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De la
Psychiatrie
vers la Santé Mentale
Rapport de Mission – Juillet 2001
Dr Eric PIEL Dr
Jean-Luc ROELANDT
“ Une utopie c’est un projet
qui n’a pas encore été réalisé ”
Théodore Monod
“ A Paris on
construit des maisons de fous pour faire croire à ceux qui n’y sont pas
enfermés qu’ils ont encore la raison ”
Montaigne
Table des matières
Présentation
de la mission
En juillet
2000, une mission “ de réflexion et de prospective dans le domaine de
la santé mentale ” nous a été confiée par la Ministre de l’Emploi et
de la Solidarité (Mme Martine Aubry puis Mme Elisabeth Guigou) et la Secrétaire
d’Etat à la Santé et aux Handicapés (Mme Dominique Gillot). Cette mission s’est
trouvée confirmée par le Ministre Délégué à la Santé (M. le Docteur Bernard
Kouchner) en mars 2001. Le lettre de mission nous demande :
“ en
vous appuyant notamment sur les travaux de la Mission Nationale d’Appui en
Santé Mentale (MNASM) et en recensant les expériences menées en France comme à
l’étranger, de formuler des propositions permettant de :
§
redéfinir une politique de sectorisation
psychiatrique fondée sur un fonctionnement en réseau et intégrée dans le tissu
sanitaire, médico-social et social ;
§
proposer les étapes d’un déploiement de la
psychiatrie telle qu’elle est organisée aujourd’hui vers le champ plus global
de la santé mentale ;
§
proposer des modalités d’intégration de la santé
mentale dans des soins de santé primaires ;
§
proposer, sur la base du constat fait par Pierre
Pradier dans son rapport relatif à l’organisation des soins en milieu carcéral,
les voies d’améliorations du dispositif de prise en charge en santé mentale
pour la population placée sous main de justice ”.
De septembre
2000 à juin 2001, nous avons travaillé selon trois modalités :
1- des rencontres et des visites en France et à
l’etranger
Nous avons rencontré des acteurs de terrain des régions
Aquitaine, Bretagne, Guadeloupe, Ile de France, Nord-Pas de Calais, Provence
Alpes Côte d’Azur, Réunion … ainsi qu’à l’étranger : en Allemagne, en
Angleterre, en Italie, au Québec, au Portugal et en Suède (cf. liste complète
en Annexe).
2- des réunions de travail
Nous avons
rencontré régulièrement les différentes directions du Ministère de la Santé :
Direction Générale de l’Action Sociale (DGAS), Direction générale de la Santé
(DGS), Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS),
Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
(DREES), Direction de la Sécurité Sociale (DSS), ainsi que la Mission
Nationale d’Appui en Santé Mentale (MNASM) et le Ministère de la Justice
(principalement l’Administration Pénitentiaire).
Nous avons aussi
réuni bi-mensuellement un groupe de
travail comprenant des
professionnels issus des services cités ci-dessus, auxquels s’est associé M. le
Directeur de l’ARH de Franche Comté.
En Janvier 2001
ce groupe de travail a reçu pendant une journée, en présence de Madame
Dominique Gillot, Secrétaire d’Etat à la Santé et aux Handicapés, Mme Selgreen
(Présidente de la Fédération Suédoise d’Usagers de la Santé Mentale, regroupant 15 000 membres), Mme Breton (chargée de la
santé mentale au Ministère de la Santé du Québec), Mr Mihony (du Ministère de
la santé anglais), Mr. Le Dr Rotelli (chargé de la santé pour la région de
Naples, après en avoir été chargé pendant 20 ans pour la région de Trieste) et
Mr le Docteur Saraceno (responsable de la division santé mentale et lutte
contre les toxicomanies, à l’OMS-Génève).
Chaque participant
étranger a exposé les problèmes posés par le passage d’un système de soins
psychiatrique à un système de santé mentale dans son propre pays, et en
particulier les facteurs favorisants et les freins rencontrés lors de ce
changement d’organisation. Nous avons ensuite présenté le rapport d’étape
français qui a été commenté par les participants étrangers.
3- des rencontres
Nous avons, au fil
de notre mission, rencontré :
§
des professionnels des champs sanitaires et sociaux,
§
des représentants nationaux de groupes
professionnels constitués : Conférence des présidents de Commission
Médicale d’Etablissement de Centre Hospitalier, Conférence des présidents de
Commission Médicale d’Etablissement de Centre Hospitalier Spécialisé,
Association des Directeurs gérant des établissements de santé mentale,
Association des Maires de France, la Fehap, etc. (cf. Liste en Annexe)
§
des représentants
de syndicats professionnels : Confédération Générale des
Travailleurs (CGT), CFDT, Syndicat National des Cadres Hospitaliers (SNCH),
Syndicat des Psychiatres d’Exercice Public (SPEP), Syndicat des Psychiatres
Hospitaliers (SPH), Union Syndicale de la Psychiatrie (USP) etc. (cf. Liste en
Annexe)
§
des
représentants d’associations d’usagers et de familles : Fédération
Nationale des Patients et ex-patients Psychiatrique (FANP-Psy), Union Nationale
des Amis et Familles de Malades Mentaux (UNAFAM).
§
la défenseure des enfants,
§
les groupes de travail constitués en application du
protocole d’accord de mars 2000.
§
les Directeurs des Agences Régionales de
l’Hospitalisation,
§
les Directeurs Régionaux et Départementaux de
l’Action Sanitaire et Sociale
Plus d’une
vingtaine de personnes qualifiées ont été appelées à faire des remarques et des
propositions tout au long de notre travail (cf. Liste en Annexe)
Le discours
favorable à nos orientations, prononcé par Mr le Ministre délégué à la Santé le
5 avril 2001, lors de la journée mondiale pour la santé mentale organisée par
l’OMS, a permis d’intensifier le débat chez les professionnels de la
psychiatrie mais aussi chez ceux des champs médico-sociaux et sociaux, et de
susciter des commentaires spontanés dont nous avons tenu compte, dans toute la
mesure du possible.
Nous tenons à remercier toutes les personnes
rencontrées en France comme à l’étranger, pour la richesse des échanges et des
débats qui nous ont permis de faire de ce rapport, nous l’espérons, un document
complet et stimulant.
Le travail que
nous sommes en mesure de présenter ici est le fruit de toutes ces rencontres et
réflexions croisées. C’est l’aboutissement du premier rapport d’étape que nous
avons eu l’honneur de présenter successivement à nos ministres de
référence : Madame Dominique Gillot puis Monsieur le Docteur Bernard
Kouchner.
Introduction
Dans le monde, 400
millions de personnes sont concernées par un trouble mental.
Cette année un
français sur 4 souffrira d’un trouble mental.
Mais peu des personnes
souffrant de ces troubles en parleront publiquement. La santé mentale, c’est
intime, secret, caché. Cela devient public quand l’expression du trouble et de
l’angoisse deviennent trop intenses, quand cela “ perturbe ” la famille,
le milieu du travail ou la société.
Au début du troisième
millénaire, l’image du “ malade mental ” dans le grand public reste
encore archaïque : “ c’est une personne malade, imprévisible,
dangereuse, qui peut commettre des actes illégaux, qu’il faut enfermer à
l’hôpital psychiatrique pour la soigner par des médicaments ”[1].
Le trouble mental est encore, synonyme d’exclusion sociale, et la honte
associée redouble l’exclusion. La discrimination, l’ostracisme et la
stigmatisation vis à vis des personnes souffrant de maladies mentales sont
encore tellement forts dans notre pays, qu’il est très difficile pour le
citoyen d’afficher et de vivre avec sa maladie, son trouble, son symptôme. Car
l’afficher, en parler, c’est s’exposer, c’est impliquer tout l’entourage et augmenter
la souffrance des familles.
Et pourtant c’est 25% de
ce même grand public qui présentera un trouble cette année.
Cependant nous
assistons, depuis quelques années, à la fêlure du tabou. Quelques usagers,
quelques familles témoignent, les associations d’usagers de la psychiatrie ou
de familles de malades mentaux commencent à être connues et reconnues, suivant
en cela le mouvement de fond général initié avec les associations de malades du
SIDA au début des années 80. Ce qui était invisible auparavant, car caché à
l’hôpital psychiatrique, dans les cabinets des psychanalystes ou dans le secret
des familles, devient un véritable phénomène de société dont on commence
à mesurer l’ampleur.
Aujourd’hui
l’Organisation Mondiale de la Santé fait de la santé mentale une priorité
mondiale. La Journée mondiale de la santé a été cette année consacrée à la
santé mentale, sur le thème : “ Non à l’exclusion, Oui aux
soins ”.
Tout
changement profond en santé mentale passe par un changement d’attitude de la
société vis à vis de ces citoyens.
Pendant deux siècles, les médecins des âmes se sont enfermés avec leurs
“ fous ” dans les asiles d’aliénés. Pour les protéger bien sûr et
pour “ protéger ” la société aussi. Mais l’enfer était pavé, ici comme
ailleurs, des meilleures intentions. Il s’agit maintenant de rendre possible le
dernier acte de la fin de cet exil des “ fous ” et de l’enfermement,
de permettre l’aboutissement de la politique de sectorisation et son ouverture
à la population, à la société.
Il s’agit, aujourd’hui, de
mettre la psychiatrie dans la ville, dans la communauté et la ville et
la communauté dans la psychiatrie, de réimplanter fortement le dispositif
de santé mentale dans la cité, de redynamiser les pratiques de soin dans la
proximité et le partenariat avec les acteurs sociaux et les élus locaux.
Il s’agit de
développer la prévention en intégrant les soins psychiatriques dans les soins
de santé primaire ainsi que dans le champ bien plus vaste de la santé.
Il s’agit de s’appuyer
sur les valeurs fortes de la politique de sectorisation : soins de
proximité et garanties de continuité, non-stigmatisation et reconnaissance de
la citoyenneté des patients.
Il s’agit de
diversifier l’offre de soin et non pas de la faire disparaître dans une sorte
de “ traitement ” social de la folie.
Il s’agit, pour les
usagers et les professionnels de disposer d’une palette variée, graduée,
individualisable de réponses soignantes. A chacun d’en faire l’usage qu’il
pensera le meilleur. Loin de nous l’idée de proposer un carcan. Nous affirmons
au contraire que la psychiatrie “ curative ” n’est pas en
contradiction avec l’ouverture et l’intégration sociale.
Là, en France ou
ailleurs, où la psychiatrie s’est ouverte franchement au système de soins primaires
et aux professionnels du champ social, là où elle s’est alliée aux élus locaux,
aux usagers et aux familles, là où la logique d’ouverture a été appliquée,
l’expérience est positive.
Alors pourquoi encore
tous ces hôpitaux psychiatriques en France ? Pourquoi le secteur
psychiatrique s’est-il souvent développé en réseau fermé ? Pourquoi tant
de difficultés pour appliquer la politique de sectorisation ? Pourquoi les
évolutions inscrites dans cette “ bonne ” politique sont-elles trop
souvent dépendantes de l’engagement d’une ou deux personnes motivées ?
Quelles sont les évolutions à apporter au dispositif pour l’intégrer
franchement dans le système sanitaire général, pour affirmer le soin et
développer la prévention et la promotion de la santé mentale ? Comment
rendre ce dispositif, dans son essence, apte à lutter contre l’exclusion des
soins liée à la stigmatisation des personnes ?
L'objectif est de réaliser une
intégration sans fusion et sans hégémonie, sans confusion et sans dogme. En restant attaché au formidable outil
conceptuel et pratique qu’est le secteur psychiatrique, en nous appuyant sur
les dynamiques mises en place par de nombreuses équipes en France, en nous
aidant des réflexions et des mises en actes de nos voisins étrangers, nous
proposons, dans ce rapport, d’apporter des réponses “ prospectives ”,
c’est à dire à échéance de 10 à 15 ans maximum, à ces questions cruciales pour
l’avenir du dispositif de soin en santé mentale dans notre pays.
§
Les droits de l’homme et du citoyen sont
inaliénables, les troubles psychiques ne les annulent en aucun cas.
§
Justice et psychiatrie, prison et hôpital, enfermement
et soins ne doivent pas être confondus.
§
Il est urgent d’intégrer la psychiatrie dans la
médecine et la santé mentale dans la cité
§
Il faut aller au terme de la politique de
sectorisation, pensée en 1945, et fermer les lieux d’exclusion médicaux et
sociaux.
§
C’est la société et donc les services de santé
mentale, qui doivent s’adapter aux besoins des patients et non le
contraire. Il faut passer d’une logique d’institution à une logique de santé,
c’est-à-dire à une logique de réseau. Il s’agit de gérer des parcours plus que
des incidents ponctuels.
§
La lutte contre la stigmatisation dont sont
victimes les personnes souffrant de troubles mentaux est indispensable. La
population doit être sensibilisée, afin de modifier les préjugés de
dangerosité, d’incompréhension et d’incurabilité des troubles mentaux.
§
Favoriser la parole et le pouvoir des
utilisateurs des services, tout citoyen pouvant en être un usager direct ou
indirect
§
Développer et implanter toutes les structures
de psychiatrie dans la cité, à proximité des usagers.
§
Créer, par bassin de santé ou territoire
pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP) articulé à un réseau territorial de santé
mentale (RTSM).
§
Définir un plan décennal de fermeture des
hôpitaux psychiatriques, associé
à un moratoire portant sur les gros investissements médicaux et sociaux sur
site.
§
Mettre en place un plan national de redéfinition
des moyens humains et des compétences professionnelles pour les STP
et RTSM.
La situation de la santé mentale en
France
Au congrès de Tours de
la Commission des Maladies Mentales, en 1959, la note de synthèse, rédigée par
Lucien Bonnafé, énonçait qu’il “ convient de mettre en place une structure
fondée sur le territoire au sein duquel les divers moyens concourent à la
protection de la santé mentale pour desservir un secteur maximum de 100 000
habitants ”. Cette note formalisait la nouvelle “ doctrine fondée sur
la diversité et la continuité des soins, l’extension dans la société du champ
de la psychiatrie ”[2]
qui avait pris corps dans les années de guerre.
L’organisation du dispositif psychiatrique public
et associatif participant au service public repose sur la sectorisation psychiatrique.
Elle regroupe l’essentiel du dispositif public, à l’exception de quelques
services de psychiatrie implantés en Centre Hospitalier Universitaire (CHU).
Fondée sur les notions d’accessibilité et de
continuité de soins, la sectorisation vise à promouvoir une évolution du
dispositif de soins sortant d’une logique institutionnelle au profit de prises
en charge diversifiées et de proximité, adaptées aux besoins des patients. Les
secteurs psychiatriques ont développé une gamme de modalités d’interventions et
de soins destinés à répondre aux besoins de santé mentale des personnes
adultes, enfants et adolescents, dans un territoire géographique donné. Cette
sectorisation a été enviée et reprise parfois. La désinstitutionnalisation
"à l'américaine" n'a pas eu lieu. Les structures alternatives se sont
développées. Les services sont passés de 150/200 lits à 50 en moyenne;
L'évolution vers la communauté devient possible aujourd'hui.
Ainsi, plus d’un million d’adultes ont été suivis
par les secteurs de psychiatrie générale en 1999[3]
et les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont, de leur côté, suivi 415
770 enfants.
À côté de l’hospitalisation classique à plein
temps et de l’hospitalisation de jour, un ensemble d’autres modes de prise en
charge est offert, en ambulatoire (consultations, visites à domiciles) ou par
des soins de prise en charge spécifiques à temps partiel (centre d’accueil
thérapeutique) ou à temps complet (accueil familial, appartement
thérapeutique).
La grande majorité des personnes suivies par les
secteurs l’est en ambulatoire :
86 % des adultes et 97 % des enfants ou adolescents en 1999.
Au sein des différentes structures de prise en
charge, le suivi en centre médico-psychologique (CMP) est le plus usuel, 73 % des adultes et 92 % des enfants suivis en
ambulatoire.
D’après une enquête de morbidité dans les
secteurs de psychiatrie réalisée en 1998, les hommes sont relativement plus
nombreux à être suivis dans les structures à temps complet : 55 % au
lieu de 47 % parmi l’ensemble des personnes suivies. Ils le sont pour des
affections comme la schizophrénie (61 % d’ hommes) ou liées à la consommation
d’alcool (71 % d’hommes). Les femmes sont relativement plus nombreuses dans
les structures ambulatoires (57 % de femmes) pour des pathologies comme la
dépression (68 % de femmes) ou l’anxiété (70 %).
La multiplication des
troubles pour lesquels sont désormais interpellées les équipes de psychiatrie,
et le nombre des personnes concernées, une sur trois sur la vie entière, en
regard d’une organisation institutionnelle qui date des années 1970 et qui
n’est plus totalement adaptée aux besoins des patients imposent de refonder la
politique de santé mentale et d’en faire une priorité de santé publique.
En effet, si la
prévalence des maladies mentales reste stable dans la population (1% de
schizophrénies, 15% de dépressions selon les dernières données du CREDES[4]),
on observe cependant que le nombre des personnes qui consultent des psychiatres
est en constante augmentation, avec par exemple 6 fois plus de dépressions
déclarées en 30 ans, que le taux de suicides n’a pas diminué jusqu’en 1998, que
les troubles de la personnalité les plus graves nécessitent d’être pris en
charge.
Le nombre de personnes suivies
a donc considérablement évolué, que ce soit dans le dispositif public ou privé
(17% d’augmentation chez les libéraux depuis 1992 et 46% dans le secteur public[5]).
D’autre part, un quart des patients qui consultent en médecine générale
présentent des troubles mentaux[6].
Les affections psychiatriques étaient en 1998 au premier rang des causes
médicales à l’origine d’une attribution de pension d’invalidité, avant
l’arthrose et les tumeurs malignes[7].
Ces affections concernaient 13.591 personnes, soit 26,7% de l’effectif. Parmi
elles, près de 11% de l’effectif total souffraient d’état dépressif ou de
troubles névrotiques, et 6% de psychoses.
Aussi, s’il reste
difficile de mesurer les besoins en santé mentale, et si cela doit constituer
un axe à développer, un certain nombre d’éléments concordent pour affirmer la
place tenue par les problèmes de santé mentale dans notre pays.
Globalement, l’offre de soins psychiatriques est prépondérante dans le
secteur public et faisant fonction de public[8] , mais inégalement répartie selon les départements. La transition d’une offre de soins, où l’hospitalisation
complète était le mode de prise en charge principal, vers davantage de soins
ambulatoires (sans hébergement) – c’est-à-dire d’un modèle
traditionnel vers un dispositif de soins de proximité, fondement de la
politique de sectorisation élaborée dans les années 1960 – n’apparaît pas
achevée dans tous les départements
Plus de 80 % des
lits et places en psychiatrie dans les établissements de santé publics
En psychiatrie, le secteur public occupe une place prépondérante : il
détient plus de 70 % des lits et places dans 81 départements dont 23 disposent
d’une offre exclusivement publique.
En 1997, sur un total de 71 280 lits d’hospitalisation complète, 80 % se
trouvent dans les établissements de santé publics : 50 % dans les centres
hospitaliers publics spécialisés en psychiatrie, 12 % dans les hôpitaux
psychiatriques privés (HPP) et 19 % dans les services de psychiatrie des
établissements de santé publics non spécialisés en psychiatrie.
De la même manière, mais plus nettement encore que pour les lits
d’hospitalisation complète, les places d’hospitalisation partielle sont
concentrées dans le secteur public. C’est le cas de 89 % des 27 050 places
offertes en hôpitaux de jour et de nuit. Les CHS en rassemblent 54 %, les HPP 9
%, et les services de psychiatrie des hôpitaux généraux près de 26 %.
Des capacités
d’hospitalisation réduites en psychiatrie infanto-juvénile
La répartition des capacités en lits et places est inégale entre la
psychiatrie générale et la psychiatrie infanto-juvénile, qui s’adresse aux
moins de seize ans. Alors que 67 % des places d’hospitalisation partielle et
plus de 95 % des lits d'hospitalisation complète sont réservés à la psychiatrie
générale, seules un tiers des places d'hospitalisation partielle et 5 % des
capacités d'hospitalisation complète vont à la psychiatrie infanto-juvénile.
Ces faibles capacités sont d’autant plus marquées que les enfants et
adolescents suivis en psychiatrie infanto-juvénile représentent plus de 26 % de
l’ensemble des patients suivis par les secteurs. La part du secteur privé est
plus importante en hospitalisation partielle pour la psychiatrie
infanto-juvénile.
Ces différences résultent à la fois d’un nombre de lits d’hospitalisation
complète historiquement plus faible en psychiatrie infanto-juvénile et du
développement de modalités privilégiant des prises en charge des enfants et des
adolescents dans les structures de proximité : en ambulatoire (consultations,
visites à domicile) ou à temps partiel (Centres d’accueil thérapeutique à temps
partiel).
En ce qui concerne
spécifiquement les établissements de santé, publics ou privés, la
psychiatrie représente 21% du total des lits, et uniquement 5% des entrées
totales, mais 80% des places d’hospitalisation partielle et 73% des admissions
en hospitalisation partielle. Elle emploie une part relativement plus
importante de personnel non médical puisqu’elle mobilise 33% des effectifs des
infirmiers affectés aux soins de courte durée. Les psychiatres représentent,
quant à eux, 13% de l’ensemble des médecins spécialistes à l’hôpital et en
ville.
Nombre de lits en hospitalisation complète en
psychiatrie en 1997
PUBLIC
CHS
CHG
HPP
|
Psychiatrie
|
Répartition
en %
|
Psychiatrie
|
|
Générale
(adultes)
|
Infanto-juvénile
|
|
35 727
13 284
8 378
|
50.1
18.6
11.8
|
34 479
12 624
8 191
|
1 248
660
187
|
|
Part du public sur l’ensemble
en %
|
|
80.5
|
|
|
|
PRIVE
Cliniques + foyers de post-cure
SP privés
|
13 184
707
|
18.5
1.0
|
12 904
609
|
280
98
|
|
Part du privé sur l’ensemble en %
|
|
19.5
|
|
|
|
Total Public + Privé
|
71 280
|
100.0
|
68 807
|
2 473
|
Champ : France entière -
Source : DREES, SAE 97
Forte évolution des
capacités d’hospitalisation dans le public, stabilité dans le privé
Entre 1990 et 1997,
dans le secteur public, l’évolution des pratiques de prise en charge s’est
traduite à la fois par une augmentation du nombre de places d’hospitalisation
partielle (+25 %) et par une forte baisse du nombre de lits d’hospitalisation
complète (-32 %). La hausse des capacités d’hospitalisation partielle (+ 4.861)
n’a toutefois pas compensé la diminution des lits d'hospitalisation complète (-
26.711), d’où un recul de la capacité totale en lits et places de 21 % sur sept
ans. Ceci s'accompagne d'un très fort accroissement de l’activité des secteurs
psychiatriques, avec une augmentation de 46 % des patients suivis en
psychiatrie générale entre 1989 et 1997 et de 48 % des enfants et adolescents
suivis en psychiatrie infanto-juvénile entre 1991 et 1997.
Globalement, de
1990 à 1997, la part de la capacité totale en lits et places du secteur public
a donc légèrement diminué, passant de 86 % à 83 % . En revanche, dans le secteur
privé, la capacité en lits comme en places a peu varié.
Les écarts de
capacité en lits et places varient de 1 à 9 selon les départements
La moyenne nationale des capacités d’accueil pour
100 000 habitants en psychiatrie est de 165 lits et places cumulés. Cette capacité est extrêmement variable d’un
département à un autre, puisqu’elle s’échelonne d’un minimum de 69 dans les
Hauts-de-Seine et de 78 dans le Loiret à 481 dans la Haute-Saône et même 702 en
Lozère.
Les départements
les mieux équipés, en matière
d’hospitalisation complète et partielle,
ne sont pas les mêmes
En psychiatrie générale, la moyenne nationale en hospitalisation
complète est de 155 lits pour 100 000 habitants de 20 ans et plus. Ce chiffre masque une forte variabilité
puisqu’on observe un écart de 1 à 10 entre les extrêmes : 5 départements
disposent de moins de 100 lits pour 100 000 habitants de 20 ans et plus alors
qu’à l’autre extrême, 11 départements ont une capacité supérieure à 250 lits
pour 100 000 adultes.
En hospitalisation partielle, la moyenne nationale est de 42
places pour 100 000 habitants de 20 ans et plus. On constate là encore le même écart de 1 à 10
entre les valeurs extrêmes, allant de 9 places pour 100 000 habitants dans la
Marne à 123 pour 100 000 habitants dans la Haute-Vienne. Un peu plus d’un quart
des départements ont moins de 30 places pour 100 000 habitants de 20 ans et
plus.
Cette variabilité comparable n’implique pas qu’il y
ait cumul ou substitution systématiques entre les types d’offres de soins : les
départements les mieux dotés en lits d’hospitalisation complète ne sont pas
forcément les plus, ni d’ailleurs les moins, dotés en places d’hospitalisation
partielle.
Le double mouvement
de réduction globale des capacités d’accueil en hospitalisation complète et
d’accroissement des places en hospitalisation partielle, observable au plan
national, ne semble donc pas s’être produit de façon uniforme au niveau
départemental.
Des disparités
encore plus fortes pour la psychiatrie infanto-juvénile
En psychiatrie infanto-juvénile, la situation
apparaît encore plus hétérogène puisque 17 départements n’offrent aucun lit
d’hospitalisation complète. Même si ces départements ont plus ou moins
développé des modalités de prise en charge alternatives, cette absence totale
de capacités peut poser problème pour répondre aux besoins de certains
patients. De plus, les écarts en matière d’hospitalisation partielle sont de
l'ordre de 1 à 20 (de 8 places pour 100 000 habitants de moins de 20 ans dans
l’Ain à 187 en Lozère).
La France
présente un des taux de psychiatres les plus élevés au monde, de 23 pour 100 000
habitants (Après la Suisse et les Etats-Unis). Il y a ainsi aujourd’hui en
France plus de 12 000 psychiatres, ce qui est 4 fois plus qu’il y a 30 ans.
Plus de la moitié (54 %) exercent dans le
secteur libéral et 46 % sont salariés. Parmi les libéraux, 30 % exercent une
activité hospitalière contre 88 %
parmi les salariés. Là aussi de forts écarts
entre départements existent, selon une échelle qui varie de 1 à 4 hors Paris[9]
. Paris apparaissant à cet égard comme un des extrêmes puisque la densité y
est de 80 psychiatres pour 100 000 habitants, soit 4 fois plus que la moyenne
nationale !. Malgré cela, plus de 10% des postes du secteur
public ne sont pas pourvus en France.
L’évolution
de la démographie médicale laisse prévoir une diminution de 13254 à 7856 du
nombre des psychiatres d’ici à 2020.
La répartition des infirmiers dans les établissements de santé publics et
privés reflète étroitement celle des capacités d’hospitalisation : 58
000 infirmiers équivalents temps plein[10]
(ETP – y compris les personnels d’encadrements infirmiers), pour un peu plus de
71 000 lits.
En raison de leur diplôme et de leurs modalités d’exercice, il n’existe
pas d’infirmiers de secteur psychiatrique en milieu libéral.
La part prépondérante du secteur public des capacités en lits et places
(83 %) se retrouve accentuée au niveau des densités d’infirmiers exerçant dans
ce secteur ( 94 %).
Dans les 15 départements où les capacités d’hospitalisation totales sont
les plus élevées, la densité en infirmiers (personnel d’encadrements compris)
est ainsi supérieure à 150 pour 100 000 habitants. Dans les 15 départements où
les capacités sont les moins élevées, la densité en infirmiers est proche de 80
pour 100 000 habitants.
Selon la dernière enquête emploi,
les psychologues sont estimés à près de 36 000 personnes salariées ou
libérales. Les sources statistiques actuellement disponibles ne permettent
pas de recenser en totalité le nombre de psychologues libéraux.
Selon la Statistique annuelle des
établissements (SAE), on compte environ 4 000 psychologues ETP – soit seulement
1 pour 15 infirmiers – dans des services de psychiatrie des établissements de
santé. Parmi eux, 80 % travaillent dans le secteur public.
Les dotations en capacités d’accueil (lits ou places) et la densité de
psychiatres installés ne coïncident pas. Les différents départements semblent
au contraire se développer suivant des dimensions différentes et sans doute
traduire une inégale transition entre deux modèles d’offre de soins
psychiatriques. Certains départements présentent une offre de soins en
psychiatrie exclusivement publique. Son développement y apparaît globalement
problématique, d’autant que les capacités manquantes ne paraissent pas pouvoir
provenir de reconversions, et que l’offre privée y est également faible.
Dans d’autres départements l’offre de soins psychiatriques apparaît peu
dynamique et les capacités importantes en lits d’hospitalisation complète
semblent surtout procéder d’un effet de rémanence. L’adaptation du dispositif
de soins semble être d’autant plus difficile à mener dans ces départements que
les densités en psychiatres y sont faibles.
La situation de certains départements apparaît relativement favorable
malgré des capacités en lits et places faibles, car le dynamisme démographique
et économique local se traduit par des
capacités d’accueil diversifiées et un nombre important de professionnels.
Enfin, dans d’autres départements où l’offre de soins en psychiatrie est
élevée, deux modèles semblent coexister : d’un côté, une offre diversifiée
associant hospitalisation complète et partielle, secteurs publics et privés, et
professionnels de santé en nombre significatif ; de l’autre, la rémanence de
capacités d’hospitalisation complète importantes dont une bonne part est
d’origine ancienne et dont il faudra suivre à l’avenir la transformation
progressive.[11]
Le secteur social et
médico-social compte : 24 500 établissements et services correspondant à
1.05 million de lits ou places, plus de 400 000 salariés et des financements
conséquents : 84 milliards de francs financés par la collectivité publique
(42 milliards par l’assurance maladie, 33 milliards par les départements et 9
milliards par l’Etat).
Il existe actuellement
en France 2.616 établissements médico-sociaux d’hébergement proposant 86 065
places à des personnes handicapées adultes, dont, pour les plus handicapées,
11.618 places en maisons d’accueil spécialisées (MAS). Les structures à
vocation professionnelle sont au nombre de 1.912 et comportent 112.029 places,
dont 13.600 en atelier protégé, 88.952 en centre d’aide par le travail (CAT) et
9.477 en centre de rééducation professionnelle.
Les établissements
recevant des enfants et adolescents handicapés, avec ou sans hébergement, sont
au nombre de 2.497 (125.500 places), dont 1.194 établissements d’éducation
spéciale pour enfants et adolescents déficients intellectuels, les plus
nombreux, comportant 73.090 places.
Parmi les établissements
pour enfants et adolescents, pour tous types de handicaps, 563 (13.804 places)
sont des services autonomes d’éducation spéciale et de soins à domicile
(SESSAD).
Il existe par ailleurs
des structures spécifiques, à vocation régionale ou interrégionale, répondant
aux problèmes d’autisme, de traumatismes crâniens, ou de certains handicaps
rares.
Etablissements
médico-sociaux pour adultes handicapés en 1998
|
ETABLISSEMENTS
|
PSYCHIATRES
|
PSYCHOLOGUES
|
|
|
Nombre d’établissements
|
Nombre de places en 98
|
Evolution des
places 98/88
en %
|
Effectifs en ETP
|
Evolution 98/88
en %
|
Effectifs en ETP
|
Evolution 98/88
en %
|
|
Centres d’aide par le travail
|
1313
|
88 985
|
+37.4
|
80.7
|
-7
|
195.7
|
+30.1
|
|
Ateliers protégés
|
415
|
15 027
|
+130
|
|
|
|
|
|
Centres de rééduc. Et form. Prof.
|
84
|
9 477
|
+3.9
|
2.7
|
-41.6
|
30.6
|
+124
|
|
Foyers d’hébergement
|
1 236
|
39 497
|
+27.7
|
0.3
|
|
0.7
|
|
|
Foyers occupationnels
|
892
|
30 022
|
+117.4
|
0.2
|
|
0.6
|
|
|
Maisons d’accueil spécialisé
|
297
|
11 774
|
+149.1
|
35
|
+120
|
77.4
|
+167.8
|
|
Foyers à double tarification
|
191
|
6 427
|
|
18.6
|
|
45.7
|
|
Etablissements et
services médico-sociaux pour enfants handicapés
|
ETABLISSEMENTS
|
PSYCHIATRES
|
PSYCHOLOGUES
|
|
|
Nombre d’établissements
|
Nombre de places en 98
|
Evolution des places 98/88
en %
|
Effectifs en ETP
|
Evolution 98/88
en %
|
Effectifs en ETP
|
Evolution 98/88
en %
|
|
Et.d’éduc. spéc. Enfts def. Intellec.
|
1 194
|
73 518
|
-13,8
|
356
|
-46,5
|
924.5
|
+64.4
|
|
Instituts de rééducation
|
345
|
16 880
|
+23
|
133.4
|
+20
|
324.2
|
+48.7
|
|
SESSAD autonomes
|
563
|
13 466
|
+176.2
|
51.5
|
+121.1
|
226.4
|
+229
|
|
C. médico psycho-pédagogiques
|
532
|
Nbre d’enfts suivis
104 081
|
+2.8
|
242
|
-23.3
|
947.8
|
+14.2
|
Les établissements d’éducation
spéciale pour enfants et adolescents déficients intellectuels comportent :
IME, IMP, IMPro et jardins d’enfants spécialisés. La diminution du nombre de
psychiatres semble avoir été compensée par l'augmentation du nombre des
psychologues.
Les services d’éducation
spéciale et de soins à domicile (SESSAD) répertoriés ici sont les services
autonomes, non rattachés à un autre établissement, pour tous types de handicap.
Deux plans
pluriannuels pour les personnes handicapées sont en cours de réalisation
pour répondre aux besoins encore insatisfaits, selon deux axes
complémentaires : créer des places supplémentaires dans les établissements
pour les personnes les plus lourdement handicapées, et améliorer l’intégration
des personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire.
Le premier
(1999-2003) comporte la création de 5.500 places en MAS et 11.000 places en
CAT ou atelier protégé.
Le second (2001-2003),
prévoit :
§
la création de places dans les établissements
d’éducation spéciale pour les enfants lourdement handicapés, et la création
de places adaptées pour les personnes handicapées vieillissantes, ainsi que
pour les enfants, adolescents et adultes autistes et traumatisés crâniens.
§
le développement des services et aides à
l’intégration dans le milieu de vie ordinaire tels que services de soins et
d’accompagnement à domicile à l’intention des personnes handicapées,
auxiliaires de vie, services d’éducation spéciale et de soins à domicile pour
enfants et adolescents, ainsi que diverses mesures telles le développement de
l’interprétariat pour personnes sourdes, ou le renforcement du parc de
matériels pédagogiques et techniques des établissements scolaires pour la scolarisation
des enfants handicapés.
§
le soutien à l’insertion professionnelle par le
renforcement et la modernisation des ateliers protégés.
Des “ sites
pour la vie autonome ” ont été expérimentés dans quatre départements
et seront mis en place progressivement dans tous les départements d’ici trois
ans : il s’agit de créer un lieu-ressource en ce qui concerne les
solutions de compensation fonctionnelle du handicap. Un “ pilote ”
est chargé de rassembler les différents partenaires en un comité, qui désigne
une ou des équipes techniques compétentes pour l’élaboration des projets
personnalisés avec des demandeurs, et qui rassemble les financeurs. L’Etat
finance la coordination du système.
L’objectif est de
faciliter la démarche de la personne handicapée, en lui offrant un
“ guichet unique ”, où elle trouvera une équipe pluridisciplinaire
qui pourra élaborer avec elle un bilan, et lui proposer un plan d’aide
personnalisé assorti de préconisations pour des aides techniques
(appareillages…), humaines, ou animalières, ainsi que pour les aménagements à
apporter le cas échéant à son logement ; l’objectif est également de
faciliter le financement des aides ou aménagements préconisés, en rassemblant
les financeurs et en créant un fonds de compensation, avec la participation
financière de l’Etat.
Un plan
d’amélioration du fonctionnement des Commissions techniques d’orientation et de
reclassement professionnel (COTOREP) a été mis en place, afin que ces
commissions répondent mieux aux missions que leur donne la loi :
reconnaître et évaluer le handicap des personnes qui en font la demande, les
conseiller, décider des orientations vers les structures médico-sociales et le
milieu de travail protégé, attribuer les cartes d’invalidité et les allocations
(AAH : allocation pour adulte handicapé, et ACTP : allocation
compensatrice pour l’aide d’une tierce personne). Pour évaluer le handicap, ces
commissions, comme leurs équivalentes pour les enfants et adolescents, les
commissions départementales de l’éducation spéciale (CDES), utilisent un
“ guide-barême ” qui est lui aussi actuellement en révision
afin de mieux prendre en considération le retentissement du handicap sur la vie
quotidienne des personnes.
Afin d’améliorer la
scolarisation en milieu ordinaire, le ministère de l’éducation nationale et le
ministère de l’emploi et de la solidarité ont lancé conjointement, en avril
1999, le plan Handiscol, qui comporte vingt mesures, telles l’édition
d’un guide à l’intention des parents et familles, la création d’une cellule
d’écoute sur toute question concernant la scolarisation d’un enfant handicapé,
la création d’un groupe de coordination dans chaque département, le
développement des classes d’intégration scolaire (CLIS) dans le primaire et des
unités pédagogiques d’intégration (UPI) dans le secondaire, ou la formation des
enseignants. Le développement des services médico-sociaux d’accompagnement, en
particulier les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD),
viendra à l’appui de cette politique d’intégration.
Pour relancer l’insertion
professionnelle des personnes handicapées en milieu ordinaire, l’Etat a
passé avec l’AGEFIPH une convention pluriannuelle d’objectifs (1999-2003)
visant à faire progresser le taux d’emploi des entreprises vers les 6% prévus
par la loi (actuellement le taux se situe à 4%), et à augmenter l’effort de
formation, d’apprentissage et d’orientation des personnes handicapées. Un
programme exceptionnel (1999-2001), est mis en place par l’Agefiph pour la
préparation et l’accompagnement de l’insertion des personnes handicapées, le
développement et la modernisation des dispositifs d’orientation et de formation
professionnelle, et la valorisation de l’action des entreprises. Ce programme
est mis en œuvre par les délégations régionales de l’Agefiph, en cohérence avec
les programmes départementaux d’insertion des personnes handicapées.
Présenté au parlement en
juillet dernier, ce projet de réforme de la loi sur les institutions sociales
et médico-sociales contient des dispositions visant :
§
à assouplir et diversifier les institutions sociales et
médico-sociales,
§
organiser leur coordination et le partenariat,
notamment avec les établissements de santé,
§
promouvoir les droits des usagers, et
§
instaurer les schémas d’organisation sociale et
médico-sociale, principalement départementaux.
Le projet prévoit également
l’obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de la
qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard de références et
recommandations de bonnes pratiques professionnelles, qui seraient élaborées
par un conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale. Il faut
remarquer que, à l’instar des établissements pour personnes âgées où les outils
de l’auto-évaluation sont déjà installés, les établissements pour personnes
handicapées amorcent une démarche qualité et la construction d’outils adaptés,
prenant ainsi les devants.
Le droit des personnes
souffrant de troubles mentaux suffisamment graves et prolongés pour être invalidants,
à bénéficier de l’ensemble du dispositif destiné aux personnes handicapées a
rencontré dès l’origine des obstacles majeurs :
§
du fait de l’inscription dans la loi d’orientation
en faveur des personnes handicapées de 1975, en son article 47, d’une
disposition particulière aux “ malades mentaux dont l’état ne
nécessite plus le maintien en hôpital psychiatrique mais qui requièrent
temporairement une surveillance médicale et un encadrement en vue de leur
réinsertion sociale ”. A l’époque, les professionnels de la psychiatrie
répugnaient eux-mêmes à “ enfermer les malades dans un statut de
handicapé ”. Il en est résulté un traitement particulier des personnes
handicapées du fait de la maladie mentale, en quelque sorte soumises à une
injonction de guérir, et exclues notamment des structures relevant des conseils
généraux, qui y voyaient un transfert de charges indues.
§
du fait de la nature du handicap,
“ invisible ” selon l’expression utilisée par les spécialistes du
traumatisme crânien, irrégulier, imprévisible, et avant tout très méconnu de la
population comme de la plupart des professionnels dans le champ du handicap.
Cependant, une évolution
considérable s’est accomplie depuis. Tout d’abord, les concepts de déficience,
incapacité et désavantage avancés par WOOD au début des années 80 ont clarifié
la notion de handicap et permis de sortir de l’opposition
maladie/handicap ; le guide-barême pour l’évaluation des déficiences et
incapacités des personnes handicapées comporte un chapitre sur les déficiences
du psychisme en totale rupture avec les logiques antérieures.
Ainsi, le dispositif
médico-social s’est peu à peu ouvert aux usagers de la psychiatrie. En 1998,
24,2% des demandeurs d’allocation pour adultes handicapés le font au motif
d’une déficience psychique, dont 78% bénéficieront d’un accord. Dans le
CAT, 13,9% des personnes accueillies au 1er janvier 1996
présentaient une déficience principalement psychique.
Les carences restent toutefois très importantes, en
matière d’intégration en milieu ordinaire, de soutien des familles, et
peut-être de places en établissements.
Il paraît indispensable,
à la faveur de la dynamique à l’œuvre dans le champ du handicap :
§
d’évaluer le besoin dans les institutions d’hébergement
et d’aide au travail (en nombre et en qualité). Il importe notamment que la
transformation des hôpitaux psychiatriques s’effectue en considération des
besoins réels, et non de nécessités institutionnelles.
§
d’utiliser toute la palette du médico-social, et
notamment les services d’accompagnement ou d’aide à domicile, à l’école ou sur
les lieux de travail.
En termes de lits et places, nous pouvons constater
qu’à l’issue de cette décennie il y eu suppression de 33420 lits en psychiatrie
et parallèlement création de 30000 lits en MAS et Foyers.
La loi n°90-527 du 27
juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en
raison de troubles mentaux pose le principe du consentement des personnes
atteintes de troubles mentaux à leur hospitalisation et affirme le droit à la
dignité de ces personnes et à leur réinsertion sociale.
La loi du 27 juin 1990
énonce l’exception de l’hospitalisation sans consentement de la personne
souffrant de troubles mentaux, qui peut être déclinée sous deux régimes
d’hospitalisation sans consentement : à la demande d’un tiers (HDT) ou
d’office (HO), prononcée par le préfet pour des motifs différents. Pour l’HDT,
c’est l’impossibilité de donner son consentement et la présence d’un état
nécessitant des soins immédiats assortis d’une surveillance en milieu
hospitalier. Pour l’HO, il s’agit d’une atteinte à l’ordre public ou à la
sûreté des personnes. Le contrôle de ces mesures est réalisé par le juge
judiciaire a posteriori seul (HO) ou avec le préfet (HDT).
De 1988 à
1998 on note une augmentation de 57% des hospitalisations sans
consentement. Toutefois, il faut relativiser ce taux par rapport à
l’ensemble des hospitalisations. Le nombre
global des hospitalisations en psychiatrie ayant lui-même beaucoup augmenté, le
taux d’hospitalisation sans consentement représentait en fait en 1997, 13 %
du total des hospitalisations en psychiatrie, contre 11% en 1988. Par
contre la durée moyenne de séjour est passée dans le même temps à 37.5.
En outre, on assiste au
développement des hospitalisations sans consentement après une mesure d’urgence
(61% des mesures d’HO, et 30% des mesures d’HDT en 1998). Le public concerné
relève de plus en plus des troubles du comportement.
Les limites dont souffre la loi spécifique sur les
personnes souffrant de troubles mentaux sont :
§
La restriction du traitement psychiatrique au seul
milieu hospitalier : la durée de séjour diminue et le nombre de séjours
est plus fréquent ;
§
Le régime de l’HO axé sur un objectif sécuritaire
d’ordre public.
§
Des difficultés au niveau des sorties des personnes
sous HO ;
§
Des sorties d’essai d’une durée exagérée maintenant de
fait une obligation de soins.
Le Conseil de l’Europe,
la jurisprudence, l’évolution des attentes par rapport à la psychiatrie et les
dysfonctionnements constatés dans l’application de la loi du 27 juin 1990
relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de
troubles mentaux impliquent une redéfinition des droits des personnes atteintes
de troubles mentaux, droits fondamentaux et droits aux soins. Le projet de loi
portant modernisation du système de santé renforcera les droits fondamentaux
des malades et le rôle des usagers dans le système de santé.
Les usagers et les familles
Le
déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec
les usagers, leurs associations et les associations de familles
Les usagers[12]
du système de soins psychiatriques sont la raison d’être de la psychiatrie mais
ils n’ont que chichement accès à la parole publique. Dire que les organisations
soignantes sont centrées sur le patient implique de lui reconnaître, de façon
éminente, sa place et sa parole de sujet et citoyen. A ce prix, mais pas
seulement bien entendu, sa subjectivité et son action peuvent apporter leur
pierre à la dynamique collective de reconstruction de son devenir. N’oublions
pas le : “ Nothing about us, without us ” (“ Rien
sur nous, sans nous ”) slogan des personnes handicapées d’Afrique du Sud
repris par des associations d’usagers américains et nord européens.
Mais qui sont ces
usagers avec lesquels il s’agit d’établir un nouveau dialogue ? D’une
part, les personnes qui utilisent le système de santé mentale (patients,
familles et proches) et d’autre part, sur un plan plus institutionnel, les
associations qui les représentent dans les instances où elles sont conviées par
les derniers textes réglementaires. Plus loin, le trouble mental pouvant être
l’apanage de tous, ce sont les associations généralistes d’usagers du système
de santé, voire les associations de consommateurs, qui sont aussi concernées.
Ce qui permet d’être utilisateur de services diversifiés dans le temps et donc
de ne pas être usager (prisonnier ?) de la psychiatrie toute sa vie. Toute
personne devrait être concernée et non pas seulement quelques-uns qui portent
alors le poids entier de la stigmatisation.
L’usager c’est donc toute personne qui peut se sentir
concernée, à un moment ou l’autre de sa vie, par un problème de santé mentale.
Le mouvement de la psychothérapie institutionnelle avait
commencé, en son temps, à donner la parole aux “ malades ”, dans
l’objectif de leur permettre l’accès à une identité effacée par le gommage
asilaire. Bien qu’en France, comme à l’étranger, la désinstitutionnalisation
d’une part, la multiplication des psychothérapies d’autre part, aient ouvert
(sinon libéré) la parole, celle-ci se heurte parfois à la surdité surdéterminée
des décideurs. Ce mouvement s’est trop souvent arrêté aux murs des hôpitaux
psychiatriques, mais aussi des hôpitaux généraux. Les usagers, eux, tentent
toujours de sortir de ces murs qui ont pris des formes trompeuses. Dehors, en
effet, leur parole n'est-elle pas trop souvent confinée dans le cadre restreint
intime et privé des psychanalyses et autres psychothérapies ?
Mais, au-delà de la parole, l’ouverture des portes vers
l’autonomie leur est aussi souvent refusée par un autre confinement (dont elles
ne peuvent que très difficilement sortir), bien pensant et protecteur, dans le
monde clos des structures psychiatriques. Dans trop de lieux l’accès à la
participation à la vie dans la cité et au travail en milieu ordinaire, l’accès
au plaisir créatif culturel et même parfois affectif et sexuel leur est compté,
mesuré, permis à moitié ou franchement interdit.
Le risque de l’engagement personnel par l’usager,
moteur de sens pour la vie de chacun d’entre nous, n’est pas assez encouragé ni
même accompagné.
Ainsi, une récente enquête[13]
sur les personnes handicapées en institution a évalué le nombre de personne
“ non autorisées à sortir ”. Les réponses sont exposées dans le
tableau ci-dessous
C’est dans les unités
hospitalières de long séjour que la proportion est la plus forte (30%). En
raison des effectifs sur lesquels portent ces proportions, le nombre de
personnes concernées est six fois plus élevé dans les établissements pour
personnes âgées.
Sur ces quatre catégories
d’établissements, il existe un effectif estimé de 113 000 personnes qui
déclarent spontanément ne pas être autorisées à sortir, dont 10 % se
trouvent dans un établissement de soins psychiatriques.
Ce constat provient
peut-être de la méconnaissance, par certains professionnels, des réalités
quotidiennes ; peut-être, pour certains nostalgiques, d’une conception
“ primitiviste ” de l’homme malade ; peut-être encore des
traditions de toute puissance médicale et de la difficulté, pour certains
professionnels, de sortir du champ clos de la psychiatrie, de s’engager avec
les usagers et avec leur famille mais aussi avec les professionnels des autres
champs et, enfin, de se mettre en seconde ligne quand il le faut ?
La participation des usagers à chaque étape de
l’élaboration des stratégies thérapeutiques (quelles que soient les techniques
de soins) sera l’un des moteurs les plus importants du changement de la
politique des soins en santé mentale.
Il est frappant de constater, en France, le peu d’écho
des expériences européennes allant dans ce sens. L’explication la plus
fréquemment avancée est le souhait de ne pas se rapprocher des évolutions
anglo-saxonnes, italiennes, suédoises ou autres par crainte, notamment d’une
perte identitaire.
Pourtant, le projet de loi de modernisation du système
de santé va clairement dans le sens d’une reconnaissance et d’un renforcement
de la place de l’usager dans le système de soin, en posant les principes de
consentement libre et éclairé, la possibilité de refuser un traitement, l’accès
direct du patient à son dossier médical et l’obligation pour le médecin
d’apporter la preuve de l’information du patient. Ceci implique que les usagers
ont non seulement des droits mais aussi les devoirs de tous dans la
collectivité.
Les droits réclamés par certains mouvements d’usagers de
la psychiatrie - soutenus en cela par des praticiens de la psychiatrie, de la
justice et des militants des droits de l’homme et du citoyen - sont réputés de
“ discrimination positive ”. Nous y préférons le principe de
la reconnaissance du patient psychiatrique comme un citoyen à part entière.
Les usagers mènent une lutte contre les internements
arbitraires ou abusifs, suivant en cela l’évolution de la jurisprudence
française et des arrêts de la Cour européenne des droits de l’homme. Ils
réclament la révision de la Loi du 27 juin 1990 et la nécessaire effectivité et
opérationnalité des droits d’appel, de recours, de défense, de contrôle.
La défense des droits des usagers de la santé mentale
s’est récemment traduite par la publication de deux documents :
§
une charte de l’usager en santé mentale, signée
par la secrétaire d’Etat à la santé et aux handicapés, la FNAP-Psy et la
conférence nationale des présidents de CME de CHS, énonce les principes
suivants. L’usager en santé mentale est :
ü
Une personne à part entière
ü
Une personne qui souffre
ü
Une personne informée de façon adaptée, claire et
loyale
ü
Une personne qui participe activement aux décisions la
concernant
ü
Une personne responsable qui peut s’estimer lésée
ü
Une personne dont l’environnement socio-familial et
professionnel est pris en compte
ü
Une personne qui sort de son isolement
ü
Une personne citoyenne, actrice à part entière de la
politique de santé et dont la parole influence l’évolution des dispositifs de
soins et de prévention
§
un livre blanc des partenaires de Santé Mentale
France[14],
regroupant des patients des soignants et des familles, qui énonce trois
objectifs :
ü
Faire exister la population des personnes souffrant de
troubles psychiques vivant dans la cité,
ü
Informer la collectivité sur la vraie nature du
handicap “ psychique ” et sur les risques qui lui sont liés et
ü
Aider les responsables du social dans la cité et ceux qui
vont répartir les ressource disponibles et les validations officielles, à faire
en sorte que les droits des personnes en cause soient mieux protégés.
On
peut d’autre part noter que le nombre d’associations locales d’usagers de la
santé mentale augmente (nombre d’inscrits à la FNAP-Psy) ainsi que les
colloques ou congrès “ donnant la parole aux sans voix ”[15].
Les familles et les
proches de personnes souffrant de troubles mentaux assument un lourd
“ fardeau ”. D’ailleurs tout le monde s’accorde à penser que les
familles dans tous les cas souffrent[16].
Les familles et les proches veulent être informées dès le début des
troubles, elles souhaitent des conseils
pour l’intervention lors des crises et pour les actes du quotidien, une
continuité des soins, un système social cohérent (logement, ressources,
travail), une attitude empathique des professionnels et un soutien proprement
thérapeutique s’il le faut.
La principale
association représentant les familles et les proches est l’UNAFAM. Elle se
déclare totalement solidaire des actions de la FNAP-Psy, ainsi que des équipes
soignantes, qu’elles soient dans des structures spécialisées ou dans des
cabinets en ville. Elle souhaite pouvoir œuvrer en collaboration avec tous les
professionnels, juristes, assistantes sociales, éducateurs, amenés à intervenir
dans l’accompagnement demandé, car le partenariat est une nécessité. La quasi
totalité des associations d’usagers et
de soignants approuve cette orientation.
Elle souligne la réalité
et l’importance, à son avis, de la notion de Handicap Psychique. Cette
association précise qu’à ses yeux la notion de proximité et de continuité des
soins est restrictive et que le besoin premier ne s’énonce pas en terme de lits
et places mais plus en termes de proximité,
de continuité du suivi, d’accompagnement et de services.
L’UNAFAM souhaite témoigner de l’urgence des solutions
à apporter. En effet, leur expérience au quotidien avec des proches qui
souffrent de troubles psychiques leur fait dire que, dans le cas particulier du
handicap psychique, une inadaptation des prestations offertes peut très vite
mettre en cause les droits de la personne malade
Dès la prime enfance, le “ T’es
fou ! ” est lié au “ Tu vas aller au ‘18’ ”,
“ …au ‘104’ ”,
“ …à ‘Charenton’ ”, “ …à ‘Lannemezan’… ”, “ …à
Armentirères ” : c’est une exclusion d’abord territoriale (exil des
aliénés).
L’image de la
psychiatrie et des patients psychiatriques dans le public est à la fois
négative et ambivalente. Elle reste fortement liée en France à l’existence de
l’hôpital psychiatrique et des notions d’enfermement qui l’entoure[17].
Les “ fous ” hier, “ malades mentaux ” aujourd’hui sont
perçu comme dangereux, et leurs actes et paroles comme échappant à toute
considération rationnelle. De ce fait, toute personne ayant des troubles
mentaux aura beaucoup de difficulté à s’identifier à ces images et, par
contre-coup, à admettre ses troubles. Même s’il existe en Europe des
compensations financières pour les malades chroniques, il nous faut constater
le retentissement moral et psychologique reste handicapant pour la plupart de
ces personnes ainsi, par ricochet, que pour leur famille et proches.
Si le concept de
dépression est aujourd’hui plus facilement admis, quasiment personne ne peut se
considérer comme ayant été soigné un jour dans sa vie pour “ folie ”
ou “ maladie mentale ”.
Ces termes mal définis
sont par contre clairement connotés. Les conduites dangereuses (meurtre, viol,
inceste, conduites violentes) sont fortement associées au “ malade
mental ” ou au “ fou ”. La population pense que c’est seulement
à l’hôpital psychiatrique que l’on peut soigner ces “ maladies ”,
avec un traitement médicamenteux. Les alternatives de secteur sont peu citées
spontanément. De ce fait, les troubles mentaux entraînent l’exclusion du groupe
social et gênent voire empêchent les
soins précoces. De plus, il n’est pas rare que les professionnels de la
psychiatrie et du champ social partagent eux-mêmes ces représentations, ce qui
n’est pas sans effets sur le soin.
Mais ces images restent
ambivalentes, la population pense que si ces personnes exclues sont soignées
elles peuvent alors être intégrées dans leur famille.
La lutte contre les
préjugés sera l’un des vecteurs essentiels de la nouvelle organisation des
soins que nous proposons. Elle nécessitera un plan de communication national,
des centres de ressources régionaux et des applications locales dans les
Réseaux territoriaux de santé mentale (cf. plus loin).
Changer les
représentations sur les maladies mentales c’est permettre à chacun d’en parler.
L’ancien Premier Ministre de Norvège a ainsi annoncé il y a environ deux ans,
qu’il devait suspendre ses activités quelque temps car il souffrait de
dépression. Il a ensuite repris ses fonctions, sans que cela ait posé problème
pour les citoyens de son pays[18].
Un exemple pour le monde entier ?
1.
Mettre en place une aide financière nationale
aux associations d’usagers agréees, leur permettant d’exister et de remplir
leurs missions, aussi bien auprès des autres usagers que dans les instances
officielles (locales, départementales, régionales et nationales) d’élaboration
et de décision.
2.
Promouvoir la création de postes d’
“ agents de développement des associations ”
(comme cela existe au Québec).
3.
Reconnaître le congé de représentation pour
que les représentants d’usagers puissent siéger aux instances des
établissements de santé, ainsi que dans les instances locales, départementales,
régionales ou nationales.
4. Organiser
la participation des associations d’usagers et de familles à :
§
l’élaboration de politiques publiques
§
la planification de programmes
§
l’offre de services
§
la formation et l’enseignement
§
la recherche et l’évaluation
5.
Organiser des formations spécifiques pour les
représentants des usagers et des familles siégeant aux instances des
établissements de santé ainsi que dans les instances de décision locales,
départementales, régionales et nationales, afin de leur donner les outils
nécessaires à la prise de décision (à l’exemple de l’initiative prise par la
conférence des présidents de CME de CHS en 2000).
6. Réviser
la loi du 27 juin 1990, afin de la mettre en conformité avec le droit
européen et l’évolution de la jurisprudence française (développé plus loin)
7.
Permettre l’accès direct au dossier patient quel
que soit le mode de prise en charge (obligatoire ou libre), comme dans
toutes les autres prises en charge médicale. Ceci doit respecter le
droit à la protection des informations concernant la personne. Il conviendra de
déterminer précisément ce qu’un dossier doit obligatoirement (légalement)
contenir et faire la différence entre dossier et notes personnelles de travail.
8.
Soutenir l’officialisation et la diffusion des
chartes de bonne conduite auprès de professionnels du champ sanitaire et
médico-social (“ Charte de l’usager en santé mentale ”)
9.
Donner aux associations agréées d’usagers
la possibilité de représenter une personne, à sa demande express et de la rencontrer librement qu’elle soit
hospitalisée ou soignée à domicile. (L’exemple des associations d’anciens
buveurs, qu’il faut ici souligner, montre le chemin du partenariat positif avec
ces associations dans certaines stratégies thérapeutiques).
10. Organiser
des formations croisées professionnels-usagers, auprès des professionnels
et des usagers, mais aussi des étudiants en soins infirmiers, des étudiants
éducateurs, travailleurs sociaux et en internat de psychiatrie.
11. Informer
le grand public sur les maladies mentales, par des campagnes de
sensibilisation et de promotion développées sur le mode classique utilisé dans
d’autres secteurs de la Santé publique.
12. Informer
sur l’organisation du système de santé mentale, les métiers concernés et
le rôle de chacun dans le dispositif (psychiatre, psychologue, travailleurs
sociaux, infirmiers, médecins généralistes, pharmaciens…)
13. Développer
des outils scientifiques informatifs sur les maladies, les traitements, les
recours, (brochures, sites internet, CD-Rom, livres, à l’image de ce qui se
fait en Angleterre) sur des cibles variées (grand public, adolescents,
usagers, professionnels…).
14. Mettre
en place une formation universitaire à l’Information en Santé mentale, dans
le contexte de la Santé Publique ou plus large.
15. Axer
la communication interprofessionnelle et grand public sur la prévention
généralisée, qui s’applique à tous les niveaux des interventions :
avant la crise, pendant la crise, après la crise.
Les
administrations
Le
déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec
les administrations
Actuellement, la programmation hésite entre les
différents niveaux géographiques (région, département, État), elle multiplie
les documents. La psychiatrie ne bénéficie pas toujours d’un soutien important des
services déconcentrés de l’État ; on pourrait dire quelle est devenue, au
fil des ans, une sous-planification. La reconnaissance que la santé mentale
devrait être un domaine décliné à chaque niveau (Etat – région – département – local) n’a jamais été fait et
assurerait pourtant des cohérences entre décideurs.
Le peu d’investissement
des services déconcentrés est à
rapprocher du problème de la réorganisation des services centraux,
dont le fonctionnement en “ tuyau d’orgues ” ne contribue pas à une
clarification de la commande mais renforce, là aussi, la segmentation des problèmes.
Segmentation que l’on
retrouve sur le plan des découpages territoriaux : chaque service
de l’Etat (sanitaire, médico social, éducation nationale, justice) et des
collectivités locales (ASE ; circonscription, coordination gérontologique,
centres de secours etc…) dispose d’un découpage différent, découpages auxquels
s’ajoutent maintenant les “ Pays ”.
Les professionnels de santé publique de terrain
attendent depuis des lustres de voir la DATAR, l’INSEE ou le Commissariat
général au Plan, proposer à l’ensemble des partenaires des zonages
géographiques qui pourraient être communs à tous les intervenants en
s’emboîtant les uns dans les autres de l’aire la plus petite à la plus grande.
Les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS)
distinguent les activités de Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) de la
psychiatrie. Même si l’on peut noter un frémissement avec l’adoption récente de
quelques SROS de deuxième génération unifié. L’espace sanitaire régional, tout
comme les territoires pertinents ou bassins de santé, militent pour une
planification régionale. L’unicité du SROS (MCO, psychiatrie) gagnerait alors
en cohérence.
Les services de l’État mettent toujours en avant la
planification MCO et lui attribuent
hommes et compétences. Souvent, les autres planifications sont effectuées de
surcroît. Ici, il faut clairement établir les responsabilités, la même exigence
de service public, la même formation des acteurs et des responsables. C’est
aussi un engagement de ces professionnels qui permettra un changement
institutionnel dans l’appareil de l’État.
La planification de l’offre de soins psychiatriques
souffre également d’une carence majeure d’articulation avec la planification médico-social. Dans ce domaine, la situation est
relativement semblable. Pour les prises en charge par le médico-social, sans
plans et sans programmes articulés tout peut être fait, y compris le pire,
c’est-à-dire la confusion des genres et les créations de “ structures
dépotoirs ” ou de “ nouveaux ghettos sociaux ” ? (MAS,
Foyer à double tarification etc).
Il en va de même pour la cohérence des Plans Régionaux
d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), (toutes les régions, sauf une,
ont placé la Santé Mentale en priorité dans leurs dispositifs), des Conférences
de Santé et des SROS.
Tout se passe comme si les conducteurs de ces travaux
(DGS-DHOS-DGAS) poursuivaient parallèlement des objectifs parfois identiques et
parfois divergents. Or, il existe depuis 1998 dans chaque région un comité
régional des politiques de santé où se retrouvent notamment les services de
l’Etat, les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie.
C’est en principe une instance de concertation, de suivi et d’évaluation des
priorités de la conférence régionale, du PRAPS et des autres programmes
régionaux de santé. La question est de savoir si leur efficacité a été
évaluée : ces comités
remplissent-ils pleinement leurs missions et impulsent-ils des
actions ?
Plusieurs
groupes de travail coordonnés par la Direction des Hôpitaux et de l’Offre
de Soins tentent depuis bientôt dix ans, d’élaborer un programme de
médicalisation du système d’information (PMSI) adapté à l’activité des services
de psychiatrie. Les échéances de test et de mise en application sont sans cesse
repoussées, les concepteurs eux-mêmes doutant de la pertinence de l’outil
qu’ils continuent pourtant de développer.
On
peut s’inquiéter des carences massives du plan de communication qui accompagne
actuellement la mise en œuvre de ce PMSI-Psy qui est chargé d’autant de
fantasmes qu’il est obscur, centré sur l’hospitalisation temps plein, beaucoup
trop bureaucratique dans sa mise en acte, favorisant et renforçant les réponses
hospitalières, au détriment du travail en réseau et n’évaluant pas l’offre de
soin associative et “libérale”.
Le
risque déjà annoncé et prévu est que cet outil permettra de mettre en évidence
des "profils" d’établissements et des écarts par rapport à une
moyenne. Il ne permettra peut-être pas de déterminer quel est le “ bon
profil ” pour répondre aux besoins de prise en charge en matière de santé
mentale aujourd’hui. D’une certaine façon le PMSI-Psy paraît à beaucoup de
professionnels comme un “ contre sens ” et une modalité
“ impertinente ” de recueil de données.
Au-delà
d’un classement des établissements “ chers et pas chers ”, les
informations recueillies par le PMSI-Psy permettront au mieux de mettre en
évidence le fait que les prises en charge sont très différentes, pour des
patients aux caractéristiques semblables. Mais ces résultats ne sont-ils pas
déjà connus ? En effet, on sait déjà que, selon les secteurs, des patients
sont en hospitalisation complète, d’autres en hôpital de jour, quasiment à
temps plein, d’autres en hôpital de jour séquentiel, en CMP prolongé, d’autres
dans le secteur médico-social, et les psychiatres avouent que “ce sont les
mêmes”. Le PMSI va donc dire que ces "mêmes" patients sont tantôt ici
et tantôt là, selon les services et les secteurs. On peut à juste titre se
demander si la montagne ne va pas accoucher d’une souris.
Il
faudra obligatoirement passer par un outil pertinent d'évaluation des pratiques
des STP et RTSM. Cet outil devra être basé sur le dossier du patient qui doit
recueillir l'ensemble des actes de soin le concernant.
L’activité
d’un service n’est pas corrélée avec son effectif de personnel. Mais pour que
le débat s’engage, il faut tout connaître et garantir la transparence dans les
équipes soignantes et à l’extérieur. C’est le préalable à l’égalité des
français devant les soins.
Les
stratégies de soin en santé mentale s’inscrivent dans la dynamique plus vaste
des évolutions sociologiques et donc dans l’action politique au sens strict
d’ “ ensemble des options prises collectivement ou individuellement
par le gouvernement d’un Etat ou d’une société ”[19].
L’absence
de dispositif de secteur réellement intégré dans la communauté (ce qui est le
cas de la majorité des secteurs existants), témoigne de la carence conjuguée de
volonté politique et professionnelle à le réaliser, au profit d’un
hospitalocentrisme dominant.
La décision politique de confier la gestion du secteur
psychiatrique à l’hôpital, en 1986, est de ce point de vue une date historique
de remise en cause des principes de la sectorisation, comme de toute autre
forme de véritable psychiatrie communautaire.
Cette décision n’a pas permis de réaliser le but
poursuivi par ceux qui l’avaient pensé au moment de l’élaboration de la
politique de sectorisation à savoir : transférer le budget des sites
hospitaliers vers la communauté.
Il faut situer la Santé Mentale dans la dynamique
générale d’intégration, d’inclusion et tourner le dos à la dynamique ancienne
de la psychiatrie qui participait des stratégies d’exclusion. Notons que là où
les acteurs l’ont voulu , avec quelle énergie, l’intégration dans la communauté
a été réalisée. Mais les expériences en
France se sont souvent bornées à des réalisations très partielles, trop souvent
dépendantes de l’engagement d’une ou deux personnes motivées. Le secteur privé
associatif s’est la plupart du temps glissé dans les niches laissées en friches
par le secteur public, sans en changer son fonctionnement, aggravant en cela
l’éloignement du dispositif psychiatrique de la communauté urbaine. La rupture
avec cette perspective gestionnaire, administrative et technicienne, impose de
nouvelles organisations. Il faut déplacer le centre de gravité de ce système de
l'hôpital vers la cité.
Cependant, aujourd’hui, ce cours de rupture avec les
stratégies de discrimination, de ségrégation, d’exclusion se heurte à plusieurs
réalités politiques majeures :
§
la gestion du dispositif dans la conception des
logiques hospitalières donne à l’administration des hôpitaux le pouvoir de
conforter souvent le secteur comme une excroissance de l’hôpital -
l’extra-hospitalier - et non d’administrer le secteur comme le gérant,
l’organisateur et le garant (avec la place des usagers et de leurs
associations !) d’une psychiatrie ouverte à la ville et centrée sur la
personne (sa singularité, son parcours et son environnement) ;
§
l’instrumentalisation des sentiments d’insécurité de
la population se retrouve en
psychiatrie par la volonté de continuer à lui faire jouer un rôle
sécuritaire important ; les patients sont donc abordés comme porteurs de
danger social (troubles de l’ordre public et à la sécurité des personnes ;
nuisances par leur être “ a-social et déviant ” et leur maladie,
...).
§
Enfin, le point de résistance majeur à la
réalisation complète de la politique de sectorisation est le frein serré que
représente la survivance des concentrations psychiatriques hospitalières,
toujours installées dans les lieux des anciens asiles de la fin du 19ème siècle, qui ne peuvent, car ce serait contre nature,
programmer de l’intérieur leur transformation institutionnelle. Presque tout les en empêche :
ü
la tradition asilaire qui est attachée à
l’histoire de ces institutions ;
ü
l’impréparation de l’opinion publique et la
stigmatisation encore très forte qui colle à la personne dite “ malade mentale ” ;
ü
les formations hospitalo-centriques de tous les personnels
(administratifs, médicaux et non médicaux) qui sont mal préparés pour envisager
leurs pratiques professionnelles dans les perspectives d’évolution dynamique
qu’imposent les missions de santé mentale ;
ü
les fonctionnements hiérarchiques figés, issus
directement du fonctionnement asilaire et de la tradition mandarinale
hospitalo-universitaire ;
ü
la tendance actuelle au repli derrière les
différents statuts professionnels, la technocratisation et la
hiérarchisation nocives qui aboutit à des clivages dans l’équipe
pluri-professionnelle et à la sous-utilisation des plus nombreux acteurs du
soin : les infirmiers ;
ü
la part grandissante de la population en situation
de précarité et l’état de suffocation des acteurs sociaux (dont les
dispositifs sont pour le moins difficile à décrypter) ;
ü
la méfiance historique de ces acteurs sociaux face à
la psychiatrie (corrélée à la stigmatisation et à l’exclusion qui
s’attachent aux personnes ainsi qu’à la frilosité du travail ambulatoire) qui
se double d’une méconnaissance de ses évolutions, le tout entretenu par les
malentendus plus ou moins volontairement mis en avant par certains
professionnels des deux champs ;
ü
l'assimilation systématique des troubles du
comportement aux troubles mentaux ;
ü
l’augmentation croissante des demandes
d’hospitalisation du fait d’urgences surchargées, du recours parfois abusif
aux internements, favorise le repli dans l’hôpital et parfois amène à des
demandes paradoxales de réouverture de lits dans les secteurs ;
ü
la réticence des élus locaux à mettre en œuvre ce
changement de fonctionnement des CHS, pour des raisons d’aménagement du
territoire, de craintes pour l’emploi ou dans un souci purement clientéliste ;
ü
l’extrême rigidité de notre société qui sait
très bien empiler les réponses en strates figées et est incapable de faire
évoluer ces réponses et encore moins de supprimer celles qui se révèleraient
inadéquates quand ce n’est pas inopportunes.
Pourtant, il n’y a aucun argument scientifique,
thérapeutique, éthique, économique, social au maintien des hôpitaux
psychiatriques dans le monde[20].
La
tendance actuelle du système psychiatrique français est orientée vers un
éclatement des dispositifs de soin en Santé mentale avec :
Une
médecine psychiatrique qui reçoit préférentiellement les classes aisées qui
s’adressent à la psychiatrie “ libérale ”
(nous mettons entre guillemets pour souligner la particularité de ce privé à
but lucratif, qui est financé essentiellement par les deniers publics, par le
biais des remboursements de la Sécurité Sociale).
Cette offre de soin est pléthorique et protéiforme à Paris, mais aussi à Lyon, en région
PACA et dans d’autres grandes villes universitaires. Cette offre inégale
sur le territoire national entraîne des réponses inégales et n’assume que de
manière marginale ou individuelle, un rôle dans les actions de santé publique,
les soins d’urgence, les pathologies graves. Ainsi, seuls 0,7% des actes des
psychiatres “ libéraux ” franciliens sont-ils des actes de prévention[21].
Par ailleurs, la psychiatrie “ libérale ” concerne beaucoup plus les
personnes célibataires et divorcées.
Il
ne s’agit pas pour nous de méconnaître la gêne afférente aux troubles mentaux
dits « mineurs ». Celle-ci est bien réelle et doit être prise en
compte car, en terme de santé publique, on sait combien les troubles
névrotiques par exemple sont pourvoyeurs de dépressions graves, tentatives de
suicides, conduites addictives, surconsommation médicale, arrêts de travail
etc. Mais il n’est pas évident que certains troubles psychiques doivent être
pris en charge automatiquement ou exclusivement par des psychiatres.
La
psychiatrie publique qui s’adresse, en théorie, à toutes les populations est le
plus souvent utilisée par les catégories les moins aisées, les pauvres et les
démunis. Ce sont aussi globalement les personnes
les plus gravement atteintes psychiquement et socialement ; et l’on
connaît les liens dialectiques entre situation sociale défavorisée et état de
santé dégradé. Les relais de la psychiatrie publique avec la psychiatrie
“ libérale ” et le champ social sont variables d’un secteur à l’autre
et globalement insatisfaisants.
Ailleurs
une pratique de la psychiatrie trop expéditive dans les durées de séjour, non
articulée à des pratiques fortes de
soins, d’insertion et d’accompagnement dans la communauté, entraîne souvent des
phénomènes d’exclusion d’un certain nombre de patients. Nous voyons cela dans les sorties parfois
trop rapides de l’hôpital de patients en souffrance psychique et en situation
de détresse sociale. Ils sont alors
orientés dans les structures sociales qui, sans le soutien des équipes de soin,
sont rapidement dépassées par la problématique des troubles psychiatriques. A
l’inverse les prolongations abusives d’hospitalisations, parfois par absence de
réponses sociales adaptées, entraînent également des situations d’exclusion.
La
psychiatrie publique, qui couvre en réalité un vaste champ, a été souvent
cantonnée ou s’est souvent réfugiée dans la spécificité de soigner les
psychotiques, spécificité parfois revendiquée contre l’idée même de psychiatrie
ouverte aux questions des souffrances psychiques communautaires. L’expérience
montre que les résultats sont limités. Les soins en hospitalisation sont
globalement insatisfaisants. La prise en charge de la psychose doit donc être
pensée majoritairement hors des structures d’hospitalisation.
La psychiatrie n’est pas une discipline comme les
autres.
Le paradoxe qu’elle doit résoudre est de réaliser son intégration tout en
assurant le maintien de son identité.
Pour
les populations les plus exclues, il existe une prise en charge sociale des
souffrances psychiques qui entretient des liens ténus avec la santé mentale,
quand ils existent. Là encore la situation est variable suivant les zones car
il existe ici et là des expériences innovantes et probantes. La demande de
travail en commun avec la psychiatrie énoncée par les travailleurs sociaux n’a
jamais été aussi grande.
Cette
tendance à une psychiatrie à plusieurs vitesses ne demande qu’à s’accentuer si
l’on ne prend pas les décisions politiques urgentes pour l’inverser, c’est à
dire si l’on ne redéfinit pas l’organisation de l’ensemble de l’offre de soin.
Cependant les avancées théoriques, l’évolution des
techniques, les résultats thérapeutiques, la volonté de nombreux
professionnels, une partie de l’opinion publique, presque tout, depuis un
demi-siècle, participe du rapprochement et d’une meilleure intégration entre la
psychiatrie et le reste de la médecine (en ce qui concerne les psychiatres
libéraux c’est fait depuis longtemps, selon les
règles du libéralisme bien entendu).
On peut souligner un
certain nombre d’erreurs commises au niveau national, dans l’histoire
récente de l’organisation de la psychiatrie de secteur :
§
le défaut, pour ne pas dire l’absence, par les pouvoirs
publics, de conduite de la politique annoncée ;
§
le débat, qui est resté un débat de spécialistes, doit
en sortir pour impliquer l'ensemble de la société
§
le pouvoir de décision concernant le développement de
la sectorisation a été confié aux établissements hospitaliers sous le contrôle
des tutelles, d’orientation plus
comptable que santé publique. En effet, si on ne s’arrête pas à quelques
exemples isolés rassemblant exceptionnellement des personnalités aux objectifs
convergents, le constat n’est pas positif, quel que soit l’établissement
hospitalier siège des secteurs de psychiatrie :
ü
Dans les hôpitaux généraux les secteurs qui se
sont implantés, avec peu de moyens pour la plupart d’entre eux, ont
généralement vu leurs projets et leurs moyens soumis à la concurrence inégale
des projets des autres spécialités médicales (chirurgie, radiologie…) ainsi
qu’aux logiques hospitalo-centriques qui les fondent. Il suffit pour comprendre
de se reporter, par exemple, aux différentes publications issues de
l’association PsyGé et aux interventions des professionnels des secteurs de
psychiatrie implantés dans ces structures qui décrivent tous des situations de
pénurie et de carence dans les possibilités d’offre de soin.
ü
Dans les centres hospitaliers spécialisés le
même constat peut être fait, avec certaines nuances cependant dues à l’absence
de concurrence avec les exigences des services somatiques, en raison de la
prévalence des logiques hospitalo-centrique et comptable qui sont à la base du
fonctionnement de beaucoup de directions et des tutelles (quand elle ne voient
pas la psychiatrie comme une réserve de
personnels).
Le résultat de tous ces facteurs est un développement
inégal des pratiques de soin dans la communauté.
Il y a là démonstration de
l’incompatibilité actuelle entre la logique hospitalière et la logique de
développement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale.
Il y a nécessité à
revoir la loi de 1990 et nous apportons ici, modestement car le sujet est d’une extrême complexité, notre contribution
à un débat qui devrait précéder l’élaboration d’une loi nouvelle.
Le
nombre des soins sous contrainte n’a pas fortement augmenté ces dernières
années, passant de 11 à 13% des hospitalisations. C’est beaucoup plus le nombre
des hospitalisations qui a augmenté alors que les durées moyennes de séjour
continuaient de décroître.
Selon une
enquête, portant sur 80% des
départements français, en 1999, 13% des entrées en secteurs de psychiatrie
l’ont été sous contrainte[22].
§
46 000 en HDT, dont 14 000 selon la procédure
d’urgence (un seul certificat médical), dont 6 400 d’une durée de plus de 3
mois et donnant lieu à 10 262 sorties d’essai ;
§
7.450 en HO, dont 5 000 en urgence par les
maires dans le cadre de mesure provisoire, dont 1 900 d’une durée supérieure à
4 mois et donnant lieu à 7 115 sorties d’essai.
Au-delà des chiffres, le
sens même de ces soins contraints est à interroger.
En France on identifie toujours, pour les traitements
psychiatriques sous contrainte, la notion de danger pour soi-même et celle de
danger pour autrui. Pour nous ces deux notions devraient être très nettement
distinguées.
Le danger pour autrui
La mise en danger d’autrui renvoie à l’ordre public.
Cette notion entre dans le cadre des missions de chaque Etat qui doit garantir
la sécurité des citoyens par la Loi, les procédures et les moyens pour
l’appliquer. Dans un état de droit les citoyens doivent respecter la Loi et ne
pas porter atteinte aux personnes et aux biens. La justice et la police sont là
pour veiller au respect de ces lois.
Le Réseau Européen des usagers et survivants de la
psychiatrie, que nous ne suivons pas, justifie le danger pour autrui
tout en refusant la notion de soin obligatoire en cas de danger pour soi et
préfère que le placement involontaire en psychiatrie soit une détention
argumentée par la dangerosité et non un temps de “ traitement obligatoire ”
argumenté par l’état psychiatrique de la personne concernée.
Si, pour raison de dangerosité envers autrui,
“ détention ” il doit y avoir, celle-ci ne peut être pensée que dans
un cadre pénitentiaire (où des soins peuvent et doivent être apportés)
et non pas dans un cadre soignant psychiatrique. On est alors dans le droit
commun et il n’y a pas lieu d’inventer des mesures spécifiques pour telle ou
telle catégorie de contrevenant.
Le danger pour soi
Par contre le danger pour soi-même réfère aux notions de
liberté individuelle d’une part et d’assistance à personne en danger d’autre
part. Donc à la fois à la justice comme garante de ces droits et à la santé
pour les soins. En effet il s’agit avant tout de respecter la liberté
individuelle. La société exige également des professionnels de santé qu’ils
portent assistance aux personnes en danger pour elles-mêmes (et qui ne sont pas
en mesure, pour de multiples raisons, de donner leur accord aux soins).
Cette absence de distinction entre danger pour soi et
autrui présente l’inconvénient de confondre les soins obligatoires et l’ordre
public, la santé et la justice.
Actuellement cette assimilation, qui concerne uniquement
les malades mentaux, est gérée par les préfets qui ont le double pouvoir
sanitaire et de police. Il n’est pas souhaitable que cette organisation,
désormais unique en Europe, persiste.
En ce qui concerne les soins aux personnes placées sous
main de justice, et à la suite des très nombreux ouvrages et rapports parus ces
derniers mois, il ne peut être seulement envisagé une simple adaptation de
l’offre actuelle des soins spécialisés. La question du sens que donne la
société à l’appareil pénitentiaire est au centre de la réflexion.
“ Surveiller et punir ” résumait en son temps M. Foucault.
C’est dans la position du naïf que nous pouvons poser la
question du sens de la prison. Pourquoi celle-ci se cantonnerait-elle à la part
sécuritaire, coercitive, punitive - légitime et importante bien entendu - de sa
mission ? Dans cette part d’enfermement des hommes, l’expérience prouve
que les cages n’ont jamais appris à vivre, au contraire. L’autre mission
essentielle de la prison est de préparer ces hommes à un retour à la liberté
dans une perspective, apaisée, d’insertion qui éloigne la tentation de la
récidive.
L’évolution fondamentale des orientations, des
organisations et des moyens internes au milieu pénitentiaire est un préalable indispensable.
S’il ne suffit pas d’humaniser ou de réhabiliter les
locaux, il faut en revanche rendre décentes les conditions de vie des détenus[23].
Le débat doit être national et il est urgent, car la situation actuelle dans
les établissements est explosive.
Au Centre de Détention des Jeunes de Fleury Mérogis, la
preuve est donnée que des modifications, sans excès, de l’organisation du
travail de surveillance ont, en un an seulement, supprimé quasi automatiquement
la violence des jeunes détenus. En Suède nous avons visité une prison qui
présentait quelques solutions intéressantes. Mais l’on sait que les moyens y
sont 6 fois plus importants qu’en France et que 2 surveillants sur 3 sont en
fait des éducateurs.
C’est un défi, mais comment ne pas s’y engager ? Des
établissements de petite dimension, des conditions sécuritaires adaptées aux
différentes personnes détenues et non pas les plus strictes pour tous. Des
innovations pour résoudre la contradiction qui transforme les présumés
innocents que sont les prévenus, en détenus particulièrement surveillés ;
des regroupements semi ouverts seraient novateurs.
L’expérience, issue du cheminement de la psychiatre des
anciens asiles vers les hôpitaux puis le travail de secteur, nous a appris que le changement de notre regard sur les “ aliénés ” a
permis les transformations institutionnelles radicales.
L’organisation actuelle
des soins psychiatriques aux détenus a montré ses limites et ne doit plus être
prise en exemple immuable pour l’évolution future.
Les équipes des Services
Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR) dispensent des soins psychiatriques dans
les centrales ou les maisons d’arrêt, auprès des détenus souffrant de problèmes
psychologiques. Quand la pathologie psychiatrique devient trop
“ lourde ”, le détenu peut être transféré en service
d’hospitalisation psychiatrique, sur ordre du Préfet (article D398 du CPP). Il
revient alors aux équipes de soins des secteurs ordinaires d’assurer à la fois
la garde du détenu et les soins psychiatriques requis.
L'article D 398 du Code
de Procédure Pénale transforme obligatoirement l'établissement de soins en
établissement d'enfermement... Il présuppose en outre que le soin psychiatrique
se fera nécessairement en pavillon fermé, ce qui n'est plus obligatoire depuis
la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 du Code de Santé Publique, qui fait
disparaître toute référence à l'enfermement qui était juridiquement la règle
sous l'empire de l'ancien texte du 30 juin 1838."[24]
Si le détenu-patient est
violent ou jugé potentiellement dangereux, il peut être transféré en Unité pour
malades difficiles (UMD). Toutefois, les UMD n’accueillent que peu de détenus
(cf. plus loin).
Le fonctionnement de nombreuses
équipes des SMPR, au regard de l’offre de soin proposée, paraît assez
restrictif et insuffisamment déployé dans l’espace et dans la durée. Les
équipes des actuels SMPR fonctionnent la plupart du temps “ en vase
clos ”. Cet isolement se manifeste notamment par l’énorme difficulté à
mettre en place les suivis spécialisés après la détention, avec les CMP
concernés. Cela se manifeste aussi par des hospitalisations obligatoires
(suivant l’article D398), mal préparées, mal comprises et souvent bâclées
rapidement par les secteurs, effrayées par l’ “ étiquette ” de
détenu, et ceci in fine au détriment des soins aux personnes.
Il n’est plus possible de continuer à passer sous
silence que les SMPR n’ont jamais été en mesure d’assurer, dans le cadre des établissements
pénitentiaires, des soins en hospitalisation complète.
La grande majorité des psychiatres travaillant en prison
estiment que l’on ne peut forcer quelqu’un à se soigner en prison, car cela
correspondrait à un doublement de la peine : rajouter une
“ peine ” psychiatrique à la peine judiciaire. Mais la double
peine ne serait-elle pas plutôt de ne pas donner de soins à quelqu’un qui en
nécessite ? En effet, personne ne remet en question la double peine
que constitue de fait, la mise en UMD ou en chambre d’isolement dans un service
de psychiatrie de secteur, avec soins imposés et pour le moins non
satisfaisants !
Sachant que 80% des budgets de la psychiatrie en milieu
carcéral vont dans les SMPR, que ceux-ci ne sont que 26 et qu’il y a 187
établissements, il est évident que les moyens ne sont pas donnés pour la prise
en charge psychiatrique des détenus en dehors du travail fait par les équipes
des SMPR, dont la motivation et l’engagement professionnel sont à souligner.
Les quatre Unités pour Malades Difficiles (UMD), situées
dans les CHS et totalisant environ 400 lits, prodiguent des soins spécialisés
de qualité à des détenus malades
mentaux, mais ne reçoivent pas que des détenus. Le plus grand nombre
d’infirmiers dans ces structures est justifié essentiellement pour des raisons
de sécurité et non pas pour mener à bien des projets thérapeutiques.
Y sont également hospitalisés-enfermés des
“ malades difficiles ”, ayant bénéficié d’un non-lieu (selon
l’article 122-1 du Code Pénal), c’est-à-dire jugés irresponsables mais plus ou
moins dangereux.
Y sont hospitalisés-enfermés une majorité de malades
issus de secteurs ordinaires, en hospitalisation d’office, sans contrôle
judiciaire suffisant, du seul fait qu'ils sont en soins contraints par décision
préfectorale et qu'ils ont, par des troubles du comportement, débordé
momentanément les capacités contenantes des équipes de ces secteurs.
Dans une unité
d’hospitalisation ordinaire la peur de la violence potentielle entraîne souvent
l'enfermement préventif, ce dernier étant en lui-même source de violence. Et la
boucle est alors bouclée ! Une évaluation fine des situations entraînant
les transferts vers les UMD et l'utilisation plus fréquente qu'en font
certaines équipes par rapport à d’autres, justifiée parfois d’une visée
"punitive", est indispensable.
Il surtout nécessaire qu’un débat entre professionnels
ait lieu sur la clinique qui peut s’attacher à la contention et à l’enfermement.
Une réponse doit être
apportée à la question posée par les personnes détenues que leur état de santé
psychique rend durablement porteuses de troubles violents du comportement et
dont les soins ne peuvent être envisagés que dans le temps de la chronicité
même de la pathologie.
Mais combien sont ces
personnes ? Où sont-elles actuellement? Sont-elles regroupées dans les UMD ou
bien sont-elles avec des détenus particulièrement dangereux mais non malades
mentaux ? Ces données ne sont pas disponibles. On sait seulement que 10 à 15 %
des files actives des UMD sont constituées de détenus. On ne peut oublier
certains problèmes rares de patients très malades et très violents pour
lesquels des solutions devraient être pensées dans le cadre de la réforme des
soins obligatoires que nous proposons et en prenant le temps d’en évaluer
toutes les conséquences.
Etant donnée l’évolution des
missions et des pratiques des équipes de secteur, il n’est plus possible de
continuer à exiger, en se voilant hypocritement la face, que ces équipes de
soins assurent en même temps la garde et les soins en structures ouvertes.
Alors que dans le même temps les équipes de soins somatiques envisagent la
création de services d’hospitalisation en Hôpital Général, où la garde sera
confiée aux agents de l’Administration Pénitentiaire ou de la Police.
Par ailleurs le dogme, défendu par certains psychiatres,
de l’irresponsabilité pénale des personnes malades mentaux ne peut être un
argument suffisant pour refuser de repenser l’organisation de soins adaptés aux
personnes détenues présentant des troubles mentaux.
“ La
confrontation à la justice pour l’acte commis et prouvé est chose nécessaire
pour lever le déni et contraindre le mis en cause à s’interroger sur son propre
fonctionnement ”[25].
Et “ cette antonymie judiciaire
peut provoquer une situation dans laquelle la personne obligée perçoit, malgré
sa vulnérabilité pénalement stigmatisée, que n’est pas niée son autonomie, qui
substitue à l’obéissance à l’autre, l’obéissance à soi-même ”[26].
A notre avis ce texte, situé dans un ouvrage sur les délinquants sexuels, a une
portée générale.
Pour l’irresponsabilité pénale, nous pensons qu’il
manque un débat sur le concept de crime. La folie n’étant en aucun cas une
cause de non imputabilité de l’acte commis, nous prenons fermement position
pour la révision de l’article 122-1 alinéa 1. Nous sommes pour la nécessité du
procès, y compris la possibilité d’un temps de soin préalable pour que le sujet
et citoyen “ y soit ” dans ce procès. Notons cette contradiction
qu’il n’existe pas d’irresponsabilité civile pour les malades mentaux, en droit
français, et que ceci n’a jamais soulevé la moindre polémique.
Pour les soins psychiatriques en prison, les mêmes
principes de rapprochement avec les soins généraux ainsi que le développement
des soins de proximité doivent sous-tendre les modifications indispensables.
La persistance de
l’opposition entre les logiques de soin (“ les psychiatres ne sont pas là
pour tout calmer ”[27]) et pénale est stérile tant au plan des
intérêts de l’individu que de ceux de la société et mérite mieux que des
anathèmes. Ceci impose que les acteurs du soin et ceux de la justice dialoguent
intensément et sereinement :
§
en respectant les langages et les règles de chacun,
§
en respectant les règles des secrets professionnels de
chacun,
§
en partageant des temps de réflexion en commun.
Il est urgent
d’intégrer la psychiatrie dans la médecine et la santé mentale dans la cité. L’évolution
sociologique et économique des 40 dernières années et la volonté de poursuivre le
désenclavement de la psychiatrie et son
rapprochement du système sanitaire général et également des champs
médico-social et social, imposent la mise en cohérence des différents
niveaux de planification.
1-
Effectuer la révision globale et le
rapprochement des cartes sanitaire, psychiatrique, sociale, judiciaire et
scolaire, au niveau national, dans le sens d’une identité des découpages,
pour une planification possible. Le travail d’harmonisation des logiques
territoriales de ces différents secteurs est indispensable, mais il est bien
entendu politique, à mettre en œuvre par la DATAR, l’INSEE ou le Commissariat
Générale au Plan ;
2-
Réviser les délimitations cadastrales des
secteurs actuels (pour tenir compte des modifications socio-économiques
intervenues, des besoins nouveaux…), ce qui implique de lutter contre la
« conception cadastrale et douanière »[28]
de la politique de secteur. Cette évolution suppose évidemment une évolution
majeure des mentalités de tous les acteurs.
3-
Développer des SROS unifiés comprenant un volet
santé mentale obligatoire (comme certains départements ont commencé à le
faire).
4-
Confier la mise en cohérence des différents
niveaux de planification au niveau régional. Soit des Agences Régionales de
l’Hospitalisation aux missions sanitaires plus complètes, qui auraient des
missions régionales d’impulsion, de financement et de contrôle et où la
représentation démocratique serait dominante. Soit de véritables Agences
Régionales de Santé dans une évolution, qui semble souhaitable et souhaitée, de
la décentralisation.
5-
Réaliser l’articulation et la mise en cohérence
de l’offre psychiatrique et médico-sociale. Afin de faciliter au mieux le soin et l’insertion des personnes
souffrant de troubles mentaux et d’éviter la création des “ nouveaux
ghettos sociaux ”. Cela pourrait être fait en intégrant la
planification médico-sociale au niveau des ARH (avec participation des
parlementaires et élus locaux aux décisions), en attendant les ARS.
Cette extension des missions des ARH pourrait peut-être également inclure le
domaine social, bien que la question soit complexe étant donné les séparations
réglementaires et financières actuelles.
6-
Elaborer d’urgence des outils de planification
et d’évaluation de l’offre suffisamment fins et opérationnels pour que
chaque secteur et regroupement de secteurs disposent de moyens adaptés aux
besoins des populations desservies et puisse garantir un accès équitable aux
soins. Donc en rien une répartition
nationale identique des moyens, mais une dotation suffisante par secteur pour
garantir cette équité. Il est essentiel de réduire, pour les supprimer, les
inégalités en tenant compte des spécificités.
7-
Engager la réflexion et la concertation sur un
PMSI-Psy repensé et dont l’objectif principal ne soit pas que gestionnaire. On
note un début d’évolution dans ce sens : la nouvelle version du
“ Rapport de Secteur ” (exercice 2000), en cours de test, devrait
mener à l’analyse plus qualitative de la prise en charge des secteurs. Le
chemin sera certainement long et nécessitera une recherche dans toutes les
régions de France, la modélisation pouvant varier d’une région à l’autre.
“ Il
faut s’attendre à ce que l’évaluateur de demain (et peut-être d’aujourd’hui)
audite les processus internes, recueille l’avis des malades, examine la qualité
des prises en charge au regard de référentiels internationalement reconnus et
eux-mêmes en constante amélioration, alors que le planificateur d’hier scrutait
prioritairement le nombre de lits autorisés, à comparer à des besoins
théoriques, eux-mêmes définis via des “ indices lits/population ”
relativement stables dans le temps. On voit par-là que l’obsolescence risque de
gagner bien vite les raisonnements construits sur le nombre de secteurs, de lits,
des places… Ce qui compte de plus en plus, ce sont les soignants et la qualité
de leur savoir-faire : travailler sur l’offre, c’est donc désormais se
prononcer sur leur nombre, sur leur formation, sur l’acquisition des
compétences en cours de carrière, sur l’apprentissage du travail en réseau, sur
la transférabilité des bonnes pratiques. ”[29]
Pratiques en Psychiatrie : travail de soins
spécialisés en milieu strictement sanitaire.
Pratiques dans le champ de la Santé Mentale :
travail de prévention, de soins et de réinsertion, associant les savoirs
initiés aux savoirs profanes, en milieu sanitaire et dans la communauté par une
pratique de réseau ou “ activité AVEC personnes et instances pour aider la
société à mieux faire avec le MAUVAIS OBJET qu’elle a tendance à proscrire.[30] ”
Nous
proposons une mutation du dispositif de psychiatrie qui permette d’aller
vers les personnes malades ou souffrantes, avec les professionnels
sanitaires, médico-sociaux et sociaux et avec les élus locaux. La logique doit
être de type réseau plus que de type institutionnelle.
Cela nécessite une
sorte de “ révolution psychiatrique ” qui redéfinisse les rôles des
différents soignants et confie plus de responsabilité à tous les para
médicaux (surtout les infirmiers qui sont particulièrement sous-utilisés) sous la “ direction ” du
médecin. Cette meilleure répartition des rôles et cette meilleure sollicitation
des talents des uns et des autres permettraient également d’envisager
différemment les problèmes de démographie médicale.
Il ne peut être
question de mettre les psychiatres partout et pour tout faire mais, au
contraire, de réaffirmer le caractère
sanitaire des missions de la psychiatrie, c’est-à-dire :
§
bien prodiguer les meilleurs soins spécialisés et
diversifiés aux clientèles spécifiques des structures sanitaires,
§
tout en participant aux diverses structures
sociales, médico-sociales et communautaires impliquées dans la santé mentale
§
grâce à une articulation coordonnée des
complémentarités (c’est-à-dire des spécificités et des limites de chacun), dans
un réseau global, à l’échelle d’une bassin de santé.
Nous soutenons les
propositions suivantes :
Le concept est toujours pertinent par ses
principes fondamentaux de proximité et de continuité des soins, ainsi que par
la notion d’implantation, dans une zone géographique accessible, d’une équipe
pluri-professionnelle fonctionnant en réseaux sanitaires et sociaux. Le secteur
est une option thérapeutique et pas la délimitation d’une aire géographique, ni
seulement un dispositif fonctionnel. C’est le seul cadre qui permet d’aborder
les tâches de santé publique réclamées par les intervenants de terrain :
souffrances psychiques liées à la précarité sociale, toxicomanies, alcoolisme,
maltraitances, ...
Cela signifie alors d’achever la sectorisation de
l'ensemble des services publics de psychiatrie, y compris les quelques
services, universitaires ou non, de l'Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
(AP-HP) et à Lyon, qui ne le sont pas encore. Nous sommes en total accord
sur ce point avec le rapport récent (2000) que la Cour des Comptes a consacré à
la psychiatrie publique.
Les missions
Le STP a pour mission d’assurer, en lien avec les autre acteurs
sanitaires, les soins psychiatriques pour les personnes souffrant de troubles
mentaux sur le territoire.
L’organisation
Il est composé du regroupement des secteurs
de psychiatrie générale et des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.
C’est un
établissement public de santé mentale communal
ou intercommunal, présidé par un maire et avec conseil d ’administration,
commission médicale d’établissement et comité technique d’établissement, etc… Les STP rédigent, tous les 5
ans, leur projet d'établissement. Les PSPH doivent pouvoir participer à ce
nouveau dispositif.
Il est co-dirigé par un directeur administratif, un directeur médical et
un directeur para-médical.
Son territoire est le bassin de santé ou le territoire pertinent
La gestion financière des STP doit être autonome et non fongible
dans les budgets sanitaires généraux.
La composition de l’offre de
soins en psychiatrie générale au sein du STP
En
application des principes de soins de proximité et de continuité, l’ensemble
des structures de soins d’un secteur doit être implanté sur le secteur
géographique concerné et ces structures doivent être “ ouvertes ”.
Nous
faisons nôtre l’affirmation de Mme La Présidente de la FNAP Psy :
“ Une hospitalisation, que ce soit en médecine somatique ou en
psychiatrie, ne doit intervenir que si la personne ne peut être soignée chez
elle ”.
L’offre de soin au niveau de chaque secteur est
composée des éléments suivants :
1. Une équipe 24/24h de soins à domicile,
Dans
les secteurs urbains ou à forte densité d’urbanisation, le développement
d’équipes travaillant en soins ambulatoires et hospitalisation à domicile, disponibles
24h/24 (comme cela se fait ailleurs en Europe et dans quelques secteurs en
France) devrait être l’une des bases, l’un des points centraux, avec les CMP,
du travail de l’équipe de secteur.
Cela devrait
permettre entre autres avantages :
ü
d’éviter la rupture avec l’environnement des personnes
et de mieux intégrer aux soins la famille et les proches ;
ü
de diminuer le recours à l’hospitalisation à temps
complet ;
ü
de travailler étroitement avec les médecins
généralistes et les thérapeutes libéraux dans le cadre de réseaux
ville-hôpital ;
ü
de prendre en compte les besoins de soin en psychiatrie
dans les structures médico-sociales et sociales du secteur en proposant des
protocoles de collaboration adaptés ;
ü
d’assurer la continuité des soins et d’éviter les
ruptures si fréquentes dans les prises en charge ;
ü
de rapprocher le travail du secteur des urgences de
l’hôpital général qui sont une des portes d’entrée les plus utilisées par la
population.
Bien
entendu cela signifie que la personne doit avoir un domicile. Si ce n’est pas
le cas l’organisation d’entraide sociale doit être à même de proposer des
procédures rapides d’accession à un domicile individuel ou collectif de secours
puis durable. Ceci sera repris dans la partie sociale de ce texte mais l’on
doit avoir en mémoire la phrase : “ sans toit on ne peut s’occuper de
soi ”[31]. Il faut
repenser le rapport domiciliation-soins dans la sectorisation. Le problème des SDF doit en tout état de
cause être envisagé dans une optique de continuité des soins. Les systèmes de
répartition des SDF par secteur doivent être adaptés à la mobilité des patients
mais aussi à une certaine “ domiciliation par zone ” des SDF dans les
cités.
2.
Des Centres
Médico-Psychologiques ouverts de 8h à 20h et samedi matin.
3.
Des structures
de soin et d'insertion intégrés dans les lieux municipaux ou associatifs
L’implantation
des structures et/ou des activités de soins ambulatoires intégrées dans la
communauté doit être recherchée et favorisée (par exemple : ouverture de
consultations de psychiatre ou de psychologue dans les Centres Communaux
d’Action Sociale (CCAS), les circonscriptions de service social, les cabinets
de groupe des médecins généralistes et spécialistes “ libéraux ”).
Elles doivent
être associées aux structures et actions des professionnels sanitaires et
sociaux par l’établissement de conventions précisant les mises à disposition
mutuelles en temps de personnels et en lieux. On rapprochera ces implantations
des propositions de création des “ maisons de santé ” du rapport
Polton[32].
Ces nouvelles
implantations favoriserait de manière “ naturelle ”, l’articulation
nécessaire du dispositif soignant avec les institutions du secteur
médico-social. Celles-ci sont en ce moment massivement dépsychiatrisées et démédicalisées,
ce qui contribue à augmenter la charge du service public, et laisse sans soins
adaptés des patients.
4.
des familles
d’accueil, moyen essentiel
d'aide aux personnes ayant des troubles psychiques et exemple d'intégration
dans la communauté et de non stigmatisation. Dans certains cas elles peuvent
servir d'alternative à l'hospitalisation (à l'exemple des pratiques de l'équipe
de Madison aux USA).
5.
des appartements
associatifs et thérapeutiques. Outil
remarquable d'accès au droit au logement couplé avec les soins dans une volonté
d'insertion. La pratique des baux glissants doit être encouragée. Parfois, dans
des grands logements, des locataires
d'origines diverses, serait une solution à envisager. L'implication des
bailleurs se fera dans le cadre des RTSM;
6.
un centre
d’hospitalisation de 10 à 25 lits, implantés dans la zone géographique du
secteur
Si un
établissement hospitalier général est implanté dans la zone il peut alors être souhaitable,
mais non systématique, en fonction des spécificités locales, que les
lits d’un ou de plusieurs secteurs y soient implantés. Sinon, un centre
d’hospitalisation de 10 à 25 lits peut être implanté sur la zone pertinente,
voire même articulé avec une clinique privée, sous forme de convention.
Ces structures de proximité
ne peuvent avoir un sens d’alternative à l’hospitalisation psychiatrique
actuelle que dans ce lien d’intégration communautaire, et aussi de centralité
de l’organisation et de la gestion des soins psychiatriques et de santé mentale
sur un territoire déterminé.
Si la
nécessité d’un traitement à plein temps en institution spécialisée est patente
pour des personnes souffrant d’un trouble psychiatrique, rien ne vient prouver
l’avantage de traiter trop longtemps ces personnes dans ces institutions. Il
est par contre prouvé (cf. les expériences anglaises, italiennes, suédoises,
américaines et françaises[33])
qu’une prolongation exagérée de la durée des hospitalisations installe les
malades dans une rupture sociale péjorative pour leur avenir et les prive d’une
part importante de leur capacité à se prendre en charge et à retourner dans
leur environnement habituel.
On sait
que la fréquentation des institutions marquées "psychiatrie", et ce
parfois dès l'enfance, sur-stigmatise des populations déjà fragiles. Le poids
de l’institution hospitalière, encore plus important quant il s’agit des
grosses institutions psychiatriques vient de plus pervertir l’organisation des
soins en ne permettant pas la souplesse et la personnalisation indispensable à
leur optimisation. Ceci ne signifie pas l’arrêt des soins mais le déplacement
de ceux-ci au plus près du malade et de son environnement.
Il ne s’agit pas de
l’externement des patients mais de l’externement des dynamiques de soin et
d'insertion.
Il devrait en résulter beaucoup moins de discontinuité des soins.
Au niveau du bassin de santé :
1.
Un centre
d’accueil intersectoriel ou centre 72h (CAI)
Aux personnes présentant une demande urgente au service
des urgences de l’hôpital général il s’agit d’apporter des réponses véritablement
professionnelles. Dans les zones urbanisées le Centre d’Accueil
Intersectoriel (CAI) situé à proximité du service des urgences, dont
l’organisation et la coordination se font au niveau d’un territoire déterminé
(cf. plus loin) pourrait être l’outil adapté.
Ces réponses professionnelles ne peuvent être faites
dans la précipitation, la standardisation ni se résumer à une orientation. Ces
réponses exigent de prendre le temps nécessaire afin de permettre l’élaboration
collective (la personne, les soignants et les proches) d’un projet de soin
individualisé. Non seulement cette approche spécifique éviterait des
hospitalisations hâtives et inadaptées, mais elle permettrait aussi que
certaines hospitalisation soient réalisées en intégrant plus sûrement
subjectivité et temporalité et de préparer mieux les soins ultérieurs, en
prévoyant les partenariats.
Le CAI devrait donc répondre à nombre de personnes
passant par le service des urgences de l'hôpital (y compris les obligations de
soin dans le cadre des "72h", cf. plus loin) et aux demandes hors
urgence, en soirée et la nuit, qui s’adressent à lui. La permanence téléphonique, outil
indispensable aux utilisateurs du système de soin en santé mentale, devrait y
être assurée.
Pour tout patient arrivant au CAI, le lien est
obligatoirement fait avec l’équipe mobile 24/24h pour mettre en place le projet
de soins dans la communauté, de même avec la famille et l’entourage, ainsi
qu’avec les médecin(s) traitant(s) (généraliste et/ou psychiatre). Ce centre
est le lieu de la contractualisation des soins communautaires. Les durées de
séjour doivent être courtes, pour ne pas créer un système de soins à deux
vitesses.
Les
professionnels de ces centres devraient pouvoir participer, après les
formations indispensables, aux cellules d’urgences médico-psychologiques
(CUMP), qui doivent être liées aux équipes des SAMU après la
redéfinition en cours de leurs missions, objectifs, circonstances
d’intervention et des moyens mis leur à disposition.
2.
La
psychiatrie de liaison à l’hôpital général
La
psychiatrie de “ liaison ” dans les services somatiques de
l’établissement devrait être organisée à partir du ou des secteur(s) desservant
le bassin de santé (comme cela est fait à Bondy, Dax, Le Havre, Birmingham,
Trieste, au Portugal, etc.).
Il y a
intérêt à développer cette psychiatrie de liaison, et à ne pas la considérer
comme une annexe ou un accessoire de l’équipe de secteur.
3.
Les soins
aux détenus
Ce point est développé plus loin
4.
Les
dispositifs de soins aux populations en grande précarité
5.
Les patients
atteints par le VIH. Le bilan de la mise en œuvre des recommandations
données dans le cadre de la circulaire 96-494 du 5 août 1996, pour améliorer la
prise en charge des patients atteints par le VIH et la prévention de la transmission
du VIH parmi les patients suivis en psychiatrie, montre que ces questions ont
été prises en compte. Notamment par la création de Comités Sida au sein des
établissements psychiatriques et la mise en place d’équipes mobiles
pluri-professionnelles « Psy-VIH », émanant des secteurs, véritables
modèles de ce qu’une psychiatrie de liaison serait en droit de proposer face à
l’ensemble des pathologies qui associent de graves difficultés somatiques,
psychiatriques et sociales.
Un programme d’actions à mener concernant les
risques liés aux pratiques sexuelles en psychiatrie est donc en cours et
propose d’élaborer des recommandations concernant :
ü
l’infection à VIH
et les maladies sexuellement transmissibles
ü
la contraception et
les interruptions de grossesse
ü
les abus et
violences sexuelles.
L’organisation
Le réseau
territorial de santé mentale couvrira le même bassin de santé ou territoire
pertinent que le service territorial de psychiatrie.
L’organisation
par territoire pertinent ou bassin de santé devra permettre l’identification
des acteurs, des organisations, des administrations et des budgets propres à
chaque champ :
§
psychiatrie (public, « libéral »,
associatif),
§
somatique (public, à but lucratif, associatif),
§
social (municipal, associatif, privé),
§
médico-social (associatif, privé à but lucratif,
municipal…).
Cette identification
devra ensuite se concrétiser par la création d’un Groupement d’intérêt
Public (GIP) gérant le Réseau Territorial de Santé Mentale proprement
dit (voir schémas).
Le GIP sera
coordonné et animé par un directeur élu par ses membres. Il sera géré par
un Conseil d’Administration (ou une Assemblée Générale) - qui pourrait
s’intituler Conseil Territorial de Santé Mentale (CTSM) -
présidé par un élu, et comprenant des représentants de chaque champ concerné
par la santé mentale (cf. ci-dessus) ainsi que des représentants des usagers,
des associations de familles.
La composition
Le RTSM sera composé (en tenant compte des acteurs présents) :
§
d’acteurs
sanitaires :
ü
le service territorial de psychiatrie
ü
l’hôpital général
ü
les centres médico-psycho-pédagogiques
ü
les cliniques privées
ü
les médecins généralistes
ü
les médecins psychiatres libéraux
ü
les médecins des structures associatives
(IME, IMPro…)
ü
les infirmiers libéraux, les psychologues
libéraux
ü
les pharmaciens
ü
les médecins du
travail, les médecins scolaires,
ü
etc
§
d’acteurs
sociaux :
ü
les circonscriptions de service social
ü
les centres communaux d’action sociale, les
centres sociaux
ü
les centres d’hébergement et de réinsertion
sociale, le SAMU social
ü
les services de l’aide sociale à l’enfance
(ASE)
ü
les clubs de prévention spécialisés
ü
les commissions locales d’insertion (CLI)
ü
les structures d’accès à l’emploi (ANPE,
PAIO, missions locales...)
ü
les structures d’aide au logement (HLM, OPAC,
CIL…)
ü
etc
§
d’acteurs
judiciaires :
ü
les services de protection judiciaire de la
jeunesse (PJJ)
ü
les services d’action éducative en milieu
ouvert (AEMO)
§
d’acteurs
médico-sociaux :
ü
les Instituts médico-éducatif et
professionnels (IME et IMPro)
ü
les foyers à double tarification
ü
les foyers d’hébergement
ü
les lieux de vie
ü
les instituts régionaux de prévention (IRP)
ü
etc
§
d’acteurs
culturels :
ü
les maisons des jeunes et de la culture
ü
les artistes locaux (théâtre, arts
plastiques, musique, danse…)
ü
etc
§
de
représentants des citoyens :
ü
les municipalités du territoire
ü
les associations d’usagers
ü
les représentants des familles
ü
etc
Dans ce PTSM
devront être exposés :
§
les objectifs de chaque champ, les moyens nécessaires pour les
réaliser,
§
les
propositions, les objectifs et les moyens apportés par chacun des
partenaires pour réaliser chaque
thème nécessitant des réponses collectives (urgences, adolescents,
personnes âgées, accès aux soins des populations marginalisées, soins aux
détenus…), et selon les réalités locales,.
§
le contenu
des missions et la durée de celles-ci devront être précisés
(détermination des priorités, organisation, coordination et décision) ainsi que
leurs moyens d’action.
§
les conventions ciblées avec ces membres pour la
réalisation de certains objectifs.
Le RTSM aura pour missions l’organisation :
§
de
l’accès aux soins de santé mentale,
§
de la
recherche en santé mentale,
§
de la
prévention,
§
de la
lutte contre la stigmatisation,
§
de la
lutte contre l’exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux et
Le RTSM gèrera les liens entre le service territorial de psychiatrie
et les services partenaires (mise à disposition de personnels et de locaux)
et, par exemple :
§
Il organisera des actions
de formation conjointe avec et pour des professionnels des champs
sanitaire, social et éducatif, et pour les usagers.
§
Il passera toutes
conventions utiles avec des
sociétés de logement social et/ou foyers pour le logement des personnes
souffrant de troubles mentaux qui le nécessitent
§
Il passera toutes
conventions utiles pour les activités de socialisation (sport, culture et
art)
§
Il organisera des programmes
d’information et de prévention pour les utilisateurs des services
territoriaux de psychiatrie et leurs familles.
§
Il mettra en place
des actions de prévention (suicide, alcool, toxicomanie, dépression…)
§
Il participera aux actions élaborées par les PRAPS :
préserver ou renforcer le lien parents-enfants ; soutenir les parents
isolés ou en difficultés dans le cadre « d’écoles des
parents » ; organiser la prévention de la maltraitance par la
préparation à la parentalité, la limitation de la souffrance psychique en
améliorant le repérage et la réaction adaptée par les acteurs etc.
§
Il mettra en place
des programmes de lutte contre les préjugés.
La coordination
Avec le
niveau départemental, qui est actuellement le niveau de coordination et
de planification effectif du champ sanitaire et du champ social, devront être
déterminés les axes de ces partenariats (sous la forme de plan-cadre) et
précisés les principes de fonctionnement de ces collaborations. Il est possible
de s’inspirer des « groupes de coordination départementaux »
(circulaire n°2001/52 du 10/01/01 signée par 9 Ministres et Secrétaires d’Etat)
prévus pour la protection de l’enfance.
Avec le niveau régional.
L’idéal serait
que la décentralisation permette ce niveau d’impulsion, de coordination, de
financement et de contrôle et où la représentation démocratique serait
dominante.
Avec le
secteur privé conventionné
L’hospitalisation
psychiatrique « libérale », là où elle est implantée devra
être sollicitée pour établir des passerelles facilitant, pour les malades comme
pour les professionnels, l’accès dans les deux sens aux diverses activités et
structures thérapeutiques, en établissant des complémentarités. Ces échanges,
qui existent dans certains secteurs, devront donner lieu à conventionnement.
Des
missions de service public peuvent être confiées à ces établissements privés,
suivant un strict cahier des charges. Il n’est pas compréhensible que les
durées de séjour y restent plus longues que dans le public et que le nombre de
lits n’ait pas autant baissé. Des contrôles ne seraient-ils pas
nécessaires ?
Dans les régions où les
manques sont notables, la transformation des lits excédentaires en structures
alternatives à l’hospitalisation devrait être possible sous convention et
intégration dans les politiques des territoires pertinents ou bassins de santé.
Il sera
très important de partager des missions intégrées au service public en évitant
de créer deux filières distinctes tout à fait préjudiciables pour les usagers ;
mais aussi que la réglementation les autorise, sous conditions, à
disposer d’outils relais (hôpital de jour, CATTP...).
Les
soignants du système « libéral » seront sollicités pour
participer aux activités du Centre d’Accueil Intersectoriel. Cette coopération
est fortement souhaitée par eux. Nous
l’envisageons favorablement.
Avec les structures de soins associatives ayant ou non des
missions de service public.
Ces
structures sont la plupart du temps financées par des fonds publics (dans des
proportions souvent importantes par rapport à l’ensemble du budget de la santé
mentale) et répondent à des règles de gestion
et d’évaluation comptable comparables. Mais la cohérence de leur
travail, leur transparence dans l’ensemble de l’offre de soins, leur
complémentarité avec les actions du service public de santé mentale, la
décision d’ouverture ou de fermeture de l’une ou l’autre de ces structures
doivent donner lieu à débat ouvert au
niveau des bassins de santé ou territoires pertinents.
Cette nouvelle répartition amènera un développement
considérable des soins dans la communauté.
Un moratoire sur les projets
d’investissements lourds sur
les sites des anciens CHS est indispensable dans cette nouvelle politique
d’implantation des structures de soins.
Les investissement dans la restauration des
locaux sur l’historique lieu asilaire ont le mérite de rendre propre ces locaux
mais renforce le système concentrationnaire. Cette politique se fait au
dépend des structures et activités thérapeutiques dans la communauté, dotées de
moyens insuffisants par contre coup. Toutefois, il faut faire la différence
entre les investissements concernant l’entretien nécessaire de locaux qui se
dégradent et les investissements lourds pour rénovations importantes concernant
des locaux destinés à des usagers pouvant être “ relogés ” dans des
petites structures localisées dans la communauté. Dans ce derniers cas il paraît opportun de revoir les objectifs
de ces investissements et de les attribuer à des projets dans la communauté
pour les personnes qui sont actuellement dans les bâtiments intra-hospitaliers.
Les réinvestissements des
sommes dégagées se feront directement dans les alternatives (“ l’humanisation
par retour dans la communauté ”), dans les hospitalisations sur le
secteur, dans le social. Cette domiciliation dans la communauté n’évoluera pas
vers une ségrégation en psychiatrie aiguë et une psychiatrie chronique à la
condition que tous les soignants (dans une programmation par territoire)
prennent en charge les soins de ces personnes dans leurs nouveaux lieux de vie.
(Comme cela est décrit plus haut)
Cette planification est
intimement liée à la protection des ressources dégagées par la fermeture des
lits de psychiatrie (tels qu’actuellement). Tous les pays qui se sont engagés
dans cette voie l’ont fait en réorganisant les hôpitaux et en transférant les
moyens dans la communauté. Il faut que les budgets suivent les usagers et
soient utilisés à développer le
potentiel de l’offre sanitaire, avec obligation en ce cas de dégager clairement
de nouvelles ressources affectées à des politiques ou des programmes annuels.
Ces options conditionnent la faisabilité de toute politique.
Nous sommes absolument opposés
au remplacement des anciens “ ghettos psychiatriques ” par les
“ nouveaux ghettos sociaux ” (créés par concentration des Maisons
d’accueil spécialisés à grande capacité, Foyers à double tarification, foyers
d’hébergement, longs séjours, maisons de retraite spécialisées pour telle ou
telle population…) sur les sites des anciens asiles.
Si, pour de nombreuses raisons, le social et le
médico-social n’ont pas jusqu’à maintenant ouvert leurs portes aussi largement
aux usagers de la santé mentale qu’aux autres personnes présentant un handicap,
cette situation doit impérativement changer. De plus des structures
communautaires expérimentales doivent être mises en place pour ces personnes.
Ceci éviterait l’effet lourdeur institutionnelle. Les maisons communautaires
doivent être ouvertes dans les quartiers et les villes en liaison entre le
social, le sanitaire et le psychiatrique (par exemple, maison A. Breton à
Faches-Thumesnil). La continuité des soins devra y être assurée comme
actuellement cela se fait dans de nombreux appartements ou maisons
thérapeutiques. Il faut absolument donner un statut à ce type de lieu de vie
municipal articulant à la fois sanitaire et social.
Faut-il rappeler qu’il y a
bientôt 20 ans le rapport de notre collègue Demay préconisait le
“ dépérissement ” des asiles ? Et que Franco Basaglia, à
Trieste, pensait l’arrêt des admissions à l’asile comme une étape vers son
“ dépassement ”).
Toutefois, cet arrêt programmé
des admissions ne peut être décidé, bien entendu, qu’après une (brève)
période de transition permettant la mise en place des petites structures
d’hospitalisation sur les secteurs.
Cette phase pourrait être suivie d’une période
suffisante pendant laquelle les patients, toujours hospitalisés dans les
anciennes structures, bénéficieraient, à partir de projets de soins
individualisés, du temps nécessaire à la mise en œuvre de ces projets dans
l’indispensable partenariat avec les secteurs sociaux et médico-sociaux.
Cette évolution étalée dans le temps doit éviter
tout externement arbitraire et laisser le temps aux personnes et aux personnels
soignants de trouver les solutions les plus adaptées et de les mettre en
oeuvre. Il ne peut s’agir d’une sorte de psychiatrie à deux vitesses mais de la
prise en compte de l’histoire personnelle et institutionnelle de ces personnes
et de leur apporter les réponses appropriées.
Au total il s’agit d’offrir des prestations de
qualité supérieure au service remplacé, et non de reproduire la
“ ghettoïsation de l’hôpital psychiatrique ” dans la cité (par
exemple en créant des unités d’hospitalisation de taille trop importante).
Le projet de loi de modernisation du
système de santé propose quelques aménagements de la loi du 27 juin 1990 :
§
limitation des HO aux cas d’atteinte "grave"
à l’ordre public et à un état nécessitant des soins ;
§
légalisation des sorties accompagnées de courte durée
(inférieures à 12 heures) ;
§
renforcement de la composition de la Commission
départementale des hospitalisations psychiatriques (un médecin généraliste et
un usager) ;
§
encadrement des ordonnances de placement des mineurs en
établissement psychiatrique après avis médical pour 15 jours renouvelables sous
conditions précises.
Nous pensons qu’il
faut aller plus loin qu’un toilettage de la loi et envisager l’abrogation
de la Loi de 1990 sur les soins sous contrainte. L’hospitalisation d’office
et l’hospitalisation à la demande d’un tiers seraient supprimées. Une période
d’observation et de soin de 72 heures serait instaurée, afin d’évaluer la
nécessité de soins.
Il ne s’agit pas là de confondre traitement
obligatoire[34],
et obligation de soin, de même nous pensons que ces soins ne
doivent pas être réduits à une simple réponse hospitalière.
L’obligation de soigner s’applique d’abord aux
médecins, aux équipes de soin, à l’Etat, dans le cadre du droit constitutionnel
à la santé, dans la dialectique entre la santé pour tous et le meilleur état de
santé pour chacun.
L'obligation de se soigner s’adresse à une
personne, sujet et citoyen, dans sa parole et dans son vouloir. L'obligation de
se soigner est un moment dans les méandres de cette personne, qui laisse pleine
place à sa subjectivité, à son histoire, aux droits et devoirs, à la
négociation (sur les lieux, les modalités, les engagements et obligations,
...). L'obligation de se soigner est un parcours et une expérience partagés.
L’intervention thérapeutique
auprès d’une personne hors d’état de donner son consentement est d’abord
nécessaire. Elle n’est obligatoire qu’en référence à l’ “assistance à personne
en danger ”. Elle est éthiquement nécessaire et légalement obligatoire.
Certains estiment que l’ “ événement social ” que représente une
obligation de soins nécessite une certaine “ symbolisation ” ou un
“ témoignage ”, que la judiciarisation pourrait, au moins en partie,
faire.
Dans cette optique nous nous replaçons également dans le
droit commun (cela peut concerner toutes sortes de personnes dans des
circonstances diverses et pas seulement les malades mentaux). Il n’y pas
alors de réglementation ou de loi spécifique à mettre en place.
Une loi déspécifiée pour l’obligation de soin
s’impose. Le niveau d’acceptation des soins devrait être apprécié par le
médecin au regard de son obligation de soigner et confirmée ou non par le juge,
au regard de l’application des lois et donc des droits des citoyens.
La distinction entre danger pour soi et autrui
permettrait de ne plus confondre
l'obligation de soin et l’ordre public. Cette modification de la loi s’inscrit dans une évolution qui paraît
inéluctable et qui aurait l’avantage de resituer le système français dans le
droit européen.
Nous souhaitons une vraie loi sanitaire laissant
l’initiative aux médecins, dans le cadre des pouvoirs décentralisés, sous la
garantie effective et de proximité, de la Justice. En effet, le juge est le seul garant du respect des libertés
individuelles et du respect des procédures de l’obligation de soin qui
s’apparente tout de même à une perte de liberté constitutionnellement du
ressort du pouvoir judiciaire (juge au civil pour la protection des majeurs et
des mineurs).
Cette loi devrait cependant veiller à son champ
d’application et éviter sa généralisation à des domaines jusque-là préservés, à
tout ce qui peut être jugé “ comportement malade ” (un malade atteint
du sida qui refuse de se soigner, ou un malade qui refuse les transfusions
sanguines par conviction religieuse ou, pourquoi pas, un patient psychiatrique
qui refuse un traitement comportementaliste, psychothérapique ou
médicamenteux). Elle doit donner lieu à un balisage sévère dans le conflit
pouvant exister entre obligation de soin et libertés individuelles.
Nous
reprenons, ci-dessous, et faisons notre le cadre de présentation et une partie
des propositions présentées par le bureau de la santé mentale de la DGS lors
de nos réunions de travail :
Cette loi déspécifiée
s’appliquerait à toute personne dont les troubles nécessitent des soins
immédiats et constituent un danger sanitaire pour elle-même et/ou pour autrui
et qui refuse ou est empêchée de consentir à ces soins.
Le
circuit de pris en charge serait alors le suivant :
La personne est transférée aux urgences de
l’hôpital général le plus proche.
La question du transport des
personnes jusqu’à l’hôpital doit être envisagée. Il devrait être de la
responsabilité de l’établissement hospitalier, siège des urgences, d’organiser,
de coordonner avec les différents services concernés (police, pompiers, Samu,
ambulances privées) le transport des personnes de l’origine de l’appel jusqu’au
service des urgences. Un certificat détaillé et motivé d’un médecin demandant
le transport obligatoire, permet de ce fait l’intervention des services de
police si nécessaire, jusqu’aux urgences, est remis au directeur de
l'établissement Le certificat est adressé au Préfet et au Maire si
l'intervention des forces de l'ordre est nécessaire.
Le Centre d’Accueil Intersectoriel (CAI)
situé à proximité immédiate du service des urgences de l’hôpital général et la
présence dans ce centre, 24h/24, de membres des équipes des secteurs du bassin
de santé permet d’y accueillir toute personne transférée.
Une période d’observation et
de soins de 72 heures (3 jours) maximum commence alors. Cette période
permet, en situation de crise, d’instaurer un temps de recul comme règle
générale, et non comme exception, pour les soignants comme pour le
patient, avant de prendre une décision d'obligation de soins ou non.
Attendre un peu et voir, ne pas se précipiter, prendre ensemble le temps d’évaluer
tout en commençant les divers formes de traitement (psychothérapie,
chimiothérapie…). Il ne s'agit en rien d'une "garde à vue"
psychiatrique mais bien de permettre la mise en acte de soins véritablement
adaptés à une personne dans une situation donnée. Nous ne sommes donc pas
sur la ligne de la loi anglaise de 1983.
Doit être évoquée
l’action d’une “ personne de confiance ”, des associations agréées
d’usagers, d’un adjoint au médiateur de la République chargé des affaires de
santé mentale et, peut-être aussi (à la suite des lois anglaise et écossaise),
de la création d’une commission indépendante de suivi de la loi. Les CDHP (dont
les compétences résultent notamment de l’article L 332-3 du CSP) ne sont qu’un
ersatz de commission indépendante, aux pouvoirs d’investigation, de contrôle et
de décision modestes et dont la fréquence des interventions (environ 2 fois par
an) montre les limites.
Il est évident que dans un tel système il n’y a plus de place ni de
justification pour l’Infirmerie Psychiatrique de la Préfecture de Police à
Paris.
Structure policière, donc chargée du maintien de l’ordre,
où travaillent des psychiatres et dont il est difficile de trouver la
justification de son exception dans le paysage national, autrement que par son
lien organique avec cette même exception qu’est l’existence d’une préfecture de
police à Paris.
La
décision d’admission est prise
au service des urgences de l’hôpital général par le directeur de l’EPS, au vu d’un premier certificat médical établi par un
médecin non psychiatre appartenant ou pas à l’EPS et d’un deuxième
certificat médical établi immédiatement par un médecin spécialiste
appartenant à l’EPS. Dans les 24h la décision est transmise au juge et, si
nécessaire, au maire et au préfet.
A l’issue de cette période d’observation et de
soin d’au maximum 72 heures, un troisième certificat médical pose l’indication
future :
§
sortie (pas de traitement),
§
traitement libre (hospitalisation ou soins
ambulatoires au choix de la personne)
§
obligation de soin si l’état de santé de la
personne nécessite des soins ou si elle ne peut donner son consentement.
Au fil de cette
procédure, toute personne ayant intérêt peut faire recours auprès du juge,
éventuellement assistée d’un avocat.
En cas d’obligation
de soin, à l’issue des 72 heures, le troisième certificat médical
circonstancié pose l’indication de l'obligation de soin, avec les avis
souhaitables de la personne, de l’entourage ou d’un travailleur social. La
décision est transmise au juge qui statue dans les 24heures et au préfet et au
maire si nécessaire. Pendant ces 24 heures, la personne est maintenue en
hospitalisation.
Les obligations de soin peuvent prendre deux
modalités :
§
Soins ambulatoires : si l’état de la
santé de santé de la personne nécessite des soins susceptibles d’être apportés
en ambulatoire, la personne choisit avec le médecin les modalités qui seront
animées par d’autres soignants. La mesure est révisée périodiquement et
éventuellement renouvelée après un mois.
§
Soins en hospitalisation : si l’état
de santé de la personne nécessite un traitement et une surveillance permanente
et continue. La mesure est révisée périodiquement et éventuellement
renouvelée au bout de 7 jours.
Ces
deux modalités de l'obligation de soin peuvent alterner. Ainsi, une
personne étant en obligation en hospitalisation et qui voit son état de santé
s’améliorer peut passer en ambulatoire ou voir une levée de l’obligation de
soins assortie d’un traitement libre ou sans traitement. De même, une personne
étant en obligation de soins en ambulatoire et dont l’état de santé s’aggrave,
peut nécessiter des soins en hospitalisation. A contrario, son état de santé
s’améliorant, cette personne verra la levée de l’obligation et la poursuite ou
non d’un traitement libre. Toutes ces mesures sont décidées par le juge
civil. Le maire et le préfet sont informés si nécessaire.
Le schéma suivant résume l’ensemble du circuit.
Pour les
patients difficiles aux urgences, à domicile, hospitalisés dans les secteurs,
hospitalisés en structures publiques ou privées non sectorisées, faut-il
encourager le développement des structures intersectorielles fermées comme
elles auraient commencé à se mettre en place dans quelques hôpitaux (mais
aucune évaluation n’est à ce jour disponible) ? Nous n’y sommes pas
favorables car une autre approche de ces patients, dans ces moments-là,
comme nous en avons vu des exemples notamment en France, à Birmingham, en
Italie et à Merzig en Allemagne, semblerait plus productive.
Un certain nombre de secteurs en France propose une
hospitalisation sans service fermé. Ces secteurs paraissent avoir privilégié le
renforcement en personnels soignants autour des patients plutôt que le
renforcement des murs et des clés. Ils affirment qu’il ne faut pas confondre
obligation de soins et enfermement. Dans ces services, on considère
généralement les personnes sous contrainte comme en obligation de soin . Ce qui
ne veut pas dire qu’il n’y a pas de contrat de soins. Au contraire, quand les
portes sont ouvertes, le personnel doit être beaucoup plus présent. Cela
nécessite bien entendu “ des hommes à la place de murs ”[35]..
Dans ces établissements
l’offre de soin en santé mentale devrait être mieux intégrée à ceux existant ou
prévus pour le système MCO. Pourquoi faudrait-il absolument que les lieux de
consultations soient séparés, dans des locaux différents, (nous avons
connaissance d’équipes d’UCSA et de SMPR qui n’ont commencé à collaborer
qu’après 6 années de présence dans le même établissement pénitentiaire !) confortant ainsi la stigmatisation (par
une levée de fait du secret professionnel) qui s’attache aux personnes
psychiquement souffrantes en fléchant les différents lieux de soin ?
Il serait intéressant
également, au vu de l’objectif officiel, actuellement de plus en plus réaliste,
qui veut qu’un détenu soit seul dans sa cellule, d’expérimenter des formules de
type “ visite à domicile ” considérant la cellule comme
le domicile pendant la détention. C’est peut-être d’ailleurs, pour le problème
dramatique de la prévention des suicides, la forme de soins rapprochés et
attentifs qui aurait le plus d’efficacité.
Nous reprenons, et
faisons nôtre, l’affirmation suivante : “ Dans les prisons il ne
devrait y avoir que des soins ambulatoires. (…) La création des SMPR a été une
étape essentielle dans l’accès aux soins psychiatriques dans les établissements
pénitentiaires[36] ”.
Une grande diversité de techniques de soins individuels ou de groupe
devrait être possible en prison sans aménagements très particuliers ni très
onéreux.
Ceci sous-entend que les
procédures de déplacement à l’intérieur des établissements soient
révisées et que l’organisation des équipes de psychiatrie permette la mobilité
interne des équipes. Nous pensons que, pour les détenus, la double peine serait
qu’ils ne puissent bénéficier des soins nécessités par leur état de santé.
Pour les soins aux
personnes toxicomanes détenues, il est indispensable de favoriser les liens
entre les intervenants internes à la prison et les intervenants travaillant à
l’extérieur. Ceci aurait l’avantage de permettre l’indispensable continuité des
soins en la matière.
L’évolution des missions et des
pratiques des équipes de secteur rend impossible la double mission de garde et de soins en structures ouvertes.
D’autant moins que, dans le même temps, les équipes de soins somatiques envisagent
la création de services d’hospitalisation en Hôpital Général, où la garde sera
confiée aux agents de l’Administration Pénitentiaire ou de la Police : les
UHSI (Unité d’Hospitalisation Sécurisées Interrégionale). Les SMPR ne pouvant
pas non plus assurer, dans le cadre des établissements pénitentiaires, des
soins en hospitalisation complète, une autre organisation s’impose.
Le principe
d’intégrer les projets somatiques d’UHSI semblerait le plus éthique, le plus
simple et le plus efficace, sur le plan thérapeutique, à adopter.
Les services de
psychiatrie implantés, dans certains cas, à côté de ces services somatiques,
devraient bénéficier de la même organisation de garde
“ périmètrique ” par les agents de l’Administration Pénitentiaire ou
de la Police, et être placés, pour les soins, sous la responsabilité d’un
psychiatre. De plus, sans compter que cette implantation confirmerait encore la
volonté de mettre fin à la fracture psychiatrie /somatique, la proximité d’un
plateau technique régi par la même organisation sécuritaire simplifierait le
travail de tous.
Le nombre de ces
UHSI-Psy, d’une capacité de 15 à 20 lits, dépend d’une évaluation précise des
besoins qui reste à faire. Il semble cependant que le nombre de ces unités
d’hospitalisation sera supérieur aux 8 prévus pour le MCO et qu’un par région,
ou un par actuel SMPR, serait plus proche des besoins que font remonter les
professionnels.
On sait qu’en
2000 les hospitalisations d’office, en application de l’article
D-398, ont été d’environ 1000 en France métropolitaine. Bien entendu,
ces unités d’hospitalisation, situées en dehors des établissements pour peine
puisque implantés dans des hôpitaux généraux, seraient en capacité de
fournir également les soins obligatoires en hospitalisation. N’y seraient donc
admis que des personnes détenues, pour des soins acceptés ou obligatoires, de
courte ou de plus longue durée (comme dans les structures d'hospitalisation des
secteurs dans la communauté).
Certains,
dont nous ne sommes résolument pas, avancent d’autres solutions.
L’une consisterait à regrouper, dans des “ établissements
sous double tutelle ”, des prisons-hôpital en quelque sorte, les
malades mentaux détenus. Outre que cela serait à notre sens contraire aux
droits de l’homme, par son côté arbitraire et ségrégatif, cette proposition
d’exclusion des fous serait la marque d’une régression sociale que nous
condamnons et entraînerait obligatoirement le milieu carcéral à fonctionner,
comme avant la révolution française, sur le modèle des lettres de cachet.
L’autre consisterait en la
création d’une structure spécifique d’hospitalisation liée au SMPR,
dans l’enceinte de quelques établissements pénitentiaires, dont l’accès,
la sécurité extérieure et intérieure seraient sous la responsabilité des
personnels de l’Administration Pénitentiaire. Par exemple la CGT, qui reconnaît
la nécessité de la création des UHSI-Psy, les localiserait dans les
établissements pénitentiaires. L’immense majorité des psychiatres qui
travaillent en milieu pénitentiaire, et nous sommes en parfait accord avec eux
sur ce point, pensent que, pour une personne détenue, s’il y a indication
d’hospitalisation en psychiatrie cette hospitalisation doit se faire ailleurs
que dans le milieu pénitentiaire.
La prison de Château-Thierry, où sont regroupés des
détenus malades mentaux dans la partie maison centrale, surprend lorsqu’on la
visite.
Elle a une réputation péjorative que ne méritent ni les
personnes détenues, ni les personnels de l’Administration Pénitentiaire (qui a
fait des efforts sur leurs effectifs), ni les personnels soignants.
Effectivement ce petit établissement a le mérite de
démontrer, avec modestie et discrétion, qu’une attention respectueuse envers
les détenus et une collaboration étroite entre les soignants et les personnels
de surveillance permet d’apaiser les conflits et de soigner les malades avec
efficacité.
Si l’on ose dire : il n’en faut pas plus !
A la question posée par des
personnes détenues que leur état de santé psychique rend durablement porteuses
de troubles violents du comportement et dont les soins ne peuvent être
envisagés que dans le temps de la chronicité même de la pathologie, doit être
donnée réponse, le temps de leur détention, avec les outils que seront les
UHSI-Psy associés aux soins ambulatoires en milieu pénitentiaire. Mais combien
sont-elles ces personnes ? Où sont-elles actuellement? Sont-elles regroupées ou
bien sont-elles avec des détenus particulièrement dangereux non malades
mentaux? Ces données ne sont pas disponibles, nous l’avons déjà souligné.
De même qu’il ne devrait y avoir, dans les
prisons, que des soins ambulatoires, il ne saurait y avoir des personnes
détenues dans les unités de soins en milieu ordinaire.
Si des soins d’hospitalisation sont nécessaires ils
doivent être effectués :
§
soit dans les UHSI-Psy comme proposé plus haut
et il devient alors nécessaire d’adapter en ce sens l’art. D 398 du Code de
Procédure Pénale ainsi que le Guide de Planification en santé mentale,
§
soit dans les unités soignantes des secteurs, en
ambulatoire ou non, à la condition que les personnes bénéficient d’un régime de
liberté surveillée ou conditionnelle ou autre. L’augmentation des condamnations
avec sursis et des mises sous liberté conditionnelle ou surveillée
(contrairement à l’alourdissement constaté actuellement des condamnations)
permettrait à un grand nombre de personnes présentant des troubles mentaux de
bénéficier de soins dans le système sanitaire ordinaire.
Nous recommandons ces aménagements
et dispenses de peine, sous la seule responsabilité et le suivi du juge
d’application des peines, ce qui impose de préciser, là aussi, les
articulations entre logique pénale et logique sanitaire et la place des
soignants dans les procédures de décision.
Dans le cas de ces personnes sous
main de justice en milieu ouvert une réflexion approfondie devra avoir lieu sur
les injonctions et obligations de soins judiciaires (qui sont en augmentation
en France) et leur articulation souvent malaisée avec le dispositif sanitaire.
Là encore devrait être modifié, sinon abrogé,
"l'article D 398 du CPP qui transforme obligatoirement l'établissement de
soins en établissement d'enfermement... Il présuppose en outre que le soin
psychiatrique se fera nécessairement en pavillon fermé, ce qui n'est plus
obligatoire depuis la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 du CSP qui fait disparaître
toute référence à l'enfermement qui était juridiquement la règle sous l'empire
de l'ancien texte du 30 juin 1838."[37].
La mission de
réinsertion associée à la détention d’une personne nécessitant des soins
spécialisés de longue durée doit être élaborée en collaboration étroite entre
les personnels de l’Administration Pénitentiaire et ceux de la Santé afin
d’intégrer les dynamiques et les mouvements mis en jeu dans chaque champ par
cette personne.
Il y a bien entendu à se
réinsérer du fait de l’éloignement social dû à l’incarcération, mais également
à se “ réinsérer ” personnellement par rapport au fait qui a entraîné
la condamnation. La question alors soulevée est celle du mode de participation
des psychiatres travaillant en milieu pénitentiaire dans les procédures de
justice concernant les conditions d'exécution des peines.
L’organisation des soins
dans les établissements pénitentiaires et dans les UHSI-Psy doit être élaborée
de manière intersectorielle par bassin de santé ou territoire pertinent et par
la région. Cela doit donner lieu à l’élaboration collective d’un projet, et des
moyens pour le réaliser, pour une durée de 5 ans, partie obligatoire des projets
des services territoriaux de psychiatrie (PSTP).
Les équipes des SMPR,
qui auront un service d’hospitalisation à l’hôpital général, auront également
la charge, comme toutes les équipes de psychiatrie générale, d’une activité
“ extra-hospitalière ” dans leur établissement pénitentiaire
d’implantation.
Etant donné l'état
actuel des effectifs soignants consacrés aux soins aux personnes sous main de
justice, il ne peut être imaginé que ceux-ci suffiront et que de simples
redéploiements seront nécessaires. Les équipes des SMPR, qui sont pour la
plupart, mais pas toutes, normalement pourvues en psychiatres ne le sont pas du
tout en ce qui concerne les autres catégories de personnels et entre autres les
infirmiers. Ceci sera d'autant plus manifeste si ces équipes sont en charge des
structures d'hospitalisation véritables que seront les UHSI-Psy. Pour les
autres établissements pénitentiaires il faudra évaluer et proposer les réponses
avec les moyens correspondants.
Cette organisation,
réfléchie par l’ensemble des équipes d’une zone donnée dans le cadre des PSTP,
devrait rompre l’isolement dans lequel sont trop fréquemment les équipes des
actuels SMPR.
Dans le schéma proposé ci-dessus,
il s’agit donc de tenir compte de cette réalité et de donner les moyens aux
groupements de secteurs dans les STP, actuellement dépourvus d’équipe
suffisante, pour leur permettre de réaliser des projets intersectoriels
collectivement établis. La désignation, par secteur, d'une personne référente
pour la question des soins aux personnes sous main de justice devrait être
généralisée. Dans le cas où existe, sur le territoire d’un STP, une équipe de
SMPR, l’appropriation du projet de soin aux personnes détenues par toutes les
équipes du STP posera la question de la répartition du travail des personnels
du SMPR.
Reste posé le problème
de l’expertise dont la pertinence, les avis souvent contradictoires et l’utilisation
majoritaire pour des personnes détenues ayant commis les infractions les plus
graves, posent des questions de fond, questionnent sur la spécificité de cette
clinique et imposeraient un débat professionnel national (article 122-1 du CP).
Tous les médecins de service
public ou privés en exercice devraient-ils, tour à tour, être appelés pour les
expertises ? C’est en tous cas la question que l’on peut se poser
depuis la Loi de 1998 sur le suivi « socio-judiciaire » des
délinquants sexuels qui a, en quelque sorte, « banalisé » une partie
de la psychiatrie légale et en a confié la responsabilité et la pratique à tous
les psychiatres que rien n’a préparé à cela.
On peut constater une dérive inquiétante des rôles
respectifs des experts et des juges : les experts sont un peu en position
de juge alors que les juges sont en position de prescrire des soins !
En conclusion, on
perçoit bien qu’à terme, si nos propositions sont suivies d’effets, la
situation serait beaucoup plus saine et respectueuse des missions de chacun,
puisque les condamnations ne seraient pas alourdies par crainte d’absence de
soins pour les personnes malades mentales détenues qui, selon la pathologie,
recevraient des soins adaptés :
§
en soins consentis ou en obligation de soins
dans les secteurs en milieu ordinaire, permis par des mesures adaptées de
libertés conditionnelles ou autres,
§
en soins ambulatoires ou en visites à domicile dans la prison,
§
en hospitalisation, avec ou sans obligation de soins,
dans les UHSI-Psy installés dans certains hôpitaux généraux.
Cette organisation modifiée de
l’offre de soin aux personnes sous main de justice manifesterait également la
prise de conscience par les politiques de l’importance du problème, les
évolutions internes aux établissements pénitentiaires et l’effort porté sur les
formations.
Les Professionnels
Le
déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec
les professionnels
« Malaise en
psychiatrie ! Malaise chez les psychiatres[38] »
!
« La crise de la
psychiatrie, c’est avant tout la crise des psychiatres ![39] »
« Quelle psychopathologie
faut-il pour intégrer la nouvelle donne pharmacologique ? [40]»
et nous ajoutons : la nouvelle donne sociale et psychothérapique?
Les principes d’organisation
et les formations des professionnels ne correspondent plus aux évolutions
sociales, ils sont vieillissants et sclérosés. Les formations initiales
et/ou continues n’ont pas supprimé l’isolement des métiers de la santé mentale.
La réalité médicale, psychologique et sociale de l’homme, l’évolution des
concepts, des techniques, de l’expression des besoins posent avant tout le
problème d’une redéfinition des formations, des métiers et des statuts
puisqu’il paraît manifeste que les compétences des uns et des autres sont utilisées
de manière inadéquate. « Le sujet est-il toujours l’objet de la
psychiatrie ? » s’interroge à longueur d’ateliers un récent congrès
de psychiatrie !
L’enfermement intégral dans le
soin entraîne globalement une ignorance des dispositifs adjacents qui
apparaissent trop souvent étrangers, exclus et rejetés comme autres dans ce
travail et dans la dignité de ce qui est produit. Ce décloisonnement est
aussi une obligation future de la santé mentale. On se heurte surtout à la
timidité ou aux limites des professeurs français en ce qui concerne la
dimension sociale. Mais un enseignement calqué sur la sociologie serait
également incomplet.
Comment ne pas constater que la
pensée psychiatrique française est ici en plein recul ? Comment ne pas constater
que l’on ne veut plus, que l’on ne sait plus tendre la main aux professionnels
des pays francophones (au moins) ? Comment ne pas constater que, sous
prétexte que l’on a tant à faire aujourd’hui en France, on se replie dans un hexagonisme
frileux, dans l’ignorance des évolutions de nos voisins européens dans ce
domaine ? La conséquence est nette, l’enrichissement réciproque dû aux
échanges et aux voyages professionnels se tarit.
Le manque de « pensée psychiatrique » en
France, à commencer par le niveau universitaire, comme tout vide, aspire ce qui
vient d’ailleurs. Cet ailleurs c’est l’Amérique du Nord (USA et Canada),
ailleurs marqué par le business et l’argent, Amérique qu’on prend comme modèle
alors que l’OMS a remis à sa place et les USA et le Canada. Ce sont toujours
les mêmes qui se replient frileusement, les autres -et dans le monde entier
c’est la même chose- se laissent activement corrompre.
« Il s’est constitué au
fil des années un large domaine théorico-pratique diversifié, où coexistent et
se superposent, partiellement ou largement, les différents métiers de la santé
mentale [41]». Aucun
des acteurs actuellement sur le terrain n’est complètement formé, dans les
cursus officiels, pour répondre à la réalité rappelée ci-dessus, ni les
médecins, ni les psychologues, ni les travailleurs sociaux, ni les infirmiers…
Les maladies et souffrances
psychiques font globalement appel à divers types de réponses sanitaires
qui peuvent bien entendu se cumuler :
§
des réponses techniques dans le cadre d’une
relation individuelle avec la personne souffrante. Ces techniques sont de
différents niveaux et l’on peut grossièrement les diviser en trois grandes
catégories :
1- réponses
utilisant les moyens pharmacologiques ou autres techniques issues des
recherches neuro-biologiques ou génétiques, dont la prescription est de la
compétence exclusive des médecins ;
2- réponses
utilisant les diverses techniques psychothérapiques (d’inspiration
psychanalytique ou non) ;
3- réponses
associant les deux premières, également de la compétence exclusive des
médecins ;
§
des réponses dans le cadre du travail en groupe, réponses
faisant référence à diverses théories et modalités techniques en fonction des
problèmes à traiter (thérapies familiales, psychodrames, post-traumatismes,
comportementalisme…) ;
§
des réponses en direction et avec des intervenants
partenaires dans les réseaux (sanitaires, médico-sociaux et sociaux) par
des techniques de supervision, de groupes Balint, de formation, de réflexions
institutionnelles…et des réponses plus globales par la participation des
acteurs de la santé mentale aux instances de réflexion, de décision,
d’organisation, de suivi et d’évaluation d’actions de dimension plus large de
Santé Publique.
Actuellement tous les
professionnels sont de plus en plus formés, dans les formations initiales comme
dans les continues, à une pratique éloignée de celle qu'ils vivent
régulièrement sur le terrain.
Parfois les formations
restent cloisonnées et trop spécialisées, reprenant en miroir les
cloisonnements statutaires ainsi que les cloisonnements institutionnels.
Les psychiatres sont, à l’heure
actuelle, formés de manière inégale et sans doute incomplète .
En pratique publique, un problème
majeur saute aux yeux : l’absence de formation à l’animation et la gestion
d’équipe pluridisciplinaire. Où le psychiatre a-t-il appris à animer une
équipe ? Nulle part ! La psychiatrie publique souffre, sur ce point,
d’une double médiocrité :
§
l’absence de formation des psychiatres et donc leur
insuffisance dans ce domaine, la notion de soins indirects est négligée, si ce
n’est écartée, par les responsables.
§
la même chose en ce qui concerne l’encadrement
infirmier du fait des inégalités criantes dans les écoles de cadre,
§
le télescopage catastrophique de ces deux pouvoirs sans
connaissance ni volonté de dynamique institutionnelle sur le dos des
utilisateurs et des personnels « non-chefs ».
Mais d’autres manques existent
dans la formation initiale : des notions de base de santé publique, des
bases solides dans les trois dimensions biologique, psychologique et sociale,
l’une n’étant pas privilégiée par rapport aux autres.
Ils devraient être, par leur
formation de base, compétents pour appliquer les techniques psychothérapiques.
Toutefois, les stages compris dans leur formation de base sont très inégalement
organisés, laissant trop souvent les étudiants seuls pour les trouver et s’y
faire admettre. Cette mauvaise organisation allant de pair avec une inégalité
des contenus et de la validation de ces stages. Leur formation initiale manque
souvent aussi d’une préparation au travail en équipe et à l’exercice
hospitalier.
Quant à la formation continue
en 1/3 temps, si cette formule est exceptionnelle et respectable, il serait
certainement juste que des contrôles soient effectués quant à la réalité des
formations suivies.
Les infirmiers DE sont à ce jour,
inégalement formés selon les IFSI, sur le plan de la santé mentale.
Ils assurent, en soins à temps
plein ou en ambulatoire, un travail spécifique dans le cadre de suivis
individuels ou de groupe, basés sur des techniques d'entretiens (accueil,
accompagnement vie quotidienne, soutien et suivi à visée thérapeutique et
psychothérapique.)
Mais force est de
constater que :
§
la réforme des études en 1993 a considérablement
diminué le volume horaire de formation en psychiatrie : actuellement 400h pour
4715h de formation
§
le réaménagement en cours des contenus de la formation
initiale prévoit de diminuer les stages en psychiatrie (ainsi qu’en
médecine et chirurgie)
§
le peu de connaissance et de reconnaissance de leurs
pratiques professionnelles
§
l’augmentation significative des demandes faites
aux infirmiers, qu'il devient de plus en plus difficile d'assumer avec la
qualité requise
§
le manque d'attractivité de plus en plus flagrant de
la psychiatrie pour les jeunes infirmiers. En moyenne moins de 1 étudiant
sur 30 choisit cette voie à la fin de ses études.
§
la pénurie d'infirmiers constatée dans certains
services de psychiatrie, qui s'aggrave de plus en plus, suivant en cela la
tendance générale française et européenne.
§
la diminution progressive des « anciens »
infirmiers psychiatriques, due aux départs naturels, limitant ainsi le compagnonnage
et le tutorat qu'ils pouvaient mettre en place pour résoudre une partie des
difficultés constatées
§
les difficultés d’adaptation actuelles en
psychiatrie des jeunes infirmiers DE
De fait, de nombreux membres de
la profession revendiquent la mise en place d’une spécialisation en santé
mentale pour les infirmiers :
§
évoquant une recommandation européenne des 15 et 16
avril 86 qui demandait la promulgation d'une directive européenne visant à
la mise en place d'une spécialisation pour les soins infirmiers en
psychiatrie ;
§
affirmant que « tous les pays de l'UE qui avaient
une spécialisation et l'ont abandonnée le regrettent et tous ceux qui n’en ont
pas en souhaitent la mise en place. »
Si la pénurie commence à
toucher les infirmiers elle est, par contre, chronique en ce qui concerne les
travailleurs sociaux. Leur participation aux actions en santé mentale les a
toujours placés, auprès des usagers, à l’interface entre le travail sanitaire
et le travail social. Ils ont été parmi les acteurs importants qui ont
permis à de très nombreuses personnes exclues dans les anciens asiles de sortir
de ces lieux en récupérant leurs droits.
Ils sont maintenant dans une
phase de diversification de leur corps professionnel (il n’y a plus
seulement des assistants sociaux mais aussi des éducateurs spécialisés, des
animateurs, des éducateurs techniques, des aides médico-psychologique, etc) et
devant la nécessité d’une réflexion sur leurs formations, la redéfinition de
leurs objectifs, de leurs rôles respectifs et de leurs fonctions dans le cadre
de l’évolution de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale.
Ils sont une partie importante de l’avenir de cette
évolution de la même façon qu’ils l’ont été pour le passage de l’asile vers la
psychiatrie de secteur dans les années 70-80.
Toutefois, les travailleurs
sociaux sont incomplètement préparés au cours de leur formation initiale à la
dimension santé publique de leur exercice professionnel.
Ils sont bien souvent en première ligne et on sait
qu’une part importante de leur clientèle relève de soins faisant appel à des
médicaments psychotropes et/ou à des techniques psychothérapiques. Leur
formation initiale les prépare très peu et mal pour ces traitements.
Actuellement, un étudiant en soins infirmiers a plus
d’heures de cours et de stage en psychiatrie qu’un étudiant en médecine !!!
De ce fait il n’est pas surprenant que les prescriptions de
psychotropes des généralistes soient souvent surdimensionnées, et que leur exercice
de la psychothérapie soit peu qualifié.
Aucune formation spécifique aux enjeux posés par
l’organisation des soins psychiatriques ni à la santé mentale n’existe dans le
cursus de formation des personnels de direction. Cette carence explique en
partie la gestion forcément hospitalo-centriques des établissement de santé
mentale ayant vocation au contraire, à fonctionner en réseau ouvert sur la
cité.
Lorsque l’on regarde l’évolution
des pratiques dans des pays comparables au notre, force est de constater
qu’insensiblement les psychiatres s’orientent majoritairement vers une
spécialisation dans la sphère « médicale » et dans une fonction d’experts.
Ceci est également le cas en France mais, pour l’instant, dans une moindre
mesure. Cette évolution, qui serait liée au libéralisme et au managed care, est
soutenue par des décideurs. Il convient, selon nous, que le médecin (et en
particulier le psychiatre) reste un soignant, un thérapeute et un
psychothérapeute pour ce qui concerne les psychiatres. Pour la pratique
publique, nous l’avons dit, le psychiatre doit animer une équipe travaillant
dans la proximité des lieux de vie des patients.
L’influence de l’industrie pharmaceutique mondialisée,
avec la caution scientifique de quelques psychiatres, universitaires ou non,
payés confortablement par les laboratoires est problématique et de plus en plus préoccupante.
Pour
être bref : les tentations permanentes auxquelles sont soumis les
praticiens, toutes disciplines confondues (car il n’y a pas de spécificité
psychiatrique dans cette matière), en transforment quelques-uns et risquent d'en transformer de
nombreux autres, en toute discrétion, en corrompus passifs.
Les pouvoirs publics se sont,
depuis longtemps, désengagés du financement de la recherche en santé mentale.
Ainsi, aucune unité INSERM ou CNRS n’est actuellement dédiée à ce thème. Seules
quelques thématique ciblée se retrouvent, plus ou moins saupoudrées dans
diverses unités (ex : le suicide ou l’Alzheimer).
Ce désengagement entraîne des
conséquences en cascade beaucoup plus préoccupantes encore. En effet les plus
engagés dans ces travaux de recherche sont obligés de se tourner vers
l’industrie pour les financer. D’où, et c’est dans la nature des choses, des
orientations biaisées dans le sens des intérêts à court (parfois à moyen terme)
des firmes multinationales qui sont passées maîtres pour l’élaboration de
stratégies commerciales subtiles. Tant dans ce domaine que dans d’autres, elles
sont, actionnaires obligent, à la recherche de profits à court terme.
Pour progresser dans cette
hiérarchie il faut publier des recherches. Le lien est donc très étroit et
permanent. Qui plus est, ceux qui dirigent la recherche sont, en France, ceux
qui contrôlent l’enseignement. Ceux qui dirigent l’enseignement influent sur
les grandes orientations de cet enseignement.
Et c’est ainsi que les
psychiatres qui sortent actuellement de l’Université (tendance accentuée par le
numerus clausus) ont une formation incomplète, en tout cas n’ont pas de
formation sérieuse sur les théories et les pratiques psychothérapiques (sauf
les « brèves » moins coûteuses pour les assurances) ni sur la santé publique, ni sur les
pratiques en secteur, ni sur l’animation d’équipe, car cela n’intéresse pas
l’industrie pharmaceutique.
Toutefois il faut noter qu'une
réflexion est en cours (au sein du CNUP et de la FFP) pour revoir le contenu de
la formation initiale des futurs psychiatres.
De même, certaines firmes
pharmaceutiques développent des programmes de soins et insertion et des
conseils aux usagers. Quelques-uns de ces programmes sont ambitieux et les
recherches sont financées sans référence apparente aux produits fabriqués. De
plus, l’industrie pharmaceutique participe fortement à l’organisation des
Enseignements Post-Universitaire. Un parrainage et un partenariat honnêtes,
dans lequel la part publique ne devrait plus être négligeable sont toujours
possibles, mais ils nécessiteraient un encadrement plus strict visé par des
organismes publics indépendants.
L’ordonnance instituant la
multitude des statuts de praticiens travaillant dans la fonction publique
hospitalière ne correspond plus aux besoins de notre temps et peut même être
considérée comme un frein important pour l’évolution du système.
La situation sur ce plan n’est
pas l’apanage de la psychiatrie et y remédier doit être considéré comme une
urgence nationale.
Nous l’avons déjà souligné :
les inégalités de répartition sont flagrantes (cf. Première partie de ce
rapport : « La démographie médicale »).
Pour la psychiatrie il faut, se
rappelant que la France est le 2ème pays au monde en nombre de
psychiatres par habitant (actuellement près de 13 000 psychiatres en France),
le paradoxe est frappant.
Une norme ancienne (avant que les
missions de la psychiatrie publique sectorisée ne connaissent l’inflation de
ces dernières années) définissait les besoins, en psychiatrie générale, à
environ 1 psychiatre pour 10.000 habitants, soit 6000. Si l’on ajoute
les psychiatres s’occupant particulièrement des enfants et adolescents, on
obtient un effectif d’environ 8.000 praticiens pour la psychiatrie publique. Nous
sommes actuellement bien en dessous de l’effectif global des psychiatres en
France mais cela manifeste le déficit en psychiatres publics qui ne
sont qu’un peu moins de 5.000 et dont la raréfaction est prévisible si rien ne
change.
En effet, chaque année ne sont
formés que 176 nouveaux psychiatres, ce qui ne permet pas le renouvellement des
effectifs globaux existants. Ces jeunes psychiatres restent, pendant leur
formation, essentiellement dans les services universitaires et se dirigent très
majoritairement, à la fin de leurs études, vers la pratique
« libérale », s’installant le plus souvent à proximité des
universités, dans les zones fortement
urbanisées.
Le déficit démographique touche,
au niveau européen, et ce de façon de plus en plus importante, les infirmiers.
Certains pays européens ont d’ores et déjà programmé des
« importations » massives d’infirmiers venant soit d’Espagne, soit de
Pologne, soit encore d’Asie, pour combler rapidement ces déficits prévisibles.
Il serait intéressant que les
différentes sciences humaines soient au minimum évoquées dans les formations.
Travailler sur le psychisme, donc sur une part essentielle de l’homme, suppose
à la fois des connaissances techniques, mais un recul, voire une sagesse (pour
ceux qui y arrivent) permise par l’ouverture vers d’autres cultures quelles
qu’elles soient.
Les réponses monocolores,
standardisées, en série, pré-programmées, même si elles sont quelquefois
nécessaires, ne résistent pas longtemps en face d’une réponse plus recomposée,
de ce fait plus humaine, des diverses approches.
« La société française a besoin pour ses
psychiatres de bien plus de polyvalence que de formation mono-disciplinaire et
univoque…Il ne s’agit pas de plus de diplômes mais de plus de formation[42] ».
Au
fil de leur formation médicale puis de leur spécialisation ils devraient, selon
nous, d’abord avoir des bases solides dans les 3 domaines
« bio-psychologique-social » et ensuite pouvoir approfondir leur
formation dans une, deux ou les trois directions selon leur inclinaison
personnelle et leur choix de carrière.
Les
psychiatres en formation doivent, à l’avenir, beaucoup plus
« tourner » dans les secteurs de psychiatrie et ne plus être d'une
certaine manière "réservés" à l'usage quasi exclusif de services
universitaires qui sont de fait en situation de monopole, étant juges et
partis.
De
même il est souhaitable de déspécifier la formation des psychiatres à
l’intérieur de leur spécialité : tous les psychiatres devraient être
formés à la psychiatrie de l’enfant et des différents âges de l’homme.
Une
nécessaire adaptation du chiffre du "Numerus Clausus" pour garder les
effectifs à leur niveau actuel doit être programmée. On peut également
envisager une sorte de contrat de service public, pour 5 ans, dans la zone où
l'on effectue son internat.
Cet
enrichissement, conforté par une réorganisation en profondeur des formations
continues agrées et contrôlées par les organismes publics, les orienterait
alors vers des pratiques et des responsabilités différentes.
Un
enseignement complémentaire est indispensable en santé publique ainsi que pour
l’animation d’équipe.
Un
aménagement de la formation initiale des psychologues est indispensable au
niveau de l’organisation des stages, de leur contenue et de leur validation.
La
meilleure intégration et la meilleure formation hospitalière des psychologues
sont sans doute des voies à explorer. A noter l’expérience de l’Espagne, où
existe un internat en psychologie sur concours, avec exercice hospitalier
pendant deux ans, préparant aux carrières de psychologue clinicien.
Reste
le problème du 1/3 temps de formation : soit il est étendu à tous les
professionnels, soit il est supprimé pour cette catégorie professionnelle.
D'une part dans un souci d'équité, d'autre part parce que le temps de
formation-recherche est un besoin pour toutes les catégories professionnelles.
Un enseignement complémentaire
est indispensable en santé publique.
La pratique publique et/ou « libérale »
serait bien entendue possible mais donnant lieu à un conventionnement
spécifique. Il est indispensable que, pour actes thérapeutiques, les personnes
soient adressées aux psychologues par un psychiatre, afin d’écarter au
préalable les affections somatiques à expression psycho-comportementale et afin
de faire bénéficier les patients d’un remboursement par la sécurité sociale, ce
qui étendrait l’accès à ce type de thérapeutique.
La formation initiale,
insuffisante en psychiatrie, doit être à tout prix garantie car ce sont les
infirmiers DE qui, dans leurs différents lieux d’exercice, sont et seront bien
souvent en première ligne face aux troubles psychiques. Comment, au delà du
Diplôme d’Etat et pour les infirmiers qui travaillent en secteur de
psychiatrie, apporter des formations nécessaires qui ne soient pas trop
hospitalo-centriques ni livresques ? Nous pensons que cette formation au
diplôme d’infirmier DE devrait être intégrée dans le corpus des enseignements
universitaires (en faculté de médecine par exemple).
Il serait souhaitable
d’y adjoindre une réflexion sur les représentations sociales, le travail
individuel avec un patient, les pratiques ambulatoires, les psychothérapies, le
lien avec la communauté etc.
Faut-il en passer par
une spécialisation ou bien faire assurer ceci par les organismes de formations
continues (qui assureraient dans ce cas une charge attribuée normalement à la
formation initiale) ? Nous pensons préférable d’organiser cette
formation supplémentaire par l’acquisition d’un certain nombre de modules
pendant que l’infirmier DE travaille dans un secteur de psychiatrie. Une
sorte de stage en cours d’emploi qui pourrait s’organiser en 1/3 temps de cours
à la faculté et 2/3 temps dans une équipe soignante. Nous préférons donc
l’accès à une formation complémentaire mais qui ne consiste pas en une simple
année supplémentaire à la faculté.
Le
débat est posé et il dépasse la seule corporation infirmière. Peut-on imaginer,
pour l'ensemble du système sanitaire, un autre découpage des spécialités en, par
exemple, Chirurgie, Médecine interne, Obstétrique, Santé Mentale, Santé
Publique, Pédiatrie et la fin de la multiplication à l'infini des
sous-spécialités ?
Ce
sont des innovations dans la pratique des travailleurs sociaux, tant en
direction des équipes soignantes que des acteurs dans la communauté, que
dépendra en grande partie l’évolution globale des prises en charge en santé
mentale. Une plus grande mobilité, une plus grande responsabilité leur seront
demandées et ils participeront au travail dans les réseaux dans une dynamique
d’aide et d’accompagnement des personnes et dans celle d’articuler les
dispositifs les uns aux autres.
Pour eux aussi, des enseignements
complémentaires en cours d’emploi sont nécessaires.
Nous
pensons qu’une formation conjointe à la santé mentale et au travail social
devrait être organisée pour l’ensemble des filières, ce qui permettrait de
limiter les incompréhensions et de favoriser l’articulation entre champ
sanitaire et social.
Les
professionnels de ces deux champs devraient pouvoir diversifier leurs
connaissances (les nouvelles fonctions) en renforçant leurs compétences dans
différentes directions et également, s’ils en expriment la volonté, accéder à
une formation supplémentaire (avec stages) dans les domaines psychiatrique
et/ou social.
Dans
le cas de l’acquisition d’une compétence en psychothérapie, la pratique
publique et/ou « libérale » serait bien entendue possible donnant
lieu à un conventionnement spécifique, dans des conditions comparables à celles
des psychologues.
Eux aussi se trouvent devant la nécessité de repenser
leur formation, leurs objectifs et leur rôle respectif dans la perspective de l’évolution
de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale dans les années à venir. En
effet, ils seront tout naturellement impliqués dans les futures actions de soin et d’insertion :
Pour les uns dans les stratégies à mettre en place pour
l’accès au travail, que se soit en milieu protégé ou même en milieu ordinaire.
Pour les autres dans des stratégies à mettre en place,
dans la communauté, notamment pour l’amélioration des capacités
d’autonomisation.
On comprend que les techniques psychothérapiques doivent
être assujetties à une formation spécifique. L’accès à cette formation doit
être possible pour d’autres professionnels que les seuls psychiatres,
psychologues cliniciens et infirmiers (sociologues, philosophes…) qui, jusqu’à
maintenant, «s’autorisent d’eux-mêmes et de quelques autres » comme le
disait J. Lacan au sujet des psychanalystes. Ce cursus de psychothérapeute
devrait être sérieusement encadré et validé par l’université ou des écoles
agréées.
Le débat et la réflexion sur ce sujet sont en cours au
niveau national.
Pour certains professionnels, l’accès à la compétence en
psychothérapie devrait être accessible à
d’autres professionnels, par un système d’équivalences, en passant par
les seules formations (revisitées comme évoqué ci-dessus) de psychologue ou de
psychiatre. Autrement dit pour être psychothérapeute il faudrait, selon eux,
être soit psychiatre soit psychologue (c’est-à-dire avoir satisfait à un cursus
universitaire garantissant la formation). D’autres pensent à un cursus
autonome.
Quelle que soit la formule nous pensons que cette
compétence doit être ouverte à des personnes d’origines professionnelles
diverses. Toutes les techniques devront être validées et évaluées par l’ANAES.
Les compétences et les fonctions des secrétaires
médicales évoluent. Dans la nouvelle organisation des soins elles seront la
cheville ouvrière de la circulation d’informations dans les réseaux. Elles
devraient avoir, comme les autres professionnels, après formation adaptée,
accès aux nouvelles fonctions en santé mentale.
La future réforme du 3ème cycle des études
médicales devrait obligatoirement intégrer un semestre obligatoire en
secteur de santé mentale, qu’il est souhaitable d’organiser au sein des
équipes de soins ambulatoires et plus particulièrement dans le travail en
réseau avec les champs sanitaires somatiques et les champs médico-sociaux et
sociaux.
La formation des
personnels administratifs de direction d’établissement bénéficierait également
d’un approfondissement dans le domaine de la santé publique et de la santé mentale, de stages dans les services
de soins organisés spécifiquement pour eux. Ceci faciliterait peut-être les
passages de la direction d’établissement somatique à celle des nouveaux STP et
inversement avec des compétences élargies mais surtout ceci devrait permettre à
certains de moduler une vision parfois trop centrée sur la gestion administrative
et comptable des équipes et des structures sous leur responsabilité.
Les familles d’accueil
sont des personnes qui acceptent de vivre avec des semblables ayant des
troubles mentaux. Alternative forte à l’hospitalisation (utilisée comme
hébergement), il
conviendrait de leur donner, une formation adaptée, un statut adéquat et de les
valoriser.
L’enseignement supérieur
en France reste très cloisonné, avec très peu de passerelles, ce qui conduit un
certain nombre d’étudiants dans des impasses.
Pourquoi ne pas
imaginer un tronc commun sanitaire ou sanitaire et social, pour les études de
médecine, d’infirmier, d’éducateurs. Avec, s’il existait toujours un numerus
clausus en médecine, un positionnement après ce tronc commun ?
Des formations
complémentaires dans le domaine de la santé mentale et de la santé
publique, devraient être accessibles à tous les professionnels. Ces formations
pourraient être dispensées par l’Ecole Nationale de santé Publique, sous
réserve que cette école soit réformée, c'est-à-dire développe des compétences
élargies bien au-delà de la gestion (Infirmiers Généraux et directeurs).
Il faudrait mettre en
place des compétences permettant d'assumer et de développer des missions de
santé publique, de garant de la qualité des soins, pour reconnaître les
compétences d’ «opérateurs en santé mentale », d’ «ingénieurs réseaux » … que certains
d’entre eux montrent depuis longtemps sur le terrain. Cela pose bien sûr le
problème des profils des formateurs de cette école.
Des stages de 1 à 3
mois en secteur de santé mentale, par échange de poste autant que possible,
devraient être organisés, tous les 5 ans au moins. Nous serions tous
visiteurs critiques et visités critiqués. Cela pourrait être inclus dans la
formation continue et les échanges pourraient être une véritable bibliothèque
d'idées et de pratiques, ainsi qu'une bourse d'expériences qui permettraient de
voir se répéter les innovations et les créations pertinentes de la
sectorisation bien comprise.
Des formations
donnant accès à de nouvelles fonctions ou des postes plus qualifiés :
§
développeur d’actions auprès des usagers,
§
ingénieurs réseaux santé mentale,
§
agents d’intégration culturelle et artistique (il faut
absolument souligner que les artistes manifestent depuis toujours une qualité
d’accueil, d’écoute et d’intégration à la vie sociale. Il doivent faire partie
des acteurs sociaux partenaires des STP et des RTSM et être rétribués en fonction).
Ces
professionnels exerceraient de façon transversale dans le cadre des réseaux au
niveau des secteurs, des bassins de santé, des départements et des régions dans
les sphères sanitaires, sociales et médico-sociales.
De même les responsables-qualité actuels,
tout à fait nécessaires et qui devraient être valorisés, devront étendre leurs
actions aux bassins de santé.
Nous
proposons la création, dans tous les RTSM, de départements de recherche
médicale qui intègrent les personnels volontaires des secteurs, la médecine «libérale», les acteurs sociaux et dans
certains cas les usagers, dans des politiques de recherche. Il s'agit aussi de
ne pas oublier les recherches cliniques (et pas uniquement pour des patients
hospitalisés) mais aussi sur les représentations sociales, la dynamique des
groupes etc., sans limitation à quelque champ de recherche que ce soit.
Une aide méthodologique
pourrait être fournie par des Centres Régionaux de Recherche en Santé
Mentale (CRRSM) à tous les acteurs en santé mentale qui ont un projet
de recherche. Ces centres, fédérant l’ensemble des secteurs de santé mentale,
passeraient des conventions avec les universités de santé, de droit, de
sciences humaines et sciences sociales, ainsi qu’avec les organismes nationaux
tels l’INSERM, le CNRS, les ORS et les Conseils Régionaux. Les 26 régions (dont
4 outre-mer) auraient chacune un centre régional de recherche en santé mentale,
co-financé par les ARH. Cette organisation permettrait :
§
d’une part, de développer des indicateurs fiables
région par région.
§
d’autre part, d’impulser une véritable dynamique de
recherche à la fois médicale et sociale, la seule capable de modifier les
pratiques dans le cadre de recherche-actions. La participation de
professionnels d’autres champs serait recherchée, car la santé mentale est
évidemment dans tous ces domaines affaire de spécialistes et non spécialistes,
affaire de complémentarité entre les savoirs initiés et les savoirs
profanes. L’expérience pilote menée
dans ce sens dans la région Nord Pas-de-Calais[43]
est un exemple de ce qui peut ce faire.
Cette proposition se rapproche
des Délégations Régionales à la Recherche Clinique (DRRC). Aussi
conviendrait-il de trouver un dispositif ou une formule qui garantisse les
projets de recherche issus des services non universitaires par :
§
des organisations fédératives régionales pour
porter et promouvoir les projets : les CRRSM ci-dessus, éventuellement en
collaboration avec les universités et la DRRC ;
§
au niveau d’un établissement on peut confier la
coordination des projets de recherche à un médecin (travaillant sur quelque
fonction que ce soit sans en exclure le DIM).
En 2001,
pour la 1ère fois, les crédits Programme Hospitalier de Recherche Clinique
(PHRC) ont 2 enveloppes :
§
projets de recherche nationaux,
§
projets de recherche régionaux (il doit y avoir des
crédits réservés pour des projets non universitaires).
L’idéal serait évidemment que
les financements se complètent : des financements publics (qu’il n’y
ait aucune défaillance de l’état, des universités, des organismes de recherche)
et des financements privés.
Les essais médicamenteux
devraient aussi être effectués par des experts indépendants. Il serait
judicieux de collecter depuis l’industrie pharmaceutique des ressources
permettant d’effectuer, par le biais de l’Agence du médicament et
avec des mandats précis des pouvoirs publics, certaines études qui paraîtraient
complémentaires de celles menées dans le privé[44] .
Les molécules seraient testées dans l’ensemble du système public et privé à
partir de protocoles mis en place par l’Agence.
Nous souhaitons qu’une
réflexion s’engage sur la place des médicaments dans les stratégies thérapeutiques
en matière de santé mentale.
Une revalorisation des carrières
et une mise à plat des statuts hospitaliers doit accompagner la mutation du système.
L’ordonnance instituant la multitude des statuts de praticiens travaillant dans
la fonction publique hospitalière doit être abrogée, avec, bien entendu, des
mesures transitoires pour les personnes concernées.
Nous préconisons
l’instauration d’un statut unique de médecin de service public, avec la même
échelle de salaire et les mêmes devoirs[45].
Cela aurait pour avantage de
revaloriser l’activité clinique, et de permettre aux praticiens de service
public volontaires, d’effectuer de la recherche ou de l’enseignement. Ce statut
unique rendrait possible, par exemple, des périodes d’exercice préférentiel
comme clinicien, d’autres périodes comme chercheur et d’autres enfin comme
enseignant, selon les compétences et inclinaisons des uns et des autres.
Il aurait également l’avantage
de :
§
de diversifier le contenu des formations des
différents professionnels,
§
de dynamiser les sujets de recherche (à la
condition que leurs financements soient réorganisés et transparents),
§
de rendre plus attractives les carrières publiques par
l’accès facilité à une diversité des
pratiques (clinique, enseignement, recherche, organisation et santé publique),
§
de permettre l’élaboration de passerelles
public/privé
.
La limite pour l’accès à ce statut unique, sans
passage par un concours de médecin de service public (actuellement praticien
hospitalier), serait fixée à 20 %. Au-delà il y aurait nécessité de concours et le temps consacré au service
public pourrait aller de 100 à 30 % par périodes de temps contractuellement
fixées.
Dans cette optique il est
naturel que des compléments salariaux soient octroyés en cas de fonctions de
responsabilité dans les domaines clinique (chef de secteur …), de recherche
(responsable de projet …), d’enseignement (responsable de département …), d’organisation
(fonction de direction médicale - et paramédicale bien entendu - dans les
STP...).
Ces fonctions de responsabilité
devraient avoir une période limitée, par exemple 5 années, avec un maximum de 2
mandats consécutifs.
Pour les universitaires le
statut unique serait appliqué, comme pour tous les praticiens, en ce qui
concerne leur temps de soin. Quant à leurs responsabilités et leur statut,
d'enseignement et de recherche elles ne seraient pas modifiées, pour ceux qui
sont en poste actuellement.
Par contre il est indispensable
que, dans les mêmes conditions de rémunération et proportionnellement au temps
passé, l'accès à des fonctions d'enseignement et de recherche (sous la forme de
chargé de cours, de professeur associé…) soit repensé au plan de ses procédures
(une ouverture des commissions de nomination à des non-universitaires devrait
être envisagée).
A terme ne faut-il pas revoir les statuts et règles
de fonctionnement universitaires pour que les postes hiérarchiques soient, là
aussi, assis sur des mandats de 5 ans, avec un maximum de 2 mandats
consécutifs ? L’évolution, la dynamique des idées et des enseignements en
seraient certainement enrichies.
Ce statut unique, pour la pratique en service public, permettrait
de corriger le différentiel actuel de rémunération entre les psychiatres privés
et publics qui, s’il reste trop important, resterait un obstacle aux
passerelles envisagées.
Ces passerelles doivent être
lancées afin de favoriser les pratiques « mixtes » (public/privé,
clinique/recherche/enseignement), dans le temps et les fonctions, selon les
orientations et compétences professionnelles. Pour cela, une grille de
rémunération incitative, doit être mise en place de façon égalitaire, afin de
permettre les passages enseignement – recherche – clinique (le mi-temps
hospitalier doit être payé au même niveau que le mi-temps universitaire)
Un temps public de 2
demi-journées (20%) de travail pourrait alors être demandé aux praticiens
libéraux conventionnés. Ce temps, dédié au secteur public pour la
prévention et des actions de soins et de réinsertion ou autre, ne serait pas
payé à l’acte. Il correspondrait aux 2 demi-journées (20%) d’intérêt général
(ou de privé) que peuvent actuellement effectuer statutairement les praticiens
hospitaliers, médecins de service public à temps plein.
Dans les zones non déficitaires
la situation des praticiens hospitaliers est, depuis la signature du protocole
de mars 2000, plus satisfaisante qu’auparavant si l’on n’exclut pas de la prime
multi-établissements les psychiatres praticiens hospitaliers (et les autres
professionnels des secteurs) actifs, inscrits nommément dans des réseaux ayant
donné lieu à agrément et conventionnement. Le secteur de psychiatrie a fait
avant les autres du «multi-établissements» dans le social et la communauté. Il
doit maintenant bénéficier de la reconnaissance de ce travail précurseur.
La question
particulière de la participation des professionnels de la santé mentale à des
actions humanitaires mises en place par des ONG reconnues devrait
être revue tant au plan de la durée (15 jours ne sont parfois pas réalistes
pour certaines missions) que de celui de la procédure d’autorisation interne
aux établissements.
Il faudra
adapter aux besoins locaux la gestion des postes vacants. Le système actuel a
pour conséquence de fixer dans la durée, pour près de 2 ans dans certains cas,
l’inoccupation d’un poste. Les nominations doivent toujours rester de la
compétence du Ministre, mais ne faudrait-il pas que le rythme des commissions
paritaires soit beaucoup plus fréquent ?
Pour
remédier aux inégalités (dont nous avons vu qu’elles venaient parfois d’une
carence de candidatures en personnels qualifiés plus que d’une absence de
budget), pour ne plus voir la désertification, choquante pour ne pas dire
scandaleuse en terme de santé publique et d’équité en terme d’accès aux soins
des populations, de certaines zones du territoire national, il ne faut pas se
contenter de la prime de 65.000 F/5 ans (soit moins de 1000 F/mois), proposée
aux seuls praticiens hospitaliers.
Il faut
aller vers un doublement des salaires (exemple en Suède) pour toutes les
catégories de personnels qui s’engageraient, pour 5 ans, à travailler dans ces
zones. Il s’agit le plus souvent de zones du territoire et non pas de
régions entières. Faut-il créer des Zones où la Santé est une Priorité (ZSP) ?
L’on
connaît les perspectives d’évolution démographique de notre pays en ce qui
concerne les psychiatres publics. Si les mesures proposées ci-dessus se
mettaient en place, notre pays (le premier dans la communauté européenne pour
le nombre de psychiatre par habitant) doit, à effectif constant pour les
psychiatres, mieux répartir géographiquement et vers le secteur public ces
professionnels du public et du « libéral ».
Il devrait être établi, et publié,
un plan national pluriannuel de formation d’un nombre (que les évaluations
prospectives devraient préciser) supplémentaire d’infirmiers. Le secteur public
offre en France, pour les infirmiers, des avantages financiers légèrement plus
intéressants que le privé. Mais certains établissements privés sont en train de
réagir et de proposer des avantages secondaires parfois
« alléchants ». Il n’en reste pas moins que ces salaires ne vont pas
suffire pour rendre attractif le métier d’infirmier qui attire de moins en
moins de jeunes. Une revalorisation semble inéluctable.
En termes d’effectifs, les
disparités entre secteurs sont choquantes et inadmissibles. Le plan que
nous proposons devra être chiffré
précisément, au niveau des STP et en tenant compte de leurs
spécificités.
Quant aux psychologues,
travailleurs sociaux et autres intervenants, une modification, négociée
paritairement, des conditions d’embauche, des conditions de travail et de mises
à disposition dans les secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux doit
intervenir.
Les personnels administratifs,
locaux, départementaux et régionaux, sont également concernés par cette
dynamique de changement. Ne peut-on imaginer, pour les directions
d’établissement, une incitation, qui dépasse la bonne gestion des institutions
dont ils ont la charge, en faveur de projets - élaborés collectivement dans les
établissements actuels - de relocalisation des structures de soin dans
les secteurs ?
Ne peut-on imaginer des procédures
de gestion des secteurs et des activités de réseau plus transparentes et plus
participatives ?
Dans le cas d’une réforme
d’ensemble de ce type on peut prévoir à terme une nouvelle répartition, qualitative
et quantitative des divers professionnels, très différente de celle que l’on
connaît actuellement. Cette nouvelle répartition serait accentuée par la
régulation administrative des lieux d’installation.
En effet, en dehors de
l’argumentation clinique envisagée plus haut, un nombre important de
psychologues cliniciens (pour certains actuellement au chômage) pourrait se
diriger vers un travail « libéral » ainsi que certains infirmiers,
travailleurs sociaux et d’autres personnes ayant obtenu la qualification de
psychothérapeutes, (on se souviendra que près des 2/3 des patients pris en
charge par les psychiatres libéraux ne reçoivent aucun médicament et sont
suivis en psychothérapie ou prétendue telle[46].
Dans cette pratique
« libérale », du fait de la diversification des intervenants
qualifiés évoquée ci-dessus, on pourrait voir une diminution des effectifs des
psychiatres (le marché étant partagé entre un plus grand nombre d’acteurs dont
les tarifs seraient directement concurrentiels) et la réorientation vers des
pratiques publiques si les possibilités statutaires étaient aménagées associé à
des conditions de travail attractives.
Les statuts de psychothérapeute
reconnus, une embauche spécifique de ces professionnels dans les services
publics pourrait être organisée ou bien des collaborations conventionnellement
établies par territoire pertinent ou bassin de santé.
Les acteurs sociaux
Le
déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec
les acteurs sociaux
Ce thème est complexe et il ne
se trouve que peu d’exemple dans le monde d’un développement harmonieux, global
et complémentaire entre les équipes et les structures sanitaires d’une part et
les équipes et structures médico-sociales et sociales d’autre part.
L’immense volet social en
santé mentale part de la nécessité d’apprendre ou réapprendre aux personnes
souffrant de troubles mentaux les moyens devant leur assurer un fonctionnement
et une participation à la vie en société, en passant par des services en
matière de logement pour y vivre, pour aller vers des services de réinsertion
professionnelle et de soutien à et dans l’emploi.
Cela suppose des mécanismes de
suivi et de soutien, légers mais efficaces, des politiques sociales publiques
claires, bref ce devrait être l’objet d’un rapport complémentaire. C’est à ce
niveau que la nécessité d’harmonisation des cartes sanitaires, sociales,
scolaires et judiciaires est la plus grande. Les circonscriptions sociales (où
travaillent la majorité des 30 000 travailleurs sociaux employés par les
Conseils Généraux) ne correspondent en rien, par exemple, aux secteurs
psychiatriques.
Cependant nous avons vu, à Birmingham
et en France, des centres de soin parfaitement intégrés dans des lieux
sociaux. Le travail de l’équipe soignante anglaise est, par ailleurs,
grandement facilité par un système de logements sociaux conséquent et
performant.
En Suède le
programme général de transfert de charges et de financement entre le secteur
sanitaire et le secteur social se heurte à de nombreuses difficultés et
réticences de part et d’autre, sauf du côté des usagers qui semblent y trouver
leur compte dans une autonomie retrouvée.
En Italie, à
Trieste essentiellement mais dans d’autres régions également (il faut ici rappeler que la plupart des
hôpitaux psychiatriques ont été fermés plus de 20 ans après la Loi 180 et que
l’ensemble des psychiatres italiens ont décidé, il y a prés de 2 ans, de ne
jamais revenir sur cette loi), les structures de soin sont implantées dans la
communauté. Les structures de d’insertion professionnelle, sociale et
culturelle, les célèbres coopératives, ont été créées par le secteur sanitaire
qui les gère en partenariat avec les acteurs sociaux.
Au Québec le
« communautaire » n’a qu’une part minoritaire du financement global
de la santé mentale et les professionnels du sanitaire développent, depuis
quelques années, des actions et structures sur le terrain de façon rarement
coordonnée avec les acteurs sociaux.
Les droits de l'homme
comprennent le droit au logement pour tous. Dans le cas de personnes
hospitalisées pendant de nombreuses années l’insertion, le retour dans la
communauté, est extrêmement difficile et doit être progressif et accompagné.
Le travail des professionnels de
la santé mentale, les soins dans la communauté, peuvent être envisagés (avec la
collaboration, dans certains cas, des associations d’usagers et des familles)
selon le découpage classique de prévention primaire, secondaire et tertiaire
qui correspond aux trois étages d’un travail de collaboration interactive entre
les champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
§
Prévention primaire
C’est-à-dire
un travail en groupes de sensibilisation et d’information pour la
sensibilisation auprès du grand public, des divers partenaires et la lutte
contre la stigmatisation :
ü
auprès des généralistes, des pharmaciens, des
infirmiers libéraux,
ü
auprès des travailleurs sociaux,
ü
auprès des associations d’usagers et des familles,
ü
auprès des médecins scolaires,
ü
auprès des médecins du travail…
ü
auprès des municipalités et des élus locaux,
ü
auprès des media,
§
Prévention secondaire.
Auprès
des interlocuteurs professionnels pour la mise en place de dispositifs de repérage
précoce des troubles afin d’orienter ou d’essayer de prendre en charge sans
trop attendre, (réseaux ville-hôpital associés à un paiement spécifique pour
les médecins généralistes, interventions de soutien dans les structures
médico-sociales et sociales…), de tenter de prévenir les rechutes.
§
Prévention tertiaire.
Il
s’agit là de réduire les conséquences péjoratives de la maladie, d’éviter les
pertes d’emploi pour cause de trouble psychique ou maladie avérée et de
contribuer au retour des personnes à la plus grande autonomie possible.
La tendance est à l’élargissement
des possibilités d’accès aux soins et c’est un bien. Mais, si l’on permet ces
entrées diversifiées, il faut également se soucier des portes de sortie du
dispositif de soin sinon l’engorgement des filières est assuré et l’objectif de
retour (ou de maintien de) dans la cité pour les usagers ne sera jamais
atteint.
Le problème
particulier de l’accès aux soins des personnes en situation d’exclusion fait
partie de la prévention secondaire et tertiaire et pose, en ce qui concerne
sa mise en œuvre, le problème de la coordination et de la mobilité des équipes
de secteurs qui doivent impérativement se déplacer dans les lieux et les
structures sociales qui sont en première ligne.
Signalons que certains responsables de secteur
psychiatrique refusent de considérer l’accès aux soins des personnes en
situation précaire comme faisant partie de leur mission de service public de
psychiatrie.
L’inscription de ces
personnes dans des programmes de soins ne doit pas rompre les liens préexistant
avec les équipes sociales car cela ne ferait que déplacer l’exclusion du champ
social au champ sanitaire. Il ne faut pas psychiatriser la précarité. Il serait
peut-être de bonne stratégie sociale que de s’enquérir de possibilités de
logement et de ressources pour ces personnes et de voir ensuite ce que
deviendraient les troubles psychiques plutôt que soigner en première intention.
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin et à
l’insertion des usagers de la santé mentale en les écartant plus ou moins
ouvertement des dispositifs de droit commun en ce qui concerne l’accès au
logement, au travail, à la culture ?
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin et à
l’insertion des usagers de la santé mentale sans le concours effectif (pour
l’accès au logement, au travail, à la culture…) des municipalités, des Conseils
Généraux, de la DGAS, de la DGEFP ? Quels liens entre ceux-ci et les ARH ? Quelle répartition des
compétences Etat/Conseils Généraux dans le cadre de la décentralisation
?
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin et à
l’insertion des usagers de la santé mentale sans une révision de la
séparation des financements du sanitaire et du social, sans une mise en synergie
des actions sanitaires et sociales ? Mais il faut souligner que les
synergies souhaitables se heurtent souvent à l’opposition entre d’une part
l’organisation départementale (par les Conseils généraux) pour le social et le
médico-social et d’autre part l’organisation régionale de la psychiatrie (par
les SROS et les ARH).
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin et à
l’insertion des usagers de la santé mentale sans une révision des procédures
de l’AGEFIP ? Et pourtant l’on sait l’importance de l’accès au travail
pour la reconstruction identitaire. Mais, comme le souligne avec force la
FNAP-Psy : « Travailler coûte cher aux défavorisés ! » Il
faut cependant remarquer que l’AGEFIP semble, depuis peu, prendre conscience de
ce problème.
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin et à
l’insertion des usagers de la santé mentale quand il faut, dans certains
départements, parfois plus d’un an et demi pour que la COTOREP rende ses
décisions ? La question doit être toujours rappelée du forfait hospitalier
qui, chez des personnes démunies, peut se transformer en un système redoutable
contre le retour en milieu ordinaire quand
elles perdent leur logement et que les équipes de psychiatrie ne travaillent
pas en réseau avec le champ social.
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin et à
l’insertion des usagers de la santé mentale quand même les circuits de
travail protégés (CAT et Ateliers Protégés) sont, pour la plupart,
inaccessibles à ces usagers précisément ? Faut-il
« spécialiser » les CAT à travers les projets d’établissement et en
informer les COTOREP ? Il y aura bientôt 100 000 places en CAT, dépendant
de la DGAS. Les Ateliers Protégés (20 000 places) dépendant quant à eux de la
DGEFP, quant aux entreprises d’insertion elles relèvent plus du Secrétariat
d’Etat à l’économie solidaire… . Le paradoxe est frappant et signifiant :
certains personnes adoptent une véritable stratégie d’évitement du milieu
protégé car il n’est pas possible d’en sortir (1 à 2% par an seulement) !
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin et à
l’insertion des usagers de la santé mentale sans poser la question de la
Classification internationale des Handicaps, point d’appui du guide barème des
CDES et des COTOREP, qui renvoie à la distinction problématique entre
handicap mental et maladie mentale ?
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin
et à l’insertion des usagers de la santé mentale sans réformer les
CROSS qui sont clivés entre une section sanitaire et une section sociale ?
§
Peut-on véritablement espérer travailler au soin
et à l’insertion des usagers de la santé mentale sans revoir la
possibilité pour les établissements de santé de créer et de gérer seuls
des institutions médico-sociales ?
Tous les acteurs sociaux
sont concernés. La société ne se limite pas à ses représentants nationaux. Il y
a les élus locaux, départementaux et régionaux, et également les membres des
structures privées, qui oeuvrent dans
les champs sociaux et médico-sociaux et qui sont, pour la majorité d’entre eux,
financés par des fonds publics.
Pour tout cela il
faudrait en finir avec la confusion ancestrale qui irrigue (ou assèche ?)
la psychiatrie publique et qui lui fait croire qu’elle est toujours seule en
charge, comme aux temps asilaires, en même temps du soin et de la totalité de
la prise en charge sociale des personnes qui s’adressent à elle.
Dans la perspective
évolutive actuelle des soins en santé mentale elle est bien incapable de
continuer à assumer cette double responsabilité. Il faut qu’elle se recentre
sur sa mission de soins et insiste sur le partage collégial des missions car
elle est trop souvent repliée sur ses chapelles théoriques et ses « vérités »,
qui ne seraient pas partageables.
Cette problématique se
retrouve à l'identique dans le social et le médico-social. Le travail en réseau doit renforcer le lien
social et non pas, comme certains le craignent, le contrôle social.
Il faut répéter le rôle essentiel de la formation.
Le travail en réseau suppose
que les différents professionnels de chacune des filières (infirmiers,
médecins, psychologues, éducateurs spécialisés, assistants de service social,
enseignants...) se connaissent, apprennent à travailler ensemble, coordonnent
leur action autour de projets communs. Il en est de même avec les bénévoles qui
contribuent à certaines initiatives.
Cela va de pair avec la nécessité
de former des professionnels aptes à saisir les mutations en cours, à
intervenir dans des dispositifs sociaux nouveaux, à faire évoluer les
pratiques. Il importe donc d'aider à la construction d'un langage commun et à
la mise en synergie des savoirs, des expériences.
La transférabilité
des compétences d’un secteur à un autre implique également de réfléchir aux
ajustements nécessaires et possibles entre les pratiques. De ce point de
vue, une organisation modulaire des formations qualifiantes, avec des troncs
communs, mériterait d'être mise en chantier de manière plus active : à la
fois par des collaborations pour les formations initiales entre les facultés de
médecine d’une part, les centres de formations sociales et éducatives d’autre
part. Des actions de formation continue pluri-professionnelles, comme cela se
fait dans certaines régions pour l’application de la loi de lutte contre les
exclusions sont des exemples à développer.
Ce chantier concerne non
seulement les professionnels de la psychiatrie et de l'action sociale, mais
aussi ceux de la médecine générale, de la justice, de la jeunesse et des
sports, de l'Education nationale...
A l’inverse des
inquiétudes exprimées par les professionnels de la psychiatrie et, de manière
symétrique, par le secteur médico-social, on a vu se développer la crainte des
effets non maîtrisables d’une
immigration institutionnelle de malades mentaux venant des intrusions du
monde hospitalier (avec la crainte de devoir passer sous le contrôle de
l’Agence Régionale de l’Hospitalisation). Ceci d’autant que la psychiatrie a
une très mauvaise image de marque.
Plus immédiatement, les frictions
sont souvent fortes dans les institutions sociales et médico-sociales autour de
la question du soin. Des témoignages en font la démonstration à propos d’un
institut médico-éducatif : les conflits de pouvoir entre le personnel éducatif,
le directeur et les psychiatres montrent bien, s'il en était besoin, les
méfaits des replis sur les identités professionnelles de chacun[47].
Cette double inquiétude en miroir est fondée sur une
méconnaissance réciproque très grave et tout à fait dommageable aux enfants,
adolescents et adultes qui ont à la fois besoin de soins et d’un accompagnement
éducatif et social. La réalité de chacun de ces deux mondes a heureusement beaucoup
évolué. Encore faut-il que chaque camp accepte de découvrir l’autre, ce qui est
la moindre des choses quand on s’occupe de personnes en difficulté... Dans
certains cas les rencontres se développent rappelant ainsi, dans le quotidien,
qu’il vaut mieux penser les modalités d’une prise en charge à partir de la
personne dans sa globalité, plutôt que de procéder à l'inverse, en partant des
clivages institutionnels.
Les leçons commencent a être tirées par la
Protection judiciaire de la jeunesse et par les instituts de rééducation, en
première ligne avec des populations « impossibles ». Le Samu social
et le Réseau national souffrance psychique et précarité (RNSPP) aussi.
Mais le phénomène le plus intéressant
est le mouvement de fond qui traverse toutes les structures, à savoir la
recherche de partenariats formalisés par des conventions, de mises en réseau
entre des équipes de secteur psychiatrique et des institutions sociales (CHRS
notamment) et médico-sociales (IME, CAT, foyers, MAS...). Certes,
l’évolution des pratiques ne se résume pas à la signature de conventions. Le
travail en réseau suppose que les différents professionnels de chacune des
filières (infirmiers, médecins, psychologues, éducateurs spécialisés,
assistants de service social, enseignants, directions...) se connaissent,
apprennent à travailler ensemble, coordonnent leur action autour de projets
communs. S’il faut un cadre réglementaire pour pérenniser les collaborations et
dépasser les seules empathies entre différents intervenants, il importe surtout
que soit pensée la question de la coordination des actions, que les niveaux de
travail en commun soient parlés et sans cesse interrogés, que la rencontre soit
aussi celle de cultures différentes, donc que des formations transversales
soient mises en place.
Les champs social et médico-social doivent prendre leur
responsabilité pour le volet social de la trajectoire de ces personnes et les
professionnels de la psychiatrie doivent, après élaboration de projets de soin
personnalisés, passer progressivement la main aux acteurs sociaux, et ce de
plus en plus complètement pour la plupart des personnes.
Cela suppose que l’on cesse
parfois de considérer qu’une personne présentant des troubles mentaux est
totalement identifiée à ces troubles. Un « psychotique », par
exemple, est une personne présentant des troubles mentaux de la série
psychotique, de même une personne « diabétique » ne peut se réduire à
ses troubles insuliniques ou Beethoven à sa surdité.
Cela suppose que l’on cesse de penser a priori
l’avenir des personnes et que, au contraire, on leurs permette d’élaborer, avec
notre aide, des projets de vie « sans tabou ni exclusive ». La
psychose, par exemple, est aussi une potentialité de l’être humain, un mode
d’être au monde. Beaucoup de patients « résistent » à la réinsertion
par le travail. L’insertion n’est pas
que dans le travail mais aussi par la possibilité de trouver une place dans la
société.
Cela doit permettre aux personnes
concernées par l’accession à l’autonomie maximale possible, d’utiliser leur
dynamisme propre avec l’objectif de passer d’un système d’assistance à un
système favorisant l’autonomie, sans négliger un possible partenariat à travers
des aides personnalisées. Les bénéfices qu’elles en tirent sont le plus souvent
surprenants, même si l’on veut n’en rester qu’à une évaluation strictement
sanitaire.
§
Passer d’une prise en charge financière à la
structure à une prise en charge financière à la personne qu’il s’agit de
solvabiliser.
§
Des actions plurisectorielles devront être
organisées au niveau du territoire pertinent ou bassin de santé (RTSM) et la
coordination devra être faite aux niveaux départemental et régional. Le soin et
l’insertion doivent être organisé au niveau du bassin de santé ou territoire
pertinent.
§
Un dispositif qui vise à créer un « guichet
unique [48]»
en associant un « pilote » pour faciliter les démarches de la
personne en situation de handicap, le tout financé par l’Etat, paraît une
initiative très intéressante si du moins les usagers de la santé mentale y ont
accès, d'où l'intérêt de la notion de handicap psychique.
§
Il est indispensable de faire évoluer la
réglementation sanitaire et sociale la situation actuelle étant souvent
kafkaïenne pour les adolescents et les jeunes adultes. La pédopsychiatrie prend
en charge jusqu’à 16 ans et la majorité est à 18 ans. La C.D.E.S traite
les dossiers jusqu’à 20 ans et le RMI n’est possible qu’à partir de 25
ans. Quel minimum garanti de ressources pour un jeune de 20 ans qui ne relève
pas de l’AAH et qui est en rupture familiale ? En l’état actuel des CLI, et des
CJM, tous n’en bénéficient pas, loin s’en faut.
§
Il ne peut suffire de compter sur les initiatives et
la bonne volonté de tels ou tels. Leur participation dans les RTSM (évoqués
plus haut), dans les instances départementales et régionales (par exemple dans
les ARS comme le sujet est actuellement en débat), leurs responsabilités
respectives, doivent être précisées.
§
Il est essentiel d’appliquer l’obligation d’embauche
de 6% de travailleurs handicapés pour l’intégration des personnes dans les
entreprises publiques et privées. Plutôt qu’un forfait, en cas de
manquement à cette obligation, un système progressif d’amendes dissuasives
serait certainement plus incitatif. Il faut, là aussi, prévoir de vrais
mécanismes d’accompagnement du travailleur et de son employeur, afin que la
charge ne paraisse pas trop lourde, et surtout sans fin, à ce dernier ! Il
serait certainement judicieux de lui garantir une période d’essai prolongée et
un « contrat » régulièrement actualisé, précisant les obligations et
les droits de chacune des parties.
§
Apprendre à « passer la main » aux
professionnels du champ médico-social.
Il y a, dans les unités d’hospitalisation de chaque secteurs, nombre de
personnes dont la pathologie mentale ne nécessite plus uniquement des soins
mais également une prise en charge médico-sociale ou sociale qui ne peut être
apportée là où ils sont.
Pour ces personnes
il faut envisager une admission dans des structures médico-sociales ou
sociales, de dimension humaine, pour des populations non homogènes
(existantes, comme les maisons des 2ème et 8ème secteurs
de psychiatrie de l’Essonne en partenariat avec l’APAJH financées par l’Etat,
la sécurité sociale et le Conseil Général, ou à créer selon les réalités
locales, départementales et régionales) où les soignants auront leur rôle, où
les divers professionnels du champ médico-social seront également actifs, de manière
coordonnée et complémentaire. Des allers et retours doivent être envisageables
sans que la personne perde de ce fait le bénéfice de son inscription dans ces
structures.
Certaines des
structures médico-sociales perdent, en ce moment, leur personnel soignant en
psychiatrie, ce qui contribue à augmenter la charge du service public, et
laisse sans soin suffisant des patients. Des positions divergentes s’expriment
quant à la place du soin dans ces établissements. Rappelons que 7000
psychiatres, travaillant en moyenne 2 à 3 demi-journées par semaine, soit
environ 2000 équivalents temps plein, prennent en charge 100 000 personnes dans
ces structures.
Le statut unique, la
participation des psychiatres libéraux et celle, dans le cadre des réseaux, des
psychiatres et autres professionnels publics, serait l’une des réponses permettant la réorganisation globale de
l’offre de soin dans le champ médico-social.
§
Renoncer à la gestion du médico-social par les
établissements de santé.
L’article 51
de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation
publique et privée rend possible la création et la gestion par les
établissements de santé de services ou établissements sociaux et
médico-sociaux. Cette possibilité était déjà ouverte par la loi du 18 janvier
1994, mais pour le seul domaine de l'hébergement des personnes âgées.
C'est une
manière, certes, de rapprocher les deux secteurs et d’aider à la reconversion
de structures hospitalières. Des garanties ont été données pour que les
établissements sociaux ou médico-sociaux ainsi créés et gérés par les hôpitaux
relèvent bien des procédures prévues par la loi n° 75-535 du 30 juin 1975,
comme le précise une circulaire du 20 février
1997. Mais la formule a l’inconvénient majeur de se situer dans une
logique inverse à celle de la mise en réseau. Elle maintient une conception
hospitalocentriste et évite d’avoir à traiter avec les institutions
environnantes, notamment avec le secteur associatif[49].
§
Favoriser l’intégration dans le milieu ordinaire. Certaines
personnes, bien entendu, devront toute leur vie bénéficier de programmes plus
ou moins importants de soins et d’assistance et rester dans un milieu protégé.
Toutes devraient pouvoir entrer ou essayer
d’entrer dans des processus d’insertion ou de soin qui mèneraient
potentiellement au milieu ordinaire (aussi bien sur le plan social, associatif
et culturel que professionnel). L’insertion par l’économique, en vue de
l’accès au travail en milieu ordinaire, est ignorée sinon réfutée et refusée
par nombre de professionnels de la psychiatrie.
Serait
nécessaire, dans ce domaine, la création de fonctions, de type
« thérapistes en réhabilitation psycho-sociale » (Italie),
intervenant en santé mentale communautaire, la mise à disposition d’ergothérapeutes
et d’éducateurs techniques dans les structures sociales qui accueillent les
patients pour la remise à l’emploi.
§
Le soutien des pouvoirs publics, dans le cadre des
RTSM, est indispensable au développement de structures d’accès au travail
en milieu ordinaire. Les financements des entreprises d’insertion, comparables
aux coopératives créées à Trieste, devraient être revus, diversifiés, augmentés
et pérennisés.
§
Pour les enfants il est souhaitable que la PMI
poursuive son travail avec les enfants jusqu’à la fin de l’école primaire et
ensuite passe le relais à l’Education Nationale qui, elle devrait prendre
en compte beaucoup plus la santé qu’elle ne le fait actuellement. A tous ces
âges les équipes de santé mentale (enfants et adultes) devraient être
partenaires.
§
Mise à disposition de travailleurs sociaux et de
soignants de santé mentale, en équipes identifiées de santé mentale, dans les circonscriptions sociales et autres
structures sociales et médico-sociales, par convention, qui, de ce fait,
participeraient aux actions de santé mentale. Un mouvement identique de la part
des acteurs du champ social est à organiser corrélativement. Nous devons
répondre aux demandes des travailleurs sociaux : soutiens de la part des
professionnels de la santé mentale, supervisions, échanges sur les pratiques.
§
Revoir le dispositif d’accès aux soins des personnes
en situation d’exclusion. Le réseau
à faire fonctionner dans ce cas n’est pas, , « une enveloppe coercitive,
une unité de surveillance. C’est le résultat d’un travail de constitution de
liens qui favorisent la communication inter-institutionnelle et autorisent le
sujet et citoyen à s’éloigner de l’institution mère pour s’autonomiser loin de
son omnipotence nourricière. Ces personnes ont besoin de psy, mais dans un
cadre autre que celui qui leur apparaît une caricature et ils n’ont pas
toujours tort »[50].
Le
fonctionnement de l'équipe "Diogène" à Lille, est un exemple de
ce que l'on peut organiser pour la grande précarité en associant, sur un
territoire pertinent, tous les secteurs et toutes les institutions sociales
d'aide aux précaires. Dans les secteurs plus ruraux, où la misère est tout
aussi présente mais selon des expressions différentes, le travail en réseau que
fait l’équipe de psychiatrie de Dax est à citer.
A l’opposé
la précarité à Paris, et dans la petite couronne, se présente avec des
caractéristiques démesurées qui nécessitent, pour l’accès aux soins en
santé mentale et pour lutter contre ce que certains appellent
« l’innomable » des conditions de vie de ces personnes, un
dispositif de grande ampleur. Le rejet de la part du système sanitaire en
général est un comportement quotidien. La carence en solutions d’hébergement
crée des situations explosives. Il nous paraît complètement inadapté la création
récente d’un poste infirmier pour chacun des CHS concernés soit environ 5 alors
qu’il s’agirait plutôt que les quelques 150 équipes de psychiatrie, de Paris et
de la petite couronne (adultes et infanto-juvénile), mettent chacune à disposition un mi-temps infirmier pour ce
travail dont la coordination serait à penser au niveau intercommunal. L’ampleur
du problème nécessite un effort de cette ampleur.
La question
reste cependant de l’insuffisance des réponses sociales, et dans l’adaptabilité
des systèmes. A l’intérieur des dispositifs RMI le volet sanitaire est le maillon faible. Le récent
dispositif ASI (Accompagnement Social Individualisé), qui veut apporter une
prise en charge globale (sociale et sanitaire) pour une personne pendant 6
mois, est peut-être un début de réponse adaptée.
§
Conventionner un nombre suffisant de logements
sociaux avec les organismes du logement social, les municipalités, les
préfectures (qui ont chacune un quota disponible en la matière). Sur l’ensemble
du territoire national les estimations disponibles évaluent les besoins à
environ 3000 logements par an pendant 5 à 10 ans.
§
Mettre en place une commission nationale de lutte
contre la stigmatisation des personnes qui ont des troubles mentaux. C’est
très important pour permettre d’actionner une série de lois et d’orientations
politiques déspécifiées qui existent déjà. Elle proposerait des campagnes
médiatiques sur ce thème.
La santé
mentale restera dans sa boîte noire si elle ne dispose pas de processus de
déstigmatisation auprès du grand public, des élus, des corps constitués, de la
presse. C’est un énorme chantier, en jachère, car il n’existe pas (comme au
Canada et au Royaume Uni, par exemple) d’organismes susceptibles de diffuser à
la fois des informations fiables sur les troubles psychiques et les ressources
de l’offre mis à disposition des citoyens. La santé mentale devrait être l’un
des thèmes permanents du CFES.
La lutte
contre la stigmatisation passe par la professionnalisation de la communication
sur la santé mentale, vers le grand public. Les difficultés pour la mettre en
œuvre sont connues : absence de « discours commun unitaire de
base » entre les professionnels et perception, par le grand public, d’une
cacophonie inaudible ; paresse, pour ne pas parler d’ insuffisance qui
nécessiterait peut-être une formation particulière sur la santé publique, chez
de nombreux journalistes qui associent, systématiquement et sans réflexion, violence
et « suivi en psychiatrie » ; incapacité des professionnels à
positiver les informations sur les soins laissant ainsi la place vacante pour
les messages publicitaires de l’industrie pharmaceutique ; image floue des
évolutions en cours et déficit de débat sur les concepts de réseaux et les
articulations sanitaire et social ; absence de discours politique sur la
santé mentale depuis de longues années.
§
Développer le conventionnement des réseaux
Puisque
l’on a l’impression, confuse et souvent fausse, que la psychiatrie sectorisée
fonctionne déjà en réseau, la création de réseaux entre les champs sanitaires,
médico-sociaux et sociaux conventionnés, coordonnées, programmées et évaluées
par les tutelles et par les ARH au
niveau des territoires pertinents ou bassins de santé (RTSM), des départements
et des régions doit être explicitée et encouragée. Nous rappelons que les
secteurs ne doivent pas y être dominants.
Actuellement
les conventions officiellement signées par le champ psychiatrique sont très peu
nombreuses sur l’ensemble du territoire national.
Ces
conventions doivent en premier lieu éviter le risque de la reconstitution de
« ghettos » pour les plus faibles.
Elles
doivent répondre aux besoins sociaux diversifiés des personnes. Certains
doivent pouvoir accéder, dans des institutions ou à domicile, aux prestations
(accompagnement, soins, activités…) ouvertes à tous les handicapés sans
ségrégation. En fait, selon les besoins des personnes, les orientations
correspondent aux divers établissements listés dans le chapitre II, section I,
art. 9 du projet de loi portant réforme de la loi de 1975, en insistant
spécialement sur les « appartements de coordination thérapeutique ».
Les
conventions doivent précisément établir les objectifs, les moyens mis à disposition
par les équipes professionnelles concernées, la durée de fonctionnement, les
responsabilités de chacun et enfin prévoir régulièrement des évaluations
quantitatives et qualitatives des actions envisagées.
Les divers
professionnels, participant à l’action définie par la convention, doivent y
être nommément désignés ainsi que leur rôle et le temps qu’ils doivent y
consacrer.
Elles doivent
aussi favoriser la mise en place d’actions innovantes, expérimentales dont
l’initiative peut trouver son origine dans l’un ou l’autre champ mais toujours
fonctionner avec des partenariats clairement identifiés.
Conclusion : Les politiques
Le
déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec
les politiques
AFFICHER UN NOUVEL ELAN POUR LA SANTE MENTALE
Une
Loi Cadre, issue d’un débat parlementaire, après concertation avec les
professionnels et leurs instances représentatives, doit impérativement
manifester l’engagement du gouvernement et de la nation.
Nombreux sont les professionnels
qui pensent que l’opinion publique serait sans doute prête à adhérer à un
discours clair et cohérent des politiques sur le thème de la santé mentale.
Pour modifier la situation
actuelle il faut impulser une évolution :
§
des pratiques,
§
de leurs dynamiques institutionnelles internes,
§
des rapports avec le sanitaire somatique (de proximité,
normalisés mais respectant les singularités),
§
des rapports avec les champs social et médico-social
(rénovés, structurés, lisibles dans leurs objectifs, leurs moyens et leurs
intervenants) élaborés et équilibrés.
Une expérimentation, dans 2 ou 3 départements, destinée à rôder les nouveaux outils
administratifs, juridiques et techniques ainsi que pour mettre à jour quelques
difficultés éventuelles dans les partenariats, serait sans doute nécessaire.
L’objectif de tout ceci est de
permettre aux personnes, souffrant de quelque trouble psychique que ce soit, de
choisir ses soins auprès de professionnels spécialisés recentrés sur leurs
compétences, dans une société qui les aiderait à lutter contre la
stigmatisation en restaurant le lien social (et le rôle des élus locaux à ce
propos est essentiel car ce sont eux qui sont garants de l’accès à la
citoyenneté de chacun).
L’accumulation, les
superpositions actuelles et à venir, sur les équipes, de sujets importants
comme la démarche qualité, l’accréditation, le PMSI, les 35 h, la redéfinition
des métiers, l’éventuel redéfinition de la politique et des orientations
générales en santé mentale, les évaluations, les innovations, les nouveaux
partenaires, imposent :
Un
affichage fort et cohérent par les responsables politiques d’un nouvel élan
pour la santé mentale, dont les objectifs doivent être échéancés,
financés et évalués régulièrement, devrait donc s’appuyer sur les thèmes
suivants :
1- renforcement
de la place des usagers et des associations de familles,
2- refonte
des formations initiales et continues pour tous les professionnels,
3- refonte
des statuts des médecins (statut unique et passages public/privé),
4- réforme
des soins sous contrainte,
5- réforme
des soins aux personnes placées sous main de justice,
6- création
de Services Territoriaux de Psychiatrie (STP) et de Réseaux Territoriaux
de Santé Mentale (RTSM), par rapprochement
Psychiatrie/Somatique/Social/Elus locaux/Médico-social,
7- répartition
des effectifs hôpital temps plein/soins ambulatoires et insertion à 40/60 pour les secteurs, à terme rapproché,
amenant un développement considérable des soins ambulatoires et de l’insertion,
8- moratoire
pour les investissements lourds sur les sites pour créer sur les secteurs,
toutes les structures de soins ouvertes et intégrées
9- moratoire
sur les projets d’implantation de structures médico-sociales et sociales sur
les anciens sites hospitaliers,
10- arrêt
des admissions dans les établissements psychiatriques situés à distance des
lieux de vie des usagers,
11- Mise
en place de procédures d’accompagnement claires :
ü
régionalisation de la
santé et modifications administratives correspondantes,
ü
contrats d’objectifs et de moyens pluriannuels
négociés, évalués et garantis par les ARH, utilisation facilitée des FIMO et
FASMO,
ü
financements programmés,
ü
redéfinition des missions, du fonctionnement (avec une
participation et un pilotage plus affirmé de
l'administration) et des moyens de la MNASM,
13- Echéancier réaliste : 2 SROS maximum, en
commençant par les SROS de 3ème génération qui seraient ainsi mieux
anticipés.
La faisabilité de cette perspective globale suppose volonté,
programmation, priorisation et financements, incitation, évaluation et
contrôle. La tâche n’est pas impossible si une majorité de décideurs techniques
et politiques sont convaincus du bien-fondé de cette perspective.
Il y a urgence à engager le changement, au regard des
droits des usagers, des expériences françaises et étrangères et du caractère intenable de la situation
présente.
Il y faudra de l'imagination, de l'ambition, de la
persévérance, du courage et surtout de la pédagogie
Il s’agit bien de trouver le bon agencement entre
d’une part une représentation globale de la psychiatrie, une orientation
mobilisatrice de la politique de la santé mentale, une visibilité des bonnes pratiques et, d’autre part, leur
interactivité transformative avec les dispositifs sanitaires sociaux, citoyens.
Le désenclavement de la psychiatrie, son inclusion
dans la loi commune, sa déspécification ne signifient pas sa disparition, son
gommage, mais bien sa mise en place comme « science des carrefours ».
[51]Table des matières
Présentation de la mission
La lettre de
mission “ Réflexion et prospective en santé mentale ”___________ 7
Les modalités de travail______________________________________________ 7
Les principes généraux qui ont guidé notre réflexion_____________________ 11
Les axes concrets de changement que nous proposons__________________ 11
La situation de la santé mentale en France
Un principe de base : la sectorisation psychiatrique______________________ 12
L’augmentation des demandes adressées à la psychiatrie_________________ 12
Une offre de soins importante mais mal répartie_________________________ 13
1. Les structures de soins________________________________________________ 13
1.1. Une prépondérance générale du secteur public_________________________________________ 13
1.2. Des disparités départementales marquées dans
l’offre de soins_____________________________ 14
2 La démographie professionnelle_________________________________________ 15
2.1 Les psychiatres________________________________________________________________ 15
2.2 Les infirmiers_________________________________________________________________ 17
2.3 Les psychologues______________________________________________________________ 17
2.4 Capacités d’hospitalisation et densités en
psychiatres___________________________________ 17
L’offre de prise en charge médico-sociale_______________________________ 17
1 Etat des lieux________________________________________________________ 18
2 Programmes et perspectives____________________________________________ 19
2.1 Deux plans pluriannuels pour les personnes
handicapées________________________________ 19
2.2 Création de lieux ressource (guichet
unique)__________________________________________ 19
2.3 Plan d’amélioration des COTOREP__________________________________________________ 20
2.4 Plan Handiscol________________________________________________________________ 20
2.5 Convention AGEFIPH___________________________________________________________ 20
2.6 Le projet de réforme de la loi 1975___________________________________________________ 20
3 La
question du handicap psychique_______________________________________ 20
Des droits spécifiques pour les personnes atteintes de
troubles mentaux____ 22
1. La loi du 27 juin 1990__________________________________________________ 22
2
Les limites de la Loi__________________________________________________ 22
La situation de la santé mentale en France
Le constat________________________________________________________ 23
1. Les usagers réclament le respect de leurs
droits____________________________ 23
2. Les familles et les proches appellent à un
nouveau partenariat global____________ 25
3 L’image de la psychiatrie porte le poids de
la stigmatisation et de l’exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux_________________________________________________________ 26
Les propositions___________________________________________________ 27
Assurer la
représentativité réelle des usagers, à tous les niveaux du système de soins_ 27
Promouvoir les droits
des usagers en santé mentale_____________________________ 27
Lutter contre la
stigmatisation et l’exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux 27
Les administrations
Le constat________________________________________________________ 29
1. La planification est complexe, les outils
d’aide à la décision sont inadaptés________ 29
1.1 Une planification complexe_______________________________________________________ 29
1.2 Des outils de planification inadaptés________________________________________________ 29
2. La politique de sectorisation psychiatrique
n’a pas été menée à son terme________ 30
3. Le système de soins psychiatriques
fonctionne à plusieurs vitesses_____________ 31
3.1 Une offre libérale pour les classes
moyennes et aisées___________________________________ 31
3.2 Une offre publique plus orientée les
catégories moins aisées, les pauvres et les démunis_________ 31
3.3 Une prise en charge sociale des
souffrances psychiques des « exclus »______________________ 32
4. Des erreurs politiques dans la gestion de la
sectorisation psychiatrique__________ 32
5. Une loi d’obligation de soins obsolète_____________________________________ 33
6. Une opposition entre logique de soins et
logique pénale.______________________ 33
6.1 Les limites de l’organisation actuelle________________________________________________ 35
6.2. Les soins psychiatriques pour les détenus en prison_____________________________________ 35
6.3. Les soins psychiatriques pour détenus dans les Unités
pour Malades Difficiles_________________ 35
6.4. Les soins psychiatriques pour les détenus dans les
services d’hospitalisation de secteur_________ 36
6.5. La question de l’irresponsabilité pénale_______________________________________________ 36
Les propositions___________________________________________________ 37
Mettre en cohérence les
différents niveaux de planification_______________________ 37
Définir des outils
d’aide à la décision adaptés___________________________________ 37
Mener la politique de
sectorisation à son terme : passer de la psychiatrie à la santé mentale 38
1. Maintenir le principe de la sectorisation psychiatrique et
le mener à son terme sur tout le territoire national 38
2. Créer, par bassin de
santé ou territoire pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP)
articulé à un réseau territorial de santé mentale (RTSM).___________________________________________________________________ 38
Le
Service Territorial de psychiatrie (STP)_______________________________________________ 38
Le
Réseau Territorial de Santé Mentale (RTSM)__________________________________________ 42
Accompagner la mutation
par des mesures adaptées_____________________________ 46
1. Répartir les personnels entre
l’hospitalisation temps plein d’une part, les soins ambulatoires et d’insertion
d’autre part, selon une proportion de 40/60._________________________________________________________________ 46
2. Prévoir un moratoire sur les projets
d’investissements lourds sur les sites des anciens CHS________ 46
3. Implanter toutes
les structures de soins gérées par le STP, dans la zone géographique desservie
par chaque secteur 46
4. Prévoir impérativement un moratoire sur les
projets de remplacement des services de psychiatrie par des structures
médico-sociales et sociales sur site.___________________________________________________________ 46
5 Prévoir, après une période de transition,
l’arrêt des admissions dans les sites des hôpitaux spécialisés 46
Réformer les modalités
de l’obligation de soins psychiatriques_____________________ 47
1. Instaurer une loi déspécifiée pour
l'obligation de soins psychiatriques________________________ 47
2 Mettre en place une nouvelle organisation
de l’obligation de soin___________________________ 47
Proposer une
organisation des soins aux personnes sous main de justice qui articule logique
de soins et logique pénale__________________________________________________________________ 51
1. Réorganiser les soins ambulatoires dans les
établissements pénitentiaires._____________________ 51
2. Réformer les modalités d’organisation de
l’hospitalisation des personnes placées sous main de justice nécessitant des
soins psychiatriques : les UHSI-Psy._________________________________________________________ 51
3. Favoriser la réinsertion des personnes
détenues nécessitant des soins spécialisés de longue durée__ 52
4. Elaborer les soins dans les établissements
pénitentiaires et dans les UHSI-Psy de manière intersectorielle, par bassin de
santé. 52
5. Régler le problème de l’expertise
psychiatrique pour les personnes détenues___________________ 53
Les professionnels
Le constat________________________________________________________ 54
1. Des formations inadaptées aux évolutions
sociales et aux pratiques_____________ 54
1.1 Les psychiatres________________________________________________________________ 55
1.2 Les psychologues cliniciens______________________________________________________ 55
1.3 Les infirmiers__________________________________________________________________ 55
1.4 Les travailleurs sociaux__________________________________________________________ 56
1.5 Les médecins généralistes.________________________________________________________ 56
1.6 Les personnels de direction_______________________________________________________ 56
2. Une pratique de recherche inféodée et non
coordonnée_______________________ 56
3. Une multitude de statuts pour les praticiens
hospitaliers______________________ 57
4. Une répartition professionnelle inadaptée
aux besoins des populations___________ 57
4.1 Les psychiatres________________________________________________________________ 57
4.2. Les infirmiers___________________________________________________________________ 57
Les propositions___________________________________________________ 58
1. Adapter les formations professionnelles aux
évolutions sociales et aux pratiques de terrain 58
1.1 Les psychiatres._______________________________________________________________ 58
1.2. Les psychologues cliniciens______________________________________________________ 58
1.3. Les infirmiers__________________________________________________________________ 58
1.4 les travailleurs sociaux___________________________________________________________ 59
1.5 Les ergothérapeutes. Les psychomotriciens.__________________________________________ 59
1.6 Les professionnels issus d’autres
formations en sciences humaines.________________________ 59
1.7 Les secrétaires médicales.________________________________________________________ 59
1.8 Les médecins généralistes________________________________________________________ 60
1.9 Les personnnels de direction______________________________________________________ 60
1.10 Les familles d’accueil____________________________________________________________ 60
1.11 Pour tous_____________________________________________________________________ 60
2. Structurer la
recherche en santé mentale au niveau régional_____________________ 60
2.1. La recherche clinique____________________________________________________________ 60
2.2 La recherche pharmacologique_____________________________________________________ 61
3. Un statut unique pour les praticiens
hospitaliers_____________________________ 61
4. Une meilleure répartition des professionnels
sur le territoire national____________ 62
4.1 La gestion des carrières des psychiatres
publics._______________________________________ 62
4.2 Les infirmiers, les psychologues et les
travailleurs sociaux________________________________ 63
4.3 Les personnels administratifs_____________________________________________________ 63
4.4 Conséquences sur la répartition public /
privé_________________________________________ 63
Les acteurs sociaux
Le constat________________________________________________________ 64
1. La dispersion des structures et des
organisations sociales_____________________ 64
Les propositions___________________________________________________ 67
Apprendre à travailler
en réseau entre professionnels des différents champs_________ 67
Rapprocher les cultures
professionnelles______________________________________ 67
Quelques réflexions très
provisoires_________________________________________ 68
Conclusion : Les Politiques
Une loi cadre 93
Remerciements
Nous tenons à
remercier particulièrement tous nos « correspondants en France comme à
l’étranger, pour la richesse des échanges et des débats, pour, la tolérance,
l’amitié et la confiance qu’ils nous
ont manifesté.
Nous ne pouvons, en retour, qu’espérer de l’indulgence
pour ce texte qui est d’une certaine manière le leur.
Mesdames :
E. Beau I.
Guesdon
D. Boissinot C.
Finkelstein
C. Martin-Leray F.
Mougeotte
R. Bocher
Messieurs :
J.P. Martin A.
Castéra
M. Livet F.
Théodore
M. Minard R.
Demelemester
E. Perrier C .
Louzoun
G. Vidon G.
Milleret
S. Tomkievicz V.
Garcin
P. Beuf Ch.
Alezrah
M. Eynaud Ch.
Muller
Ph. Mullard S.D.
Kipman
D. Leguay L.
Bonnafé
G. Massé Ch.
Bonal
E.
Graindorge S.
Kanas
R.
Lepoutre P.
Morin
Un remerciement
particulier pour tous ses encouragements, sa clairvoyance et son travail de
relecture et de mise en forme à Aude Caria, sans laquelle nous n’en
serions pas là !
[1] Cf. Les
résultats de l’enquête : “ La santé mentale en population
générale : images et réalités ” ASEP-CCOMS-EPSM-Lille
Métropole-Ministère de la Santé-Ministère des Affaires étrangères – Juin 2001
[3] DREES “ L’offre de
soins en psychiatrie : des “modèles” différents selon les départements ”,
Études et Résultats n° 48, janvier 2000.
[4] CREDES
“ Prévalence et prise en charge médicale de la dépression en
1996-1997 ” Bulletin d’information en économie de la santé, n°21,
septembre 1999
[6] Données OMS – “ Mental Health
in General Health Care : an international study ” Wiley Ed. 1995
[7] Etude du
département statistique de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie CNAM – Juin
2001
[8] centre hospitalier spécialisé en psychiatrie et
services de psychiatrie des hôpitaux généraux) et Hôpitaux psychiatriques
privés (HPP) qui sont des établissements de santé de lutte contre les maladies
mentales privés participant au service public et habilités à accueillir des
patients en hospitalisation sous contrainte.
[9] DREES “ L’offre de soins en psychiatrie : des “modèles”
différents selon les départements ”, Études et Résultats n° 48, janvier 2000.
[10] Ce chiffre comprend les
infirmiers de secteur psychiatrique et les infirmiers DE exerçant dans un
service de psychiatrie.
[12] pour certains
il serait moins polémique d’utiliser le terme
d’ “ utilisateurs ” mais “ usagers ” est le terme
choisi par les associations.
[13] F. Chapireau, A. Philippe, F. Casadebaig INSERM-CCOMS
Enquête handicap, incapacité et déficience 2000
[14] Association
française de psychiatrie, Comité d’action syndical de la psychiatrie,
Conférence nationale des présidents de CME de CHS, Fédération d’aide à la santé
mentale Croix Marine, Fédération nationale d’(Ex)PatientsPsy, Fédération
française de psychiatrie, Ligue française pour la santé mentale et UNAFAM
[15] Pour
reprendre l’expression de Paul Morin, sociologue québécois, lors du colloque
“ Informer les usagers en santé mentale : qu’est-ce que cela
change ? ! ” 5 avril 2001, Ministère de la santé
[16] cf.
“ La santé mentale en population générale : images et réalités ”
ASEP-OMS-EMPS Lille Métropole-Ministère de la santé-Ministère des Affaires
étrangères- Rapport de recherche – Juin 2001
[17] DRESS
“ Etudes et résultats ” n°116, Mai 2001, “ La perception des
problèmes de santé mentale : les résultats d’une enquête sur neuf
sites ” Marie Anguis, Jean-Luc Roelandt et Aude Caria
[18] Brochure
OMS Bureau Europe : “ Non à l’exclusion, Oui aux soins ” 2001
[20] Dr Benedetto
SARACENO, responsable de la division santé mentale à l’OMS-Genève.
[21] Etude de
l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile-de-France URMLIF
février 2000
[23] On ne doit plus voir, par exemple, ce qu’aux
Beaumettes on appelle les “ robinets marseillais ”, c’est-à-dire des
cellules aux conditions d’hygiène dégradantes.
[24]
Observatoire International des Prisons, 28 septembre 2000
[25] C. Balier,
C. Parayre et C. Parpillon (1995),
[26] X. Lameyre
(2000), reprenant P. Ricoeur
[27] Dr Paulet du SMPR des Beaumettes
[29] S. Paul,
IGAS, in Rhizome n°3 déc. 2000 (qui prouve encore une fois que Lucien Bonnafé
avait raison :“ Des hommes plutôt que des murs ”)
[30] Lucien
Bonnafé, encore…
[32]
L’aménagement du système sanitaire en 2020
[33] cf. Les
résultats de l’enquête HID en institutions psychiatriques, F. Chapireau Ibid
cit.
[34] Hubert
Mignot dans le Livre Blanc de la psychiatrie française de 1963 en signalait le
caractère “ exorbitant ”
[35] Comme ne
cesse de le dire le Dr Lucien. Bonnafé
[36] M.
Delattre, de l’Administration Pénitentiaire
[37]
Observatoire International des Prisons, 28 septembre 2000
[38] Dr Thierry
Trémine, Rhizome n° 3
[39] Dr M.
Marsili, Dijon, juin 2001.
[40] La question
est posée par Alain Ehrenberg, dans « La fatigue d’être soi », Odile
Jacob, 1999
[41] Dr S.
Kannas, Mission Nationale d’Appui à la Santé Mentale
[42] Christian
Bonal, MNASM
[43] Coordonnée
par le Pr Thomas, CHRU de Lille
[44] Dr Gilles
Vidon, Président de la CME du Centre Hospitalier Esquirol
[45] Comme le
préconise, entre autres professionnels, le Pr. Frédéric Rouillon, CH Albert
Chenevier, Créteil
[46] cf. l’étude
de l’URML-IF de février 2000
[47] Émilia M.-O
Marty (« Les enfants de l’oubli », Dunod, 1997)
[48]
actuellement en cours de mise en place par la DGAS
[49] « L’articulation
du sanitaire et du social », Dunod, 2000, Marcel Jaeger
[50] selon le
Dr M. Bon de Lyon
