignante quotidienne. Cette énergie se nourrit des activités de recherche. Les questionnements suscités par ces travaux et la visite par l'équipe du secteur d’autres expériences de psychiatrie communautaire comme celles de Trieste, Birmingham ou Stockholm, fournissent aux professionnels le matériau pour des propositions innovantes. Ce fonctionnement assure  -        une permanence de soins à domicile 16h/24 et 7 jours/7 (qui va passer en 2002 à 24h/24, avec possibilité d’interventions constantes) -        un suivi des patients par le référent infirmier et le médecin où qu’il séjourne, que ce soit dans les structures du secteur ou ailleurs -        un non abandon des usagers les plus malades  le médecin traitant, le pharmacien, la famille sont impliqués au jour le jour dans le soin. Chaque personne qui sort de l’hôpital a un logement ou un suivi en foyer avant le logement par l’équipe DIOGENE qui intervient dans l’ensemble des structures sociales de la métropole. -        Un accompagnement systématique. -        Une affirmation des droits  accès au dossier, liberté de circulation, continuité, permanence, promotion des droits des usagers, évaluation, tels sont les mots-clés de notre action. Le réseau, mode futur de la cogestion de la santé mentale La cogestion de la santé mentale en terme de prévention et de post-cure (insertion) est effectuée avec les municipalités à travers l’Association Médico-Psycho-Sociale. L’AMPS est certainement la prémisse du conseil inter-municipal de santé mentale. 5 - Et les projets  Alors que depuis 1977, le secteur Lille-Est a parcouru à rebours le chemin d’Armentières à la banlieue Est de Lille, pour s’intégrer complètement dans le tissu urbain, se complexifier et s’assouplir, il reste pour les années à venir des projets phares vers lesquels avancer. En premier lieu le projet FRONTIERE$, mis en place depuis 1990. Il concerne la création d’un équipement à la fois sanitaire, artistique et culturel  -        un centre communautaire de santé mentale permettant d’accueillir 10 personnes en hospitalisation complète (délocalisation des lits situés à Armentières), associé -        à un centre d’art contemporain ouvert au public, -        à des logements pour artistes et étudiants et aux familles d’accueil alternatives à l’hospitalisation. Mis en place avec la municipalité de Lille, d’Hellemmes et l’EPSM Lille Métropole, ce centre doit amener la fermeture des lits de l’ancien hôpital psychiatrique d’Armentières et l’intégration complète de ceux-ci dans la ville. La préparation de ce projet, passe par des objectifs intermédiaires, comme : -        la multiplication des consultations avancées (cabinet des généralistes, centres d’actions sociales), -        la formalisation de réseaux entre les partenaires de soins des villes, -        le développement des familles d’accueil thérapeutique alternatives à l’hospitalisation, -        la présence 24h/24h de soignants sur le secteur. Jean-Luc ROELANDT, Isabelle GUESDON et coll.
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POUR UN LIEU D’ACCUEIL OUVERT LA NUIT DANS LA CITÉ
Ce texte délibérément court a une triple fonction et ambition  essayer de résumer l’état des réflexions actuelles sur ce projet, être une contribution et invitation à des critiques et soutiens, conforter les volontés de mise en place d’un tel Lieu d’accueil, d’aide socio-médico-psychologique, ouvert la nuit (quand tout est fermé), dans la cité, ici à Rouen, sans discrimination particulière, donc ouvert à tous ceux qui en auraient besoin.L’existence de besoins connus et le constat des limites actuelles  Soulignons d’abord l’importance et la qualité de ce qui existe déjà, tant au niveau des acteurs que des lieux. L’oublier serait injuste envers tous ceux qui œuvrent souvent avec dévouement, sur ce terrain. Précisons aussi toutes les dispositions du monde, meilleures les unes que les autres, risquent de ne jamais suffire et d’aimanter vers elles les demandes qui ne trouvent pas de réponse ailleurs. Pour autant l’évolution sociale, l’érosion des réponses traditionnelles, la transformation des demandes et leur adresse… rendent nécessaire l’invention de nouvelles propositions. L’engorgement des centres médicaux d’urgence et de crise au CHU, au Centre 15 et 115, à l’Hôpital Psychiatrique… est considérable. Les demandes d’aide sociale d’urgence, de «épannage  », croissent toujours. Les équilibres déjà fragiles de toutes ces institutions sont mis à mal par l’afflux des situations de précarité, des phénomènes de violence et d’agressivité, des troubles en rapport avec des conduites addictives….Le manque de places et de professionnels augmente les sentiments d’insatisfaction, d’inadéquation des réponses et d’encombrement de lieux non adaptés. Des acteurs et partenaires déjà disponibles, à l’intersection de plusieurs disciplines Même si une clinique psychosociale et balbutiante de la souffrance peut être dégagée pour étayer les raisons d’un tel projet, il doit être autant question de mission de service public, de recherche pratique, partage de connaissances, validation de savoir-faire dans ce qui fait l’honneur des valeurs de notre société. Depuis plusieurs années, beaucoup d’acteurs se sont saisis de ces questions. Citons l’expérience de «Moquette  » ouverte la nuit 15, rue Gay-Lussac à Paris 5ème, le Centre d’accueil et de crise du Docteur MARTIN dans le quartier des Halles à Paris, les travaux de l’ORSPERE à Lyon, du réseau EMMANUELLI à Paris, …. Ici à Rouen, la pression des demandeurs avec leur cortège de problèmes mal réglés a provoqué des rencontres de professionnels, fait sauter des cloisonnements et induit des échanges ainsi qu’un travail en commun à beaucoup de niveaux  pour se loger, se vêtir, se nourrir, se soigner, se laver…         Les tutelles sociales et sanitaires, directions hospitalières, Préfecture et Conseil Général, Assurance maladie ont manifesté aussi leur engagement et leur intérêt sur ces questions là.         Pour la réussite d’un tel projet, il est préférable de travailler avec des acteurs disponibles, intéressés. Cela semble être le cas à Rouen où plusieurs équipes sont prêtes à s’investir sur un tel projet. Ce que serait ce lieu Car où aller la nuit quand «  ça va pas  »  Qui est disponible pour accueillir, recevoir, aider  ? Quels lieux sont encore ouverts  A qui s’adresser  Il y a bien sûr l’Hôpital, autrefois l’Hôtel-Dieu. Quoi d’autre  D’où l’inévitable médicalisation de la souffrance et la juxtaposition d’urgences médico-chirurgicales graves avec tout le cortège de la misère existentielle humaine la nuit. Ouvert à toux ceux qui le souhaitent, sans distinction d’âge, sociale ou autre, ce projet pourrait bénéficier d’un financement pluripartite à l’intersection du social et du sanitaire (et pour celui-ci dans sa double composition médicale classique et médico psychologique, psychiatrique). Ce lieu, installé en Centre Ville, serait d’abord social, avec des compétences soignantes, sans lit pour dormir, fonctionnant plutôt en amont des urgences hospitalières, la nuit, de 23h à 9h du matin par exemple. Le carrefour des solidarités ouvert de 9h à 17h fournit un support intéressant de réflexions qui pourraient être poursuivies. Texte élaboré en Janvier 2002 par le Docteur GOUIFFES avec l’équipe du l’Unité Mobile d’Action Psychiatrique pour Personnes Précarisées  Carrefour des Solidarités 49, rue des Augustins 76000 ROUEN Tél.  02.35.98.00.71 Fax  02.35.98.07.38 Chlerouvray.umap@wanadoo.fr |
LES BALBUTIEMENTS D’UN RÉSEAU TRES FORMALISÉ SUR LES TROUBLES DU SOMMEIL
suis psychiatre libéral, directeur d’un établissement privé à but lucratif. Je me donne pour rôle d’inscrire mes établissements dans l’offre de soins pour que leur spécificité entre dans un élargissement de l’offre. En 94-95, on avait déjà réfléchi à partir de l’expérience de réseau de Bondy. Nous avons toutes les caractéristiques et défauts des établissements privés, répondant à une demande, montrant que le secteur n’est pas totalitaire, mais qu’il y a des alternatives, qu’il ne peut y avoir une frontière.
Ce réseau très formel me semble aujourd’hui le passage obligé pour faire reconnaître un intérêt à la fois médical et médico-économique  c’est la porte étroite de l’innovation dans notre secteur. Tout le reste risque fort de rester quelque chose d’illusoire. L’impression que j’ai, ayant dans ma ligne de mire le directeur de l’ARH et le directeur de l’URCAM, est que si on n’a pas la capacité à évaluer le bénéfice-risque pour le patient et le coût, on n’aura jamais pérennisation du budget. Ça a quand même un côté fédérateur  on a vu le conseil régional, les maires des communes s’y intéresser et nous prêter des cinémas pour les réunions, leurs listes… Nous avons aussi une convention avec l’AP/HP  cela les intéresse de pouvoir fonctionner avec des médecins de ville mieux formés. Notre système rejoint une demande latente.  » (Dr Philippe Cléry-Melin) |
UNE ACTION EN RESEAU  LA SEMAINE DE SANTE MENTALE DE VENDEE
illustrer le travail en réseau, en dehors des actions plus ciblées qu’on mène en Vendée, la Semaine de la santé mentale est un temps important pour se caler par rapport à la société civile. Le type d’actions menées a été par exemple de dresser un chapiteau de 1500 places dans l’établissement psychiatrique pour le seul concert de Georges Moustaki, obligeant les gens à découvrir cette structure, d’autant que les enfants des trois services ont chanté avec Moustaki au début du concert. On a fait une conférence dans la plus grande salle de la mairie à l’occasion de la sortie d’un rapport. On a élaboré dans un rapport avec les familles un CD ROM fondé sur 2 ans de travail avec les usagers pour un langage commun.
Travail toute l’année, et échange à un moment donné avec la société civile. La grande presse y est très associée. Sur le thème de l’autisme (associations très militantes mais qui ont pu disqualifier tout le travail fait dans le champ), a été organisé dans une clinique un accueil personnalisé et accéléré pour leur éviter de poireauter trois heures dans la salle d’attente. Nous avons pu travailler sans problème avec une association de Nantes. On a travaillé sur la charte de l’usager en santé mentale dans les dernières Journées Yonnaises de la Santé. Grosse couverture médiatique. Y participent de très nombreuses institutions (comité vendéen d’éducation sanitaire, CCAS, Ouest France, association Chansons, association «bout du tunnel  »…). Investissement de nombreux lieux dans la ville, réalisation de cassettes vidéos. Bien sûr, le milieu artistique, culturel ne participe pas s’il n’est pas volontaire. Sur les professionnels de santé, il y a tous les institutionnels pour un travail en amont  il n’y sont pas à titre individuel. Il y a à peu près 600 000 habitants dans le département avec un hôpital psychiatrique et un hôpital général  ». (Yvan Halimi) |
ESSAYER DE RAPPROCHER UN FONCTIONNEMENT EN RESEAU SUR LE TERRAIN ET LA LOURDEUR DES PROCEDURES PREVUES POUR LES RESEAUX 
«  Le dossier du ré seau REPIES a été déposé en mars 2001 devant le Comité régional des réseaux d’Île-de-France. Il va repasser en avril 2002. L’élaboration en a été progressive à partir du constat que l’articulation santé / médico-social en psychiatrie infanto-juvénile était particulièrement difficile dans l’Est du Val-d’Oise. La médiation entre les deux est le plus souvent réalisée par une commission départementale  : un grand nombre de familles se retrouvent avec des enfants au domicile alors que des orientations vers le médico-social étaient souhaitées, par saturation des structures. Deuxième constat  : si le médico-social ne fonctionne pas, le sanitaire est gelé dans sa file active, les listes d’attente s’aggravent, les structures sont de moins en moins adaptées, et on en arrive au blocage… Nous avons voulu réfléchir pas seulement en termes de manque de moyens ou d’inefficacité, mais pour essayer de comprendre. C’est une réalité complexe pour la majorité des usagers, qui finit par devenir quasiment virtuelle pour certains d’entre eux. Il y a un espace interstitiel entre sanitaire et médico-social alors qu’il est censé y avoir contiguïté.D’où la conception du réseau, à l’intersection du sanitaire, du médico-social, du médico-éducatif de la CDES, du secteur libéral, organisme qui fédère des moyens en lien avec tout le monde pour assurer les transitions. Au sein de la CAF, nous avons découvert qu’existe un groupe de soutien aux réseaux qui peut aider dans des contrats petite enfance… Il y en a aussi un à la CPAM. Nous les avons mis en relation. Le réseau assure une fonction de subsidiarité limitée dans le temps. Il doit soutenir les projets individuels qui traversent les institutions. Le réseau permet à la famille d’étayer sa continuité d’être, face à la discontinuité des institutions. Nous sommes sur ce dossier de réseau depuis 3 ans. Cela demande un temps et un investissement considérables. Quand on a présenté le dossier pour la 1ère fois, c’était pour que l’aval nous permette la signature des conventions avec les organismes. On nous a demandé de signer d’abord les conventions. L’inspection des établissements de la DDASS du Val d’Oise a financé 5 établissements, mais nous sommes gelés tant que nous n’avons pas l’aval du Comité des Réseaux.  » (Dr Jacques Piant) «  Je compléterai avec les élus et les centres de loisirs  : nous sollicitons le conseil général pour faire une réunion des élus du département pour les sensibiliser au plan Handiscol et à l’accueil des enfants handicapés dans les centres de loisirs. Mon intérêt plus particulier pour l’autisme m’a fait participer au groupe sur l’articulation entre médical et médico-social  : problèmes de double prise en charge… Je suis complètement convaincue du besoin de la psychiatrie dans un certain nombre de cas, mais nous constatons des dysfonctionnements multiples demandant un gros travail de compréhension et de meilleure articulation. Dans les esprits, bien qu’on parle de consensus éducatif…, quand j’accompagne les familles, on voit bien qu’on nous dit que l’enfant relève du soin et non de l’éducatif. Pour un enfant qui sort à 12 ans d’une structure, la CDES refuse de faire une orientation parce que «  l’enfant relève du soin  ». Dans le département, nous avons 450 enfants à demandes non satisfaites, et plus de 140 à domicile. Ce sont particulièrement ceux à troubles du comportement ou à appartenance multiple (ASE, justice…). Je citerai le cas d’un enfant rentré à 8 ans dans sa famille pour troubles du comportement depuis 4 ans, dont un petit frère ayant présenté une tumeur cérébrale bénigne est refusé par l’école  : le seul soutien accordé à la famille1/4 d’heure par mois de psychiatre.  » (Marie-France Epagneul - UDAPEI) «’hôpital est au cœur d’un bassin de vie de 300 000 habitants extrêmement homogène. Nous avons un environnement très particulier  très faible densité médicale, natalité la plus élevée, forte immigration, donc besoins pédopsychiatriques forts. Il n’est pas normal que des projets de réseaux rigoureux et sérieux doivent attendre si longtemps et ne pas bénéficier de financements pluriannuels, avec une meilleure définition des articulations entre URCAM et ARH. Je suis très attaché à la place de l’élu. Nous avons un problème d’articulation avec les villes, cadre régional (SROS), cadre départemental (médico-social), bassin sanitaire, bassin de vie qui correspond à l’est du Val d’Oise et est le plus pertinent. Il y a un contrat de ville, mais avec une autre définition.  » (Jean-Pierre Burnier, directeur du centre hospitalier de Gonesse) |
LA CONCERTATION GÉRONTOLOGIQUE DU NORD PAS-DE-CALAIS
Les fondements 
·        La loi du 30 juin 1975, relative aux institutions sociales et médico-sociales fait l’obligation aux départements de se doter d’un schéma départemental des établissements et services. ·        La loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance (PSD) prévoit la mise en place d’une coordination gérontologique de proximité permettant à l’ensemble des partenaires locaux de définir avec la personne âgée la plan d’aide le plus adapté à sa situation. Les moyens d’action  1 Le porteur de projet  ce peut être la mairie, la commune, l’association. Il est retenu comme organisateur local de la concertation après avis du Comité Technique d’Action Gérontologique. La concertation est mise en place en faisant appel à tous les partenaires sans exception  les services, les équipements, les associations, les structures publiques et privées qui œuvrent pour, avec, et autour de la personne âgée (on pourrait facilement remplacer la personne âgée par la personne ayant des troubles psychiques). 2        Le chargé de mission  il est recruté par le porteur de projet. Il est conventionné avec le département. Le Conseil Général alloue au porteur de projet une somme de 300 000 F pour une année pleine à cet effet. Le chargé de mission a le statut de contractuel d’administration. Son contrat dure un an, renouvelable une fois. Sa mission  -        impulser la politique départementale sur son secteur d’activité, -        informer les partenaires  élus, professionnels, usagers, associations, etc, -        écouter et repérer les acteurs, -        mettre en place des médiations, -        organiser des réunions afin de permettre aux partenaires de discuter, d’échanger, et d’harmoniser leurs points de vues sur des thèmes qu’ils auront au préalable définis. Les lieux des actions se déroulent sur l’ensemble du secteur. Les réunions locales se tiennent au lieu défini par le chargé de mission, en accord avec le comité de pilotage, les représentants des différents organismes, les partenaires. Les objectifs visés  -        rassembler les partenaires afin qu’ils travaillent ensemble et qu’ils apprennent à fonctionner en réseau -        mettre la personne âgée au centre des préoccupations communes, c’est-à-dire  §        définir les besoins réels des personnes âgées et retraités du secteur, §        poser un diagnostic sur la situation des personnes âgées et sur les structures qui les accueillent, évaluer leur pertinence et leur efficience, §        mener des actions de suivi des actions et des réflexions, §        relever les améliorations possibles et mettre en place des dispositifs en vue de pérenniser les actions positives. -        Il s’agit d’établir les conditions de la mise en place d’une coordination gérontologique (en santé mentale)  ; l’idée fondamentale étant d’améliorer et d’assurer une meilleure qualité de vie à la personne âgée. |
Il a été souligné en liminaire que la démarche adoptée ici était avant tout pragmatique. Ce même souci de pragmatisme conduit en conclusion à recommander une mise en œuvre simultanée des diverses recommandations faites ci-dessus.
Les recommandations énoncées ne seront suivies que si les acteurs s’appuient sur les expériences antérieures pour trouver des idées, et éviter les erreurs. Il serait souhaitable que soient mis en place, éventuellement par les soins du ministère, des outils permettant à chacun de valoriser son expérience : -        Le Réseau international des expériences pilotes en santé mentale communautaire géré par le Centre Collaborateur français pour la recherche et l’information en santé mentale de l’Organisation Mondiale de la Santé, pourrait en partie jouer ce rôle dans un premier temps, en faisant l’inventaire de ces expériences et en les faisant connaître. -        Un site Internet pourrait relayer efficacement les expériences et permettre à tous d’échanger idées et conseils en temps réel. -        Une phase d'expérimentation sur deux ou trois régions pilotes (urbaines et rurales), pourrait faciliter le test du modèle et sa généralisation (en même temps que le plan santé mentale) |