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LA DÉMOCRATIE SANITAIRE
DANS LE CHAMP DE LA SANTÉ MENTALE

La place des usagers et
le travail en partenariat dans la cité

Rapport remis au ministre délégué à la santé par le docteur Jean-Luc ROELANDT




12 Avril 2002


TABLE DES MATIERES



PREFACE       
AVANT- PROPOS       
Objet de la mission       
Contexte       
Mode travail       
1.        Groupe de travail       
2.        Auditions       
3.        Méthodologie       
INTRODUCTION       
1        LES USAGERS       
1-1        Le constat       
1-1-1        L'émergencede la démocratie sanitaire       
1-1-2        Les attentes des usagers       
1-2        Un nouveau cadre juridique et institutionnel pour associer les usagers       
1-3        Les spécificités liéesà a maladie mentale       
1-3-1        Les acquis récents       
1-3-2        La place de l'usager dans les instances locales       
1-4        Les recommandations       
1-4-1        Financement       
1-4-2        Formation       
1-4-3        Représentation des usagers       
1-4-4        Défense des droits       
2        LE TRAVAIL EN PARTENARIAT       
2-1        Le cadre institutionnel et juridique       
2-1-1        La longue marche de la psychiatrie de secteur vers la cité       
2-1-2       Un nouveau cadre législatif et réglementaire pour le travail en réseau
2-2        Un des lieux insatisfaisant dans le champ de la santé mentale       
2-2-1        Les conseils de secteur sont peu développés
2-2-2        Le travail en réseau est rarement formalisé
2-3        Changer de paradigme       
2-4        Les différents réseaux de soins actuels
2-4-1        Les réseaux de proximité
2-4-2       Les réseaux dits thématiques
2-4-3        Les réseaux inter-établissements de santé publics ou privés
2-5        L'enseignement des expériences déjà menées en santé mentale
2-6        Les recommandations pour le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques en santé mentale
2-6-1        Le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques au niveau régional et départemental - niveau 1
2-6-2        Le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques au niveau du territoire pertinent ou du bassin de santé - niveau 2
2-6-3        Le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques, au niveau communal ou intercommunal - niveau 3
CONCLUSION       
Remerciements       
Annexes
Annexe 1  membres du groupe de travail        I

Annexe 2  liste des personnes auditionnées        II

Annexe 3  participation au débat par des contributions écrites :         IV
Annexe 3 1  Laurent El Ghozi, adjoint santé au maire de Nanterre        V
Annexe 3
2  Martial Passi, maire de Givors        XIV
Annexe 3 3  commission extra-municipale en vue de l’insertion du handicap psychique au sein de la cité (Nicolas Lalaux)        XIX
Annexe 3 4  pertinence de conseils de secteur opérationnels dans notre dispositif sanitaire (conférence des présidents de C.M.E. de C.H.S.)        XXI
Annexe 4  boîte à outils pour le fonctionnement des réseaux :         XXVIII
        Illustration par des contributions écrites 
Annexe 4 1  réseau de santé mentale en milieu rural (R. Haize et P. Leprelle)         XXXI
Annexe 4 2  travail de réseau et conseil de secteur en santé mentale à Marseille (D. Boissinot Torres)        XL
Annexe 4
3  réseau handicap psychique Isère (ReHPI) (R. Mura)        XLII
Annexe 4 4  charte du réseau ICARE         XLIII
Annexe 4 5  réseau addictions Val de Marne Ouest        XLV




PREFACE

Rares sont les professionnels de la psychiatrie qui disent ne pas travailler en réseau. Rares sont les réseaux constitués et ordonnés. Le réseau par essence est volontaire, inter-individuel, et résistant. Il résiste aux institutions et reste le plus souvent informel, sensible, intime. C’est le plus qui est nécessaire aux établissements et aux institutions pour fonctionner. C’est dans la liberté qu’il se constitue.
Historiquement, les associations loi 1901 ont été un puissant contre-pouvoir de l’administration de l’hôpital psychiatrique. Elles ont souvent permis des actions dans la communauté, quand l’hôpital était trop frileux à se redéployer. Elles ont permis la participation des soignants et des soignés terminologie de l’époque à la psychiatrie institutionnelle. Elles ont été dépassées par les associations de secteur faisant intervenir les élus locaux. C’est grâce à elles que les élus s’intéressent à la santé mentale et peuvent gérer par cet intermédiaire l’insertion dans la cité, pour les gens qui souffrent de troubles psychiques.

En juin 1991, une circulaire relative aux victimes de l’infection par le VIH crée les «
seaux ville-hôpital  » qui se développent sur des thèmes divers grâce à d’autres circulaires dans les années suivantes. Les réseaux ville-hôpital, c’est travailler ensemble en commun avec une éthique partagée.
En avril 1996, dans l’ordonnance mettant en place les Agences Régionales de l’Hospitalisation, apparaît le terme «
éseau de soins  » et la possibilité d'appliquer ce mode d'organisation et de coordination au champ de la santé mentale, afin de désenclaver la psychiatrie.
Pourtant, six ans après la publication des ordonnances, quasiment rien. Les professionnels et usagers ne se sont pas emparés de cet outil. Pourquoi  Plusieurs raisons peuvent être avancées.
Pour certains, pas besoin de réseau, il existe vraiment et depuis longtemps en psychiatrie : le secteur n’
est qu’un réseau. Pourtant, les secteurs de psychiatrie restent encore trop hospitalo-centriques (80% des moyens sont dédiés au temps plein hospitalier) et de ce fait, personne ne pousse à la roue les réseaux, les équipes étant persuadées que le secteur est un réseau à lui tout seul. Et les associations d’usagers-patients sont très peu développées en France, contrairement aux associations de familles, et elles ont peu l’habitude de prendre la parole et d'être écoutées.
Les réseaux ne se sont pas structurés peut-être aussi parce que les textes de financement ont été fortement dissuasifs. Les réseaux qui ont essayé de se former et que nous avons rencontrés dans les auditions sont en construction depuis 3 à 4 ans. Le seul qui se soit vraiment structuré dans les Yvelines, a réussi grâce à une motivation très forte de son promoteur et des appuis non moins importants.
Le réseau vient finalement, dans son organisation actuelle, tenter de mettre du lien entre des personnes et des institutions qui devraient normalement toutes œuvrer dans le même sens, de façon décloisonnée, en faveur du citoyen qui a besoin de soins, mais aussi d’insertion, d’hébergement, de travail et de loisirs. Il a besoin souvent d’être entouré, il a besoin d’être réconcilié avec son entourage ou d’accepter les ruptures. La dimension bio-psycho-sociale de l’homme qui a des troubles psychiques nécessite ces liens. Or, les institutions sont cloisonnées et tout le travail actuel est de mettre en place des tables de concertation, qui vont essayer de faire en sorte qu’elles se parlent et se comprennent. Mais la décentralisation a malheureusement généré des structures étanches et les conseils généraux gèrent du médico-social comme l’État, la santé étant coupée du social. Evidemment une Agence Régionale de Santé permettrait plus de cohérence.
Les équipes de psychiatrie s’intéressent à toutes ces structures et se trouvent donc morcelées entre public / privé, ville / conseils généraux / État, sanitaire et social.
Les élus ne se sentent pas compétents pour les problèmes de santé mentale, ayant été écartés de par la loi de décentralisation, alors que leur implication est primordiale.
Le système public peut faire du soin indirect, compris dans ses missions, donc avoir du temps pour le partenariat, alors que le privé est en général payé à l’acte.
L’étanchéité entre la psychiatrie infanto-juvénile et la psychiatrie générale n’est pas pertinente.
Les réseaux de soins ville-hôpital se sont développés pour toutes les pathologies invalidantes, car les services de l’État sont cloisonnés entre eux, puis cloisonnés avec les collectivités locales, et l’on aboutit à des services avec financements multiples.
Il existe 56 différents dispositifs sociaux, médico-sociaux et sanitaires sur le territoire
, peu de coordination entre les enfants et les adultes, alors que c’est le même problème. Les résultats de ces cloisonnements déclinés du plus haut niveau de l’État jusqu’au service de proximité sont catastrophiques en termes d’efficacité et de service rendu.
Bref, pour essayer de pallier tous ces dysfonctionnements, ces cloisonnements, ces isolements, dans lesquels l’usager ne se retrouve pas, un mot magique  «réseau  ».
Mais on ne doit pas confondre le secteur (qui est le mode d’organisation des soins psychiatriques) et le réseau (qui est un outil de partenariat). «  » veut dire absence d'hégémonie, place identique des uns et des autres, non hiérarchisée.
Or il faut bien comprendre que le réseau n’est pas une fin en soi, ni une philosophie  ce n’est qu’un outil. Il n’arrivera jamais à faire se parler tous les décideurs et à souder l'alliance des équipes sanitaires et sociales pour soigner et insérer l’usager qui en a besoin.
Le mot «éseau  » présente l'inconvénient majeur, pour notre mission, d'être polysémique et de signifier une chose différente pour chaque personne l'utilisant, en fonction de son expérience, sa culture, son champ de référence, son histoire. Au fil du travail de notre groupe, nous avons constamment buté sur cette difficulté à partager et se faire comprendre, car chacun parlait d'un «éseau  » différent. Il nous a donc semblé utile, afin de ne pas ajouter une feuille de plus dans la confusion, de faire des recommandations simples, portant plus sur des objectifs à atteindre et des principes à partager, que sur des recettes hégémoniques toutes faites ou sur des orientations bureaucratiques et peu efficaces. Ces recommandations trouvent des modèles de mise en œuvre dans les exemples de fonctionnement en réseau que nous avons auditionnés. Chacun peut s'en inspirer pour développer sa propre pratique.

L'objectif à atteindre est le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques, dans le cadre de la démocratie sanitaire.
Un des outils permettant d'y arriver est le travail en réseau, mais d'autres sont nécessaires, aux différents niveaux d'implication de l'organisation sanitaire, sociale et culturelle.

Les textes en vigueur permettent déjà de faire beaucoup. Je propose cependant un certain nombre de réformes de fond, pour ne pas persister dans l'essaimage de milliers de réseaux dissociés :
·        créer des agences régionales de santé (ARS),
·        revoir les lois de décentralisation, en faisant participer les élus locaux aux politiques de santé intégrant la santé mentale,
·        intégrer la santé mentale dans le champ sanitaire en général, comme une priorité de santé publique
·        donner une responsabilité de santé au niveau communal aux élus locaux,
·        changer les statuts médicaux et paramédicaux leur permettant les soins indirects financés,

·        obliger les échanges et les mises à disposition de travailleurs des différents champs dans d’autres champs que le leur,
·        Créer une «force santé mentale  » au sein du ministère, rassemblant tous les services compétents pour l’application du plan de santé mentale et le décloisonnement de la psychiatrie. Elle travaillera en relation étroite avec les ministères du logement, de la justice, de la culture et de l’emploi.
Faute de quoi, nous aurons un pis-aller que nous appellerons réseau et qui se contentera de pallier l'absence de courage politique pour transformer véritablement des institutions dans le sens de l’intégration, de la prévention, des soins et de l’insertion.
Force est de constater qu’en attendant ces rationalités, le «
éseau  » a de beaux jours devant lui  il risque avant tout de n’être qu’un cautère sur une jambe de bois, ajoutant un niveau supplémentaire de financement et de fonctionnement.



Le plan de santé mentale du 14 novembre 2002, faisant suite au rapport Piel et Roelandt et à celui de la Cour des comptes sur la psychiatrie, va dans le sens du décloisonnement des pratiques. La démocratie sanitaire avance à grands pas depuis la loi du 4 mars 2002, par laquelle l'implication des usagers et la mise en place des réseaux sont enfin facilitées.
Ce rapport tente d’aller encore plus avant dans une politique de santé mentale exemplaire, où le secteur de psychiatrie serait partenaire des autres institutions, où il serait un modèle de démocratie sanitaire et il peut l’être s’il se décloisonne vraiment. Une politique de santé mentale qui donne la primauté à l’usager, l’hôpital qui s’ouvre aux médecins généralistes, usagers, élus locaux, une relation forte qui se met en place avec le médico-social et le social par partenariat croisé, voilà la voie.
Ce rapport propose des pistes d'amélioration du système
sans créer de nouvelles instances mais en rendant obligatoire le volet «é mentale  » dans celles existantes. Il fait aussi des propositions très avancées en faveur de la participation des usagers et des élus locaux au fonctionnement des services de psychiatrie. Les expériences pilotes de pratiques de santé mentale intégrées dans la cité montrent déjà cette potentialité incroyable de notre système  tout est possible aujourd’hui.

Mais il faut une impulsion très forte, qui vienne du politique avant tout, relayée par les usagers pour faire évoluer un tel système. Celle-ci est déjà donnée par le plan de santé mentale gouvernemental. Ce rapport n’en est qu’un des prolongements.

       


AVANT- PROPOS
Objet de la mission
Lettre de B. Kouchner, ministre de la santé

Contexte
En raison d’un calendrier très serré, le groupe de travail convoqué autour du rapporteur n’a pu se réunir que durant une courte période, comprise toute entière dans les mois de janvier à avril 2002, pour tenter de répondre à la mission confiée par le ministre délégué à la santé. Le délai relativement bref dont il a disposé l’a contraint à limiter le nombre de ses auditions et ne lui a pas permis d’approfondir ou de vérifier certains points, en particulier les expériences menées à l’étranger.       
Malgré ces difficultés inévitables, le groupe a souhaité que soient présentées des recommandations précises. Sur les réseaux, elles prennent la forme de «îte à outils  », ce qui permet aux initiatives locales de se développer tout en proscrivant un modèle unique, jugé irréaliste. La place des usagers, quant à elle, est précisée à la lumière des récents développements inscrits dans le code de la santé publique et est déclinée dans les institutions et instances, actuelles ou prévues, spécifiques au champ de la santé mentale.

Méthode de travail
1.        Groupe de travail
La composition même du groupe de travail est le reflet d’un travail en réseau. En effet, les experts qui ont composé notre groupe de travail sont issus de toutes les administrations du ministère de la santé, des associations d’usagers et de familles        et de l’association des maires de France.
La présentation des membres du groupe de travail figure en annexe 1.
Seul le rapporteur est engagé par les propositions contenues dans le présent rapport.
2.        Auditions
La liste des personnes auditionnées figure en annexe 2. L’essentiel de leurs communications figure au paragraphe 2.5
3.        Méthodologie
Un souci permanent de pragmatisme a animé le groupe de travail :
·        partir du cadre juridique et institutionnel existant et des avancées les plus récentes  ;
·        partir de l’existant et du vécu des individus  ;
·        recueillir les attentes des acteurs et des bénéficiaires du dispositif  ;
·        utiliser l’acquis des précédentes réflexions sur 
-        l’association des usagers à la définition des politiques de santé ainsi qu’à tous les niveaux du service public de la santé             http://www.hcsp.ensp.fr    ;
-        la constitution de réseaux dans le champ sanitaire          et médico-social, dans une perspective ville/hôpital et santé/social  ;
·        mettre en évidence les spécificités propres au domaine de la santé mentale  ;
·        donner aux acteurs des moyens de créer et développer la démocratie sanitaire.

INTRODUCTION


Le présent rapport répond à une demande du ministre délégué à la santé de prolonger la réflexion initiée par le rapport qui lui a été remis en juillet 2001 par les docteurs PIEL et ROELANDT         et préparer la mise en œuvre de certaines des orientations définies dans le plan d’action en santé mentale adopté par le Gouvernement en novembre de la même année        .
Il s’inscrit dans une double démarche, dont les deux termes sont indissociables 
-        d’une part, traduire dans le domaine de la santé mentale le mouvement de fond, constaté dans tous les domaines sanitaires et tous les pays développés, mettant l’usager au centre du dispositif de santé  ;
-        d’autre part, développer les modes de rencontres et de coopération entre acteurs, les usagers étant de leur nombre, et entre institutions, y compris médico-sociales et sociales, notamment par le biais de la constitution de réseaux, qui ont également l’avantage de pouvoir associer les élus locaux..
De plus, Madame Ségolène Royal, ministre déléguée à la famille, à l’enfance et aux personnes handicapées, a chargé M. Michel Charzat, député, d’une mission «mieux identifier les difficultés des personnes en situation de handicap du fait de troubles psychiques et les moyens d’améliorer leur vie et celle de leurs proches  ». Le travail entre les deux missions a été favorisé par l’audition croisée des rapporteurs et la présence d’une des rapporteurs de la mission «psychique  » à l’ensemble des travaux du présent rapport. Nous insistons sur la complémentarité de ces deux missions, qui ont intégré les représentants des usagers et ont su fonctionner en réseau 
Cette inscription dans une évolution générale commande de s’appuyer autant que faire se peut sur l’existant qui, on le verra plus bas, est riche et divers, mais globalement inégal et méconnu. Il ne faut pas oublier, en effet, que le mode d’organisation propre à la psychiatrie française contemporaine, désigné sous le nom de «  » et qui remonte dans son origine à 1960, aurait pu être qualifié par le terme plus «  » de réseau. Mais il faut alors immédiatement ajouter que les choses ne sont pas aussi simples car la politique de sectorisation est très inégalement développée aujourd’hui encore.
On peut considérer le secteur psychiatrique comme un réseau interne au système de soins psychiatriques, une sorte d’Intranet assurant la continuité des soins. Il sera amené à développer de plus en plus de prises en charge hors hospitalisation temps plein, afin de répondre aux exigences posées par le plan gouvernemental de santé mentale  60% des moyens en personnel situés dans la communauté
        . Il assurera de plus en plus de soins de proximité, tant à l’hôpital général qu’en association avec les systèmes de soins ambulatoires dans les villes et quartiers.
Au-delà des approches culturelles spécifiques des professionnels des différents champs sanitaire, médico-social et social, c’est le cloisonnement tutélaire et financier qui autorise le cloisonnement des pratiques et des professionnels au niveau local. Le «
paye, commande  » créé des filières étroites et étanches, qui peuvent être préjudiciables aux citoyens. La complexification des prises en charge nécessite une remise à plat et un décloisonnement des financements. Il faut passer d’un financement de la structure à un financement à la personne.

Les professionnels de santé ne peuvent plus travailler seuls, mais doivent aujourd’hui, et demain plus encore, associer l’usager à leur action et agir en synergie avec les autres professionnels d’autres champs, particulièrement médico-social et social. Il est indispensable d’associer le plus étroitement possible les élus locaux dans les dispositifs de santé mentale, à la fois parce que l’élu représente la population dans son ensemble, et parce qu’à ce titre il est garant de l’intérêt général
Plus qu’associé, c’est l’élu local qui devrait être le moteur des politiques de proximité en santé, et le garant du décloisonnement en faveur du citoyen.
Il convient de mettre en place résolument un mode de fonctionnement participatif décloisonné et citoyen pour l’ensemble des partenaires concernés par la santé mentale des Français. La philosophie est la démocratie sanitaire, l’outil est le réseau.

Il est nécessaire de souligner enfin que le présent rapport est écrit dans un paysage institutionnel en pleine mutation, comme en témoigne le vote récent de deux lois très importantes qui impactent directement les droits des malades et l’organisation du système de santé et qui feront donc l’objet d’une analyse détaillée afin de préciser ce qu’elles autorisent et ce à quoi elles obligent.



1        LES USAGERS

La question de l’association des usagers au dispositif de santé mentale doit être envisagée sous tous ses aspects. Elle se place d’une part dans le cadre très général de la croissance déjà ancienne de la demande sociale de participation et de prise en main par chacun de sa propre santé, demande qui a connu récemment une forte accélération. Elle doit d’autre part se situer dans la problématique du cadre juridique en pleine évolution de la démocratie sanitaire et, au sein de celle-ci, de la place de l’usager dans le système de santé. Elle doit enfin faire l’objet de mesures spécifiques et transitoires, en raison de certaines particularités liées à l’histoire des institutions psychiatriques et à la sur-stigmatisation qui les a accompagnées.


1-1        Le constat

1-1-1        L’émergence de la démocratie sanitaire

Ce n’est pas le lieu ici que de refaire l’historique de l’émergence, déjà ancienne, de la demande des usagers du système de soins de ne plus être considérés et traités comme des sujets passifs devant se soumettre aveuglément au «médical  ». De nombreuses études de qualité ont été consacrées ces dernières années à ce sujet qui élucident les concepts et précisent l’emploi d’un vocabulaire encore flottant          . On se bornera à rappeler qu’il ne s’agit pas uniquement de tirer les conséquences d’un consumérisme en pleine expansion ou du légitime désir du citoyen de constater et contrôler par lui-même l’emploi des fonds publics consacrés à sa santé, mais de la prise de conscience par les professionnels de santé eux-mêmes de l’intérêt thérapeutique d’une responsabilisation des patients et de leur entourage. Ce constat est vrai des nouvelles relations qui peuvent ainsi s’instaurer entre soignant et soigné dans le cadre du colloque singulier et, plus généralement, de la dimension individuelle du soin, mais plus encore au travers de la dimension institutionnelle d’une nouvelle conception du fonctionnement de l’organisation sanitaire.
En effet, la démocratie sanitaire implique en premier lieu la reconnaissance du droit de chacun à être informé et à être associé aux stratégies thérapeutiques. C’est aussi le droit de chacun de participer aux choix collectifs en matière de santé, au niveau local comme au niveau national

L’effectivité des ces droits passe évidemment par une expression individuelle mais surtout par l’intermédiaire d’une dimension collective assurée au premier chef par les associations de patients, comme, plus largement, des associations d’usagers du système de santé. Les associations de consommateurs généralistes pourraient avoir un rôle à jouer dans cette représentation. En effet, les études épidémiologiques montrent qu’environ un quart de la population adulte a un trouble psychique, certains pouvant passer inaperçu, certains pouvant entraîner un handicap important dans la vie de tous les jours, jusqu’à l’exclusion. Leur variabilité, leur morbidité et leur retentissement social sont tels pour les patients et leurs proches que l’on peut dire que tout citoyen est concerné de près ou de loin, par ces pathologies.
La participation effective des usagers, non seulement aux choix individuels de santé mais plus largement au fonctionnement des établissements et des instances de décision du système de santé, passe par une adaptation à chaque type de structure. Ceci impose aux institutions des exigences nouvelles par rapport aux situations anciennes. Cela impose aussi aux professionnels un changement de pratiques.

Ce qui nous occupera ici plus spécialement est la manière dont peuvent être rendus partenaires et acteurs les malades et leur entourage, non pas en les y obligeant au moyen de modalités fixées a priori, mais en tentant de répondre à leurs attentes.

1-1-2        Les attentes des usagers

De nombreux travaux ont été consacrés au recueil et à la formalisation des attentes des usagers en général. Aussi était-il nécessaire de faire émerger les attentes par le biais d’une participation active des représentants nationaux des patients et de leurs proches aux organisations les concernant.
Historiquement, les premiers à exprimer et défendre les droits des malades mentaux ainsi qu’à créer et gérer des structures de prise en charge et de réadaptation ont été les associations de familles et de proches, qui se sont regroupées au sein de l’Union nationale des amis et familles de malades mentaux (UNAFAM).
Dans un second temps, au cours des années 1970, dans un climat de remise en cause générale des institutions et des autorités, se sont formés des mouvements de contestation radicale des concepts de la psychiatrie et de ses institutions de soins (mouvement dit de l’antipsychiatrie), dont le Groupement information asile (GIA) est le principal héritier aujourd’hui.
Enfin, au cours de la dernière décennie, souvent mais non toujours à l’initiative ou avec le soutien de professionnels, se sont créées des associations d’usagers du dispositif de santé mentale. La plupart se sont regroupées ou sont en voie de l’être dans la Fédération nationale des associations de patients ou ex-patients en psychiatrie (FNAP-Psy). Aujourd’hui, la FNAP-Psy et l’UNAFAM œuvrent de concert pour défendre les droits des usagers et faire évoluer le regard porté par la société sur la maladie mentale et ceux qui en souffrent.
Par ailleurs, l’image du malade mental a longtemps été celle de quelqu’un privé de sa raison, de son libre arbitre et pour certains de ses droits civils et politiques. Cette image a certainement retardé la mise en place d’associations propres, d’autant qu’elle était véhiculée non seulement par le grand public et relayée par les médias, mais aussi par nombre de professionnels eux-mêmes.

Les représentants des associations d’usagers ou de familles, membres du groupe de travail, ont insisté sur plusieurs points essentiels à leurs yeux 
1.        Les usagers préexistent à tout dispositif de soin et en sont la raison d’être.
2.        Les usagers doivent être acteurs de tous les dispositifs.
3.        Les usagers veulent être représentés dans les réseaux.
4.        Les associations d’usagers ont besoin de se professionnaliser et donc d’aide pour le faire.
5.        Les associations d’usagers en santé mentale sont porteuses de demandes spécifiques qui doivent être écoutées, en particulier en considération de la fragilité des usagers qu’elles représentent, que celle-ci soit due à la maladie ou à la lassitude (fatigue des familles et/ou de l’entourage).

Les quatre premiers points se retrouvent dans l’ensemble du champ sanitaire et sont à ce titre justiciables de mesures d’ordre général telles que celles qui seront analysées dans le point suivant. Le dernier est tout à fait spécifique au champ de la santé mentale et doit retenir plus longuement notre attention.
La situation actuelle des usagers du dispositif de santé mentale s’explique à la fois par un héritage difficile à gérer et des difficultés qui tirent leur origine de la pathologie elle-même.
Les usagers du dispositif de santé mentale ne se distinguent cependant des autres usagers qu’en lien avec la situation dans laquelle ils ont été longtemps placés  celle de personnes quelquefois privées de leur discernement, qu’il est difficile d’associer aux décisions concernant leur santé, donc peu informées et à même de consentir et de participer aux choix thérapeutiques et a fortiori aux choix collectifs dans le champ de la santé mentale. L’UNAFAM et la FNAP-Psy expliquent très justement la spécificité de leurs associations qui «cette expérience terrible de ne jamais savoir si le patient assume ou non sa liberté  ». Ils soulignent que «’est ce qui les unit dans un combat commun pour protéger les droits de ces patients, en même temps souvent intelligents et infiniment fragiles du fait des conséquences de la maladie  ».

1-2        Un nouveau cadre juridique et institutionnel pour associer les usagers

Remarquons d’emblée que ce cadre est global et ne distingue pas entre les pathologies ni entre les types d’association. Cette neutralité est certainement préférable, la démocratie sanitaire ne pouvant se comprendre que par l’égalité de traitement de tous ses acteurs, mais elle laisse ouverte la question des contraintes et difficultés propres à certains secteurs comme celui qui nous intéresse ici. Il faudra donc analyser en un premier temps les avancées permises par les nouveaux textes puis les questions qui restent à résoudre pour formuler enfin des propositions.
Les avancées récentes consistent à donner des responsabilités accrues aux organes locaux de concertation et de médiation et d’y ménager une place plus large aux usagers. Ainsi les conseils régionaux de santé (qui succèdent aux conférences régionales de santé) seront-ils chargés d’élaborer chaque année un rapport d’évaluation des conditions d’application et de respect des droits des usagers. Ces rapports seront transmis chaque année à la conférence nationale de santé qui dressera un état national des conditions du respect des droits des usagers.
De la même manière, dans les établissements de santé, sont créées des
commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, au sein desquelles seront représentés les usagers.
Mais surtout, la loi         crée un régime de monopole de la représentation des usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou de santé publique, réservé aux associations «  ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades  »  et qui bénéficieront d’un agrément, soit national, soit local. Cet agrément leur permettra de bénéficier 
-        d’un droit à la formation pour leur faciliter l’exercice de ce mandat,
-        du droit au congé de représentation pour les salariés appelés à siéger dans ces instances,
-        habilitation législative à exercer les droits reconnus à la partie civile pour les infractions pénales prévues par le code de la santé publique, et les atteintes involontaires à la vie et à l’intégrité de la personne prévues par le code pénal, lorsque l’action aura été engagée par le ministère public ou la victime, avec l’accord de cette dernière.

1-3        Les spécificités liées aux personnes souffrant de troubles psychiques

1-3-1        Les acquis récents

L’impact des nouvelles dispositions est de deux ordres et peut être examiné de deux points de vue spécifiques de la loi dans le domaine de la santé mentale.
En premier lieu, la part des usagers se voit augmentée dans la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP), à la fois de manière absolue (d’un représentant à deux) et relative (de un sur quatre à deux sur six). Bien entendu, le monopole de cette représentation est confié aux associations agréées.
En second lieu, il convient d’examiner les éventuelles difficultés que pourraient rencontrer les associations et particulièrement celles de malades ou ex-malades pour satisfaire aux conditions d’agrément fixées par le législateur et précisées par décret en Conseil d’État. Ce décret est en cours d’élaboration, ce qui conduira le rapporteur à formuler un certain nombre de propositions afin que soit prise en compte la spécificité de la représentation des usagers dans le champ de la santé mentale.
Les conditions fixées par le législateur s’imposent à tous et sont au nombre de quatre 
1.        activité effective et publique en vue de la défense du droit des personnes malades et des usagers du système de santé  ;
2.        conduite d’actions de formation et d’information  ;
3.        représentativité  ;
4.        indépendance.

Les deux premières ne font pas difficulté puisqu’elles se réfèrent à l’activité propre des associations. Les deux dernières, elles, posent plusieurs problèmes dès que l’on souhaite fixer des critères objectifs pour éviter tout arbitraire.
L’indépendance doit se juger ici essentiellement par rapport aux professionnels de santé, souvent fondateurs ou animateurs d’associations, et à l’industrie pharmaceutique, partenaire financier spécialement actif dans le champ de la santé mentale.
- Indépendance par rapport aux professionnels de santé

La parole et l’action des professionnels de santé ne peuvent en effet être assimilées à celles des personnes malades et de leur proches. L’indépendance d’une association agréée devrait alors s’apprécier par rapport à la capacité des seuls usagers membres de l’association d’infléchir l’action de l’association (présidence, majorité du conseil dirigeant de l’association). Toutefois, les professionnels de santé, quelquefois initiateurs d’associations de défense des droits des usagers dans le domaine de la santé mentale, peuvent apporter leur concours à cette action.

Le développement de la démocratie sanitaire suppose la création de nombreuses et puissantes associationsusagers. Or les professionnels de santé s’engagent de plus en plus dans ce champ. Il convient donc de favoriser cet appui initial qui constitue souvent une aide au démarrage des associations (appui logistique notamment…). La question de l’indépendance vis à vis des professionnels renvoie plutôt à la capacité des associations à adopter un mode d’action propre, la collaboration avec les soignants étant utile à l’émergence d’une véritable démocratie sanitaire.

- Indépendance par rapport à l’industrie pharmaceutique

La question de l’indépendance se pose également en termes de financement par des entreprises commerciales comme les laboratoires pharmaceutiques particulièrement actifs dans le champ de la santé mentale (formations des usagers et des professionnels, supports documentaires…)

Il faut enfin s’interroger sur l’intérêt qu’il y aurait à ajouter aux critères précédemment énumérés celui de l’indépendance par rapport aux mouvements sectaires, l’activité de ces derniers étant particulièrement forte dans un secteur associatif plus perméable à leurs idées que d’autres, comme l’ont montré des précédents fâcheux, heureusement peu nombreux  .
-Indépendance par rapport aux associations tutélaires

Quel que soit le contenu du décret qui va fixer les conditions minimales à remplir (nombre d’adhérents, répartition et présence géographique), il conviendra de veiller à les satisfaire.
La démocratie sanitaire suppose une pluralité de parole et d’actions qu’il s’agit actuellement de faire émerger. Les associations d’usagers-familles des personnes souffrant de troubles mentaux sont structurées et présentes sur tout le territoire national, ce qui n’est pas le cas actuellement des associations d’usagers-patients.
Lobjectif principal est donc le développement de ces associations dusagers-patients, si possible fées autour dune puissante fération, sur le modèle quécois ou scandinave. La représentation des usagers doit en effet pouvoir être assurée sur des territoires géographiques plus étendus. Dans ce cadre, on peut sinterroger sur la place à donner à certaines associations dusagers qui visent àfendre les droits des malades dans une vision très négative, voire destructrice, de la psychiatrie. Les critères dagrément pourraient alors mentionner le fait que «  les associations doivent développer des actions ou diffuser des informations conformes aux données acquises de la science ou à la législation en vigueur sur les droits des malades  ».
La capacité à mener une action diversifiée auprès des personnes malades et à peser sur les choix publics repose également sur la taille des associations, caractérisée par leur nombre d’adhérents. Ainsi se pose à nouveau la question du regroupement des associations de santé mentale en fédérations, voire en regroupement dépassant le champ de la santé mentale  à ce titre, on peut noter que la FNAP-Psy et l’UNAFAM sont membres du collectif inter-associatif sur la santé (CISS).
Lappréciation de la représentativité au niveau national a é un temps envisagée par rérence à un nombre minimum dadhérents répartis sur un certain nombre de régions. Ces critères risqueraient dexclure la Fération nationale des associations de patients et ex-patients de la psychiatrie (FNAP-Psy), association dusagers-patients la plus active dans le domaine de la promotion des droits des personnes souffrant de troubles mentaux. Outre les effets négatifs liés au refus de cet agrément, une telle exclusion serait préjudiciable au développement de cette fération qui compte à ce jour plus de 3000 adhérents et dont lobjectif principal pour 2002 réside dans la régionalisation de son activité. Au-delà du développement de cette fération, il sagit bien dune meilleure prise en compte des droits des usagers du dispositif de santé mentale, que seule cette fération semble aujourdhui àme de porter.
Il paraîtrait en conséquence paradoxal que ne puisse être agréée cette fération dont laudience, appelée à se développer, est dores et dé de portée nationale (cf. l’écho rencontré par la charte de lusager en santé mentale, contresignée par les représentants des soignants spécialisés en psychiatrie et la secrétaire d’État chargée de la santé et des handicapés).
Dans le cas despèce, une solution pourrait consister à prévoir que les associations peuvent remplir, de manière exceptionnelle, le critère de la représentativité nationale, non pas par la seule rérence au nombre dadhérents répartis dans un nombre minimum de régions, mais également par la rérence à laudience nationale de lactivité et des travaux réalisés en la faveur des personnes concernées par cette activité.
La question de la représentation des usagers du dispositif par des associations généralistes reste posée, en vertu du fait que tous les citoyens sont potentiellement concernés par les problèmes de santé mentale, personnellement ou familialement. La santé mentale doit être l’affaire de tous. Cette possibilité aurait l’avantage de rendre accessibles des moyens de diffusion, d’information et de participation très puissants (ces associations généralistes représentent déjà les usagers dans certains conseils d’administration d’établissements publics de santé).

La place de l’usager dans les instances locales

Il s’agit de promouvoir et de généraliser une pratique de contact régulier entre l’équipe de secteur et les usagers, qui fait déjà partie de ses missions.

Actuellement le rôle de l'usager se trouve confirmé au centre du dispositif de santé mentale par l'expérience de l'étranger et désormais en France par le plan de santé mentale de novembre 2001. Les effets de la nature et des incapacités des usagers en cause sont de deux types : les usagers patients et les usagers familles se trouvent désormais essentiellement dans la cité, ce qui implique une modification importante dans l'organisation actuelle des soins.

Il s'agit de coordonner une prise en charge globale de personnes vulnérables sur un territoire donné, en recherchant pour elles le maximum d'autonomie dans l'esprit de leur droit en tant que citoyens, en tenant compte des difficultés exceptionnelles dues à la nature des pathologies en cause.

Comme on le sait, la structure de concertation prévue au niveau local est le conseil de secteur, préconisé par la circulaire du 14 mars 1990, qui reprend elle-même sur ce point la circulaire du 14 mars 1972. Cette instance présente toutefois la caractéristique d’être limitée dans sa composition aux professionnels œuvrant dans le cadre du secteur.

Une proposition récente, émanant d’un accord intervenu entre des représentants de la conférence des présidents de commissions médicales d’établissement des centres hospitaliers spécialisés, des directeurs des agences régionales de l’hospitalisation, des directeurs des établissements gérant des secteurs de santé mentale, des médecins libéraux et des usagers, consiste à ouvrir le conseil de secteur aux usagers deux fois par an et aux élus une fois par an.    Cette proposition a le mérite de marquer un accord entre les mandataires des principales institutions représentatives des responsables et usagers du dispositif de santé mentale. Elle présente également l’intérêt d’un décloisonnement effectif là où les conseils de secteur existent et fonctionnent.

Pour des raisons de cohérence, nous ne prônons pas la création de conseils de secteur (cf. la 2ème partie), mais nous souhaitons 
-        d’une part intégrer les usagers dans les trois niveaux de décloisonnement que nous allons proposer plus loin  régional, territorial et communal,
-        d’autre part ouvrir les conseils de service des secteurs de psychiatrie.

En effet, deux logiques différentes émanent de cette proposition :
1.        Une logique de participation au service et d’interpellation du chef de service de psychiatrie ainsi que son équipe sur le fonctionnement du service effectué pour les usagers et pour la communauté. L’UNAFAM a demandé précisément à ce que des réponses concrètes et argumentées puissent être données à ses membres concernant l’accès aux soins et la qualité des services. De même pour la FNAP-Psy, d’où l’idée d’ouvrir les conseils de service deux fois par an aux usagers, et une fois par an à tous les acteurs locaux (élus locaux, médecins généralistes, assistantes sociales, etc)
2.        Une logique de démocratie sanitaire dans les partenariats en santé mentale. Comme cela sera développé par la suite, il conviendra de mettre en œuvre le partenariat au niveau régional, territorial et communal ou intercommunal, dans le champ de la santé mentale. La prépondérance des élus locaux comme coordonnateurs d’action au niveau des territoires est évidente, et les usagers devront être associés à eux, quand ils convoqueront dans le cadre des conseils régionaux de santé, les conseils de secteur sanitaire et les ateliers santé/ville, l’ensemble des personnes concernées à la santé, et à la santé mentale en particulier. Dans ces lieux de décloisonnement qui préparent la planification et mettent en œuvre la concertation locale, des commissions santé mentale doivent être proposées. Il s’agit d’introduire la logique santé mentale dans tous les conseils de santé. Dans la droite ligne du rapport Piel et Roelandt et du plan gouvernemental de santé mentale, il ne s’agit en aucun cas de créer de nouveaux échelons ou structures spécifiques, mais de faire vivre la part santé mentale dans tous les programmes de santé en général. La place des usagers y sera évidemment essentielle.


1-4        Les recommandations

1-4-1        Financement
·        Poursuivre le mouvement d’amplification du financement des associations nationales représentatives des usagers afin de favoriser le plein développement de leurs activités.
·        Assurer rapidement un financement pérenne des associations d'usagers au niveau régional afin de permettre leur montée en puissance.
·        Mener des actions pour trouver des financements privés (mécénat, legs…) permettant de ne pas dépendre uniquement du financement public, tout en maintenant une indépendance d'action (définition de critères clairs par rapport au financement de l'industrie pharmaceutique).
·        Définir rapidement l’agrément des associations d’usagers en tenant compte des préconisations précitées relatives aux critères d’indépendance et de représentativité.
·        Aider, dans le strict respect de leur indépendance, les associations existantes à se renforcer et à essaimer.

1-4-2        Formation
·        Favoriser l’accès des associations à des formations à la gestion des associations,
·        Faciliter l’embauche de développeurs d'associations

·        Développer la notion de «  », usagers professionnels spécialisés ayant rejoint les associations d'usagers, pour défendre leurs droits. Valoriser l'expérience propre de la maladie mentale, afin de la mettre au service des autres.

·        Mettre en place des formations à la représentation auprès des pouvoirs publics et des instances de concertation.
·        Participer à la réalisation de l'axe du plan gouvernemental de santé mentale concernant la lutte contre la stigmatisation et l'information du grand public et des professionnels sanitaires et sociaux.

1-4-3        Représentation des usagers
Quatre propositions supplémentaires peuvent être faites 
1-        Introduire la possibilité de suppléance, du fait de la nécessité d'un remplacement en cas de difficulté de santé momentanée d’un représentant.
2-        Assurer la représentation des usagers dans les conseils de service des secteurs de psychiatrie. On pourrait imaginer deux séances plénières dans l'année ouvertes aux usagers, dont une sera associée aux acteurs de la continuité des soins locaux :
-        un médecin généraliste ;
-        une assistante sociale du département ;
-        un représentant de l'équipe de pédopsychiatrie ;
-        un représentant des élus locaux  ;
-        un représentant des médecins du travail.
Pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, la médecine scolaire, le médico-social et la PJJ ainsi qu'un pédiatre devraient intégrer ce conseil.
Cette proposition est susceptible de concerner l’ensemble des conseils de services MCO en tenant compte de leur spécificité (maladies infectieuses, cancérologie, gériatrie, rhumatologie, médecine physique, etc).
3-         Assurer la représentation des usagers dans les commissions médicales d’établissement (CME) et les commissions techniques d’établissement (CTE) qui pourraient comprendre des sessions ouvertes à ces personnes.
4- Généraliser la représentation des usagers dans les comités régionaux de suivi du schéma régional d’organisation sanitaire (comités de suivi du SROS), conférences sanitaires de secteurs et commissions santé mentale des ateliers santé communaux et intercommunaux et conseils départementaux consultatifs des personnes handicapées.
1-4-4        Défense des droits
·        Permettre le même accès au dossier que pour tous les usagers.
·        Mettre en place des formations croisées usagers et professionnels sur le thème des droits et devoirs de chacun.
·        Valoriser les expériences étrangères dans ce domaine en important les formations existant
          au Québec ou en Italie.
·        Renforcer le soutien méthodologique apporté aux services de téléphonie sociale dans le domaine de la santé mentale.

·        Développer les ressources du type Internet, en vue d’apporter une information générale sur les troubles mentaux et les possibilités de prise en charge ainsi que la place et le rôle des associations d’usagers dans ce domaine.

·        Développer la notion d'«du pouvoir  » (empowerment).

·        Autoriser les représentants des associations agréées à tenir des permanences dans les lieux de soins et à rendre visite aux personnes qui en feraient la demande.

1-4-5        Prévention
·        Inciter l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES, successeur du CFES) à se doter des compétences nécessaires au développement des politiques préventives en santé mentale.
·        Inciter à la création d’une fondation pour la santé mentale avec l’INPES, les associations d’usagers, des donateurs, les associations de professionnels et les élus locaux pour lutter contre la stigmatisation et la discrimination et apporter une information juste sur les troubles mentaux et les personnes qui en souffrent.








2        LE TRAVAIL EN PARTENARIAT


Le terme de «éseau  » est d’un emploi déjà ancien en médecine mais il a longtemps été utilisé dans un registre étroitement sanitaire, désignant une organisation des soins et des soignants autour d’une pathologie à forte dimension sociale (tuberculose, alcoolisme, etc.). Dans le même temps, paradoxalement, les psychiatres, avec le secteur, essayaient de travailler en réseau sans le savoir ou, du moins, sans le nommer. Le secteur était aussi décrit par certains comme le prototype du travail en réseau (incluant actions de prévention, soins et postcure) sans être lié à la tarification à l’acte ou au lit occupé (depuis la loi de 1986 sur la sectorisation).

En réalité le travail en réseau ne se développe que lorsqu’il existe une volonté de l’ensemble des professionnels de différents champs de répondre de façon coordonnée aux besoins des personnes et un accord des institutions auxquelles ils appartiennent pour le faire, ainsi que des demandes sociales et politiques fortes.

Ces demandes sont venues, pour la plupart des cas, de l’extérieur du système psychiatrique  les toxicomanes ont interpellé les politiques locaux, qui ont alors interpellé à leur tour tous les acteurs sociaux et médicaux concernés. Le réseau en toxicomanie était né. L’alcoolisme a traversé toutes les strates de la société et ses conséquences sociales ont poussé aussi à la création de réseaux pluridisciplinaires de prise en charge. Pour les troubles psychiatriques, les lois spécifiques et un système de soins à part, associé à la honte et à l’exclusion, mais aussi les pratiques professionnelles ancrées sur les cultures spécifiques des partenaires, ont retardé voire empêché le travail en partenariat, alors que le principe même de la sectorisation pousse au contraire à son développement. Ainsi, certaines équipes de secteur qui souhaitent sortir de leur isolement ont-elles les plus grandes difficultés à trouver des partenaires  La psychiatrie est encore elle-même victime de la stigmatisation due aux pathologies mentales. C’est notamment par le biais de la précarité et des débats publics sur les personnes sans domicile fixe (SDF) et les populations en difficulté, que les équipes de psychiatrie ont été sollicitées par les élus et les institutions sociales et que des réseaux se sont créés par accord réciproque.

Les pouvoirs publics et notamment le législateur, n’ont accompagné ce mouvement que récemment. Jusqu’aux dispositions les plus récentes analysées ci-dessous, les seules dispositions législatives générales n’étaient pas antérieures à 1996 (Cf. les articles L. 6121-5 du code de la santé publique et L. 6231-1 du code de la sécurité sociale qui ne prévoyait que des expérimentations).
Au moment où, après un développement initial centré exclusivement sur les pathologies et laissé à l’initiative locale, la notion de réseau sort de l’expérimental pour se voir reconnue, il est nécessaire de définir des recommandations pour appliquer efficacement au champ de la santé mentale ce nouveau mode d’organisation et de travail en partenariat.
Le réseau n’est donc que l’outil du partenariat.

Il résulte de ce qui précède que le terme de «éseau  » est probablement l’un de ceux qui recouvrent les sens les plus divers, depuis l’ensemble des liens et contacts informels d’une équipe avec son environnement professionnel et social «  » jusqu’aux formes les plus intégrées de coopérations formalisées et planifiées.
Les expériences relatées devant le groupe de travail et analysées par lui témoignent de cette polysémie. Il est donc nécessaire de repartir de l’acquis des réflexions et expériences antérieures.


2-1        Le cadre institutionnel et juridique

2-1-1        La longue marche de la psychiatrie de secteurla cité
La fameuse circulaire originelle du 15 mars 1960, même si elle ne cite pas le mot, jette les bases d'un fonctionnement en réseau sectoriel, censé s'articuler, au sein du dispositif de soins, dans son environnement. Comme on le sait, elle affirme la nécessité d'assurer pour le patient, outre les cures et postcures, la prévention des troubles psychiatriques et promeut les soins hors l’hôpital.
D'autres textes sont venus par la suite concrétiser l'engagement de plus de trente ans de certaines équipes psychiatriques         . Avec retard parfois, ils confirment le texte premier. Il serait sans doute fastidieux de les citer tous, mais il est nécessaire de repérer certains d'entre eux, d'autant qu'ils témoignent du caractère précurseur de l'idée même de «  ». On retiendra notamment la loi du 31 juillet 1968 consacrant la place des hôpitaux psychiatriques dans le giron hospitalier général, obligation étant faite à l'hôpital psychiatrique de s'associer avec d'autres établissements publics ou privés dans la lutte contre les maladies mentales.
La circulaire du 4 septembre 1970 étend l'action du secteur, base du service public de lutte contre les maladies mentales, à l'alcoolisme et à la toxicomanie et justifie donc son action en ce domaine.
L'arrêté du 14 mars 1972 évoque la célèbre «  équipe pluridisciplinaire  » sous la responsabilité de son chef de secteur.
La circulaire du 14 mars 1972 préconise la création de conseils de secteur. Elle permet la création de réseaux spécialisés en matière de toxicomanie ou d'alcoologie passant par l'établissement de conventions entre les différents intervenants et leur concertation nécessaire.
La circulaire du 16 mars 1972 est celle qui non seulement fonde l'intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile mais précise aussi les différents domaines d'intervention des équipes de secteur (santé scolaire, PMI, etc.).
La circulaire du 12 décembre 1972 insiste de nouveau sur la concertation partenariale, sur la coordination des actions et l'articulation des acteurs. Elle recommande à nouveau l'articulation des «  conseils de santé mentale de secteur  » (concernant six secteurs de psychiatrie générale et deux intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile).
Les circulaires du 9 mai 1974 qui introduisent la notion de file active de patients, citent le conseil de santé mentale comme «éritable creuset de la sectorisation  », d'autant qu'alcoolisme et toxicomanie ne peuvent être traités par le seul secteur. Le conseil de santé mentale de secteur est un outil devant pallier le risque pour les équipes de s'enfermer dans leurs secteurs respectifs. Ils doivent «chaque psychiatre responsable de secteur conseiller en hygiène mentale dans la communauté à établir des liaisons permanentes avec les médecins traitants (généralistes et spécialistes), avec les travailleurs sociaux, etc.  ». Ces textes insistent sur la «écessité de procéder sans plus tarder à l'installation des dits conseils qu'il serait opportun de réunir plusieurs fois par an avec un ordre du jour précis et concret  ».
A l'inverse,
la loi du 30 juin 1975 a eu l'effet de compartimenter, d'une part, le social et le médico-social, d'autre part, le sanitaire.
L'instruction du 24 août 1981 recommande en matière de psychiatrie infanto-juvénile la création d'antennes de consultations intégrées dans la cité et articulées avec le dispositif de soins. Ce n'est qu'ensuite, en octobre 1981, à Rouen, lors du fameux discours de Jack Ralite, qu'est reprise l'idée d'une dynamique de sectorisation, alors que pointe l'objectif de maîtrise des dépenses hospitalières, l'introduction du budget global, en janvier 1983, et la réorganisation des hôpitaux, en janvier 1984.
Les lois de décentralisation (1983), qui remettent à l’État la responsabilité de la lutte contre les maladies mentales et l’ensemble des dépenses d’hygiène mentale auparavant à charge des départements et pour partie remboursées par l’État.

1985  légalisation du secteur psychiatrique  les dépenses de lutte contre les maladies mentales sont mises à la charge de l’assurance maladie, et les moyens affectés à l’extrahospitalier gérés par les établissements hospitaliers dans le cadre du budget global. Création du conseil départemental de santé mentale.

Le décret du 14 mars 1986 définit la composition du conseil départemental de santé mentale. Cette instance consultative au niveau départemental est une instance de concertation officielle et obligée en tout département, qui associe les représentants de l’État et les représentants des collectivités locales, les caisses d’assurance maladie, des professionnels et des représentants des associations existant à l’époque essentiellement les associations de familles de malades mentaux.
Il a rarement fonctionné comme il avait été prévu et rarement répondu à ses missions pour «’évaluation concertée des besoins de la population et l’élaboration des plans d’action en santé mentale  » (il est bien alors question de santé mentale, et non plus seulement de lutte contre les maladies mentales). Les causes mériteraient d’être étudiées…

La circulaire du 14 mars 1990 ouvre le champ d'action de la lutte contre la maladie mentale et étend le champ d'action de la psychiatrie à la santé mentale. Elle reprend l'idée d'instances de coordination de proximité telles qu'elles avaient déjà été évoquées avec la notion de conseil de secteur, en 1972.
Le conseil de secteur ainsi constitué doit étudier et résoudre les problèmes d'articulation et de coordination entre les divers acteurs, mobiliser les complémentarités entre les praticiens libéraux et les infrastructures publiques ou associatives, sanitaires ou sociales, en vue d'orienter les malades, produire les informations et propositions nécessaires aux travaux de concertation des conseils départementaux de santé mentale et concrétiser sur le terrain les recommandations de cette instance. Le centre médico-psychologique (CMP) est défini comme pivot du secteur et lieu d'une véritable réflexion politique en matière de santé mentale.

D'autres textes dépassant le domaine de la psychiatrie au début des années 90 vont définitivement consacrer le réseau comme une nécessité en matière d'organisation des soins.
La circulaire DGS-DH du 4 juin 1991
concerne la mise en place des réseaux ville-hôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d'infection à VIH.
La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière incite les établissements de santé à «  participer en collaboration avec les médecins traitants et les services sociaux et médico-sociaux à l'organisation de soins coordonnés au domicile du malade et à des actions de coopération avec des personnes de droit public et privé avec lesquelles peuvent figurer des conventions d'intérêt public ou des groupements d'intérêts économiques  ». Le terme de «  réseau de soins  » apparaît dans le Code de la sécurité sociale et celui de la santé publique le 24 avril 1996  l'ordonnance n°96-345 installe définitivement le réseau comme un modèle à étendre à l'ensemble de la santé publique. Elle préconise le développement de réseaux expérimentaux médicaux ou médico-sociaux afin d'optimiser la prise en charge médico-économique des patients. L'ordonnance n°96-346 du même jour, portant réforme hospitalière, se réfère «réseaux de soins et communautés d’établissements  », indiquant la nécessité de nouveaux modes d'organisation et ouvrant la voie au réseau thématique que nous verrons plus loin.
La circulaire du 25 novembre 1999 élargit la notion aux «éseaux de soins préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux  ». Elle prévoit notamment un cahier des charges de la démarche de mise en réseaux pouvant prétendre à un financement de l'État, ce qui est une révolution et une ouverture à une nouvelle culture.

Le secteur de psychiatrie n’a pu créer que peu de conseils de secteur. Quelques réseaux formalisés naîtront à partir de 1996. Notons bien que le secteur naquit quand les psychiatres étaient quasiment tous publics, et que rien ne présageait une installation massive en privé libéral qui a eu lieu depuis les années 80. On demandera donc aux psychiatres publics d’avoir une pratique de consultation hors les murs de l’hôpital, gratuite, ouverte à tous, et de créer un réseau à lui tout seul, en lui associant une secrétaire et une assistante sociale. Car si réseau il y a, il faut des partenaires différents dans la trajectoire du patient. Combien de fois les médecins généralistes se plaignirent de ne plus voir leur malade quand ils l’envoyaient chez le psychiatre public. Dès lors, le patient bénéficiait d’un réseau en intranet, avec la même équipe, dedans et dehors, souvent mono référencée. D’où l’accusation faite par certains à l’époque d’une psychiatrisation et d’une néo-«  » de la société.

En conséquence, très peu de réseaux organisés en santé mentale. Un secteur inhomogène dans sa répartition de moyens, mais présent sur tout le territoire et pour développer les réseaux, une urgence  revoir leurs modalités de création (celles-ci étaient rédhibitoires auparavant  certains réseaux, comme on le verra durant les auditions, ont mis trois à quatre ans à se former, si ce n’est plus). De plus, on demande à ce qu’ils soient évalués systématiquement, avec des critères que l’on devrait également appliquer aux structures déjà en place, pour en tirer toute conséquence utile. Les nouveaux textes de loi vont vers une facilitation forte de la création des réseaux.

2-1-2        Un nouveau cadre législatif et réglementaire pour le travail en réseau

Les dispositions de l’article 36 de la loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 offrent un cadre spécifique de financement des réseaux qui simplifie les procédures administratives et financières. Celles-ci prévoient en effet la création d’une dotation nationale de développement des réseaux répartie entre les régions.

Il s’agit d’une enveloppe fongible, dédiée aux réseaux, dotation unique régionale intégrant des crédits soins de ville, des crédits hôpital, des crédits cliniques et des crédits médico-sociaux.

La gestion de cette enveloppe étant déléguée à l’échelon régional, la loi précitée confie au directeur de l’Agence régionale d’hospitalisation et au directeur de l’Union régionale des caisses d’assurance maladie le soin de décider conjointement, et dans le cadre des priorités pluriannuelles de santé, des financements accordés à ces réseaux. Un décret en Conseil d’État (en cours de préparation), prévu par la Loi, doit préciser les modalités d’application du nouveau dispositif et d’évaluation des actions ainsi financées.
Elle offre la possibilité de rémunérer par forfait les professionnels qui travaillent dans les réseaux, ce qui constitue une dérogation au code de la sécurité sociale. Ces mesures devraient rapidement favoriser le développement des objectifs recherchés par les travaux du groupe, et notamment l’organisation coordonnée des interventions des trois niveaux précités.
La loi du 2 janvier 2002 instaure une convention obligatoire entre le préfet et le président du conseil général dans leur champ commun d’action et propose une palette variée de formules de coopération et d’articulation entre établissements dans les champs sanitaire, social et médico-social

La très récente loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé donne une existence législative aux réseaux de santé         , qui ne faisaient jusqu’ici l’objet que de dispositions expérimentales qui s’étaient avérées peu utilisées. Une lecture attentive de l’article L. 6321-1 du code de la santé publique est donc nécessaire pour déterminer ce que le législateur a entendu englober, ce à quoi il oblige, ce qu’il permet et ce qu’il interdit.
S’agissant du périmètre englobé, remarquons que la loi, sous l’appellation de «éseau de santé  », leur assigne deux objectifs 
-        favoriser l’accès aux soins  ;
-        favoriser la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaire, ces prises en charges comprenant aussi bien l’éducation à la santé, la prévention et le diagnostic que le soin.
La formation constituera un appui essentiel apporté aux membres du réseau, par capitalisation et mutualisation des compétences mises au service de ce réseau.
Le «
psychiatrique  » en est sans nul doute une modalité, dans la mesure où il fédère, de quelque manière que ce soit, les partenaires que le législateur a indiqués à la fois obligatoirement et limitativement. S’agissant des critères retenus d’éligibilité au financement public des réseaux, la loi prévoit qu’ils devront satisfaire à des critères de qualité fixés par décret (en cours de rédaction).
En revanche, il est important de noter que le législateur, dans le même temps qu’il définit les réseaux de santé par leur seul objet, ne leur a pas prescrit de forme juridique particulière, ce qui donne une marge de liberté appréciable, pour choisir par exemple entre les diverses formules existantes, de type non lucratif. En pratique, en mettant à part le cas d’absence voulue ou non de personnalité juridique        , le choix se résumera essentiellement entre association au sens de la loi de 1901, des nouveautés proposées dans le même article 84 de cette loi (réseau coopératif de santé et société coopérative hospitalière de médecins), les GIP et des conventions.

2-2        Un état des lieux insatisfaisant dans le champ de la santé mentale

2-2-1        Les conseils de secteur sont peu développés

Les conseils de secteur préconisés par le législateur il y a trente ans pour favoriser la coordination des partenaires ont été très peu nombreux a être mis en place. L’idée était bonne… Paradoxalement, elle nous revient aujourd'hui comme une obligation et une exigence, faute d'avoir pu ou voulu la développer en son temps.
Même s’il n’existe aucun état des lieux, tous les observateurs s’accordent à juger que la situation actuelle est très hétérogène. On constate que ces appels à la mise en place d’un travail articulé ont davantage été entendus dans le domaine infanto-juvénile, peut-être à cause du rôle massif et incontournable de l’institution éducative, mais qu’en psychiatrie générale, des îlots de résistance se maintiennent. Le secteur de psychiatrie est-il encore trop hospitalocentrique  ? Malgré le développement indéniable du travail extrahospitalier, 80% des moyens sont encore dédiés à l’hospitalisation.
Le paradoxe est qu’en confiant à l’équipe de secteur un rôle dans l’insertion sociale des patients, on court le risque que cette insertion devienne implicitement de la seule responsabilité du secteur  trouver un logement, trouver un emploi, réinsérer les gens, mettre en place des actions de prévention et autres.
Si la société considérait qu’on peut confier à une seule équipe, sous la responsabilité d’un médecin-chef, l’ensemble des missions de santé mentale dans un secteur, on risquerait de reproduire dans la cité les conséquences négatives d’un fonctionnement en système clos.
C’est ainsi que, même si les équipes de santé mentale se projettent bien dans les territoires, bâtissant au fil des temps sur le terrain des collaborations fructueuses et/ou conflictuelles, les patients, la clientèle, les «  » ont toujours à converger vers ce lieu de soins pour trouver des praticiens à leur écoute.
On en est venu trop souvent à une clientèle qui navigue du CMP à l’hôpital et réciproquement, en passant par CATTP, hôpitaux de jour, faute d’être reliée aux autres droits, devoirs et structures qui font qu’un citoyen n’est pas uniquement quelqu’un à réinsérer par la psychiatrie, mais une personne relevant des structures de droit commun.
Toute organisation centralisée de la psychiatrie a reproduit le modèle jacobin si prisé en France. Le but était évidemment de permettre la continuité des soins  une même équipe entre l’hôpital et la cité, mais en même temps, grâce aux lois de décentralisation, la psychiatrie a accentué son magnifique isolement, tant à l’hôpital que dans la cité 
-        à l’hôpital, en n’ayant pas pu rejoindre l’hôpital général sans difficulté  ;
-        dans la cité, en ne tenant pas suffisamment compte des difficultés environnementales du handicap psychique souvent réel des personnes dont elle avait à s’occuper, et pour lesquelles elle n’était pas forcément compétente.
On peut remarquer que chaque fois que les conseils de secteur ont fonctionné, ils ont été des instruments précieux, mais rares, peut-être à cause des lois de décentralisation qui ont remis la responsabilité de la psychiatrie à l’État. Or, les expériences les plus intéressantes impliquent les élus locaux et les instances dans lesquelles ils sont impliqués où dont ils se sentent responsables. C’est ce que nous montrent les exemples exposés plus loin.
2-2-2        Le travail en réseau est rarement formalisé

Très peu de réseaux formels en santé mentale se sont concrétisés depuis 1999.
Comment alors expliquer cet état de fait ? Force est de constater que des obstacles de nature diverse mais puissants ont empêché de formaliser le travail en réseau et de lui donner la place prééminente qui devrait être la sienne. Il est donc nécessaire de pointer la nature de ces obstacles, non pour faire ici aucun procès d’intention, mais pour être en mesure de prescrire des moyens de les lever.
Il existe en premier lieu des obstacles généraux à la mise en place et au bon fonctionnement des réseaux 
1.        caractère artificiel d’un réseau défini a priori  ;
2.        émergence de contraintes nouvelles chronophages  ;
3.        respect plus difficile du secret professionnel.

Des difficultés plus spécifiques à la psychiatrie font également office de frein 
1-        risque de «  » de la psychiatrie dans le social, niant le caractère singulier de la pathologie mentale  ;
2-        crainte de dé-spécification de la psychiatrie aux yeux du reste de la médecine et du grand public  ;
3-        risque de «  » de sujets ou de questions qui ne relèvent pas de la maladie mentale mais de la souffrance psychique.
  »
«  La psychiatrie garde en effet une spécificité forte malgré une relative banalisation ces 20 dernières années, notamment dans ses lieux de soins, désormais ouverts et à proximité des autres services médicaux. Mais là où la médecine s’appuie trop souvent sur une vision d’organe et des principes de causalité linéaire, la psychiatrie demeure référée à une approche globale qui transcende la partie. Le propre de l’appareil psychique est justement de ne pas renvoyer une image de fonctionnement réflexe, “  ”. Alors que la maladie somatique est souvent ressentie comme étrangère au sujet, la souffrance psychique renvoie à l’intimité de la personne et plus qu’ailleurs la frontière entre le normal et le pathologique est quelquefois difficile à percevoir… Le fait psychique et son extension psychopathologique conservent bien des mystères. On ne peut cependant les concevoir que dans une temporalité qui renvoie à l’histoire de chacun plus qu’à un moment donné. En fait, cette conception de la maladie à lire dans l’histoire de la personne devrait pouvoir s’appliquer à toute la médecine... Force est de constater que la technologie médicale triomphante et le mouvement de surspécialisation engagé, se traduisent de plus en plus souvent par des réponses ponctuelles, en forme de passage à l’acte, visant à réparer la partie défaillante en se souciant de moins en moins du tout. La psychiatrie ne peut pas, ne doit pas se laisser entraîner dans ce mouvement. Elle doit rester une approche de la personne, de l’être humain, pas du neurone.
Mais peut-on, doit-on traiter tout symptôme, tout comportement “hors normes”, tout désespoir ? Toute détresse ne relève, pas a priori, de la psychiatrie. Dans bien des domaines, la souffrance est un gage de normalité et d’insertion sociale lorsqu’elle peut être partagée. Cependant, à mesure que les liens sociaux se transforment, les occasions d’échange se raréfient. Des actes banals, comme pouvoir parler de sa souffrance, se transforment souvent en actes médicalisés. Penser qu’il existe un remède à tous les maux relève de l’illusion et la première réponse thérapeutique consiste, dans certains cas, à rappeler qu’il n’est parfois ni possible, ni souhaitable de combler tous les manques.

«propos du travail en réseau rarement formalisé, il faut parler des nombreuses résistances et ne pas avoir peur de ce mot, résistance des soignants du fait de leur culture asilaire qui est une culture de ghetto avec tout ce que cela implique de richesse aussi mais entre soi  ; de ce fait, le réseau est un peu antinomique. Résistances des administrations très hospitalo-centriques qui n’encouragent pas ces initiatives qui doivent toujours se faire contre et jamais avec. D’où lassitude avec, de plus, de nombreuses nouvelles missions.
Dire aussi que mettre en place un réseau est très coûteux en temps, du moins au début, nécessite des propositions financières d’accompagnement concrètes à mettre en place par les hôpitaux. Sinon, entre la RTT et le contexte de pénurie de postes de soignants, le réseau restera un vœu pieux  ceux qui auront voulu le faire se seront épuisés, ceux qui n’auront pas voulu auront beau jeu de dire  «ne nous a pas donné les moyens.  » Or, c’est une priorité et les mesures d’accompagnement financier ne sont pas énormes alors que l’enjeu, lui, l’est.
2-3        Changer de paradigme

«secteur de psychiatrie ne doit plus avoir des partenaires, mais être partenaire  »
Le réseau est un outil essentiel du travail en partenariat et du décloisonnement des champs d’intervention des professionnels.
Le réseau est pour François Gremy  un «culturel majeur  ». Il s’agit d’un changement d’optique, il ne s’agit plus seulement de distribuer des soins à un patient, mais d’en prendre soin. Le réseau d’après Lacoste et Debeugny            est censé organiser le chaos. Il est pourvu d’une vertu, l’égalité de ses membres. La composition est, dans un sens, hétérogène. Il s’agit avant tout d’une organisation des différences. Le réseau ne veut pas constituer un «plus  » avec moins, mais plutôt un «mieux  ». Le gain du réseau pour la collectivité porte plus sur la qualité de la prestation servie que sur la quantité de soins disponibles. Cette approche est en outre complétée par les évolutions actuelles visant à la mutualisation des moyens, où chacun verse au «commun  » une partie de la mise, technique et humaine.

Les réseaux sont validés par leur usage            , par leur pratique et non par l’institué. Ils fonctionnent sur la réciprocité, l’accessibilité, la parité, l’égalité. Chaque partenaire du réseau doit à la fois bien maîtriser son champ de compétence, reconnaître le champ de compétence des autres partenaires et identifier les champs de recouvrement de compétence afin de coordonner la coopération centrée sur la personne.

Comme le dit Jean-Pierre Escafre         : «un degré d'état de santé donné, la probabilité d'hospitalisation d'un individu est inversement proportionnelle à la capacité de soutien de son réseau social  », c'est ainsi que 55% des personnes isolées socialement sortent vers une autre institution contre 19% des non-isolées.

La complexité de l’organisation de la protection sociale justifie la transversalité des politiques, des réponses institutionnelles, des professions, des formations. Même dans les cas où l’adéquation semble parfaite entre la personne accueillie et le dispositif mis en place, la variété de ses besoins et de ses attentes appelle des réponses croisées et une complémentarité des modes d’action. Aussi, il est préférable de penser les modes de prise en charge à partir de l’unité du sujet, plutôt que de procéder à l’inverse, en partant des clivages institutionnels, comme cela se pratique le plus souvent. Dès lors que les besoins et les demandes des personnes en difficulté apparaissent de plus en plus divers et fluctuants, la logique ancienne des îlots de bienfaisance doit laisser la place à une dynamique pluridirectionnelle, dans la recherche d’une continuité entre les institutions et le milieu social ordinaire. Cela implique une dynamique de réseau, en multipliant les partenariats entre les dispositifs, pour les personnes qui requièrent simultanément plusieurs formes d’aide.
L'avenir de la psychiatrie est de rester elle-même, c’est-à-dire une discipline médicale visant à traiter les pathologies et les troubles mentaux en participant également activement à une dimension de santé publique, la santé mentale. Cela impose une ouverture et un partenariat très large sur un mode horizontal. Par l’outil qu’est le réseau, elle pourra aborder la question de la socialisation autrement.
Souvent, quand on parle de réseau, il s'agit des réseaux, chacun dans son camp. Quelle coordination est possible, quand une personne ne passe pas d'abord par son médecin généraliste et traverse ensuite divers dispositifs, qu'ils soient sanitaires, médico-sociaux ou sociaux ? Hormis la question de savoir qui va être le référent, il faut encore que le réseau et le référent coordonnateur permettent l’essentiel  favoriser pour chaque personne en difficulté un projet individualisé. Seul un tel projet, fondé sur l’adhésion de l’intéressé, peut donner du sens à la pluralité des prises en charge dans lesquelles peuvent s’épuiser ces personnes.

Il s’agit de faire explicitement référence aux trois dimensions de la santé psychique des individus  la dimension biologique, à la fois génétique et physiologique, la dimension psychologique qui comprend les aspects affectifs et relationnels notamment et la dimension sociale qui traite de l’insertion de l’individu dans son environnement, familial ou professionnel.
Les différences de sensibilité à l’une ou l’autre de ces approches conduisent à privilégier certains aspects, au détriment quelquefois des autres. Ceci est d’autant plus compréhensible que la connaissance des processus en cause dans les maladies mentales n’est pas toujours établie. Le concept de santé mentale, faisant une juste part aux relations de l’état mental de la personne avec son environnement social, est dès lors faiblement appréhendé. Il s’agit de s’attacher aux besoins des personnes qui souffrent en mobilisant une réponse adaptée à la situation. Que ce soit à celle des malades les plus sévèrement atteints, pour lesquels le processus pathologique prend le pas sur les conditions environnementales, ou à celle des personnes qui manifestent un trouble en relation avec des évènements extérieurs, liés à leur environnement familial, social ou professionnel.
Le travail en partenariat au sein de réseaux est la solution trouvée pour répondre à l’ensemble de la gamme des besoins qui s’expriment dans le champ de la santé mentale  de la maladie mentale sévère jusqu’à la souffrance que n’expriment pas toujours les populations les plus en difficulté, confrontées notamment à la précarité.
Les représentants des usagers et de leurs familles n’ont pas d’autre attente. En effet, la demande de reconnaissance des droits des usagers ne constitue rien d’autre que cette vive attente que le dispositif de prise en charge s’organise autour de leurs besoins. Ce dispositif ne doit pas craindre de prendre en charge des malades qui ont des problèmes sociaux importants, les psychiatres et leurs équipes ne doivent pas se voir confier un rôle de régulateur social, qu’ils n’ont pas à assumer. En revanche, l’importance de la souffrance et des troubles avérés, dans un certain nombre de cas, parmi ces populations, imposent une vigilance accrue de leur part.

Les réseaux devraient éviter que la fracture entre sanitaire, social et médico-social ne devienne irréversible. N’oublions pas que la personne malade, la personne handicapée et la personne en difficulté sociale sont souvent les mêmes. N’oublions pas que la psychiatrie est tiraillée entre la tentation médicale et la tentation sociale, soit entre l’affirmation de son appartenance au monde de la médecine et l’idée que la psychiatrie remplit une mission spécifique de la stratégie de socialisation des personnes en difficulté.
Les réseaux devraient favoriser la combinaison des interventions des travailleurs sociaux et de l’équipe psychiatrique.
En ce sens l’émergence des réseaux est plus structurante en psychiatrie qu’ailleurs, car elle met l’accent sur la primauté de l’extra-hospitalier, le poids des urgences, l’intérêt de l’intersectorialité, la nécessité des restructurations, l’articulation public/privé dans le sanitaire, la place des généralistes, la complémentarité sanitaire, social et médico-social, la formation initiale et continue des professionnels, l’importance des champs du logement, des loisirs, de la culture et du travail.


2-4        Les différents réseaux de soins actuels

Qu'en est-il sur le terrain, en 2002, des réseaux de soins ? Schématiquement, on peut les classer en trois grands groupes : les réseaux de proximité, les réseaux dits thématiques et les réseaux inter-établissements de santé publics ou privés.
2-4-1        Les réseaux de proximité

Ils sont les plus anciens. Leurs principes fondateurs sont proches de ce que les créateurs du secteur avaient imaginé pour la psychiatrie. Aussi, dans les années 75-80, des professionnels, ici ou là, praticiens publics ou plus souvent libéraux, mais tous fortement impliqués dans une pratique de santé communautaire, ont-ils œuvré à la mise en place de ces réseaux. Il s'agit d'initiatives souvent méconnues, obligeant leurs instigateurs à des réunions tardives, nocturnes et non rémunérées.       
Ainsi, des médecins (souvent des psychiatres, des gérontologues, des généralistes), des pharmaciens, des travailleurs sociaux, des représentants d'associations, d'usagers ou autres, des responsables de cellules RMI, mais aussi des élus, se sont réunis autour d'un objet commun, telle une population définie (les personnes âgées, les toxicomanes, les jeunes en difficultés, les personnes en situation de précarité etc.). Le point commun de ces militants de la première heure, ce sont des relations interpersonnelles solides, une confiance mutuelle, l'absence de hiérarchie, et peut-être surtout une maturité politique et une croyance un peu folle mais partagée en un idéal de santé publique…
On y retrouve bien souvent un leader plus ou moins charismatique mais qui trouve, dans les conditions locales, un «  » favorable à la constitution d'un réseau à taille humaine. Le statut juridique de tels réseaux de proximité, quand il existe, est celui d'une association type loi 1901, qui s'organise autour de la relation soignants-soignés centrée sur le patient.
Il reste donc très clinique et correspond au « 
réseau primaire  ». C'est peut-être là qu'on pourrait retrouver, toutes choses étant égales par ailleurs, l'esprit des réseaux de la Résistance. Les réactions qu'ils peuvent entraîner sont en effet nombreuses. Leur force réside dans leur souplesse, leur faiblesse dans leur fragilité, eu égard à leur financement, aléatoire quand il existe. Leur pérennité est donc étroitement proportionnelle à la seule conviction militante de leurs membres…

2-4-2        Les réseaux dits thématiques

Il s'agit ici de réseaux très spécialisés, plus institutionnalisés que les précédents et concernant avant tous les professionnels de santé. Bien souvent, l'initiative est partie d'une équipe médicale localisée dans un établissement hospitalier, pour se développer à l'extérieur de l'hôpital.
Leur objectif est l'information des adhérents sur un thème donné tel que soins palliatifs, lutte contre la douleur, diabète, toxicomanie, sida, hépatite C, etc. Du fait de leur spécialisation importante, leur limite géographique peut aller jusqu’au territoire national lui-même. Il s'agit ici de réseaux dits secondaires du fait d'une plus grande distance avec l'usager.
Ce sont les plus fréquents (on en compte plus de 1000 sur le territoire) parce que souvent les plus récents  les plus anciens d’entre eux (sida, toxicomanie, hépatite C) ont le plus souvent évolué vers le type précédent du fait de la très lourde charge sociale qui vient s’ajouter dans ces pathologies chroniques aux problèmes purement médicaux.
2-4-3        Les réseaux inter-établissements de santé publics ou privés

Ils relèvent de l'ordonnance du 24 avril 1996 et de la loi du 31 juillet 1991 déjà citées. Leur nombre est réduit mais en constante progression. Ils sont centrés sur les établissements, et c'est bien souvent un établissement public de santé qui les a suscités. Ils requièrent l'agrément de l'Agence régionale de l'hospitalisation et sont soumis à la procédure d'accréditation. Il s'agit ici de réseaux de complémentarité entre hôpitaux éventuellement de tailles différentes. Ce sont peut-être les plus proches des réseaux de communication connus dans d'autres domaines : l'industrie, le transport, etc. Leur limite géographique est celle des établissements qui y sont rattachés. Ils concernent par exemple la chirurgie, l'oncologie, l'hémodialyse, la formation médicale continue, les urgences, etc.
Pour conclure, que retenir de ces diversités, sinon qu'une culture communautaire médico-socio-politique est en train de se forger jusqu'à la plate-forme de santé ou au réseau de santé mentale.



2-5        L’enseignement des expériences déjà menées en santé mentale

Les auditions menées par le groupe ont permis de mettre en évidence la variété considérable du décloisonnement des équipes de santé mentale dans la France de 2002. Ces décloisonnements passent par la création de réseaux informels et très rarement formels. Les plus intéressants en termes de santé publique sont ceux dans lesquels les élus sont fortement impliqués. Ce travail d’ouverture est considérable pour ceux qui l’ont promu, mais il est souvent partiel, et il reste peu valorisé. Cela n’est pas normal, car cette activité souvent créatrice est l’avenir de la psychiatrie.
Cette variété touche autant le degré de formalisation du travail en réseau, son étendue géographique, sa composition que ses missions. Il ne saurait donc y avoir de vérité unique, mais au contraire des solutions diverses en fonction des facteurs locaux, humains et institutionnels. Le présent rapport se bornera donc à donner des conseils, à fournir des «  » et à signaler les difficultés à résoudre et les erreurs à éviter.

Schématiquement, les réseaux existants se répartissent de manière continue entre deux pôles opposés, du sanitaire pur au social pur, du réseau de soins au réseau communautaire.


La question du périmètre géographique couvert par le réseau ne doit dès lors pas constituer une question en soi, qui serait à résoudre a priori. Il résulte en effet de ce qui précèdeun réseau de soins doit trouver la taille adéquate à son objet. Un réseau de prise en charge du malade, thérapeutique, médico-sociale et/ou sociale, peut avoir la dimension 

-        d’un bassin de vie (RESSYvelines 600 000 habitants)
-        de la ville ou de l’intercommunalité (20 000 à 200 000 habitants)
-        du secteur (70.000 habitants)

Tous sont pertinents car la notion de territoire doit être laissée à l’appréciation des acteurs locaux, il peut être par exemple plus large que le secteur de psychiatrie. Le RESSY s’adresse à l’ensemble de la population adulte du secteur sanitaire n° 9, soit près de 600 000 habitants. Son objet est l’amélioration de la prise en charge des patients sur la zone sud-Yvelines. Il s’agit bien selon le promoteur de développer un réseau de soins qui repose sur le postulat que l’amélioration du partenariat entre les professionnels de soins est la cible privilégiée pour améliorer la prise en charge des patients. Le RESSY a récemment signé une convention de partenariat avec le conseil général des Yvelines lui permettant de disposer de places médico-sociales et sociales pour les personnes atteintes de troubles mentaux (cf. annexe 4-1).


DES RESEAUX DE VILLE A L’INITIATIVE DE LA MUNICIPALITE  NANTERRE
«’

est-ce qu’on peut faire au niveau d’une ville  Nanterre est une grosse ville. On a une idée des besoins et des outils. Entre des priorités déclinées à niveau régional ou départemental et ce qu’on peut faire au niveau du territoire, on peut faire de la coordination. On a créé une délégation aux personnes handicapées, sans aucune cohérence ni aucune globalité. J’ai confié une enquête au CREAI pour savoir ce qu’il en est des besoins dans la ville. Nous aurons une assemblée générale la semaine prochaine entre associations, usagers, professionnels, pour déterminer les priorités. C’est une initiative d’une ville, rien ne l’oblige à le faire. On va développer des réseaux, de l’accompagnement physique, mais il y a des choses que la ville ne fera pas  nous porterons des priorités, mais uniquement sous pression des habitants, par contractualisation avec des partenaires financeurs, dans le cadre de la déclinaison des mesures régionales ou départementales. Le ministre a dit que la santé devait être dans les priorités des contrats de ville et a mis un outil  les Ateliers Santé Ville (ASV).

Si on n’a pas quelque chose qui est de l’ordre de l’injonction et quelque chose qui est de l’ordre du cofinancement, certains feront, et d’autres ne feront rien du tout, d’autant plus que les personnes handicapées votent peu. Il n’y a pas 36 solutions. En santé communautaire, dans deux quartiers, on a fait des diagnostics participatifs essayant d’impliquer au maximum la population, en formant une quarantaine d’habitants-relais pour qu’ils aillent voir à leur tour 250 personnes pour aller leur poser un certain nombre de questions sur la santé, l’accès aux soins, les principaux obstacles qu’ils voyaient à la santé 
-        Au Petit-Nanterre (80% de HLM, ZEP…)  souffrance psychosociale, santé buccodentaire, périnatalité, diabète-alimentation, toxicomanies.
-        Dans le quartier du Parc  santé mentale dans les 3 priorités de chacun des trois groupes  professionnels de santé, autres professionnels, habitants.
On associe ensuite la population à la recherche de solutions. Les gens disent ne pas savoir où s’adresser. On a mis en place des groupes de réflexion  : groupe co-animé par le secteur, avec population, professionnels socio-éducatifs… qui échange de l’information, se bat pour des priorités dans le cadre de l’ASV et du PRAPS (les Tournesols, accueil psychiatrique pour très jeunes enfants  la CPAM n’y met pas un radis, bien qu’on soit complètement dans le soin).

La prévention précoce des troubles psychiques des enfants est plus facile à faire financer dans le cadre du contrat local de sécurité (CLS)que par la CPAM. Fondamentalement, c’est cela la mise en œuvre  les outils existent, mais si personne ne sait ce qu’est un CMPP, personne n’ira. Quand les militants se croisent avec des élus qui sont aussi militants, c’est bien, mais cela ne garantit rien en termes de généralisation.
Exemple du CLS  les élus municipaux étaient confrontés à la violence  depuis les CLS, tout le monde est autour de la même table, et chacun doit se poser. A partir de là, on met en place des trucs décidés régionalement ou plus haut qu’on adapte.
C’est la logique infra communale dans les grandes villes. Dans le CLS de Nanterre, on trouve 53 fiches actions dont 11 qui ont à voir avec la psychiatrie. Cette intrication contre nature entre psychiatrie et sécurité existe faute d’autre cadre. Dans les quartiers, on peut avoir un groupe de travail santé mentale, mais pour moi, il faut arriver à des programmes locaux de santé publique contractualisés avec les différents acteurs  pour moi, les ASV n’en sont que la préfiguration. J’y mets le handicap. Ce n’est pas évident de le faire passer avec la santé, alors qu’il reste souvent avec le social.

Il y a deux façons d’engager les élus locaux  leur objectif est d’être réélus  si la problématique apparaît majeure, il s’en saisiront  c’est de l’intérêt bien compris  : la souffrance psychosociale doit dépasser la stigmatisation, que la santé en général et la santé mentale en particulier devienne un objet politique. Quel contrat  L’ASV est la même logique que le CLS. Comment la puissance publique peut, au-delà des compétences données par les lois de décentralisation, inciter des actions  ? Il y a de plus en plus de contrats de ville, et de plus en plus de volets politique de la ville dans les contrats État-Région. Cela représente très peu de choses en termes budgétaires, mais c’est un outil très précieux.
Si on dit que les élus sont responsables de la mise en œuvre locale des programmes de santé publique, la santé mentale en fera partie, mais jamais si on focalise sur la santé mentale uniquement.  »

(Dr Laurent El Ghozi, adjoint santé au maire de Nanterre)



       
, associant aussi la pédopsychiatrie. Celui-ci fut délimité aux communes de Givors et Grigny, réalisant un cadre cohérent facilement mobilisable pour l’expression d’une solidarité sociale. L’époque n’était pas à la « déréliction du service public » et chacun semblait déterminé à « retrousser les manches » dans un esprit militant. Les objectifs annoncés au départ étaient :

1.        Susciter une réflexion communautaire sur la Santé Mentale ;
2.        Réunir les interlocuteurs pour qu’ils participent à la politique de Santé Mentale du secteur de psychiatrie ;
3.        Articuler l’activité des collectivités locales, des institutions, des professionnels de la santé, des travailleurs sociaux, des représentants des usagers, mais également des praticiens libéraux ;
4.        Susciter des alternatives innovantes à l’hospitalisation.

Le CLSM apparaissait comme « l’agora » où s’élaborait une culture commune favorisant une politique de création de structures médico-sociales. Structure souple fonctionnelle et mobilisatrice, le conseil permettait à chacun de faire connaissance et de lever ces « réticences » si fréquentes entre intervenants de logiques fonctionnelles, politiques et administratives très différentes. Le CLSM a permis une coordination à un échelon suffisamment proche des préoccupations locales pour se dispenser de structures juridiques. Aucun intervenant social, médical, éducatif, justice, police, logement, politique, ne s’est posé de problème de « loyauté » à l’égard de son institution d’origine. Le « décloisonnement » procédait d’un « esprit » de partenariat. Il n’y avait pas de budget, le secteur psychiatrique assurait le « secrétariat ». 

Une nouvelle organisation a été proposée avec la mise en place d’un comité de pilotage, de groupes de travail et d’une journée de synthèse tous les deux ans en présence du Maire, suivie d’une publication des travaux des groupes et des interventions d’«» sur des grands problèmes de santé publique (alcoolisme, suicide ... ).

Le CLSM est maintenant fonctionnellement plus structuré. C’est devenu une « institution », mais il est toujours basé sur une «» partenariale de ses acteurs dont aucun ne peut prétendre à la «» du système. Cela permet après une large concertation l’appropriation par des acteurs qui sont eux-mêmes les initiateurs des projets.  »

(Dr Bernard Joli)

«DDASS a légitimé l’instance dès le début, et chacun des membres s’est battu dans son institution pour être légitimé dans sa fonction de représentant. Il y a un comité de pilotage de 10-12 personnes et cela tourne» (Dr Claude Guillemarre)

La liste des institutions invitées aux journées de synthèse de Givors est importante d'un point de vue local :
-        les centre sociaux
-        l'UDAF
-        Secteur de psychiatrie générale
-        Secteur de pédo-psychiatrie
-        Centre Hospitalier Générale de Givors
-        Municipalités Givors, Grigny
-        Centre Médico-Psycho-Pédagogique
-        Service Social d'Aide aux Emigrants (SSAE)
-        Conseil Général du Rhône
-        Professionnels médicaux ou paramédicaux libéraux
-        IMPRO
-        Etablissements pour personnes âgées
-        Associations pour handicapés mentaux (foyer hébergement)
-        CPAM
-        Crèche collective
ADIAF - travailleuses familiales (Association Départementale Interfédérale pour l'Aide Familiale)



-        Centre d'Aide pour le travail (CAT)
-        Associations caritatives
-        Association des paralysés de France
-        ADIPSM (Association d'Aide à l'Insertion Professionnelle en Milieu Ordinaire de Travail)
-        Comité de probation et d'aide aux libertés
-        Office des personnes âgées et retraitées
-        Mission locale
-        Service de soins infirmiers à domicile (personnes âgées)
-        Mutualité Agricole (Service social)
-        Services sociaux d'entreprises
-        Institution de réadaptation professionnelle
-        Médecine du travail
-        Etablissement éducatif
-        Police
-        Maison de la justice et du droit
-        Service de prévention spécialisée
-        Foyer SONACOTRA
- Education nationale

LA CHARTE POUR LA POLITIQUE DE PREVENTION EN SANTE MENTALE
DE RILLIEUX-LA-PAPE
«

suis médecin généraliste, premier adjoint à Rillieux-la-Pape, sans alternance politique, alors que Luc Lamy pilote depuis le début comme professionnel. Nos expériences sont très différentes et beaucoup plus institutionnalisées dès le début. Rillieux-la-Pape  est une petite ville de 29 000 habitants, en perte de population, incluse dans un canton avec deux autres cités très différentes. On ne vous parlera que de la relation Rillieux-CMP. Notre canton est limitrophe de l’Ain, un des départements les plus ruraux de France, alors que le Rhône est l’un des plus urbains. Sur le plan sociologique, c’était une ville au départ rurale, qui a fusionné avec Crépieu, puis est passée en quelques années à 30 000 habitants en accueillant les rapatriés d’Algérie. D’où éclosion de problèmes dus à la brutalité de l’évolution. C’est maintenant le site d’un Grand Projet de Ville. On y trouve 70 nationalités différentes, plus que partout ailleurs, et la ville est très riche en associations.
C’est une ville au niveau de vie en baisse rapide par proximité de l’Ain. Y sont installées 3 sociétés en position difficile, à quoi s’est ajoutée l’arrivée de gens en situation de précarité du fait de nombreuses vacances dans le logement social qui attirent de toute l’agglomération lyonnaise. Une Charte de santé mentaleété signée en juin 99 entre la ville et l’hôpital psychiatrique du Vinatier dont nous dépendons, mais qui a une image moins bonne que Saint-Cyr-au-Mont-d’Or, qui est plus près. Avec le cumul de difficultés économiques et sociales auquel il était confronté, le député maire a été très vite sensibilisé à la nécessité de travail en réseau, au départ sur la lutte contre les conduites addictives. Luc Lamy a très vite «é  » avec le Vinatier, ce qui a permis de monter le curseur plus vite qu’on n’aurait pu le penser. Notre but était de mieux répondre en matière de santé mentale, aux besoins émergents.
Chacun doit garder sa compétence, mais mettre en commun ses connaissances en sauvegardant le secret médical. Il faut parfois bousculer les institutions. Les objectifs de la «
pour la politique de prévention en matière de santé mentale  »  rendre plus proche géographiquement et moralement l’accès aux soins des usagers  ; créer un environnement porteur de mieux être (participation de la gendarmerie et de la police municipale). Au niveau des rapports entre institutions  avec le CCAS… ils sont bons  ; avec la santé scolaire, assez bons  ; avec la maison de la justice, assez bons  ; avec la police et la gendarmerie, bien meilleurs qu’avant (notamment pour les placements d’office)  ; avec les cabinets médicaux privés, les dispensaires et les pharmacies, beaucoup moins bons. Au point de vue des moyens, je les énumère sans ordre  agrandissement du CMP, signalétique de voirie pour savoir comment y aller, création d’une classe thérapeutique, centre de jour 3-12 ans, (gros problème de moyens pour les enfants), groupe Balint, aide aux aidants encore embryonnaire pour les personnels qui s’occupent du SSAD, des crèches… groupe de suivi évaluation avec la ville, le Vinatier, la DDASS et le Grand Projet de Ville. Nous en sommes au deuxième étage de la fusée où nous espérons signer une charte de politique de santé publique avec une trentaine de partenaires (usagers, Conseil Général, santé scolaire…).  »
(Dr Renaud Gauguelin)

«vais vous présenter le regard de technicien  je suis fonctionnaire de la politique de la ville, chargé du


Conseil Local de Sécurité et du Comité Local de Prévention de la Délinquance. Je voudrais rappeler 2 ou 3 éléments  on entendait l’ensemble des partenaires locaux nous dire que les gens étaient de plus en plus malades et qu’il fallait un psychiatre et un policier dans chaque structure  «fait la police    » «fait la psychiatrie    » Au moment où on a commencé à penser à la mise en place d’une charte, il était essentiel qu’on connaisse les acteurs locaux. Il a fallu faire des croisements entre missions locales et CMP, puis institutionnaliser par la charte avec une signature institutionnelle, et que les équipes soient porteuses d’un engagement commun. L’ensemble a pu se décliner en matière de conventions, dans le cadre d’un travail de prévention en santé publique. Du coup, ce lien a du sens. On précise, on outille. L’objectif des séances de travail est d’aider les structures en les ramenant à leur savoir faire.  »
(Luc Lamy) 

«y avait une volonté de la mairie, très forte. Quand je suis allé me présenter au maire, il m’a fait 25 minutes de langue de bois, puis m’a dit qu’il fallait que je m’occupe de ceux qui arrivaient avec des tas de problèmes. Il fallait que le directeur d’hôpital soit derrière  on a doublé le nombre d’infirmiers, on a triplé les consultations… Ce qu’on voulait faire  pour que la psychiatrie puisse participer à la santé mentale, il faut qu’elle reste psychiatrique  consultations, mais sérieuses.

Nous voulions des délais courts pour la région lyonnaise pour la première consultation, avec possibilité de consultation d’urgence auprès d’un infirmier qui orientera. Le lieu a été rénové, agrandi. Puis nous avons procédé à une rencontre avec les partenaires, un travail de démythification avec la directrice de la mission locale qui nous a demandé «il y avait des boxes pour que les gens ne puissent pas se voir  »  je lui ai répondu qu’il y avait même des souterrains qui partaient de là et sortaient à des endroits divers de la ville. Une fois pris le contact et qu’on s’est présenté, il faut renouveler régulièrement. On entend souvent  «ne suis pas psychiatre, mais…  ». Il y a des résistances actives qu’il faut vaincre. Le partenariat ne marche que d’institution à institution. On a beaucoup axé sur l’aide aux aidants. On a commencé par des cas cliniques, perçus comme «difficiles  » par les autres. Nous avons adopté des rythmes divers de rencontres selon les professionnels. On a créé un groupe Balint pour professionnels de l’action sociale, on supervise des actions de mise au travail de jeunes marginalisés (une fois/semaine).

L’action dans la cité  la municipalité y tenait beaucoup, sous forme de conférences aux professionnels dans les lycées, à la gendarmerie. Nous avons rencontré des obstacles  le secret et les loyautés diverses  on a pris le parti que les assistantes sociales donnent le nom de la personne, mais avec une position claire sur ce qu’on dit et ce qu’on ne dit pas. Pour que cela marche  il y a nécessité d’un principe d’horizontalité avec des grilles de lectures différentes qui ne doivent pas prendre le pas l’une sur l’autre. Nous sommes dans un dilemme permanent entre position d'expertise et décision clinique.  »

(Dr Gilles Burloux) 



LE RESEAU ICARE DE BORDEAUX  UNE INITIATIVE DE PROFESSIONNELS
RELAYEE PAR DES ELUS


«

médecin du secteur avait décidé il y a 20 ans de s’occuper de ses malades qui se retrouvaient isolés à la sortie de l’hôpital et qu’on voyait revenir en urgence. Les médecins du secteur, les assistantes sociales du centre médico-social, les représentants des CCAS de Talence et de Bordeaux, les élus, les associations de quartier se sont réunis. Au bout d’un an et demi, il a été décidé d’ouvrir un local qui pourrait recevoir ces anciens malades en errance.  »
(Dr Yves Buffet) 

«anime ASAIS (association d’aide à l’insertion sociale) qui existe depuis 20 ans et s’adresse aux personnes en errance dont on ne sait pas si leur mauvais état est origine ou conséquence de ruptures successives. Notre perspective est un abord global et dans la durée de ces personnes  santé mentale, insertion sociale, culture. Progressivement, nous avons mis en place Icare, centre de consultations psychiatriques où nous arrivons encore à prendre des rendez-vous à 8-10 jours, grâce à un partenariat assez extraordinaire entre les 2 gros centres hospitaliers de la région, la DRASS, la DRAC, les villes de Bordeaux et de Talence… Il a une particularité  non sectorisé, vu le type de population, pour établir des liens dans la durée.
A côté, a été ouvert le «  »  endroit ouvert à tout le monde, fonctionnant sur un mode associatif où on peut être membre pour un mois avant de l’être à l’année, avec 8 ordinateurs pour une ouverture sur le monde. Les aubergistes sont infirmiers psychiatriques ou éducateurs. On n’est pas là pour étaler ses problèmes, mais on peut orienter  on ne demande à celui qui entre que d’être présentable.
A proximité, nous avons monté un atelier de spectacle de 50 places avec mimes, conteurs, écrivains, musiciens, avec tout un réseau d’échanges avec la Ville. 4
ème lieu  la résidence  : un immeuble du quartier, avec 8 studios où nous animons tous les matins une réunion, où les résidents peuvent parler. Cela entre dans un projet global pour chaque personne. Participation des usagers  dès la création en 82, nous avions prévu deux sièges pour des usagers. On a eu quelques déboires avec une association des clients du bistrot, mais il y a des réunions d’adhérents d’ASAIS toutes les semaines, ils sont associés à l’évaluation, ils ont certaines responsabilités. Les personnes participent toujours à toutes les réunions qui les concernent. Ce sont les plus convaincus de l’intérêt du réseau.
Sur la question du réseau, cela fonctionne mais avec un certain nombre de résistances  cela a été une chance d’avoir pu réunir à peu près tous les partenaires institutionnels. On a été aidés par un travail de recherche et de réflexion avant de vouloir faire quelque chose avec les patients. Deux personnes ont joué un rôle central  Yves Buffet qui était généraliste du quartier, conseiller municipal de Talence et conseiller général, de gauche  ; à droite Simone Noailles, adjointe au maire de Bordeaux, présidente du CCAS, ancienne assistante sociale, et présidente du conseil d’administration de l’hôpital Charles Perrens. Le temps a passé  aujourd’hui, on ne pourrait pas le faire, car les ruptures se sont approfondies.  »

(Dr Michel Lemasson)

«des élus de Bordeaux, certains de Talence, pouvait aider à travailler et à faire le lien entre des anciens malades et la Société. S’était ouvert le bistrot, avec des jeux, puis peu à peu des ateliers, des expositions, pour les occuper. On a décidé de faire mieux en faisant une petite salle de spectacle dans un ancien hangar réaménagé grâce à la Mairie de Bordeaux, Gaz de France… où intervenaient des associations de théâtre… Cela a grossi par la réunion des Villes et de l’Hôpital, ce qui a probablement été le plus difficile  le Conseil général disait  «est un problème de santé  restez avec votre hôpital  ». Cela reste la grande difficulté pour obtenir les financements nécessaires.  »
(Dr Yves Buffet)

«y a dégradation lente et progressive de cette concertation au plus haut niveau. Le bistrot fonctionne avec 5 permanents pour une centaine d’adhérents. Ce n’est pas cher, mais la santé le vit comme du social et le social comme de la santé. On commence à diffuser depuis un an une charte qui s’est fortement inspirée de la charte de la Fédération aquitaine des réseaux  la personne est au centre. Le principal reproche qu’on nous fait  le réseau, ce n’est pas évaluable. Or, nous avons mis au point un test de satisfaction soumis aux adhérents et usagers, idem aux partenaires, et une grille d’évaluation pour les professionnels. On a choisi une équipe où soient représentées toutes les professions, mais avec divers statuts. Nous avons à peu près 20 % de RMIstes et une population qui se rajeunit.gens entrent directement par la consultation, au niveau du bistrot et d’Artisse, tout le monde peut entrer prendre un café ou voir un spectacle, mais il y a une dimension d’accueil et on propose de devenir gratuitement membre pendant un mois pour permettre une prise de contacts et un début de liens. Tout cela est non sectorisé.
Certains secteurs disent que ce sont des moyens enlevés à leurs secteurs et ne nous parlent plus, et paradoxalement, les institutions de leurs secteurs nous envoient des gens. Nous nous adressons à une population particulière, sans pathologie avérée, mais qui est en errance. On rencontre des gens avec d’authentiques dépressions, des gens avec de gros problèmes d’alcool… A l’hôpital, ils venaient chercher autant de la chaleur humaine que des soins. Il y a 20 ans, il y avait encore un médico-social qui tenait la route. Il n’y en a plus  on en fait des problèmes morcelés.

(Dr Michel Lemasson)



UN RESEAU INFORMEL QUI FONCTIONNE  LE SECTEUR 14 DES YVELINES

«a un secteur de psychiatrie normal, pour 75 000 habitants, dans une zone à morbidité équivalente à d’autres secteurs et à municipalités PS, UDF, RPR. Deux piliers à mon activité  psychanalyse et politique, dans l’héritage de Bonnafé. Je suis venu de la psychiatrie institutionnelle. Je suis né à Clermont de l’Oise, je suis donc un produit de la psychiatrie. Je me suis dit il y a dix ans  que, dans le fond, l’hôpital n’apportait plus rien de bon. Je me suis dit qu’on pouvait diminuer les lits et mettre le personnel hors l’hôpital. Aujourd’hui, 75% du personnel est en ville. Nous avons 4,6 lits d’hospitalisation pour une file active de 1200 malades. Dehors, on peut travailler sans avoir l’idée d’hospitalisation elle-même.
La politique de réseau est née de la critique du sens de l’hospitalisation en psychiatrie. Je détruis l’hôpital en le rendant inutile. Le résultat est qu’au bout d’un certain temps, on a prévu de fermer mon pavillon. Dans la reconstruction de l’hôpital, je vais passer de 0 à 25 lits que je n’ai pas demandés. Un directeur adjoint m’a dit  «n’avez pas besoin de moyens puisque vous n’avez pas de lits  ». J’ai le service le moins doté en personnel médical de l’hôpital. Faire une politique de réseau, c’est être taxé.
Comment on a construit notre politique  en socialisant la psychiatrie et en allant au devant des gens dans la commune, selon la circulaire de 90  le CMP devait être le point central. Nous en avons 3, là où les communications favorisent l’accès aux soins, à charge pour nous d’utiliser les ressources de la communauté. On m’accuse de cacher mes malades. Les patients schizophrènes du secteur ne sont pas parisiens, donc on s’en occupe  il y en a 200 à 300 qu’on suit chez eux. C’est peut-être plus facile qu’à Paris  on multiplie les consultations. On essaye d’avoir une extrême disponibilité, complétés par ERIC (10 à 20 interventions par an sur notre secteur). Il n’y a pas de file d’attente.
En cas de crise, on y va, plusieurs heures par jour si nécessaire. Quand on veut, le secteur répond à toute attente  il n’y a d’urgence que s’il y a retard à la réponse. Le réseau est là pour alerter. Le réseau  je fais partie du réseau Sud-Yvelines, mais notre réseau, ce sont tous les gens touchés de près ou de loin par la santé mentale. Il n’y a pas d’adhésion, il y a des gens qui entrent et des gens qui sortent  il n’est pas formalisé. Une coordination, c’est trop structurel. Nous avons 3 conseils communaux de santé mentale formalisés et un en gestation. Dans ce cas, c’est la municipalité qui en est le patron. Même le curé en fait partie. Le maire écrit aux partenaires identifiés et les convoque.
Pour moi, la notion de réseau est antinomique avec la notion de formalité. C’est le maire qui décide, même si nous lui avons fourni une solution clé en main. Il y a un ordre du jour qu’on propose. Le maire doit connaître les besoins de la commune, comme les lycées, les collèges, la police, les assistantes sociales, les professionnels de santé, les associations d’usagers… Il y a un compte-rendu diffusé à chaque fois. On a réussi à faire passer toutes nos idées au réseau Sud-Yvelines. Je supervise leur équipe de liaison, je me sens garant d’une certaine éthique et ne suis là que pour cela .
(Dr Jean-Pierre Dejonghe)

«suis infirmier psychiatrique de formation. J’ai une formation de santé communautaire faite avec le Pr Pissarro. On m’a dit qu’agent de développement, ça faisait un peu tiers-mondiste. J’occupe une fonction un peu charnière pour convaincre les élus que si on prend les malades mentaux, c’est qu’ils sont déjà là  leurs concitoyens. Ensuite, j’essaye de comprendre comment fonctionnent les autres. On part du principe qu’on est compétents pour faire de la psychiatrie et de la santé mentale. Si on a besoin d’un coiffeur, on ne va pas former un infirmier à couper les cheveux, mais on va former un coiffeur à répondre à ce type de besoin. On leur explique ensuite comment, nous, on fonctionne puis on essaye de trouver un dénominateur commun de fonctionnement.


Parfois, ils peuvent nous appeler pour demander conseil sur une situation. Comme ils ont systématiquement une réponse, les situations ne pourrissent pas. Mon travail, c’est d’abord de faire un état des lieux sur l’ensemble des 70 000 habitants, autour de chaque CMP, pour voir ce qui existe, ce en quoi on peut l’utiliser, mais aussi ce en quoi les autres ont besoin de nous. Ensuite, prise de conscience, recensement de la socio-démographie du secteur  moyens d’accès aux soins, essai de mettre en place des consultations de proximité par des infirmières dans les communes deux après midi par semaines, où elles voient des gens «bien  », mais qui ne sont pas encore «ès mal  », où elles peuvent faire un accompagnement aux soins. Il y a des demandes faites par les partenaires lorsqu’il y a des réunions de réseau  par exemple autour de l’alcool.
On a une association de santé mentale qui ne fait que de la prévention, dans des locaux de la ville. On organise une conférence pour leur expliquer comment le travail se fait autour de l’alcool en psychiatrie en faisant venir un spécialiste extérieur. Ces conférences sont ouvertes aux professionnels (l’après-midi) ou à la population (le soir). C’est le patient qui détermine les relations avec le partenaire.
(Christian Godin)

«a réussi à faire baisser le tarif des transports en commun sur toute la zone, pour tout le monde, parce que nous voulions faciliter l’accès aux CMP. On applique tous les textes. Il y a actuellement constitution d’une cellule de crise pour les catastrophes dans les Yvelines  on y est.  »

(Dr Jean-Pierre Dejonghe)

         


Le réseau Santé Mentale Yvelines Sud présente des particularités du fait même de son objet et de l’aire géographique concernée. Il permet de suggérer une définition d’un réseau à la fois originale par rapport à certaines préconisations mais également très complète avec une double vocation d’organisation de l’offre de soins et d’amélioration de certains parcours thérapeutiques spécifiques au sein de la santé mentale.

La philosophie générale du projet repose sur deux postulats 

·        Une amélioration de l’offre de soins en santé mentale est possible.
L’usager et même les professionnels de santé disent leur difficulté à se repérer dans les circuits de soins en santé mentale, à accéder au type de suivi le plus adapté aux besoins d’un patient, à pouvoir «  » d’un système de soins à un autre  médecin généraliste, spécialiste, suivi en ville, prise en charge hospitalière et/ou dans le cadre d’un secteur de psychiatrie.
Ces difficultés témoignent de dysfonctionnements qui touchent l’ensemble de la chaîne des soins et semblent essentiellement liées au cloisonnement actuel des professionnels en charge de ces patients. Or, la pratique en réseau est le moyen le plus puissant de décloisonnement entre les acteurs de santé et de mise en commun de «  » spécifiques. En effet, la diversité des pratiques en santé mentale ne doit pas alimenter le cloisonnement des partenaires mais peut au contraire être une véritable richesse dans le cadre de collaborations bien comprises. Mettre «  le patient au centre du dispositif de soins  » prend, dans une organisation des soins en réseau, tout son sens. Pour un usager donné, le choix dans les réponses qui lui seront données au sein du réseau pourra devenir identique quel que soit le partenaire du réseau sollicité, puisque le choix se fera vers le professionnel possédant les compétences nécessaires au suivi de ce patient à ce moment précis de son évolution. La pratique en réseau est le moyen le plus puissant d’explicitation des pratiques puisqu’il repose sur des définitions précises des spécificités de chacun.
En outre, les pratiques de soins elles-mêmes devraient s’améliorer dans une organisation en réseau dans laquelle les collaborations entre partenaires de soins, la formation, l’information et l’évaluation des pratiques permettront d’assurer le niveau de compétences nécessaires à chacun des partenaires dans la spécificité de son exercice.

        Une amélioration de la lisibilité de l’activité et du flux des dépenses est nécessaire. Elle seule permettra de pouvoir argumenter les moyens en rapport avec un projet médical cohérent et global.

Le réseau peut ainsi être conçu comme une opportunité que prennent les professionnels de santé pour répondre à la question de la capacité du système de soins en santé mentale à mieux répondre à la demande actuelle et à anticiper son augmentation en termes d’optimisation des ressources existantes, par la collaboration entre partenaires de soins, mais également en termes de moyens, ceux-ci ne pouvant être compris par les organismes payeurs que dans un projet médical global et cohérent rendant lisible le flux des dépenses et crédibles les demandes de moyens.

Ce réseau présente, dans cet esprit, trois particularités importantes 
        le thème  la santé mentale dans son ensemble. Ce choix repose sur l’idée qu’une amélioration globale de la prise en charge de la santé mentale est possible à travers des actions «  » utiles à l’ensemble des patients, quelle que soit leur pathologie (de la souffrance psychologique aux troubles mentaux avérés). Ces actions sont aussi bien des actions de formation, d’information, d’offres de service nouveaux (modalités d’organisation des réponses en urgence…) ou d’évaluation des pratiques. Des réflexions spécifiques sur certaines pathologies trouvent leur place dans ce cadre plus large.
        Le choix des partenaires  l’idée selon laquelle la diversité des pratiques est une richesse en psychiatrie, implique que ce réseau intègre l’ensemble des professionnels concernés par la santé mentale. Si, dans un premier temps, le projet a été initié par les médecins  médecins généralistes, psychiatres libéraux, psychiatres hospitaliers publics ou privés, il s’est depuis ouvert aux partenaires sociaux, aux usagers et aux autres professionnels de santé (psychologues, infirmiers spécialisés).
        La taille de la zone géographique concernée  le choix de cette zone est une conséquence des deux premières particularités. Le demi département des Yvelines Sud (secteur sanitaire n° 9) est une aire géographique suffisamment large (600 000 habitants) pour intégrer dans un souci de complémentarité des partenaires très différents et pour rendre pertinent et efficient la création des missions communes de formation, d’information ou de services nouveaux.

En pratique  le fonctionnement du réseau

Les partenaires  4 établissements de soins et 96 médecins libéraux
Ce projet, ouvert à l’ensemble des partenaires participant à l’offre de soins dans cette zone géographique, est constitué, par le biais d’une convention constitutive signée en juin 1999, de quatre établissements de soins (un CHS [l’EPS Charcot], un CHG [le Centre hospitalier de Versailles], un établissement mutualiste privé participant au service public hospitalier  l’Institut Marcel Rivière [MGEN], une clinique privée [la clinique d’Yveline]), et de 96 médecins libéraux (40 psychiatres et 56 médecins généralistes) qui ont adhéré au réseau par le biais d’associations créées spécifiquement pour ce projet (Psylib pour les psychiatres et GyPsy pour les médecins généralistes).

Huit mois de fonctionnement  plus de 30 réunions, plus de 70 participants, un échange en temps réel avec l’ensemble des adhérents du réseau
Durant les huit premiers mois de son fonctionnement, ce réseau s’est donné pour objectif d’effectuer un état des lieux de la demande et de l’offre de soins et de proposer un projet médical cohérent et partagé, susceptible de répondre aux besoins d’amélioration. Plus de 70 médecins ont participé à l’une ou l’autre des 30 réunions thématiques ou générales qui ont été nécessaires. Les comptes rendus de toutes les réunions étaient adressés à l’ensemble des adhérents qui pouvaient ainsi suivre l’évolution des propositions et apporter leurs commentaires.
Dans un premier temps, ces réunions ont réuni les médecins généralistes et spécialistes du réseau. Depuis, le réseau s’est ouvert aux autres partenaires concernés.
L’objectif de ces réunions est, non seulement de constituer un lieu convivial où des professionnels ayant classiquement peu d’échanges pouvaient se rencontrer, mais de mettre en commun, à partir d’un thème donné, des spécificités d’exercice et de parvenir à un consensus pour améliorer la prise en charge des patients dans le respect des particularités et des limites de chacun. Ce travail est réalisé dans le cadre de groupes de travail, dont les propositions sont rapportées et étudiées par un comité médical de pilotage qui débat des projets approuvés et de leur faisabilité dans le cadre d’un comité institutionnel de pilotage où sont représentés les médecins, les directions des établissements et les tutelles (Agence Régionale de l’Hospitalisation et assurance maladie).

Le fonctionnement du réseau  des propositions concrètes
L’ensemble de ces rencontres a permis de faire des propositions sur les actions à mener pour améliorer l’offre de soins dans la zone concernée par l’expérience. Deux grands types d’actions se dégagent des propositions émises 
        des actions pour une amélioration globale de la prise en charge en santé mentale  elles portent sur la formation, l’information, l’évaluation et la mise en œuvre de nouveaux services utiles à l’ensemble des usagers, quelle que soit leur pathologie. Des commissions de suivi de ces actions ont pour objectif d’organiser leur mise en œuvre, d’évaluer leur pertinence et de proposer des évolutions si nécessaire. Parmi les nouveaux services, les groupes de travail ont proposé  une formalisation des circuits de l’urgence psychiatrique dans la zone concernée par l’expérience, l’ouverture de créneaux horaires ou de structures susceptibles de répondre aux demandes de consultations «urgence  » pour les intervenants de première intention, la création d’une équipe de liaison permettant de répondre aux demandes émanant du champ social…
        des modifications dans les parcours thérapeutiques de certaines pathologies  pour l’heure, les partenaires du réseau ont apporté des propositions d’amélioration pour la dépression, les troubles schizophréniques, l’anxiété et les personnalités pathologiques. D’autres thèmes feront l’objet d’une réflexion l’année prochaine.

Nous présenterons quelques unes des propositions d’actions dans chacun de ces registres  : nouveaux services ou organisation utiles dans certaines situations communes à plusieurs pathologies, missions transversales, évolution dans des parcours thérapeutiques spécifiques.

·        De nouveaux services ou organisation utiles dans certaines situations communes à plusieurs pathologies
Nous évoquerons ici, à titre d’exemple, la proposition de création d’une équipe de liaison spécialisée permettant de répondre aux demandes émanant du champ social.
Le problème des liens entre champ sanitaire et champ social a fait l’objet de plusieurs rencontres entre les médecins du réseau et les partenaires du champ social. Les trois médecins CLI (commission locale d’insertion) de la zone concernée par l’expérience ont été soll
icités d’emblée et y ont largement contribué.
Les demandes d’encadrement, de conseils rapides, de formation, d’information sur les différents partenaires susceptibles d’intervenir dans la demande, d’évaluation, sont largement communes à l’ensemble des partena
ires du champ social. Par ailleurs, cette équipe pourrait rassembler des demandes qui ne parviennent pas toujours aux secteurs concernés, en faire une première analyse et intervenir en coordination avec les équipes de secteur. Enfin, les demandes de formation, d’encadrement, d’information pourraient être centralisées. Cette centralisation, outre de permettre une évaluation plus fine de la demande réelle, devrait permettre une réponse globale à l’ensemble des demandes et éviter de cloisonner des actions extrêmement liées comme l’intervention et la formation.
La constitution, les modalités de fonctionnement, le cahier des charges de cette équipe sont en cours de fo
rmalisation avec l’ensemble des partenaires concernés. Une commission de suivi sera en charge d’en assurer l’application et de veiller à son bon fonctionnement.

·        Des programmes de formation
La nature et les modalités de la formation utile à chacun des partenaires du réseau en fonction de sa spécificité a fait l’objet de nombreuses discussions.
Si les médecins généralistes sollicitent prioritairement une formation à partir de «
réels  » permettant d’ouvrir sur des connaissances générales très pratiques de type «  », une mise à niveau des connaissances en santé publique, en économie de la santé, en évaluation des pratiques, en innovations thérapeutiques, est souhaitée par l’ensemble des partenaires, notamment les spécialistes.

Trois week-ends de formation par an permettront de créer un lieu de rencontre ouvert à tous les adhérents et de répondre à ces demandes. Le prochain cycle sera consacré au thème  «é pathologique et anxiété    reconnaissance et prise en charge  » et ouvrira sur la question des psychothérapies  indications  ? qui peut poser l’indication  qui peut assurer quelle technique psychothérapique  quels objectifs peut-on fixer à quelle psychothérapie 

·        Des procédures d’évaluation
L’évaluation doit à la fois permettre de connaître les ressources existantes dans la zone géographique concernée et de suivre l’évolution des prises en charge induites par le réseau.
Une vaste enquête a été lancée pour estimer l’activité, les pratiques et la satisfaction des professionnels. Plus de 600 médecins ont été contactés. Les résultats, en cours d’exploitation, montrent un taux de participation élevé.
Une fiche patient permettra de suivre l’activité du réseau. Des critères de résultats et de procédures sont également définis pour évaluer l’effet du fonctionnement en réseau et des propositions faites (nombre et durée des hospitalisations à nombre de patients équivalents, délais de rendez-vous, nombre de suicides et de tentatives de suicides…).

·        L’information
La diffusion au sein d’un réseau concerne à la fois le partage entre les professionnels d’une information générale utile à leur pratique (diffusion de connaissances, meilleure connaissance de l’offre sanitaire et de l’offre sociale…), le partage de l’information.

La création d’un Intranet du réseau est en cours d’étude pour permettre le transfert sécurisé des informations concernant l’information au sujet d’un patient d’un adhérent à l’autre (dossier limité, lettre type), l’information au sujet du réseau (annuaire, travaux…), le recueil statistique sur l’activité du réseau (fiche anonymisée), les informations générales sur la santé mentale (sorte de centre de documentation).

Un service Internet permettra de faire connaître le réseau aux patients et aux partenaires potentiels.

·        Des modifications dans des prises en charge spécifiques
Nous prendrons comme exemple le parcours évolutif et thérapeutique des déprimés. À propos de la dépression, les améliorations essentielles proposées par les partenaires du groupe de travail ont porté sur deux points essentiels 
Ø        renforcer sensiblement la prise en charge des premiers épisodes. De la qualité de leur rémission dépend en effet le cours évolutif ultérieur des dépressions. Il est apparu essentiel de faciliter la reconnaissance et le traitement de première intention ainsi que le recours au spécialiste par 
-        une formation aux intervenants de première intention à la reconnaissance mais également au traitement de première intention, ainsi qu’aux modalités de recours au spécialiste  ;
-        le développement de consultations spécialisées «urgence  » notamment pour les intervenants de première intention confrontés à des situations d’«thérapeutique  ». Différents établissements hospitaliers et quelques psychiatres libéraux ont accepté de formaliser cette pratique.
-        La formalisation de la place de la psychothérapie. Dans cette perspective, l’intégration des psychologues au réseau est actuellement en cours de réflexion.
-        Le développement de pratiques collaboratives dès les premiers épisodes avec les intervenants de première intention sous la forme de consultation d’avis tout au long du suivi de cet épisode. Il faut rajouter que les pratiques collaboratives entre partenaires sont un outil puissant de transmission du savoir qui influence les pratiques elles-mêmes, dans leurs aspects les plus techniques.
-        L’instauration de consultation d’expert dès les premiers épisodes afin de déterminer les facteurs de risque de rechute et de chronicisation et la prise en charge utile pour réduire ces facteurs.
Ø        Renforcer la prise en charge des déprimés résistants par une coordination des différentes interventions souvent nécessaires pour ces patients et création de structures adaptées à leur prise en charge (du type «ôpital de jour  » pour déprimés). Un établissement appartenant au réseau s’est engagé à inclure ce projet dans son projet d’établissement. Actuellement, l’éventail des moyens mis à disposition des professionnels pour assurer le suivi de ces patients semble insuffisant, en particulier en termes de structures et de recours aux possibilités du champ social.

Les problèmes de financement

Ce réseau a pour objectif principal, on l’a vu, l’amélioration des prises en charge. Il est légitime de penser qu’une telle organisation des soins permettra de réduire à terme certains coûts liés aux complications et à la chronicisation des troubles, notamment le recours à l’hospitalisation ou aux services d’urgence. Il générera donc des économies, du moins à nombre de patients constant.éanmoins et à court terme, ce réseau, comme tous les autres, a besoin de financements pour travailler. Ces financements sont de deux ordres 
        les coûts de fonctionnement du réseau (médecin coordonnateur, coordonnateur administratif, secrétaire, coûts de logistique et d’informatisation). Ils sont d’autant plus importants que l’aire géographique est grande et la pathologie concernée large, mais sont facteurs d’économie par rapport à la multiplication de coûts de fonctionnements pour plusieurs réseaux  ;
        le coût de la mise en place des propositions d’actions  création d’une équipe de liaison, frais liés à la formation, à l’évaluation, rémunération de certaines consultations d’avis.
Durant sa première année de fonctionnement, le réseau a bénéficié de crédits octroyés par l’Agence régionale de l’hospitalisation d’une part et par les établissements partenaires du réseau d’autre part. Pour l’avenir, d’autres sources de financement doivent être trouvées, qui reflètent la diversité des champs d’intervention du réseau  médecins libéraux, institutions publiques et privées, partenaires du champ social.

Dans ce sens, il est important que la diversité des réseaux, de leurs objectifs et de leur mise en œuvre puisse être entendue par l’ensemble des financeurs potentiels. Il est clair qu’un tel réseau, dont la dimension organisationnelle est importante, ne concerne que pour une partie les demandes de dérogations tarifaires pour lesquelles la commission Soubie est compétente. Pour autant, ce réseau ne peut être seulement conçu comme un réseau répondant aux objectifs de l’Agence régionale de l’hospitalisation comme le prouve l’adhésion de 96 médecins libéraux. Les critères d’attribution de crédits dans le cadre du décret sur l’amélioration de la qualité des soins en ville seront à cet égard essentiels.

Tout comme les professionnels de santé ont fait l’effort d’une réflexion en réseau, qui implique un certain changement de culture par l’intégration de la position des autres acteurs du champ, il est maintenant indispensable que la culture de réseau gagne le fonctionnement même des institutions qui gèrent la santé dans la diversité de ses dimensions.

       
       
, établissement situé à 25 kilomètres à lOuest de Lille, à Armentières.


En 1977, le service comporte à l’Hôpital Psychiatrique d’Armentières, 6 pavillons qui hébergent plus de 300 malades mentaux chroniques, parmi lesquels une soixantaine d'«és  » venant de toute la région et de la prison de Loos-lez-Lille, parqués dans le pavillon de force régional, plus 15 tuberculeux. C’est cette réalité de départ, enfermée derrière les murs, qui sur vingt ans va se développer en un service complètement inséré dans la cité.

Pour cela est créée dès 1977 l’Association Médico-Psycho-Sociale (AMPS), association de droit privé, qui relie toutes les bonnes volontés de l’époque pour changer la réalité asilaire et développer la sectorisation  familles, élus, équipe de psychiatrie… Elle s’installe à la Maison Antonin Artaud à Hellemmes, mise à disposition par la municipalité et sert de levier pour toutes les actions menées. En liaison avec l’hôpital d'Armentières, l’AMPS regroupe les élus des six municipalités du secteur, des soignants, des partenaires sociaux et les personnes intéressées à la mise en œuvre de la politique de sectorisation, sur les territoires de Lille-Est.

La première mission de l’AMPS a été d’effectuer une sensibilisation de la population, par des réunions organisées dans les quartiers, puis au travers de recherches qui ont étudié et mis en évidence les représentations de la maladie mentale et de la folie et la stigmatisation incroyable dont sont victimes les personnes qui en souffrent. Dès lors, un travail en commun avec les artistes locaux a été entamé pour lutter contre l’image négative de la folie et des maladies mentales dans les populations des villes du secteur. De multiples actions culturelles et artistiques ont associé les équipes psychiatriques et les instances municipales  Semaine culturelle du pavillon 11, Procès de la folie en 1984, à l’occasion de la fermeture définitive du pavillon de force régional, réalisation de films, campagnes d’affichage, vernissage d’œuvres d’art d’artistes ayant travaillé dans les structures du secteur.

AGORA, un Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale (CHRS) spécialisé dans la réinsertion de patients hospitalisés au long court, ouvre ses portes, ses salariés étant rémunérés par l’AMPS. Cette expérience initie les premiers contacts avec les bailleurs sociaux, pour la mise en place d’un appartement associatif et thérapeutique, puis pour l’accès à des logements associatifs disséminés pour lesquels l’AMPS continue de se porter caution.

Ces 25 années de travail commun au sein de l’association entre instances sociales et sanitaires ont permis peu à peu de tisser le maillage qui constitue à présent le secteur de psychiatrie de Lille-Est.

1 - Les structures de soins actuelles du secteur Lille-Est, disséminées au sein des villes, représentent une dizaine de lieux différents, mais continuellement en relation les uns avec les autres, permettant une circulation du patient entre chacune d’elles.
Ces lieux de soins sont le plus souvent loués ou mis à disposition par les municipalités, situés au plus proche de la population soignée.
Aucune structure n’est mise en place sans l’avis conforme des élus municipaux. La philosophie générale est celle du soin et de l’accompagnement. La pratique est ouverte et multiple.


2 - L’insertion accompagne le soin

a. L’habitat 
L’accès à des appartements associatifs disséminés dans le tissu social, constitue l’un des axes prioritaires du travail de réinsertion. Une «  commission appartement  » regroupe des membres de l’AMPS, des offices HLM (Habitations à Loyer Modéré), des bailleurs sociaux, des soignants, des représentants des associations de familles et d’usagers, ainsi que des curateurs. Cette commission décide de l'attribution des appartements installés dans le parc des HLM des communes du secteur. L’AMPS assure la caution, les patients prennent eux-mêmes en charge le loyer et les charges courantes, avec l’aide de leur curateur ou tuteur.

Le programme d’insertion se concentre sur la réhabilitation psychosociale de l’usager dans la cité, sur la continuité dans l’élaboration du projet social initial et la régularisation de la situation administrative, financière et sociale de l’usager.

La Résidence associative et thérapeutique André Breton représente une autre forme d’accès au logement, là aussi dans le cadre d’habitation à loyer modéré, sur la ville de Fâches-Thumesnil. Cette résidence comporte 6 appartements associatifs et un grand appartement thérapeutique où sont accueillies 6 personnes présentant un handicap profond. Cet accueil est rendu possible par la présence constante de membres du personnel hospitalier, en particulier ASH (Agents du Service Hospitalier). La résidence est complétée par 5 logements sociaux gérés entièrement par la mairie. Chaque patient est locataire de son appartement. C’est une alternative réelle et efficace aux concentrations de handicapés profonds telles que les maisons d’accueil spécialisées, qui représentent une nouvelle figure de la ségrégation par le handicap.

Deux structures allient habitat et famille d’accueil:
-        La Résidence Ambroise Paré, située dans un immeuble de logements sociaux, comporte 2 studios dont un occupé par un étudiant, un F3 occupé par 2 résidents usagers et un F4 logeant une famille thérapeutique alternative à l’hospitalisation et 2 résidents. Cette famille joue le rôle de «  gardien  » pour l’ensemble des appartements. Le dispositif s'insère dans un programme d’habitat à loyer modéré très social, approuvé par la mairie de Lille et les HLM de la ville.
-        La Résidence Samuel Beckett est un ancien CHRS destiné aux personnes venant du secteur. Ce centre appartenant à la municipalité de Fâches-Thumesnil, est mis à disposition de l’EPSM Lille-Métropole qui en a fait un appartement accueillant une famille d’accueil thérapeutique alternative à l’hospitalisation et un 2ème appartement de type F5, lieu d’accueil thérapeutique associatif et social transitoire pour une transition vers une solution de logement en appartement associatif, en appartement «  », en maison de retraite ou autre. Un étudiant est également logé avec eux. La famille joue aussi ici le rôle de gardien, en échange de la gratuité du logement. Une maîtresse de maison est présente dans les locaux de l’appartement transitoire. L’équipe éducative assure les soirées et les infirmiers de secteur passent autant de fois qu’il le faut pour les traitements.

b. Le travail 

Le Centre d’Adaptation à la Vie Active (CAVA), est une structure municipale de réinsertion par le travail, destinée aux personnes en difficulté  RMIstes, handicapés, chômeurs longue durée, pour 12 places, patients adressés par le secteur pour 12 autres. L’objectif est l’acquisition d’un rythme de travail, l’apprentissage de la vie professionnelle à travers ses contacts sociaux. Cette première étape peut se poursuivre par un emploi dans l’atelier protégé IRIS, comme salarié  ceci concerne 17 % de personnes malades mentales mixées avec d’autres formes de handicap sur orientation de la COTOREP.
L’étape suivante, en cours de réalisation, consistera à faire accéder des patients ou ex-patients à des emplois municipaux en milieu ordinaire, sous forme de CES (Contrat d’Emploi Solidarité), obtenus par convention entre l’inter-communalité et l’AGFIPH.

c. L’art, la culture et les loisirs

C’est à partir du centre FRONTIERE$, galerie d’Art contemporain et ateliers artistiques que se déploient les activités artistiques dans le cadre d’un partenariat hôpital/culture, qui dure maintenant depuis 18 ans. Cela a commencé par la remise en état de la Clinique J. Bosch, ancien pavillon de force, par les patients qui y ont séjourné, en relation avec une architecte. Le secteur a fait partie de la mission «é, culture, pratique musicale en institution  » organisée dans les années 83-84 par le Ministère de la Culture et le Ministère de la Santé.
Depuis lors
, 60 heures d’intervenants culturels par semaine ont été mis en œuvre par l’EPSM Lille Métropole pour les activités artistiques. Un temps complet d'intervenant artistique a été créé il y a un an, et toutes les structures culturelles du secteur, voire de la ville de Lille sont investies par ces activités. Les artistes ont un contact très libre, naturel avec les personnes qui ont des troubles mentaux. Ils sont les passeurs naturels vers la normalité, qu’ils questionnent eux-mêmes. L’art a ceci de particulier qu’il établit une égalité entre malades et non malades dans la production. Il permet une valorisation et une sublimation sociale. Il nécessite, comme pour les troubles mentaux, une interprétation. Il ne peut être compris d’emblée. L’intégration des artistes dans un secteur de psychiatrie permet de stimuler une créativité qui traverse la stigmatisation dont sont victimes les personnes qui ont des troubles mentaux.

3 - Un éventail de partenaires

Les élus apparaissent au premier plan de ce maillage, engagés dans le travail d’insertion à travers la mise à disposition de logements, de lieux de consultation, de salles municipales pour la restauration et les activités thérapeutiques. Interpellés dès 1977 par l’AMPS, ils ont accepté de questionner leurs représentations sur la maladie mentale, de placarder sur les murs de leur ville les affiches de «la folie  » pour la campagne de sensibilisation à la maladie mentale. En actionnant leurs réseaux, ils savent ouvrir des portes, aplanir les difficultés, pour donner à leurs administrés souffrant de troubles psychiques, un véritable droit de cité.

Les institutions sociales constituent d’autres interlocuteurs tout aussi incontournables  : travailleurs sociaux des CCAS (Centres Communaux d’Action Sociale) et du Conseil Général, sont fréquemment impliqués dans la prise en charge, garantissant un accès au droit de la personne. Le recours à leur service en lien avec les associations tutélaires permet d’assurer la permanence du logement, régler les soucis de ressources, les problématiques d’insertion.

Les artistes : l'Orchestre National de Lille, l’association de théâtre QUANTA, l’association Danse à Lille, les artistes indépendants, plasticiens, photographes, musiciens, permettent d’offrir des activités thérapeutiques complètement intégrées dans le paysage culturel local. Aller au concert, créer un ballet, participer au vernissage d’une exposition d’œuvres d’art, représente pour certains patients une expérience nouvelle, moteur d’une ouverture plus grande aux autres et à la réalité. La Galerie FRONTIERE$ animée par l’artiste Gérard Duchêne donne à voir sur la rue cette alliance de l’art et du soin.

Les associations de familles et d’usagers forment un autre maillon du dispositif. Des représentants de l’UNAFAM (Union Nationale des Amis et Familles des Malades Mentaux) siègent à la Commission d’attribution des appartements, et sont de plus en plus sollicités pour s’associer aux manifestations du secteur et à ses projets. Ils ont été rejoints plus récemment par l’Association des Usagers de la psychiatrie «  Lille m’est trop pâle  », association encore jeune, appelée à se développer, et à devenir une force de propositions, de critiques, d’amélioration de la qualité des soins.

Enfin, un autre partenariat est celui instauré de longue date avec les autres acteurs locaux du soin. En premier lieu, ce sont les médecins généralistes des villes du secteur, collaborateurs essentiels à tous les suivis. Des relations étroites avec chacun d’eux établies de longue date, leur permettent d’adresser facilement les patients au CMP, en recevant en retour des courriers systématiques pour chaque consultation ou hospitalisation. Les médecins généralistes sont les seuls prescripteurs des patients (hors hospitalisation), sur proposition du psychiatre consultant. La fréquence des courriers, des appels téléphoniques, des rencontres, permet d’échanger sur les modalités de prise en charge des patients, sachant que par leur fonction de médecin de famille, ce sont eux qui vont être au plus près de la vie quotidienne de nos usagers.
Cette collaboration étroite se voit confirmée depuis cette année par l’ouverture d’une consultation avancée du CMP Antonin Artaud dans les locaux d’un cabinet de médecine générale de Mons-en-Barœul.
Plusieurs
pharmaciens s’intègrent aussi à ce partenariat, permettant la délivrance en officine des traitements, dans le cadre d’une relation de proximité avec le patient et d’une banalisation de la prise des traitements prescrits.
Les
infirmiers libéraux sont eux aussi souvent sollicités, à la fois pour effectuer les injections retard au domicile des patients, mais aussi pour assurer les soins de nursing et d’hygiène sur prescription médicale.
Enfin, des liens très étroits sont établis avec le
Centre d’Accueil et de Crise (CAC) du Centre Hospitalier Régional de Lille, unité accueillant pour 72 heures les patients en détresse aiguë.

4 - Les clés d’une psychiatrie ouverte sur la cité

Présente en toile de fond dans plusieurs pôles du secteur, la culture constitue un véritable outil vers la citoyenneté. Proposée aux patients lors des activités thérapeutiques, elle est aussi le vecteur qui depuis la création du service a permis de mobiliser des acteurs du champ social et d’interpeller leur représentation de la folie. La cité est aussi sollicitée à travers les multiples partenariats que le secteur établit avec elle, avec l’idée que la psychiatrie ne peut pas travailler seule, si elle veut garantir à ses patients une intégration dans le tissu social.
Ce sont aussi la mobilité des patients d’une structure à une autre du secteur et la transversabilité des prises en charge  elles peuvent s’effectuer sur plusieurs pôles en même temps, de l’hospitalisation aux activités thérapeutiques, de la simple consultation à la prise en charge à domicile avec une présence soignante quotidienne.

Cette énergie se nourrit des activités de recherche. Les questionnements suscités par ces travaux et la visite par l'équipe du secteur d’autres expériences de psychiatrie communautaire comme celles de Trieste, Birmingham ou Stockholm, fournissent aux professionnels le matériau pour des propositions innovantes.

Ce fonctionnement assure 
-        une permanence de soins à domicile 16h/24 et 7 jours/7 (qui va passer en 2002 à 24h/24, avec possibilité d’interventions constantes)
-        un suivi des patients par le référent infirmier et le médecin où qu’il séjourne, que ce soit dans les structures du secteur ou ailleurs
-        un non abandon des usagers les plus malades  le médecin traitant, le pharmacien, la famille sont impliqués au jour le jour dans le soin. Chaque personne qui sort de l’hôpital a un logement ou un suivi en foyer avant le logement par l’équipe DIOGENE qui intervient dans l’ensemble des structures sociales de la métropole.
-        Un accompagnement systématique.
-        Une affirmation des droits  accès au dossier, liberté de circulation, continuité, permanence, promotion des droits des usagers, évaluation, tels sont les mots-clés de notre action.

Le réseau, mode futur de la cogestion de la santé mentale

La cogestion de la santé mentale en terme de prévention et de post-cure (insertion) est effectuée avec les municipalités à travers l’Association Médico-Psycho-Sociale. L’AMPS est certainement la prémisse du conseil inter-municipal de santé mentale.

5 - Et les projets 

Alors que depuis 1977, le secteur Lille-Est a parcouru à rebours le chemin d’Armentières à la banlieue Est de Lille, pour s’intégrer complètement dans le tissu urbain, se complexifier et s’assouplir, il reste pour les années à venir des projets phares vers lesquels avancer.

En premier lieu le projet FRONTIERE$, mis en place depuis 1990. Il concerne la création d’un équipement à la fois sanitaire, artistique et culturel 
-        un centre communautaire de santé mentale permettant d’accueillir 10 personnes en hospitalisation complète (délocalisation des lits situés à Armentières), associé
-        à un centre d’art contemporain ouvert au public,
-        à des logements pour artistes et étudiants et aux familles d’accueil alternatives à l’hospitalisation.

Mis en place avec la municipalité de Lille, d’Hellemmes et l’EPSM Lille Métropole, ce centre doit amener la fermeture des lits de l’ancien hôpital psychiatrique d’Armentières et l’intégration complète de ceux-ci dans la ville. La préparation de ce projet, passe par des objectifs intermédiaires, comme :
-        la multiplication des consultations avancées (cabinet des généralistes, centres d’actions sociales),
-        la formalisation de réseaux entre les partenaires de soins des villes,
-        le développement des familles d’accueil thérapeutique alternatives à l’hospitalisation,
-        la présence 24h/24h de soignants sur le secteur.

Jean-Luc ROELANDT, Isabelle GUESDON et coll.



POUR UN LIEU D’ACCUEIL OUVERT LA NUIT DANS LA CITÉ


Ce texte délibérément court a une triple fonction et ambition  essayer de résumer l’état des réflexions actuelles sur ce projet, être une contribution et invitation à des critiques et soutiens, conforter les volontés de mise en place d’un tel Lieu d’accueil, d’aide socio-médico-psychologique, ouvert la nuit (quand tout est fermé), dans la cité, ici à Rouen, sans discrimination particulière, donc ouvert à tous ceux qui en auraient besoin.
L’existence de besoins connus et le constat des limites actuelles 
Soulignons d’abord l’importance et la qualité de ce qui existe déjà, tant au niveau des acteurs que des lieux. L’oublier serait injuste envers tous ceux qui œuvrent souvent avec dévouement, sur ce terrain.
Précisons aussi toutes les dispositions du monde, meilleures les unes que les autres, risquent de ne jamais suffire et d’aimanter vers elles les demandes qui ne trouvent pas de réponse ailleurs.
Pour autant l’évolution sociale, l’érosion des réponses traditionnelles, la transformation des demandes et leur adresse… rendent nécessaire l’invention de nouvelles propositions. L’engorgement des centres médicaux d’urgence et de crise au CHU, au Centre 15 et 115, à l’Hôpital Psychiatrique… est considérable. Les demandes d’aide sociale d’urgence, de «
épannage  », croissent toujours. Les équilibres déjà fragiles de toutes ces institutions sont mis à mal par l’afflux des situations de précarité, des phénomènes de violence et d’agressivité, des troubles en rapport avec des conduites addictives….Le manque de places et de professionnels augmente les sentiments d’insatisfaction, d’inadéquation des réponses et d’encombrement de lieux non adaptés.
Des acteurs et partenaires déjà disponibles, à l’intersection de plusieurs disciplines
Même si une clinique psychosociale et balbutiante de la souffrance peut être dégagée pour étayer les raisons d’un tel projet, il doit être autant question de mission de service public, de recherche pratique, partage de connaissances, validation de savoir-faire dans ce qui fait l’honneur des valeurs de notre société.
Depuis plusieurs années, beaucoup d’acteurs se sont saisis de ces questions. Citons l’expérience de «Moquette  » ouverte la nuit 15, rue Gay-Lussac à Paris 5ème, le Centre d’accueil et de crise du Docteur MARTIN dans le quartier des Halles à Paris, les travaux de l’ORSPERE à Lyon, du réseau EMMANUELLI à Paris, ….
Ici à Rouen, la pression des demandeurs avec leur cortège de problèmes mal réglés a provoqué des rencontres de professionnels, fait sauter des cloisonnements et induit des échanges ainsi qu’un travail en commun à beaucoup de niveaux  pour se loger, se vêtir, se nourrir, se soigner, se laver…
        Les tutelles sociales et sanitaires, directions hospitalières, Préfecture et Conseil Général, Assurance maladie ont manifesté aussi leur engagement et leur intérêt sur ces questions là.
        Pour la réussite d’un tel projet, il est préférable de travailler avec des acteurs disponibles, intéressés. Cela semble être le cas à Rouen où plusieurs équipes sont prêtes à s’investir sur un tel projet.

Ce que serait ce lieu
Car où aller la nuit quand «  ça va pas  »  Qui est disponible pour accueillir, recevoir, aider  ? Quels lieux sont encore ouverts  A qui s’adresser  Il y a bien sûr l’Hôpital, autrefois l’Hôtel-Dieu. Quoi d’autre  D’où l’inévitable médicalisation de la souffrance et la juxtaposition d’urgences médico-chirurgicales graves avec tout le cortège de la misère existentielle humaine la nuit. Ouvert à toux ceux qui le souhaitent, sans distinction d’âge, sociale ou autre, ce projet pourrait bénéficier d’un financement pluripartite à l’intersection du social et du sanitaire (et pour celui-ci dans sa double composition médicale classique et médico psychologique, psychiatrique).
Ce lieu, installé en Centre Ville, serait d’abord social, avec des compétences soignantes, sans lit pour dormir, fonctionnant plutôt en amont des urgences hospitalières, la nuit, de 23h à 9h du matin par exemple. Le carrefour des solidarités ouvert de 9h à 17h fournit un support intéressant de réflexions qui pourraient être poursuivies.

Texte élaboré en Janvier 2002 par le Docteur GOUIFFES avec l’équipe du l’Unité Mobile d’Action Psychiatrique pour Personnes Précarisées  Carrefour des Solidarités
49, rue des Augustins
76000 ROUEN
Tél.  02.35.98.00.71 Fax  02.35.98.07.38
Chlerouvray.umap@wanadoo.fr




LES BALBUTIEMENTS D’UN RÉSEAU TRES FORMALISÉ SUR LES TROUBLES DU SOMMEIL
«

suis psychiatre libéral, directeur d’un établissement privé à but lucratif. Je me donne pour rôle d’inscrire mes établissements dans l’offre de soins pour que leur spécificité entre dans un élargissement de l’offre. En 94-95, on avait déjà réfléchi à partir de l’expérience de réseau de Bondy. Nous avons toutes les caractéristiques et défauts des établissements privés, répondant à une demande, montrant que le secteur n’est pas totalitaire, mais qu’il y a des alternatives, qu’il ne peut y avoir une frontière.
Pour répondre à la volonté des gouvernements successifs de réduire l’offre, il fallait mettre nos moyens en commun. Je me suis trouvé très vite sollicité par des établissements (Corentin Celton et Pompidou) qui faisaient des simulations et avaient minimisé le flux de gens passant par les urgences et où il y avait un réel problème de prise en charge psychiatrique  ils avaient oublié les psychiatres et le temps des psychiatres pour les urgences. Il fallait répondre à des besoins par rapport aux adolescents (les établissements privés ne permettaient pas de répondre).
Nous avons été sollicités par les structures communales et intercommunales voisines qui se restructuraient  Garches, Sèvres, la clinique de la Porte Verte ont tous besoin de prise en charge psychiatrique. J’en avais parlé à D. Coudreau (directeur de l'ARH Idle de France) qui m'avait demandé de faire des projets. Nous en avions parlé à Marie-Christine Hardy-Baylé pour copier son système. Mais il faut être concret  c’est pour l’instant resté dans les tuyaux. Pour m’initier de manière plus concrète au fonctionnement des réseaux, je me suis lancé dans l’idée de faire un réseau expérimental  structure de type réseau où plusieurs structures coopèrent  protocoles coordonnés, mesure de l’efficacité et de l’utilité des mesures entreprises. Cela correspond à ce qui était dans les codes.
Je me suis rapidement aperçu que c’était une gageure  nous sommes passés devant la commission de l’URCAM et allons repasser dans deux mois pour bénéficier du FAQSV  cliniques, Antoine Béclère, Ambroise Paré, fondation Rothschild et médecins de ville, sur les troubles chroniques du sommeil. Nous avions conscience que cela pouvait bénéficier d’une prise en charge psychiatrique, multidisciplinaire, et avons constitué un vrai réseau de soins avec son système d’information, de formation et d’évaluation, qui se faisait selon les exigences de l’URCAM et de l’ARH, conduite en lien avec l’INSERM. Le réseau a démarré depuis décembre, ayant obtenu une partie de son financement.

Ce réseau très formel me semble aujourd’hui le passage obligé pour faire reconnaître un intérêt à la fois médical et médico-économique  c’est la porte étroite de l’innovation dans notre secteur. Tout le reste risque fort de rester quelque chose d’illusoire. L’impression que j’ai, ayant dans ma ligne de mire le directeur de l’ARH et le directeur de l’URCAM, est que si on n’a pas la capacité à évaluer le bénéfice-risque pour le patient et le coût, on n’aura jamais pérennisation du budget. Ça a quand même un côté fédérateur  on a vu le conseil régional, les maires des communes s’y intéresser et nous prêter des cinémas pour les réunions, leurs listes… Nous avons aussi une convention avec l’AP/HP  cela les intéresse de pouvoir fonctionner avec des médecins de ville mieux formés. Notre système rejoint une demande latente.  »
(Dr Philippe Cléry-Melin)




UNE ACTION EN RESEAU  LA SEMAINE DE SANTE MENTALE DE VENDEE
«

illustrer le travail en réseau, en dehors des actions plus ciblées qu’on mène en Vendée, la Semaine de la santé mentale est un temps important pour se caler par rapport à la société civile. Le type d’actions menées a été par exemple de dresser un chapiteau de 1500 places dans l’établissement psychiatrique pour le seul concert de Georges Moustaki, obligeant les gens à découvrir cette structure, d’autant que les enfants des trois services ont chanté avec Moustaki au début du concert. On a fait une conférence dans la plus grande salle de la mairie à l’occasion de la sortie d’un rapport. On a élaboré dans un rapport avec les familles un CD ROM fondé sur 2 ans de travail avec les usagers pour un langage commun.
Ont participé le conseil général, la mairie, le CDES, les lycéens et étudiants en IFSI sur un travail sur la prévention du suicide avec un atelier de théâtre, présentant des saynètes en alternance avec des vidéos. Ensuite, on a pu reprendre dans le cadre d’une charte de la prévention du suicide.
Travail toute l’année, et échange à un moment donné avec la société civile. La grande presse y est très associée. Sur le thème de l’autisme (associations très militantes mais qui ont pu disqualifier tout le travail fait dans le champ), a été organisé dans une clinique un accueil personnalisé et accéléré pour leur éviter de poireauter trois heures dans la salle d’attente. Nous avons pu travailler sans problème avec une association de Nantes.
On a travaillé sur la charte de l’usager en santé mentale dans les dernières Journées Yonnaises de la Santé. Grosse couverture médiatique. Y participent de très nombreuses institutions (comité vendéen d’éducation sanitaire, CCAS, Ouest France, association Chansons, association «bout du tunnel  »…). Investissement de nombreux lieux dans la ville, réalisation de cassettes vidéos. Bien sûr, le milieu artistique, culturel ne participe pas s’il n’est pas volontaire. Sur les professionnels de santé, il y a tous les institutionnels pour un travail en amont  il n’y sont pas à titre individuel. Il y a à peu près 600 000 habitants dans le département avec un hôpital psychiatrique et un hôpital général  ».
(Yvan Halimi)




ESSAYER DE RAPPROCHER UN FONCTIONNEMENT EN RESEAU SUR LE TERRAIN ET LA LOURDEUR DES PROCEDURES PREVUES POUR LES RESEAUX 
LE RESEAU REPIES DANS LE VAL-D
OISE
« 

Le dossier du réseau REPIES a éposé en mars 2001 devant le Comitégional des réseaux d’Île-de-France. Il va repasser en avril 2002. L’élaboration en a é progressive à partir du constat que larticulation santé / médico-social en psychiatrie infanto-juvénile était particulièrement difficile dans lEst du Val-dOise. La médiation entre les deux est le plus souvent réalisée par une commission départementale  : un grand nombre de familles se retrouvent avec des enfants au domicile alors que des orientations vers le médico-social étaient souhaitées, par saturation des structures. Deuxième constat  : si le médico-social ne fonctionne pas, le sanitaire est gelé dans sa file active, les listes dattente saggravent, les structures sont de moins en moins adapes, et on en arrive au blocage… Nous avons voulu réfléchir pas seulement en termes de manque de moyens ou dinefficacité, mais pour essayer de comprendre. Cest une réalité complexe pour la majorité des usagers, qui finit par devenir quasiment virtuelle pour certains dentre eux. Il y a un espace interstitiel entre sanitaire et médico-social alors quil est censé y avoir contiguï.
D la conception du réseau, à lintersection du sanitaire, du médico-social, du médico-éducatif de la CDES, du secteur liral, organisme qui fére des moyens en lien avec tout le monde pour assurer les transitions. Au sein de la CAF, nous avons découvert quexiste un groupe de soutien aux réseaux qui peut aider dans des contrats petite enfance… Il y en a aussi un à la CPAM. Nous les avons mis en relation. Le réseau assure une fonction de subsidiarité limitée dans le temps. Il doit soutenir les projets individuels qui traversent les institutions. Le réseau permet à la famille d’étayer sa continuité d’être, face à la discontinuité des institutions. Nous sommes sur ce dossier de réseau depuis 3 ans. Cela demande un temps et un investissement considérables. Quand on a présenté le dossier pour la 1ère fois, c’était pour que laval nous permette la signature des conventions avec les organismes. On nous a demandé de signer dabord les conventions. Linspection des établissements de la DDASS du Val dOise a financé 5 établissements, mais nous sommes gelés tant que nous navons pas laval du Comité des Réseaux.  »
(Dr Jacques Piant)

«  Je compléterai avec les élus et les centres de loisirs  : nous sollicitons le conseil géral pour faire une réunion des élus du département pour les sensibiliser au plan Handiscol et à laccueil des enfants handicapés dans les centres de loisirs. Mon intét plus particulier pour lautisme ma fait participer au groupe sur larticulation entre médical et médico-social  : problèmes de double prise en charge… Je suis complètement convaincue du besoin de la psychiatrie dans un certain nombre de cas, mais nous constatons des dysfonctionnements multiples demandant un gros travail de compréhension et de meilleure articulation. Dans les esprits, bien quon parle de consensus éducatif…, quand jaccompagne les familles, on voit bien quon nous dit que lenfant relève du soin et non de l’éducatif. Pour un enfant qui sort à 12 ans dune structure, la CDES refuse de faire une orientation parce que «  lenfant relève du soin  ». Dans le département, nous avons 450 enfants à demandes non satisfaites, et plus de 140 à domicile. Ce sont particulièrement ceux à troubles du comportement ou à appartenance multiple (ASE, justice…). Je citerai le cas dun enfant rentré à 8 ans dans sa famille pour troubles du comportement depuis 4 ans, dont un petit frère ayant présenté une tumeur brale bénigne est refusé par l’école  : le seul soutien accordé à la famille1/4 dheure par mois de psychiatre.  »
(Marie-France Epagneul - UDAPEI)

«hôpital est au cœur d’un bassin de vie de 300 000 habitants extrêmement homogène. Nous avons un environnement très particulier  très faible densité médicale, natalité la plus élevée, forte immigration, donc besoins pédopsychiatriques forts. Il n’est pas normal que des projets de réseaux rigoureux et sérieux doivent attendre si longtemps et ne pas bénéficier de financements pluriannuels, avec une meilleure définition des articulations entre URCAM et ARH. Je suis très attaché à la place de l’élu. Nous avons un problème d’articulation avec les villes, cadre régional (SROS), cadre départemental (médico-social), bassin sanitaire, bassin de vie qui correspond à l’est du Val d’Oise et est le plus pertinent. Il y a un contrat de ville, mais avec une autre définition.  »

(Jean-Pierre Burnier, directeur du centre hospitalier de Gonesse)


LA CONCERTATION GÉRONTOLOGIQUE DU NORD PAS-DE-CALAIS

Les fondements 

·        La loi du 30 juin 1975, relative aux institutions sociales et médico-sociales fait l’obligation aux départements de se doter d’un schéma départemental des établissements et services.
·        La loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance (PSD) prévoit la mise en place d’une coordination gérontologique de proximité permettant à l’ensemble des partenaires locaux de définir avec la personne âgée la plan d’aide le plus adapté à sa situation.

Les moyens d’action 

1 Le porteur de projet  ce peut être la mairie, la commune, l’association. Il est retenu comme organisateur local de la concertation après avis du Comité Technique d’Action Gérontologique. La concertation est mise en place en faisant appel à tous les partenaires sans exception  les services, les équipements, les associations, les structures publiques et privées qui œuvrent pour, avec, et autour de la personne âgée (on pourrait facilement remplacer la personne âgée par la personne ayant des troubles psychiques).
2        Le chargé de mission  il est recruté par le porteur de projet.
Il est conventionné avec le département.
Le Conseil Général alloue au porteur de projet une somme de 300 000 F pour une année pleine à cet effet.
Le chargé de mission a le statut de contractuel d’administration. Son contrat dure un an, renouvelable une fois. Sa mission 
-        impulser la politique départementale sur son secteur d’activité,
-        informer les partenaires  élus, professionnels, usagers, associations, etc,
-        écouter et repérer les acteurs,
-        mettre en place des médiations,
-        organiser des réunions afin de permettre aux partenaires de discuter, d’échanger, et d’harmoniser leurs points de vues sur des thèmes qu’ils auront au préalable définis.

Les lieux des actions se déroulent sur l’ensemble du secteur. Les réunions locales se tiennent au lieu défini par le chargé de mission, en accord avec le comité de pilotage, les représentants des différents organismes, les partenaires.

Les objectifs visés 

-        rassembler les partenaires afin qu’ils travaillent ensemble et qu’ils apprennent à fonctionner en réseau
-        mettre la personne âgée au centre des préoccupations communes, c’est-à-dire 
§        définir les besoins réels des personnes âgées et retraités du secteur,
§        poser un diagnostic sur la situation des personnes âgées et sur les structures qui les accueillent, évaluer leur pertinence et leur efficience,
§        mener des actions de suivi des actions et des réflexions,
§        relever les améliorations possibles et mettre en place des dispositifs en vue de pérenniser les actions positives.

-        Il s’agit d’établir les conditions de la mise en place d’une coordination gérontologique (en santé mentale)  ; l’idée fondamentale étant d’améliorer et d’assurer une meilleure qualité de vie à la personne âgée.



2-6        Les recommandations pour le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques en santé mentale

Conformément au principe adopté, les recommandations qui suivent ont pour souci de ne pas remettre en cause l’existant mais au contraire de lui permettre de se renforcer, ainsi que de fournir des pistes pour réussir le réseau. Ce qui veut dire utilité, efficacité et pérennité.
Quand le réseau sanitaire et social n'est pas pratiqué, il existe plus une politique de structure qu'une politique centrée sur l'usager. La psychiatrie publique doit être garante d'une cohérence d'ensemble sans hégémonie sur le bassin de santé. C'est du moins cela qui doit se mettre en œuvre. La santé mentale citoyenne, c'est en tout cas lutter contre la stigmatisation, s'introduire dans ceux des 58 dispositifs territoriaux pertinents à un moment donné pour la zone, et devenir un lieu prototype, lieu de concertation qui réintroduit la prévention au centre du dispositif. Cette santé mentale-là doit favoriser le travail entre professionnels et citoyens. 

La proposition est de décliner trois niveaux de décloisonnement : un niveau régional et départemental (1), un niveau territorial (2), par bassin de santé ou territoire pertinent qui ne recoupe pas toujours le découpage départemental et un niveau de proximité (3), qui se joue plus au niveau communal ou intercommunal.
La question reste entière à ce stade de la réflexion de la définition du territoire pertinent au niveau 2. Pertinent pour qui et pour quoi  Découpages des secteurs psychiatriques, découpage politique entre l'État et les collectivités territoriales, découpages administratifs par champs d'intervention… La définition des territoires pertinents et le croisement des différentes planifications doivent mettre en cohérence les découpages des secteurs psychiatriques et des autres champs, sanitaires, sociaux, médico-sociaux, éducatifs et judiciaires.
Ce territoire devra évidemment aussi prendre en considération les différences urbain / rural. De fait, il se peut qu'en certains points du territoire national, le bassin de santé soit très étendu là où, dans les grandes villes, il sera plus réduit.
Il existe par ailleurs des instances de concertation et de coordination départementale, dans les domaines de la protection de l’enfance, de l’aide aux personnes handicapées, des soins aux personnes âgées et de la lutte contre les exclusions qui, bien que n’ayant pas pour objet la seule santé mentale, y touchent de près.

2-6-1        Le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques au niveau régional et départemental niveau 1

La rénovation de la politique de santé mentale suppose une meilleure adéquation des ressources disponibles aux besoins des personnes malades. Actuellement les ressources sanitaires sont planifiées et organisées sans grand lien avec la planification et l’organisation des ressources médico-sociales ou sociales et réciproquement, ce qui d’une part, dans un certain nombre de cas, peut faire obstacle à la continuité des prises en charge et d’autre part, contribue au maintien ou au développement de prises en charge «  » ou inadéquates.
Les décideurs institutionnels, représentants de l’État ou élus, sont de plus en plus souvent interpellés sur les failles de ce dispositif qui peuvent mettre en échec leurs orientations politiques respectives. Ils s’accordent d’ailleurs à reconnaître l’importance de ces problèmes et lorsqu’ils les analysent en commun, trouvent généralement moyen d’y remédier et de favoriser les rapprochements institutionnels qui s’imposent, et par là même faciliter le travail en partenariat, voire en réseau, des professionnels. En effet, une plus grande implication des soignants spécialisés dans les structures médico-sociales ou sociales est généralement de nature à favoriser l’accueil de patients atteints gravement et durablement dans ces structures alors que momentanément ils relèvent bien de cette prise en charge sociale. La contrepartie directe réside pour le réseau dans le fait qu’il peut recentrer son activité sur les personnes nécessitant une prise en charge strictement médicale et réajuster ainsi sa file active à ses compétences propres.

L’axe 4 du plan gouvernemental pour la santé mentale développe le partenariat entre acteurs de la santé mentale  l’articulation interministérielle Santé/Éducation nationale, l’articulation interministérielle Santé/Justice aussi, l’articulation des décideurs institutionnels locaux.
Des contrats pluriannuels de santé mentale seront consacrés par la loi et passés de manière obligatoire entre les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation, les préfets et les élus locaux. Chaque objectif figurant dans ces contrats devra être décliné au niveau pertinent pour sa mise en œuvre (circonscriptions administratives, secteurs sanitaires, bassin de vie…). Ces contrats devront tenir compte des priorités du schéma régional d’organisation sanitaire, des schémas départementaux sociaux et médico-sociaux, des programmes régionaux de santé, des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins et des projets territoriaux sociaux (dans le cadre du R.M.I., de la P.M.I…) ou de l’Éducation nationale et de l’administration pénitentiaire, mais aussi du logement social (DDE), de la culture (DRAC) et de l’emploi (DRTEFP). Il apparaît donc logique que le conseil régional de santé, nouvellement institué par le législateur, soit l’instance de concertation préalable à l’établissement du contrat pluriannuel de santé mentale.
Par ailleurs, une modification législative doit être réalisée préalablement pour 
-        Rénover la planification sanitaire (cf. axe 7-2 du plan gouvernemental) en intégrant le schéma régional de psychiatrie dans le schéma régional d’organisation sanitaire (avec un volet obligatoire sur la santé mentale) et en supprimant les schémas et conseils départementaux de santé mentale.
-        Rendre obligatoire l’intégration de la santé mentale dans les différents schémas de planification (sanitaire, social et médico-social) qui devront mentionner les articulations et les partenariats nécessaires.


Dans ce contexte, les recommandations sont les suivantes 
1.        Les contrats pluriannuels de santé mentale devront 
§        être signés après consultation des Conseils régionaux de Santé (un par bassin de santé) et appliqués au niveau de ces bassins. Ils donneront un cadre au développement des partenariats. Les commissions régionales tiendront elles-mêmes compte des avis émis par les conseils communaux ou intercommunaux qui traitent de santé mentale (cf. plus loin). Les contractants seront le directeur de l’ARH, les présidents des conseils généraux, les préfets de départements et de région, les représentants des organismes de sécurité sociale et les maires des grandes villes intéressés.
§        articuler les politiques sanitaire, sociale et médico-sociale au niveau de chaque région et département et définir les actions communes et croisées et leur financement entre l’État et les élus locaux, ceci en cohérence avec les conventions prévues par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
§        établir un volet d’actions concrètes et en commun, en particulier les actions de prévention et de décloisonnement inter-champs, d’accès aux soins et aux structures médico-sociales voire sociales pour les populations handicapées psychiques et précarisées, l’intervention de la psychiatrie dans les institutions médico-sociales et sociales, la mise en réseau et en concordance des actions et des plans spécifiques (handicapés, autistes, personnes âgées, précarité...) et les formations croisées des personnels. Les lieux d’accueil multiservices développés par les conseils généraux, parfois dénommés «formes  », sont également des espaces de collaboration entre personnels relevant du département et de l’État, surtout en milieu urbain. De plus, les «de vie  » financés par les départements pour accueillir les jeunes en difficulté ont été récemment légalisés et habilités et peuvent servir de base pour une collaboration plus étroite. A terme, dans le prolongement de l’actuelle mise en place de l’allocation personnalisée autonomie (APA), on pourrait imaginer des financements «  à la personne  » permettant au bénéficiaire de circuler plus facilement entre les différentes structures en fonction de son état et de ses besoins.
§        Etre élaborés en intersectorialité  santé, social, médicosocial, éducation, justice, culture, logement, emploi, politique de la ville.
2.        Préciser une politique commune à conduire pour les personnes handicapées psychiques, dans le cadre de la convention obligatoire conclue entre le préfet et le président du Conseil général, en application de la loi du 2 janvier 2002         .
3.        Ouvrir les Commissions techniques régionales de suivi des SROS, aux représentants usagers et aux élus locaux  ; les autres institutions seront convoquées pour des aspects particuliers du suivi (éducation nationale, emploi, culture, équipement).
4.        Mettre en place un comité d’élaboration et de suivi du contrat en laissant aux contractants le soin de trouver le bon niveau territorial et d’utiliser les commissions existantes.
5.        Un suivi annuel serait mis en place pour garantir l’é des engagements.

2-6-2        Le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques au niveau du territoire pertinent ou du bassin de santé  niveau 2

Les propositions qui suivent ne sont que des exemples parmi d’autres de manières d’organiser la concertation entre le niveau régional et le niveau local. D’autres formes peuvent être imaginées et mises en œuvre. Compte tenu de la nécessaire articulation des acteurs sanitaires et sociaux pour mener à bien les prises en charge de santé mentale, qu’elles relèvent de la prévention, du soin ou de la réinsertion, il est utile d’associer étroitement les différents intervenants dans ce domaine (Éducation nationale, PMI, PJJ, CCAS, SSD, professionnels sanitaires et médico-sociaux ou sociaux…) ainsi que les représentants des usagers.
Ces lieux sont en effet conçus pour favoriser, dans le cadre des orientations politiques générales définies au plan national (priorités de santé publique), à l’échelon régional (priorités régionales de santé publique et organisation des soins) et départemental (organisation médico-sociale et sociale) la construction d’une politique cohérente de santé mentale, sur un territoire d’une dimension à peu près équivalente à la taille d’un secteur sanitaire, ce que constituent généralement les bassins de santé ou un bassin de vie.
La concertation de l’ensemble des partenaires sur ces thèmes, notamment avec les élus, est essentielle afin de pouvoir développer des projets de psychiatrie intégrée dans la communauté. Cela suppose l’identification d’un lieu d’échanges permettant de favoriser la connaissance mutuelle des différents acteurs, d’appréhender les compétences et les possibilités d’intervention de chacun et de mutualiser celles-ci au service de la construction d’une politique coordonnée de santé mentale.
Ces lieux sont conçus, dans le cadre du plan gouvernemental de santé mentale, comme un lieu d’établissement du partenariat entre les professionnels des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux en présence des représentants institutionnels de chacun de ces champs au niveau du territoire sanitaire. Ils seront composés des acteurs sanitaires et sociaux, des usagers, d’un représentant des élus locaux. Chaque fois que nécessaire, les autres partenaires y seront invités. Ils réuniront ces différents acteurs afin notamment de réaliser un état des lieux des ressources existantes, des difficultés rencontrées sur le territoire de son ressort et de définir en conséquence les modalités du partenariat au regard des objectifs cadre proposés par les responsables institutionnels.
Ces lieux de concertation proposeront des projets concrets incluant l’amont (la prévention) et l’aval (la réinsertion) de la prise en charge psychiatrique, pour préparer la conclusion de contrats pluriannuels de santé mentale conclus entre le préfet, l’ARH, le représentant du ministre de l’Éducation nationale ou de la justice et les élus locaux concernés, engageant financièrement chacune des parties et pour les appliquer. Ils devraient ainsi permettre d’une part, d’engager une dynamique institutionnelle et professionnelle nouvelle pour les zones dans lesquelles elle peut s’avérer déficiente et d’autre part, de pérenniser et d’officialiser des partenariats reposant le plus souvent sur l’engagement individuel des professionnels et de fait soumis à de nombreux aléas.
La présence des représentants des usagers dans ces instances semble donc en faire un lieu particulièrement pertinent de prise en compte de la parole et des attentes des usagers. Des dispositions législatives doivent traduire l’ensemble de ces dispositions afin de développer une approche commune sur tout le territoire. Ces dispositions abrogeront celles relatives au conseil départemental de santé mentale, en lien avec la simplification des procédures de planification sanitaire qui ne conservent que le niveau régional comme niveau pertinent d’organisation des soins.

2-6-2.1        Premier exemple  la commission de santé mentale de la conférence sanitaire de secteur

§        Il est proposé de créer une commission relative à la santé mentale, s’intégrant dans les conférences sanitaires de secteur (secteur sanitaire).
On peut en effet penser utilement que cette commission serait une composante de la conférence sanitaire de secteur (secteur sanitaire) existant déjà, ouverte aux usagers et aux partenaires des champs social et médico-social de la zone sanitaire concernée.
L’opérationnalité de la commission réside dans son approche territoriale correspondant à un bassin de vie, c’est à dire l’espace dans lequel se déplacent les habitants d’une zone.
Cette approche géographique de la santé constitue une démarche fondée sur les besoins de la population. Elle a pour objet d’aider à formuler des stratégies, de hiérarchiser les priorités et d’aménager l’offre en activant les réseaux d’acteurs de santé mentale. Il s’agit de permettre la conception de réels programmes de santé publique, au-delà des seuls aspects sanitaires. On voit bien alors l’intérêt qui s’attache à ce que ce territoire couvre une zone géographique suffisamment large, l’objectif étant d’identifier un territoire commun aux interventions sanitaires et sociales afin del’investissement des élus locaux sur la zone concernée et de leur permettre de l’afficher comme tel vis-à-vis des électeurs.

§        Elle proposera une articulation de l’offre de soins et incitera à l’organisation supra-sectorielle de la psychiatrie  quelques thèmes peuvent être énumérés.
Ø        Mettre en œuvre les contrats locaux de santé mentale avec l’école, le monde du travail, les loisirs, la culture, les organismes de logement, la police, la justice et les établissements pénitentiaires, quand ils existent.
Ø        Donner son avis à propos des urgences au niveau de l’hôpital général et les centres de 72 heures et la liaison avec les urgences sociales.
Ø        Intervenir dans la lutte contre la grande précarité  mettre en relation des systèmes d’aide, de soin et de logement.
Ø        impulser des actions de collaboration et favoriser la mise en œuvre de conventions ou de contrats entre les équipes de secteur psychiatrique et les institutions sociales et médico-sociales pour des prestations conjuguées et coordonnées de soin et d’aide pour les personnes handicapées du fait de troubles psychiques.
Ø        Impulser au niveau du territoire pertinent une cohérence pour l’ensemble des institutions privées, publiques, semi-privées faisant fonction de public de la zone.
Ø        Favoriser les regroupements, les concordances d’actions tant dans l’offre de soins que des services.
Ø        L’analyse de la qualité, l’évaluation et les recherches épidémiologiques cliniques pourraient être mises en œuvre à ce niveau en relation avec le niveau régional et le niveau national.
·        Elle pourra susciter la création de tout réseau local pertinent, permettant le décloisonnement 
Ø        Formations croisées des professionnels sanitaires et sociaux
Ø        Information
Ø        Consultations conjointes
Ø        Prise en charge de la précarité (ex  Réseau Diogène à Lille, Réseau Psychiatrie et Précarité de Paris [Dr Jacques Simonnet])
Ø        Ecole Psychiatrie Médico-social (Réseau REPIES Yvelines)

·        Elle pourrait être soutenue par un ingénieur réseaux. Au niveau du bassin sanitaire un coordonnateur de réseaux de santé mentale pourra être nommé et financé par l’ARH. Sa mission sera de mettre en œuvre la coopération entre les différents champs et la création des réseaux spécifiques (ex  modèle gérontologique) et le suivi des actions de sensibilisation et de prévention, la coordinateur pourrait être un personnel de l’ARH ou des DDASS. Là aussi, la mission serait transitoire.

2-6-2.2        Deuxième exemple  le volet «é mentale  » des Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS)


La construction des PRAPS de 2ème génération s’inscrit dans le dispositif de lutte contre les exclusions issu de la loi du 29 juillet 1998. La dimension santé doit être mise en relation au plan local avec toutes les dimensions de l’exclusion, notamment l’emploi et le logement. Lors de l’élaboration du programme de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale présenté en juillet 2001, le gouvernement a défini quatre priorités d’action dans le domaine de la santé  la santé mentale et la souffrance psychique, l’éducation pour la santé, la politique de la ville et le développement des Permanences d’Accès aux soins de santé (PASS).
Les PRAPS contribuent à la lutte contre l’exclusion en améliorant la connaissance et la compréhension des causes des inégalités de santé et de leur évolution et en soutenant des actions qui provoquent une évolution du système sanitaire et social dans le sens d’une meilleure prise en compte des problèmes d’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité. Conduisant à une réflexion sur les déterminants de la santé, les PRAPS peuvent apporter un éclairage sur l’impact sur la santé des autres politiques sectorielles de l’Etat.

Cette orientation est à développer tout particulièrement pour le PRAPS II sous l’angle d’un ancrage territorial. Ces programmes doivent permettre de dégager des propositions quant aux articulations à trouver au sein d’un système de santé qui ne peut être réduit au seul système de soins, afin de mieux répondre aux besoins des publics visés par ces programmes.

Ces préoccupations qui se sont déjà exprimées dans les PRAPS de 1ère génération, rejoignent complètement celles de ce rapport et l’expérience acquise va pouvoir progressivement s’appuyer sur des outils d’évaluation notamment, qui jusqu’à présent faisaient défaut.


2-6-2.3 Troisième exemple  le volet santé mentale des différentes instances de concertation et de coordination sociales et médico-sociales.

Pour les diverses instances, généralement départementales, qui sont à l’œuvre dans le champ de l’action sociale, qu’il s’agisse de lutte contre les exclusions, de protection de l’enfance ou de politique en direction des personnes âgées, la nécessité de prendre en compte les problématiques de santé mentale parait aujourd’hui habituellement reconnue. Les conseils, comités et commissions concernés offrent autant de lieux où des partenariats peuvent se construire dans des logiques qui s’entrecroisent et concernent des organisations d’usagers variées ainsi qu’un large éventail de professionnels.
Il faut souligner l’opportunité de mieux intégrer désormais les problématiques de handicap résultant de troubles psychiques dans la politique en direction des personnes handicapées mise en œuvre au plan local, avec la participation des usagers concernés dans les conseils départementaux consultatifs des personnes handicapées créés par la loi de modernisation sociale du 17 Janvier 2002 .



2-6-3        Le développement du partenariat et le décloisonnement des pratiques, au niveau communal ou intercommunal niveau 3


L'élu, au contact des personnes, se préoccupe bien peu des clivages des professionnels, dit    «gens souffrent, comment se fait-il qu'on ne réponde pas plus vite ?  » et se demande ce qu'il peut faire. La place de l'élu de proximité qui garde sa capacité d'indignation, qui arrive à mobiliser, à dépasser les clivages, est absolument fondamentale. La question du soin reste centrale et il faut passer par là pour aborder l'aide, ensuite.

La mise en œuvre de la politique de santé mentale et des contrats précités affectent des échelons territoriaux beaucoup plus fins, tels que le secteur de psychiatrie, la commune ou l’intercommunalité qui représentent autant d’acteurs très directement impliqués dans ces questions. Les représentants des usagers sont eux-mêmes très sensibles à la résolution de leurs problèmes à ce niveau local.
Le centrage sur la seule question du soin paraît désormais en décalage avec les orientations du plan gouvernemental de santé mentale qui incitent fortement à la construction de réponses coordonnées. En outre, les élus locaux se saisissent de plus en plus souvent des problématiques de santé mentale qui affectent la vie de leurs concitoyens, favorisant ainsi un débat citoyen qui fait particulièrement défaut. Cette dynamique est précieuse car elle pose la santé mentale dans toutes ses dimensions et non dans la seule dimension du soin.
Il appartiendra aux élus de créer leurs lieux de concertation comme le font d’ores et déjà un certain nombre d’entre eux de leur propre initiative ou sous la pression des associations représentatives des usagers.

La loi n° 2002-276 du 27 février 2002 relative à la démocratie de proximité offre d’ailleurs un cadre de concertation accru par la création obligatoire de conseils de quartier dans les collectivités locales de plus de 80 000 habitants. Ces conseils, compétents pour traiter toutes questions concernant le quartier ou la ville, notamment les questions de santé le plus souvent évoquées à l’occasion de la politique de la ville, pourront également être créés dans les communes comportant au moins 20 000 habitants. Il nous semble en conséquence peu opportun de réduire le cadre de la concertation locale à la seule question de la santé mentale, celle-ci étant le plus souvent intriquée à des problématiques sociales qui ne manquent pas d’être évoquées par les collectivités locales.
S’il est très important de continuer à développer les approches thérapeutiques intersectorielles nécessitées par tous les usagers qui répondent mal aux obligations de la logique de secteur psychiatrique (toxicomanes, exclus, etc.), il est aussi primordial de développer l'articulation dans un réseau de santé de proximité, des intervenants sanitaires, sociaux, médico-sociaux, éducatifs et politiques. Sur le fond, il nous semble important que le secteur psychiatrique, d'une part structure et assure les soins spécialisés à part entière, d'autre part s'inscrive dans des réseaux sanitaires et sociaux pour partager les missions de prévention, de réinsertion, etc. Mais secteur et réseau doivent être perçus comme des identités distinctes.

Il faut penser le secteur comme pôle de soins spécialisés intégré dans un réseau de santé ouvert, horizontal, non hiérarchisé, coordonné, et donc non maîtrisé par l’un quelconque de ses membres

Néanmoins, un réseau doit être suffisamment formalisé, mais pas trop, sinon c'est une super technostructure supplémentaire. Il est non hiérarchisé, le modèle du médecin-chef détenteur d'une responsabilité d'organisation autant que d'une autorité sur ses membres est en totale contradiction avec le principe même du réseau. On parlera plus de coordinateur que de directeur ou de chef.

Il s'agira là de promouvoir le développement des ateliers santé-ville comportant un volet de santé mentale, conseils de santé de proximité permettant la gestion du réseau de proximité (par secteur ou par ville, ou groupe de communes dans le cadre de la politique de la ville). Dans ceux-ci, un atelier santé mentale va intégrer à l’initiative des élus locaux l’équipe de secteur, les usagers, les familles, le ou les offices d’H.L.M. locaux, les circonscriptions de service social, les associations de tuteurs et de curateurs, le conseil général. Il doit être laissé à l’initiative locale mais être doté d’un outil juridique en cas de création et d’un cahier des charges précis. Le maire ou son délégué doit en être président, les équipes de secteurs sont tenues d’y être représentées, ainsi que les usagers et le Conseil général, les médecins généralistes, les professionnels de santé
L’élu local veut des réponses concrètes et rapides pour ses concitoyens et se moque des clivages institutionnels. La logique veut que, là où existe un volet santé du contrat de ville, et plus encore lorsque, dans ce cadre il est prévu de déployer un atelier santé ville, le Conseil de santé mentale de proximité y trouve naturellement sa place.

Des réseaux de proximité peuvent être créés. Des conventions spécifiques seront élaborées à ce niveau entre les différentes structures et transmises aux conseils sanitaires locaux.
Ces ateliers de santé mentale de proximité pourront permettre l’accès aux logements, au travail, aux loisirs pour la population, son action en terme d’insertion et de soins sera primordiale. Son avis sera utile ainsi que celui des conseils de services pour toute implantation ou toute mise en place de structures sur le secteur. L’ensemble des actions de prévention qui ne sont pas uniquement sanitaires seront programmées à ce niveau localement (cf. les exemples développés plus haut du CICA à Paris 20ème, de Tourcoing, Lille-Hellemmes, Givors, Rillieux-La-Pape, etc.).

Le rôle fondamental des élus
Les élus doivent avoir leur place le plus en amont possible dans la définition de la politique de santé mentale, mais ils ne resteront et ne s’investiront que si leur sont données des responsabilités claires. C’est notamment dans le domaine du social que leur rôle peut être le plus fructueux. La motivation des élus est essentielle car ils sont au-delà des clivages des professionnels et cherchent des réponses coordonnées pour les populations en souffrance.
L’élu est le garant de l’égalité de tous les citoyens sur le territoire dont il est le responsable, égalité devant l’accès aux droits, au travail, aux soins, au bien-être si possible. Parce que responsable de ce bien-être de tous, il est placé au centre de toutes les informations qui remontent à lui de toutes parts (permanences, service social, services municipaux, quartiers…), de toutes les demandes de la population, et en même temps au centre de tous les dispositifs publics permettant d’y répondre.
Cette triple légitimité de connaissance du terrain, de proximité et de mission lui fait obligation de mobiliser tous ses outils  santé, action sociale, insertion, formation, logement, écoles, action culturelle, etc. mais, même si tous ces secteurs ne font pas partie des strictes compétences de la commune, pour coproduire du mieux-être pour tous.
L’implication des élus rend visible la solidarité et donne sens aux actions menées par la collectivité
En ce qui concerne les conseils généraux, ils ont une responsabilité dans l’aide aux personnes handicapées, qu’ils devront exercer à l’égard des personnes handicapées du fait de troubles psychiques, par la mise en œuvre de formules d’accueil et d’accompagnement adéquates, en veillant à l’accès aux soins des personnes concernées, fondant également le partenariat autour de ces personnes

2-7         Quelques propositions concrètes  de décloisonnement des pratiques et de partenariat :

·        Au niveau du secteurpsychiatrie : former des personnels bac + 5 pour pouvoir développer des actions innovantes  agents de développement sanitaires et sociaux, agents de développement culturel et artistique, agent de développement d’interface, associations d’usagers et qualité des soins  ; un coordinateur de réseau de santé mentale pourrait être nommé.
·        Au niveau du bassin sanitaire  les actions de décloisonnement pourraient être soutenues par un ingénieur réseaux. Un coordonnateur réseaux de santé mentale pourra être nommé et financé conjointement par les partenaires dans le cadre des contrats pluriannuels. Sa mission sera de mettre en œuvre la coopération entre les différents champs et la création des réseaux spécifiques (par exemple sur le modèle de la coordination gérontologique) et le suivi des actions de sensibilisation et de prévention. Là aussi, la mission serait transitoire.
·        Proposer à la Sécurité sociale une double prise en charge sanitaire  consultation de médecin spécialiste et prescription de médecin généraliste, comme cela est déjà souvent le cas en libéral. La notion de médecin référent semble ici essentielle. Ceci remet le généraliste en première ligne. Déjà, si les médecins spécialistes référent systématiquement au médecin généraliste qui, lui, prescrit médicaments et thérapie sur avis, le réseau sanitaire autour du patient se met en place immédiatement. Le dossier patient informatisé, commun à l’ensemble des thérapeutes, va dans ce sens. On peut aussi penser à la participation des pharmaciens et infirmiers libéraux pour la délivrance des médications au jour le jour (sous réserve de la création d’un acte spécifiquement valorisé). Ces réseaux sanitaires doivent aussi permettre le paiement des actes effectués par des psychologues installés en privé dans la zone. Le réseau doit être réactif et doit se donner les moyens de l’être. L’usager doit recevoir une réponse immédiate, même si sa prise en charge nécessite ensuite des délais.
·        Avec les circonscriptions de service social, introduire les assistantes sociales de circonscriptions dans les permanences dans les structures de secteur et des infirmiers et psychiatres dans les circonscriptions.
·        Encourager la mise à disposition du personnel de secteur dans les structures de remise à l’emploi et de logement, et réciproquement. Ceci permettrait de favoriser l’intégration locale des handicapés psychiques dans le monde du travail. Même chose avec la culture et le logement. Il s’agit de travailler dans les mêmes lieux que les autres et avec les autres. Ceci est déjà possible par la loi de 1986 sur la sectorisation psychiatrique qui permet de détacher du personnel là où sont les patients. Il n’y a pas d’insertion sans soins, mais ceux-ci nécessitent des conventions claires pour ne pas mélanger les genres.
·        Faire gérer les associations de santé mentale par les élus locaux et les usagers eux-mêmes, en lien avec l’équipe de secteur. Ne plus créer des associations pseudopodes de l’hôpital, mais utiliser cet outil dans le sens de l’ouverture à la cité.
·        Encourager l’aide à la personne plus qu’à la structure. L’APA en est un exemple évident. Définir les besoins sanitaires et sociaux pour permettre d’insérer chez elle la personne handicapée psychique. Définir tant que faire se peut la part sanitaire et la part sociale et adapter les financements. Désigner un référent sanitaire et social pour la personne qui sera le garant de l’organisation du réseau autour et pour la personne concernée. Prévoir des partenariats entre dispositifs de maintien à domicile et secteur de psychiatrie pour le maintien en ville des personnes souffrant de troubles mentaux. Envisager des familles d’accueil sanitaire et social
·        Passer des contrats individuels sanitaires et sociaux avec l’usager-patient, tenant compte de ses nécessités d’insertion et de soins.
·        Encourager la création de lieux de vie sanitaires et sociaux permettant la mixité des clientèles pour ne pas reproduire des filières type par pathologie ou handicap. La citoyenneté s’accomode très mal de ces nivellements.
·        Créer des réseaux pouvant inclure des structures, qui permettent les prises en charge croisées santé-justice-éducation
·        Créer des lieux multiservices santé et sociaux avec les collectivités territoriales.
·        Conventionner obligatoirement les secteurs de psychiatrie avec les structures sociales et médico-sociales de leur zone (CHRS, maisons de retraites, structures de retour à l’emploi, d’aide à l’enfance, d’éducation et de justice…)
·        Participer aux dispositifs locaux d’insertion  RMI, CLI, CLIC, etc.












Il a été souligné en liminaire que la démarche adoptée ici était avant tout pragmatique. Ce même souci de pragmatisme conduit en conclusion à recommander une mise en œuvre simultanée des diverses recommandations faites ci-dessus.
Les recommandations énoncées ne seront suivies que si les acteurs s’appuient sur les expériences antérieures pour trouver des idées, et éviter les erreurs. Il serait souhaitable que soient mis en place, éventuellement par les soins du ministère, des outils permettant à chacun de valoriser son expérience :
-        Le Réseau international des expériences pilotes en santé mentale communautaire géré par le Centre Collaborateur français pour la recherche et l’information en santé mentale de l’Organisation Mondiale de la Santé, pourrait en partie jouer ce rôle dans un premier temps, en faisant l’inventaire de ces expériences et en les faisant connaître.
-        Un site Internet pourrait relayer efficacement les expériences et permettre à tous d’échanger idées et conseils en temps réel.
-        Une phase d'expérimentation sur deux ou trois régions pilotes (urbaines et rurales), pourrait faciliter le test du modèle et sa généralisation (en même temps que le plan santé mentale)

CONCLUSION


La circulaire sur le secteur de psychiatrie en 1960 marquait l’avènement d’un nouveau monde de soins pour les personnes souffrant de troubles psychiques. Il était décidé qu’une même équipe allait soigner dans et hors les murs de l’hôpital, marquant ainsi la continuité des soins à travers les actions de prévention et de post-cure. Ces mêmes préventions et post-cures étaient laissées à la gestion des départements, le soin à la sécurité sociale et aux hôpitaux.

Pour des raisons de rationalité, en 1986, la loi introduisait la sectorisation psychiatrique comme l’organisation type des soins en France, avec un budget unique payé par la sécurité sociale. Ce budget global devait permettre au secteur d’aller à sa fin  passage de l’hôpital à la cité.

Seize ans après, le bilan reste en demi-teinte. Cela a bien été décrit par les rapports de la Cour des comptes, le rapport Piel et Roelandt et le rapport Joly. Mais depuis l’année 2000, la volonté politique amène un nouvel élan pour la psychiatrie, qui s’est concrétisé après les rapports suscités par le plan gouvernemental de santé mentale «usager au centre d’un dispositif à rénover  ». La mission qui m’a été confiée me demandait de préciser quelle allait être la place de l’usager en santé mentale dans le cadre de la démocratie sanitaire, et la place des réseaux dans le champ de la santé mentale. Les conclusions de cette mission mettent résolument l’usager au cœur du dispositif pour le faire participer à toutes les instances  conseil de service, CME, CTE, Conseil d’Administration des hôpitaux. Mais aussi toutes les instances qui devraient naître de l’introduction de la santé mentale au sein de la santé en général  commission santé mentale des conseils régionaux de santé, des conseils sanitaires, des ateliers santé communaux et intercommunaux. Car plus que les usagers, c’est l’implication des élus locaux dans la question de la santé mentale, par le biais de la santé en général et du handicap qui sera prépondérante pour les années à venir. Notons bien que la mission Charzat a rempli son rôle pour la définition du handicap psychique et que le travail en commun a été favorisé entre les deux missions. Car aujourd’hui la démocratie sanitaire entre de plain pied dans le champ de la santé mentale et dans les services de psychiatrie, par le biais de lois généralistes  loi du 4 mars 2002, comme le droit au logement et l’allocation adulte handicapé par la loi des handicapés avait modifié considérablement le devenir des personnes souffrant de troubles psychiques, leur donnant des ressources et un logement au nom du droit commun.

Toutes les recommandations inscrites dans ce rapport émanent de cette philosophie. Les droits des usagers sont à affirmer sans cesse. La démocratie sanitaire est en marche, et décloisonner la psychiatrie, c’est favoriser l’individu sur les structures

Le réseau est l’outil le plus abouti du décloisonnement, mais il n’est pas le seul.

Ø        En intégrant la psychiatrie dans les dispositifs généraux, concernant la santé et la cité, on affirmera sa spécificité au niveau du territoire, et on évitera son enfermement. Au niveau du même territoire, ce sont les élus locaux qui donneront sens et cohésion à l’action de la psychiatrie dans le champ de la santé mentale, associés aux usagers, utilisateurs de service, «  patient, familles, amis, tous unis  », car il n’y aura évolution du système que si la santé mentale devient un enjeu politique au niveau local, non plus pour exclure, mais pour soigner et inclure («à l’exclusion, Oui aux soins  », thème de l’année mondiale de la santé mentale O.M.S. Genève 2001).
Les recommandations de cette mission alimenteront, nous l’espérons, la loi cadre qui devra être débattue au parlement en 2003. En espérant que les élus de la nation s’emparent de cette nécessité de soins et d’arrêt d’exclusion, et en fassent une priorité, étant garants des réponses à apporter aux usagers, quels qu’ils soient.
REMERCIEMENTS

Cette mission a mis en actes la démocratie sanitaire en son sein 
-        En faisant participer les usagers/patients et familles tout au long de ses réunions,
-        En mettant en place un travail de partenariat entre différentes directions du ministère, l’ingénieur réseau précaire étant le chargé de mission,
-        En décloisonnant les acteurs des champs sanitaire et social,
Les élus locaux ont été les moteurs et les inspirateurs de ce travail.

Mes remerciements
-        à toutes les personnes auditionnées pour la qualité de leurs expériences,
-        à tous ceux qui ont participé au groupe de travail et plus particulièrement   M. Barrès, E. Bonnafous, J. Canneva, N. Cuvillier, C. Finkelstein, A-N. Machu, M-L. Lafargue,
Une attention particulière à J.E. Caire et à P. Larcher pour leur aide à la mise en forme du rapport,
-        à C. Alezrah, D. Boissinot-Torres, A. Caria, M. Eynaud et M-C. Hardy Bayle pour leur relecture attentive,
-        aux maires et aux élus locaux des communes de Mons en Baroeul, Hellemmes, Lezennes, Faches Thumesnil, Ronchin, Lesquin qui ont soutenu la psychiatrie citoyenne de la banlieue Est de Lille depuis 1977, et plus particulièrement R. Bailleul, L. Baron, M-J. Biencourt, F. Dal, M. Deboudt, B. Derosier, C. Ducamps, J. Houdart, C. Pourcel, P. Redoute, E. Regnier, G. Taghon, Y. Thierry,
-        à L. El Ghozi, maire adjoint à Nanterre,
-        à S. Sueur pour son sourire, sa patience et son efficacité, ainsi qu’à N. Clairice et S. Rollot,
-        enfin à Annie, Claude, Olivier, Eric et les autres pour leur accueil et leur bonne humeur pendant ces deux ans passés ensemble.