Retour à l'accueil
L'hôpital de jour
1 – Historique du Mouvement de Santé Mentale :
L’élaboration des principes de base de l’extra hospitalier
Le mouvement de santé mentale remonte à
la création en 1908, par un ancien malade guéri, Clifford Beers, de la première
Société d’Hygiène Mentale dans l’Etat du Connecticut aux Etats-Unis.
Cette société va donner naissance à l’Association Nationale pour la Santé
Mentale.
Vont suivre la Finlande en 1917, le Canada en 1918.
En 1920, en France, Edouard Toulouse va
fonder la Ligue d’Hygiène et de Prophylaxie Mentale, créant à l’hôpital
Sainte-Anne, à Paris, un service de consultations, de dépistage et
d’hospitalisation libre non soumis à la Loi de 1838. L’hôpital psychiatrique
devient alors un instrument de réadaptation sociale et le psychiatre refuse de
limiter son action à une intervention qui débuterait uniquement au moment où la
société cesse de tolérer le malade.
Aux Etats-Unis, dès 1911, Dunton prône
la thérapeutique par l’occupationnel, et en Allemagne Herman Simon en 1929
défend la thérapeutique active.
En 1930 se constitue la Ligue
Internationale d’Hygiène Mentale, et, à Washington, une cinquantaine de
pays participent au premier Congrès International d’Hygiène Mentale. Ce
mouvement va prendre de l’ampleur et en 1937 se tient à Paris le deuxième Congrès
International. Le troisième a lieu à Londres en 1948, donnant naissance à la Fédération
Mondiale pour la Santé Mentale.
La Fédération Mondiale pour la Santé
Mentale, joue sur le plan
international, le rôle des sociétés nationales, vis-à-vis de leur gouvernement
respectif. Elle est dotée d’un statut consultatif auprès de l’O.M.S., de
l’U.N.E.S.C.O et de l’Organisation International du Travail.
En 1948, intervient l’adoption de la Déclaration
Universelle des Droits de l’Homme par l’assemblée générale de
l’Organisation des Nations Unies.
Sous l’influence de l’O.M.S. fut créée
en 1949 une section d’hygiène mentale, devenue l’Unité de Santé Mentale,
qui va susciter de nombreux travaux et rapports dont vont ressortir un ensemble
de recommandations qui permettront aux différents gouvernements d’organiser
leur assistance psychiatrique, de se diriger vers l’intégration des activités
de santé mentale dans les services de santé publique et l’organisation
communautaire, et impliquant, en général, une révision de la législation.
Toutes ces Ligues, Fédérations et
Sociétés, représentent l’opinion publique et agissent à la manière de groupes
de pression pour amener des changements dans l’organisation de l’assistance
psychiatrique, aider les malades mentaux, et améliorer leurs conditions de vie.
Elles oeuvrent en faveur de l’éducation sanitaire du grand public et aideront à
la mise en place d’un certain nombre d’associations (par exemple, la Fédération
Française des Croix-Marine fondée en 1947, l’Association « L’Elan
Retrouvé » et le Comité National Français de Défense contre l’Alcoolisme).
Une grande partie des progrès récents
sont imputables à ces associations et organisations non gouvernementales.
En 1945 et en 1947, en France, suite à
la mort pendant l’occupation nazie de 40
% des malades mentaux hospitalisés, se déroulent les premières journées
psychiatriques nationales. DAUMEZON crée le groupe de Sèvres qui va travailler
à une élaboration théorique au sujet des institutions et, en 1948, DAUMEZON et
TOSQUELLES proposent la notion de psychothérapie institutionnelle visant à
utiliser l’hôpital comme instrument de la guérison.
En 1948, SIVADON est nommé Secrétaire
Général de la Ligue d’Hygiène Mentale. Pour obtenir l’accord de
l’administration afin d’ouvrir des structures sans lits, à l’extérieur de
l’hôpital, il n’hésite pas à ameuter la presse et s’adjoint le concours
médiatique d’Hervé BAZIN, alors très connu pour son livre « La tête
contre les murs ».
Les problèmes que posent le retour du
patient à la vie « normale » sont posés, et la nécessité d’une
assistance extra hospitalière se dessine.
En 1957 au Congrès de Tours, Henry
DUCHENE présente un rapport justifiant la nécessité de la prise en charge de
l’ensemble des besoins psychiatriques d’une population par une même équipe
médico-sociale.
Philippe PAUMELLE, sous l’égide de
l’Association de Santé Mentale et de lutte contre l’alcoolisme (référence qui
permettrait de faire bénéficier la psychiatrie des mesures financières et
législatives prises par le gouvernement de Mendès France), met en place dans le
13ème arrondissement de Paris une expérience qui se traduit d’abord
par la création d’institutions « légères », hôpital de jour, hôpital
de nuit, foyer de post-cure, club, soins à domicile. (Notons qu’il faudra attendre
l’article 8 de la Loi n°85-772 du 25 juillet 1985 pour que soit clairement mis
un terme à l’assimilation entre maladies mentales et alcoolisme).
Ces réalisations resteront isolées,
l’idée de secteur ayant alors cessé de plaire aux pouvoirs publics.
La circulaire du 15 mars 1960 n’aura
aucun effet pendant dix ans, les Directions Départementales de l’Action
Sanitaire et Sociale n’ayant reçu ni instructions ni moyens financiers. La
Commission des Maladies Mentales, section du Conseil Permanent d’Hygiène
Sociale cessera même de fonctionner.
Quelques tentatives de créations
d’institutions de séjour à temps partiel seront lancées, mais elles resteront
marginales sauf dans le domaine de l’enfance, où cette formule trouvera plus
d’écho. Les Internats Médico-Psychologiques sont peu à peu délaissés au profit
de Centres Médico-Psycho-Pédagogiques assurant des prises en charge
ambulatoires.
Ces créations sont le fait, non des
pouvoirs publics, mais d’associations régies par la Loi de 1901.
Malgré l’article 25 de la Loi des
finances du 31 juillet 1968 qui confère aux psychiatres du service public le
statut de médecin hospitalier chargé à plein temps de la prévention et de la
post-cure, il faudra attendre la manifestation des psychiatres des hôpitaux
devant le Ministère de la Santé Publique le 29 octobre 1969, pour que le
Ministre Robert BOULIN ressuscite la Commission des Maladies Mentales et
relance le mouvement par les circulaires du 14 et 16 mars 1972 [1]
2 – Les premiers hôpitaux de jour :
2.1 – L’expérience
soviétique :
Le premier hôpital de jour a été fondé
en 1933 à Moscou par DZHAGAROV, dans un contexte économico-politique
d’industrialisation intensive, considéré comme l’instrument privilégié de l’édification
du socialisme. Cette politique a entraîné un accroissement massif de la
population urbaine.
Face au surpeuplement des hôpitaux
psychiatriques [2], le
nombre de lits d’hospitalisation s’est rapidement révélé très insuffisant,
impliquant la recherche de formes thérapeutiques nouvelles dont
« l’hospitalisation semi permanente ». Il fallait par ailleurs
pallier à une sévère pénurie de personnel, puisqu’il y avait déjà à cette
époque de très grandes difficultés dans le recrutement des infirmières.
Pour que la société socialiste réalise
se objectifs économiques, il fallait également réintégrer le plus rapidement
possible les malades dans la vie quotidienne, et surtout, en faire rapidement
des travailleurs actifs.
Le personnel médical de cet hôpital de jour
était donc très réduit : pour les 80 patients des deux sexes accueillis en
1937, l’équipe se composait, d’un directeur, d’un médecin, d’une infirmière
chef, d’une infirmière de trois femmes de salle et surtout de onze éducateurs
dirigeant 5 ateliers d’activités « réadaptatives » (fabrication de
chaussons, reliure, couture, estampage et cartonnage, jardinage en serre).
DZHAGAROV souligne que, tout en ayant un
fonctionnement particulièrement rentable, cet hôpital de jour « ranimait
le contact social », proposait des rencontres régulières entre les
familles et l’équipe soignante, les mettaient en contact avec des assistantes
sociales. Cet établissement pouvait, disait-il, être installé à peu de frais
dans un local même extérieur à l’hôpital, et représentait « un maillon
supplémentaire complétant la chaîne entre le dispensaire et l’hôpital ».
Les patients qui y étaient admis, étaient souvent, soit des patients qui
refusaient les contraintes rigides de l’hôpital psychiatrique mais acceptaient
d’être traités dans des conditions plus souples, soit des malades chroniques
calmes, bien tolérés par leur milieu familial. DZHAGAROV, dans ses écrits, fait
souvent référence à l’absence de contraintes à l’hôpital de jour en opposition
avec l’aspect carcéral de l’hôpital psychiatrique, qui expliquerait selon lui
la coopération évidente des patients redoutant le transfert dans les murs de
l’hôpital psychiatrique.
2.1 – L’expérience canadienne :
En 1946, le professeur CAMERON met en
place un hôpital de jour dans le cadre du service de psychiatrie de l’hôpital
général de Montréal, le Royal Victoria Hospital. Il y prend en charge 40
patients, le service d’hospitalisation en psychiatrie temps plein comportant
alors 89 lits. (Notons que la plupart des assurance ne prenaient pas en
régulièrement en charge le séjour en hôpital de jour, bien que le prix de
journée y était deux fois plus réduit : 2.16 $ au lieu de 5 $).
L’hôpital de jour, emploie 4 médecins à
temps partiel (secondés par des confrères du service temps plein), 1 surveillante
et 7 infirmières diplômées, 8 aides-soignantes, des élèves en stage, 2
thérapeutes occupationnels et 1 secrétaire médicale.
Une fois par semaine, une assistante
sociale reçoit les familles, et un conseiller appartenant au Service National
pour la main d’œuvre vient aider les patients à trouver un emploi.
L’hôpital de jour accueille des patients
« ayant la capacité de voyager et la possibilité de continuer à vivre chez
eux », et n’ayant pas un comportement perturbateur. Ils viennent, soit
pour toute la journée, soit pour un traitement particulier :
Sont utilisés, la quasi-totalité des
moyens thérapeutiques :
-
dans une aile,
les traitements psychiatriques, sismothérapie, insulinothérapie, chocs humides,
et début de chimiothérapie,
-
dans l’autre, les
techniques groupales, et l’aspect relationnel et psychothérapique.
Les activités occupationnelles ne seront
introduites qu’en 1958, et l’équipe sera alors élargie et fera appel à des
intervenants extérieurs, personnalités connues, qui viendront parler de sujets
variés les concernant : organisation du budget, peinture, cinéma…
L’hôpital ouvert doit, pour CAMERON,
permettre au patient de prendre ses responsabilités, d’intervenir dans la
dynamique de soin et de collaborer activement avec le personnel.
2.1 – L’expérience
anglaise :
Dès 1941, BIERER ouvre un club social
autogéré par les malades dans « l’intention de changer le climat de
l’hôpital psychiatrique », de modifier le statut du malade, qui passe de
« récepteur des effort du personnel à celui de partenaire et de
collaborateur » faisant surgir la notion de Communauté thérapeutique.
Rapidement, il crée un club social à
l’extérieur de l’hôpital, et en 1945, il fait acheter et réparer deux maisons
d’Hampstead endommagées par la guerre, pour y ouvrir, en 1948, le premier
hôpital de jour européen : le Centre de Psychothérapie Sociale, intégré
dans le Service National de
En 1954, il inaugure un deuxième hôpital
de jour situé Malborough Place 0 lONDRES ; En 1958, y sont traités chaque
jour une cinquantaine de malades des deux sexes, et en 1963, la population
quotidienne s’élève à 80 patients qui viennent, soit tous les jours et toute la
journée, soit quelques heures par semaines.
Ils viennent de toute la région
Londonienne et sont adressés principalement par les médecins généralistes (pour
56 %), par des hôpitaux (36 %), et par des organismes sociaux (pour 8 %).
BIERER prétend aborder tous les genres
de malades et n’en refuser aucun. En 1964, il exclue cependant « les
malades très séniles ou très violents ». notons que la liste d’attente est
toujours bien remplie, et que cela permet vraisemblablement de pratiquer une
sélection.
Y travaillent un médecin directeur,
plusieurs médecins à temps partiel, des consultants, deux assistantes sociales,
deux psychologues, cinq infirmières et quatre thérapeutes occupationnelles, des
« moniteurs » d’expression artistique, de sociothérapie, des
psychothérapeutes, un administrateur, quatre secrétaires, une standardiste
réceptionniste et du personnel de service.
L’idée directrice est « de rendre
accessible autant que possible tous les genres de traitements fournis par un
service moderne intra-muros, de même que les avantages et les privilèges dont
jouissent les malades dans un service extrahospitalier ». Toutes les
techniques de soins sont donc utilisées, dans des perspectives aussi bien
biologiques, psychologiques que sociales.
Cette structure accueille également des
enfants, et, vers
L’hôpital fonctionne selon les principes
de la « communauté thérapeutique » mettant l’accent sur la
coopération et le travail d’équipes entre malades et personnel sous forme de
« démocratie guidée ». Les familles sont évidemment reçues et
soutenues.
2.4 – L’expérience
française :
Dès 1945, SIVADON avait créé dans son
service, à Ville Evrard, un premier club[3], puis
en 1947, il fonde le Centre de Traitement et de Réadaptation. [4]
La prolifération et al diversification
des activités du club avait entraîné en 1948, la fondation de l’Association
« L’Elan Retrouvé » dont le but était « la réadaptation sociale
et professionnelle des malades et des handicapés mentaux ».
Cette même année, au mois de juillet,
SIVADON rencontre BIERER.
L’un des premiers hôpitaux de jour mis
en place en France, fut celui qu’ouvrit en 1962 à Paris cette association, à
l’instigation du Professeur SIVADON, suite à l’étude des expériences mises en
place par DZHAGAROV à Moscou, CAMERON au Canada et BIERER en Angleterre.
Notons que cet hôpital de jour, non
sectorisé, fut conçu, paradoxalement, à une époque où la sectorisation était à
l’ordre du jour, et où SIVADON, intéressé par la psychiatrie dans la
communauté, remplissait la fonction d’expert à l’O.M.S. Cette création obtint
le concours financier du Ministère de
Etablissement pilote, expérimental,
d’une grande capacité, il est installé dans l’Institut de Psychiatrie
Il peut recevoir chaque jour 120 malades
de deux sexes, adressés par les hôpitaux, les centres de médecine préventive,
ou venant directement à leur initiative ou à celle de leur famille.
La demande la plus fréquemment exprimée
est celle d’une réinsertion dans la société et dans le monde du travail, pour
seulement 15 % des patients est mentionné le besoin des consultants sont des
malades dont les troubles ont été dépistés par les Services médicaux et sociaux
du travail.
La moitié des patients viennent tous les
jours, les autres ne viennent que deux ou trois fois par semaine. Les frais de
séjour sont pris en charge sur la base d’un forfait journalier analogue à celui
du prix de journée des hôpitaux classiques, et la quasi-totalité des patients
bénéficiaient de
L’entrée est décidée par un comité
d’admission, au cours duquel sont pris en compte, la motivation du patient, et
la motivation de l’équipe. Les indications thérapeutiques sont très larges.
L’effectif se composait en 1971, (y
compris pour le service de consultation), de 58 personnes à plein temps, et 57
à temps partiel. Chaque professionnel qualifié travaille dans son registre
spécifique, les rôles sont clairement définis.
La fourniture des repas, la
blanchisserie, l’entretien, les transports étaient assurés par des entreprises
externes sous contrat.
Intervenaient à temps plein, un médecin
directeur, un médecin directeur adjoint, un médecin et 2 internes, 2
psychologues, une équipe de 9 infirmiers, 1 aide-soignante, 6 ergothérapeutes,
4 assistantes sociales, 1 conseillère du travail, 1 moniteur d’éducation
physique, 10 secrétaires médicales et 5 femmes de service.
Intervenaient à temps partiel plusieurs
médecins, kinésithérapeutes, rééducateurs, psychologues, 1 conseillère
d’orientation professionnelle, 1 technicienne d’EEG, et 1 pharmacien.
Cet établissement vaste et complexe,
offre dans un milieu non oppressif, confortable et relativement protégé, la
possibilité de rencontrer, plus ou moins « à la carte », des
professionnels proposant des prises en charge diversifiées, tant individuelles
que collectives, et toute la panoplie de la psychiatrie moderne.
3 – La situation juridique des hôpitaux de jour :
Le dispensaire d’hygiène mentale qui
apparaît dans la circulaire du 13 octobre 1937, sera longtemps la seule
structure extra-hospitalière ayant une existence officiellement reconnue par le
décret promulgué le 20 mai 1955.
En effet, jusqu’à la parution du décret
N°86-602 le 14 mars 1986, toutes les autres structures extra-hospitalières
fonctionnent dans un vide juridique total et sans cadre légal et réglementaire.
Leur organisation est laissé à des initiatives personnelles, puisque
n’apparaissent que sous forme de recommandations dans les circulaires de 1960
et 1974.
En ce qui concerne les hôpitaux de
jours, Patrick MORDELET souligne bien l’ambiguïté persistante, de leur
situation juridique [5] :
« la circulaire n°2780 du 17 décembre 1972 relative à l’application du
décret N)72-293 du 28 septembre 1972 concernant les autorisations d’ouverture
prévues par l’article 31 de
Il faudra attendre les Lois du 25
juillet et du 31 décembre 1985, pour qu’intervienne la consécration législative
de la politique de sectorisation psychiatrique, mais sans en fixer encore les
formes précises.
La loi du 31 décembre 1985, va intégrer
la psychiatrie dans la carte sanitaire générale, le Conseil départemental de
santé mentale se réservant le droit d’émettre un avis préalable à la
détermination de l’implantation et de l’équipement des secteurs psychiatriques.
La carte sanitaire est révisable à tout moment, arrêtée par le ministre de la
santé, qui peut pour certaines activités, donner délégation au préfet de
région.
Cette loi va retenir la nécessité de
développer des solutions alternatives à l’hospitalisation. Elle va enfin réunifier
les moyens intra et extra hospitalier dans un même système de financement,
pris en charge par l’assurance maladie.
Si l’affirmation de tenter de mettre fin
à l’hospitalo-centrisme est souvent exprimée à cette époque, l’infrastructure
du secteur reste l’hôpital, puisque c’est à lui que revient la gestion du
budget, maintenant global, couvrant l’intra et l’extra hospitalier.
Concernant les hôpitaux de jour, cela
n’a pas changé grand-chose, puisque l’on continue de fonctionner, avec, non
plus un prix de journée, mais un « tarif de prestations » Sécurité
Sociale, calculé en fonction du nombre de journées d’hospitalisation
comptabilisées. Cependant les doubles prises en charge, cumulant hôpital de
jour et hôpital de nuit ou foyer de post cure par exemple, restent exclues.
C’est l’arrêté du 14 mars 1986,
définissant une « gamme de possibilités » pour l’équipement des
secteurs de psychiatrie, qui va permettre aux directeurs d’hôpitaux d’affirmer
l’identité et la nécessité des structures de soins diversifiés jusque là
principalement réalisées sous couvert d’associations diverses. Le
fonctionnement de ces structures reste assujetti à un règlement encore très mal
défini.
La circulaire du 14 mars 1990 relative
aux orientations de la politique de santé mentale précise « chaque secteur
doit organiser un système modulé de prestations de soins ambulatoires à
temps partiel, comportant des formules variées », qui peuvent être mises en
œuvre au Centre Médico Psychologique ou dans des structures différenciées type
hôpital de jour ou CATTP.
Le décret n°92-1101 du 2 octobre
1992, relatif aux structures de
soins alternatives à l’hospitalisation mentionnées à l’article L. 712-2 du Code
de
Le ministre de la santé et de l’action humanitaire,
Bernard KOUCHNER,
Le ministre de l’agriculture et de la forêt, Louis
MERMAZ,
Le ministre des affaires sociales et de
l’intégration, René TEULADE.
Vient enfin définir et préciser le fonctionnement
des structures alternatives à l’hospitalisation.
L’article R. 712-2-1 stipule :
« les structures de soins alternatives à l’hospitalisation ont pour objet
d’éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en diminuer la durée »
« elles comprennent les structures d’hospitalisation à temps partiel de
jour ou de nuit ».
« les structures d’hospitalisation
à temps partiel, de jour ou de nuit, permettent la mise en œuvre
d’investigations à visée diagnostique, d’actes thérapeutiques, de traitements
médicaux séquentiels, de traitements de réadaptation fonctionnelle ou d’une
surveillance médicale ».
L’article R.712-2-4 confirme que ces
structures sont prises en compte par la carte sanitaire et que les
établissements de santé publics ou privés qui comportaient ce type de structure
à la date de la publication de
Le préfet délivre alors un récépissé qui vaut
autorisation de poursuite d’activité et qui en précise la capacité retenue,
exprimée en nombre de places.
Le décret n°92-1102 du 2 octobre
1992, relatif aux conditions
techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de
soins alternatives à l’hospitalisation, apporte un certain nombre de
précisions.
L’article D.712-3-7 spécifie que
« les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et
la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement
effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ».
L’article D. 712-31 notifie que ces
structures sont agencées et équipées de manière à assurer dans des espaces
spécifiques et adaptés, ne pouvant être utilisés pour aucune autre activité,
l’accueil, le séjour, les soins, la surveillance, le repos, le stockage et
l’entretien du matériel…
Et qu’elles possèdent « les moyens nécessaires
à la prise en charge immédiate d’une complication médicale éventuelle, et
notamment les locaux, le matériel et les médicaments propres à y répondre, sont
disponibles et utilisables sans délai ».
L’article D.712-3-32 implique, pendant
les heures d’ouverture, « la présence minimale permanente :
1.
d’un médecin
qualifié
2.
d’un infirmier
(…)
Le nombre et la qualification du personnel… sont
appréciés par le préfet de région, au vu du dossier (…) en fonction de la
nature, du volume d’activités effectuées, de la fréquence des prestations
délivrées, de leurs caractéristiques techniques et de l’importance des risques
encourus par les patients.
L’article D. 712-33 indique que ces
structures « sont tenues d’organiser la permanence et la continuité des
soins en dehors de leurs heures d’ouverture, y compris les dimanches et jours
fériés », soit en se dotant d’un dispositif médicalisé d’orientation
immédiate des patients, soit en passant une convention avec un autre
établissement public ou privé.
Ces dispositions sont tout à fait
intéressantes, mais me laissent extrêmement perplexe : je ne connais pas
actuellement un seul hôpital de jour pouvant répondre à ces exigences, et dans
le contexte de rigueur économique, j’imagine très mal les hôpitaux débloquer la
budgétisation nécessaire à leur mise en place.
Alors, sur quoi cela pourra-t-il
déboucher, si ce n’est à la fermeture d’au moins un sur deux de ces
établissements, et au redéploiement du personnel et du budget ?
4 – Les disparités de fonctionnement :
4.1 – Les disparités régionales :
Certaines régions choisissent de
privilégier nettement l’hospitalisation à temps partiel, alors que d’autres n’y
ont pratiquement pas recours.
Ainsi, un bilan établi le 15 janvier
1988[7],
montre qu’en Franche-Comté, seulement 3,8 % des patients étaient hospitalisés à
temps partiel, contre 37,2 % en Haute-Normandie.
En pédopsychiatrie, si l’écart est
moindre, il existe toujours nettement : en Alsace 88 % des moins de 20 ans
étaient hospitalisés à temps partiel, contre 40,8 % en Franche-Comté !
L’hospitalisation de jour en psychiatrie
se développe très régulièrement passant de 4.388 places en 1980, à 12.274 en
1986 et à 19.334 en 1988.
En 1987, la diminution des lits de temps
plein a été de 40 % en pédopsychiatrie, et de 20 % en psychiatrie adulte.
Le nombre des patients suivis en hôpital
de jour est alors de 27.248, soit moins de 4 % de la file active, ce qui
représente une moyenne de 34 patients par secteurs pour une durée moyenne de 70
jours[8].
C’est en pédopsychiatrie que ce type de
structure est le plus utilisé : 54 % des jeunes sont pris en charge à
temps partiel[9].
Si tous les secteurs possèdent un CMP,
76 % seulement ont un hôpital de jour, 32 % un CATTP, et 5 % un centre de crise[10].
Il est à noter que, si 76 % des secteurs
utilisent l’hôpital de jour, 27 % des hospitalisations de jour se pratiquent
dans les mêmes lieux que le temps plein, et seulement 54 % des secteurs
disposent d’hôpitaux de jour individualisés.
Actuellement les trois quarts des
enfants de moins de 15 ans sont pris en charge en hospitalisation à temps
partielle, alors que le temps plein reste largement dominant dans le secteur
adulte.
Bien que l’on puisse maintenant
apprécier l’efficacité de la psychiatrie de secteur, qu’elle soit enfin
reconnue par une réglementation, on ne peut que constater les difficultés
rencontrées quant à son implantation et les grandes disparités régionales qui
persistent. Les raisons en sont multiples et complexes.
Je me référerai à la tentative
d’explication qu’en donne Edouard ZARIFIAN [11]. Il
lie les résistances du corps médical à la politique de secteur, au danger d’une
perte de pouvoir avec l’éclatement des structures, que l’on ne peut plus
superviser « d’un seul coup d’œil ».
Il souligne que la politique de
fermeture de lits dérange aussi, puisque le médecin chef mesurait son
importance personnelle au nombre de lits de son service… les valeurs changent,
les mentalités ont du mal à suivre…
La notion d’équipe soignante remet en
cause la hiérarchie, force principale du monde médical universitaire et
implique une redistribution des responsabilités, pas toujours facile à vivre.
La politique de secteur implique par
ailleurs une modification des rapports entre soignants et soignés, et également,
de supprimer le pouvoir de l’hôpital psychiatrique sur les usagers.
Enfin, les généralistes, mal préparés,
sont inquiets de nous voir débarquer dans leur champ d’action habituel et
pratiquer une concurrence déloyale, or, comme le souligne Edouard ZARIFIAN,
beaucoup de médecins généralistes sont par ailleurs des élus locaux et prennent
part aux décisions administratives d’application de la sectorisation.
Il estime que si la sectorisation se met
en place, ce sera plus lié à des impératifs économiques impliquant des
suppressions de lits, qu’à une idéologie humanitaire… triste constat, que je
partage.
4.2 – Les disparités dans une même région :
Une enquête sur les hôpitaux de jour,
réalisée, en Ile-de-France [12],
pour répondre à la circulaire ministérielle N°57800 du 21 décembre 1987,
invitant
Sur 97 hôpitaux de jour recensés, 77 ont
répondu à l’enquête, dont 54 hôpitaux de jours publics sectorisés, et 23
privés.
Sur ces 77 hôpitaux de jour, 20 sont
encore intra-muros, 9 fonctionnent avec dans des locaux vétustes et sur une
superficie inférieure à
Tous les départements recensés
présentaient un nombre de places en fonction supérieur au nombre de place
autorisé, allant jusqu’à un dépassement de 50 en Seine Saint-Denis ;
L’enquête a établi que « la
détermination du nombre de places n’obéissait à aucun critère de besoin et ne
faisait l’objet d’aucune vérification de son bien-fondé à postérieuri ».
Les éventuels dysfonctionnements constatés lors des visites de conformité
n’aboutissent qu’à des « remarques » de la part de « la commission
de l’article 35 », et semblent ne pas avoir d’impact réel.
Dans 56 hôpitaux de jour, on note une
fréquentation quotidienne par les patients et dans 12 hôpitaux de jour, on note
une fréquentation bi ou tri-hebdomadaire.
35 hôpitaux de jour, encouragent les
patients à multiplier les prises en charge concomitantes, surtout en CMP, mais
aussi parfois en psychiatrie libérale ou en atelier thérapeutique. Près de 40 %
des hôpitaux de jour ne prévoient aucune distribution de chimiothérapie et la
distribution des traitements et les injections, sont tout à fait secondaires
dans la prise en charge pratiquée.
13 hôpitaux de jour entreprennent des
psychothérapies individuelles, 31 vérifient qu’une prise en charge
psychothérapique est assurée à l’intérieur ou à l’extérieur de la structure, 27
n’effectuent aucune psychothérapie, et un certain nombre d’hôpitaux de jour ont
éludé la question.
Psychodrames et psychothérapies de
groupe sont exceptionnelles.
Il semblerait que l’essentiel des
activités est en général consacré aux relations humaines et constitué par des
activités de groupes animées par des infirmiers, et mettant en application les
principes de la thérapie institutionnelle.
Chaque structure assure par ailleurs des
activités internes et/ou externes extrêmement variables, fonction « de la
rotation des soignants et du degré de motivation des patients ».
La densité et le degré de
multidisciplinarité du personnel (infirmiers, psychologue, ergothérapeute,
enseignants, assistante sociale, secrétaire…) varie d’un hôpital de jour à un
autre. Il n’existe pas de critère permettant de déterminer le besoin.
On compte, en général, un infirmier pour
4 à 8 « places », et comme il peut y avoir deux fois plus de patients
présents que de places… (Aux Etats-Unis, le taux appliqué est d’un infirmier
pour deux places).
Les paramètres tels que les taux
d’occupation, les files actives,
Les critères d’admission, dans le
public, dépendent directement de la conception que se fait le médecin chef de
l’hôpital de jour, et sont donc essentiellement variables.
Le nombre de malade sortants comptabilisés,
et l’évolution constatée de leur état, sont tout à fait inexploitables, puisque
non établis par des critères définis.
Un des résultats les plus surprenants a
été de montrer combien était grande la variabilité des « prix de
journée » (de 303 francs à 1639 francs). Les prix de journée des
établissements privés sont apparus moindres.
Il n’existe, de plus, aucune corrélation
entre le tarif de prestations, sa croissance dans le temps, la quantité du
personnel employé et le coût réel du fonctionnement de l’institution.
Les chiffres fournis par les structures
politiques apparaissent, en quelque sorte, du fait de la dotation globale,
fictifs.
4.3 – Les disparités dans un même hôpital de rattachement :[13]
L’hôpital où je travaille, réunit cinq
secteurs. Il existe donc 5 hôpitaux de jour, tous extra hospitaliers. Certains
secteurs, accueillent cependant aussi des patients dans la journée en intra
hospitalier.
Le tarif de prestation a été fixé à 1031
francs par jour pour chacune de ces structures, pourtant, les prestations
qu’elles offrent sont extrêmement différentes. Une étude des coûts réel de
fonctionnement, effectuée il y a quelques années, avait mis en évidence des
variations extrêmes.
Les orientations thérapeutiques sont
également très variées en fonction de l’orientation du médecin chef,
impliquant, l’emploi de catégorie de personnels divers.
Certains secteurs favorisant la sphère
« intellectuelle » font appel à des enseignants, d’autres
privilégiant le corps ont recours à des kinésithérapeutes. Le nombre
d’infirmiers, d’ergothérapeutes, de psychologues, de secrétaires etc. varie
considérablement d’une structure à l’autre.
La population et les types de
pathologies rencontrées dans ces 5 structures connaissent également des
variations, puisque les objectifs de soin, les modalités d’entrée, de sortie
diffèrent.
Alors… soyons clairs.
5 – Quand on parle d’hôpital de
jour, de quoi parle-t-on ? :
5.1 – Une définition est-elle aujourd’hui possible ? :
L’inspection générale des affaires
sociales distingue cinq catégories d’hôpitaux de jours pour malades
mentaux :
1.
l’hôpital de
jour autonome, service hospitalier ordinaire, non sectorisé et fermé la nuit,
2.
l’hôpital de
jour à prédominance sociale,
3.
l’hôpital de
jour de post-cure,
4.
l’hôpital de
jour constitué dans une section de dispensaire d’hygiène mentale,
5.
l’hôpital de
jour résultant de la sectorisation psychiatrique.
J’établirais également une distinction
concernant les hôpitaux de jour spécialisés, pour enfants et adolescents, pour
personnes âgées, pour épileptiques, pour alcooliques et toxicomanes.
Actuellement, environ 30 % des hôpitaux
de jours relèvent d’un statut de droit privé, les autres étant gérés par les
hôpitaux publics.
La définition de l’hôpital de jour pose
problème, puisque c’est déjà, malgré sa dénomination d’hôpital, une forme
d’alternative à l’hospitalisation complète. Bien que participant d’une
stratégie hospitalo-centrisme, il fonctionne souvent une unité indépendante de
l’hôpital, à l’extérieur de l’enceinte de celui-ci, et propose des activités
différentes de celles qui se pratiquent dans le cadre hospitalier. Le mot
hôpital ne désigne plus, bien souvent, que le lieu de rattachement financier et
administratif. La dénomination « d’hôpital de jour » a été décidée en
1954, par le ministère pour des raisons purement administratives, correspondant
à l’option de financement établie selon un prix de journée.
Une première distinction possible
consisterait à réserver l’appellation « hôpital de jour » à des
structures offrant dans la journée, les mêmes formes de traitement qu’un
hôpital psychiatrique et à nommer « centres de jour » les lieux
privilégiant la réinsertion à travers diverses activités, pour des patients
stabilisés, l’intervention médicale étant plus réduite[14].
En effet, sous un même vocable
« d’hôpital de jour », fonctionnent des structures correspondant à
une gamme extrêmement différente de fonctionnement et d’idéologie.
Si certaines reproduisent exactement le
fonctionnement des services classiques d’intra hospitalier à la seule
différence des jours et heures d’ouverture, d’autres par contre, se
différencient très peu des Centres d’Accueil Thérapeutiques à Temps Partiel.
Entre ces deux extrêmes cohabitent toutes sortes de variantes.
Par conséquent, certains considèrent que
l’hôpital de jour fait partie du dispositif intra hospitalier, alors que
d’autres le considèrent comme résolument extra hospitalier puisque les deux cas
de figure se rencontrent sous le même vocable. Leurs objectifs et leur
fonctionnement en font pourtant des structures radicalement différentes.
Personnellement, je pense que l’hôpital
de jour ne remplit pleinement sa fonction que s’il s’inscrit dans une dynamique
de soin entre l’hôpital traditionnel et les différentes structures du secteur
extra hospitalier et de la municipalité dans laquelle il est implanté puisque
son rôle devrait être à mon sens prioritairement :
-
de maintenir
l’insertion sociale et d’éviter une hospitalisation et une psychiatrisation
dans tous les cas où cela s’avère possible et souhaitable,
-
d’assurer,
lorsque cela s’avère nécessaire, une période intermédiaire, entre une
hospitalisation temps plein qui n’a pas pu être évitée, et le retour à
l’autonomie totale,
-
d’aider à la
réinsertion des patients longtemps dépendants d’une institution psychiatrique,
leur ouvrir de nouveau la ville.
-
enfin
permettre, dans certains cas, à des patients psychotiques stabilisés, de se
maintenir, avec le soutien massif d’un cadre soignant, hors de l’hôpital
psychiatrique, et le plus intégré possible dans la communauté sociale.
Pour remplir efficacement ces fonctions,
il est impératif à mon sens, que l’hôpital de jour soit situé au cœur même du
lieu de vie des patients, là où ils ont leurs repères, leur famille, leurs
relations, et en se donnant réellement les moyens de ne pas leur faire revivre
l’exclusion dans un autre lieu que l’hôpital psychiatrique.
Une réinsertion ratée, des
« externements abusifs » (L. BONNAFE), peuvent avoir des conséquences
aggravantes pour certains patients.
L’hôpital de jour intra-muros en psychiatrie
est un non sens et n’a absolument rien à voir avec la philosophie de la
politique de secteur ! Si l’on se réfère à la circulaire du 14 mars 1990,
les objectifs et orientations sont clairement indiqués, les pratiques asilaires
sont dépassées et il faut développer l’extra hospitalier, favoriser la
réadaptation et la réinsertion de façon prioritaire, alors comment peut-on
accepter des contradictions flagrantes comme la mise en place de nouvelles
structures de ce type dans l’enceinte même de l’hôpital ? [15]
5.2 – Deux exemples de fonctionnement fort différents :
5.2-1 Le premier, présentera un hôpital de jour [16],
intégré en intra hospitalier dans un Centre Hospitalier Régional Universitaire,
ayant une capacité d’accueil de seize places et recevant les patients de 8
heures à 17 heures les jours de semaine, sauf les jours fériés et pendant le
mois d’août.
Situé au rez-de-chaussée d’un bâtiment
occupé par quatre unités d’hospitalisation temps plein de psychiatrie adulte,
il reçoit aussi certains patients de ces unités, avant leur sortie.
L’orientation particulière de cette
structure, comportant huit chambres, et donc une disposition assez classique,
proche d’un service plein temps, est principalement basée sur la
chimiothérapie.
L’équipe spécifiquement hôpital de jour
se compose de 2 médecins vacataires, 2 infirmières temps plein et 1 mi-temps
(assurant également des VAD) et de 3 aies soignantes.
Les autres intervenants (surveillante,
ergothérapeute et psychologue) sont communs à l’ensemble du service intra
hospitalier.
Ce service hyper médicalisé fonctionne,
semble –t-il, sur le même modèle que le service temps plein, ne présentant
aucune particularité, si ce n’est le moyen de faire quelques économies sur les
prix de journée…
A la fin de l’article, les auteurs font
un bilan et expriment le « risque d’une marginalisation du soin au
psychotique face à une pathologie de crise plus attrayante » et soulignent
la nécessité de structures adaptées aux diverses pathologies, et la nécessité
de la présence de personnel compétent (le leur ne l’est donc pas), dans la
prise en charge des psychotiques, proposant la mise en commun de structures
intersectorielles avec le CHS voisin.
Ils constatent que dans leur
structure, sur 70 % de
psychotiques traités, « 35 %
bien qu’améliorés, sont toujours présents, alors qu’un taux équivalent toujours
présents n’est pas amélioré », ce qui pour un service de psychiatrie de
secteur intégré dans un hôpital général (ce qui sera bientôt le cas partout),
gêne le fonctionnement « d’une psychiatrie de crise de plus en plus
exigeante » et nécessitant une rotation rapide des malades.
La psychiatrie à l’hôpital général
d’accord, mais pas pour les psychotiques ! Le message est clair.
5.2-
Il est situé à Saint Maur, dans le Val
de Marne, à une distance relativement importante de l’hôpital des Murets, à
Cette structure, d’une capacité de 24
places, est installée au sein même du secteur, dans un petit pavillon de deux
étages que nous partageons avec le dispensaire d’hygiène mentale.
Elle se répartie sur trois
niveaux :
1.
Au rez-de-chaussée, une partie « pré
professionnelle », abritant un atelier d’encadrement et un atelier de
menuiserie, tous deux équipés d’un outillage relativement perfectionné. Y
travaillent actuellement, deux ergothérapeutes, à l’ateliers d’encadrement, un
infirmier et un « maître artisan », à la menuiserie. Un designer
intervient quelques heures par mois, venant travailler à l’élaboration de
projets qui pourront être réalisés à l’atelier bois. Une psychologue vient
quelques heures par semaine.
2.
Au premier
étage, cohabitant avec le dispensaire et l’assistante sociale de secteur, se
trouvent le bureau médical et la partie « intellectuelle » avec trois
salles de cours équipées de matériel vidéo et informatique. Y travaillent, le
médecin de l’hôpital de jour présent à mi-temps, un professeur de français à
temps plein et deux chargés d’enseignement en anglais / économie et
mathématiques / informatique à temps partiel. Une demi-journée par semaine une
infographiste vient animer un groupe « palette graphique ».
3.
Au deuxième et
donc dernier étage, se trouve le lieu de la pathologie : deux ateliers
d’ergothérapie, le bureau infirmier, une salle de soin minuscule. Y travaillent
trois infirmières à temps partiel, et un ergothérapeute à mi-temps.
Le rez-de-chaussée n’existe sous cette
forme que depuis une année. Il était auparavant occupé par un CAT indépendant
de notre structure.
Le projet initial était d’en faire un
« hôpital de jour 2 », tout à fiat distinct du premier, avec une
équipe d’encadrement et une file active qui lui soit propre, l’objectif étant
strictement orienté sur la réinsertion, et le médical restant tout à fait
secondaire. Il n’était d’ailleurs pas prévu d’extension du temps médical, ni de
création de poste infirmier, le rôle « soignant » de cette structure
passant principalement par une confrontation avec la réalité du travail… La
réalité nous imposa rapidement d’autres contraintes. En effet, dès que les
patients allaient mal, ils montaient au deuxième étage, et il s’avéra en fait
qu’à une ou deux exceptions près, tous les patients du rez-de-chaussée
recherchaient une présence plus spécifiquement « soignante » et…
lorsqu’ils n’en avaient plus besoin, ils quittaient l’hôpital de jour.
Les patients fréquentent l’hôpital de
jour de manière totalement individualisée : ils peuvent, selon le projet
établi, venir soit à un seul des ateliers, soit bénéficier de toutes les
possibilités. Ainsi, certains ne viennent que quelques heures par semaine et ne
rencontrent par exemple, que les enseignants, alors que d’autres viennent à
temps plein, et passent d’un atelier à l’autre.
L’hôpital de jour draine une population
du secteur, adressée par des médecins généralistes, des associations
municipales, ou tout simplement par le « bouche à oreille ». Il
reçoit un nombre relativement important de patients hors secteurs qui nous sont
indiqués parce que leur « profil » (niveau d’étude élevé) correspond
aux possibilités qu’offre la présence des enseignants. Ceux-ci restent
médicalement suivis sur leur secteur.
Cet hôpital de jour offre donc des
possibilités de fonctionnement très souples, et qui me semblent très proches de
structures sectorielles diverses.
D’AILLEURS….
6 – Hôpital de jour, atelier
thérapeutique et CATTP :
La différence est-elle bien nette ? :
« La vocation de l’hôpital de
jour est d’assurer des soins polyvalents, individualisés et intensifs prodigués
dans la journée et le cas échéant à temps partiel »
Alors que « les ateliers
thérapeutiques visent au réentrainement à l’exercice d’une activité
professionnelle ou sociale »
Et que « les Centres d’Accueil à
Temps Partiel visent à maintenir ou favoriser une existence autonome par des
actions de soutient et de thérapie de groupe »[17]
C’est surtout entre hôpital de jour et
CATTP que règne la confusion.
Le CATTP n’apparaît pour la première
fois dans un texte officiel en France, que dans le décret du 14 mars 1986,
venant compléter les textes de 195 sur la sectorisation. Son fonctionnement est
donc resté longtemps marginal et la plupart du temps, géré par des associations
à
Idéologiquement, le CATTP pour rester
dans la visée d’une « désinstitutionnalisation », s’autonomise
financièrement et administrativement par rapport à l’hôpital et se démarquerait
par son inscription en réseau relation avec les associations et autres
structures locales. De nombreux CATTP sont financés et gérés sur un mode
associatif, recevant une dotation annuelle directe de
A la différence de l’hôpital de jour qui
est financé « à l’acte », et aurait en conséquence tendance à
multiplier les prises en charge ou plus exactement les actes, le CATTP est
libéré de cette contrainte et peut donc travailler différemment.
Le CATTP, s’il nécessite
impérativement l’existence et la collaboration avec d’autres structures
thérapeutiques, (puisque sa vocation n’est pas le soin individualisé),
serait donc d’un fonctionnement « plus léger, moins onéreux et plus ouvert
que l’hôpital de jour ». Les secteurs commencent donc à se doter de ce
type de structures.
Le patient y gère de façon autonome, son
implication dans le soin, et la durée de celui-ci. Patients et soignants sont
contraints à prendre en compte de façon permanente « les capacités
individuelles et la création continue d’un espace relationnel » [18]
Dans certains hôpitaux de jours, CATTP
et ateliers thérapeutiques, le fonctionnement, par rapport à certains patients,
n’est pas très dissemblable…
Un hôpital de jour voisin de celui de
Saint Maur, et dont la pratique en est sensiblement identique, déclare
d’ailleurs officiellement, recevoir dans le même lieu, certains patients en
hôpital de jour, et d’autres en CATTP. Les répercutions étant tout à fait
intéressantes sur un plan thérapeutique, puisque faisant émerger un
questionnement ente patients et entre soignants, et tout à fait pénibles avec
l’administration, qui rechigne à prendre en compte des prises en charge non
comptabilisables en journées et qui ne se répercuteront donc pas sur
l’enveloppe budgétaire redistribuée.
Le but de l’hôpital de jour n’étant par une reproduction sur la ville de la chronicité de l’intra, et ayant constaté que la présence quotidienne facilitait celle-ci, de nombreuses équipes préfèrent privilégier « des temps forts dans la semaine, et une prise en charge du malade par lui-même lors des temps libres, de plus en plus importants ». [19]
7 – Conclusion :
Champ sanitaire, champ médico-social
et champ social… Il me semble que
l’on cultive à souhait une subtile confusion entre ces domaines.
Il est vrai comme je l’ai montré au
début de ce travail, que la pression « sociale » est fondamentale
dans la prise en charge des malades mentaux et dans l’élaboration des progrès
de la sectorisation.
En pédopsychiatrie, l’articulation du
soignant et du scolaire est prévue par des textes de Lois bien conçus, mais
aucun des moyens nécessaires à leur application ne sont attribués. Il est grave
de constater que le processus repose sur la dynamique et l’action des individus
et ne procède pas d’une volonté politique. [20]
N’aurait-on pas ainsi trop tendance à se
décharger de ses responsabilités ?
N’est-il pas grand temps d’engager un
débat politique de fond ?
En cette période de profonde mutation de
la politique en Santé Mentale, nous nous devons d’être, nous-mêmes, soignants,
clairs avec ce type de réflexion. Lorsque l’on ferme des lits, que l’on
accélère la mise en place d’alternatives à l’hospitalisation, il nous faudra
évaluer avec plus de précision la nécessité pour chaque patient, d’être dirigé
sur un lieu, offrant plus spécifiquement des prestations psychiatriques, ou sur
un autre où la réinsertion serait prévalente. A travers nos hésitations, nous
induisons forcément une errance chez la population que nous suivons…
Je pense avoir démontré clairement
l’impérieuse nécessité de préciser une cohésion et une réglementation quand au
fonctionnement des structures que nous utilisons.
Si la rigidité n’est pas une chose
souhaitable, qu’elle freine la prise d’initiatives intéressantes et souvent
riches, l’imbroglio dans lequel nous pataugeons actuellement permet toutes
sortes d’aberrations et de fonctionnements néfastes, autant pour les patients,
que pour les soignants. La question des limites est toujours délicate en
psychiatrie…
Il nous faudrait, par ailleurs, pouvoir
disposer d’une gamme de structures suffisantes et complémentaires, or, nous
avons vu que nombre de secteurs n’en ont même pas une à leur actif !
Cela explique peut-être (même si cela ne
le justifie pas), que nous fassions un amalgame confus entre des moyens, des
objectifs qui devraient être distincts.
Pour une justification de gain
économique à court terme, nous nous privons d’une possibilité de gain réel,
cette fois-ci à plus long terme, et qui deviendrait possible avec un vrai
travail de réinsertion, pour lequel on se donnerait aujourd’hui les moyens.
L’hôpital de jour pourrait être un
espace transitionnel visant à étayer l’accès vers une véritable indépendance
assumée.
En commençant par fermer des lits, et en
déplaçant « anarchiquement » des patients, n’avons-nous pas
« mis la charrue avant les bœufs ? »
Dans un domaine où nous travaillons
principalement sur la réflexion, que penser de cette situation qui ressemble
bien à un « passage à l’acte ? »
La santé mentale n’a de sens qu’à
l’intérieur d’un système socioculturel, et à travers certaines conceptions de
l’existence. Les mutations rapides de notre société impliquent une variation
importante et accélérée de la prise en charge de la santé mentale.
L’urbanisation, impliquant le
remplacement de la famille élargie à la famille nucléaire a modifié la
tolérance de la collectivité à l’égard des troubles psychiatriques ;
« on pourrait craindre, si l’on n’y prend pas garde, que l’hôpital de
jour, institution apparue lors de la seconde moitié du XXième sicèle dans les
zones urbaines, soit la transposition actuelle des asiles de
Peut-être aussi faudrait-il réfléchir
sur la nécessité impérieuse pour le secteur social de créer des lieux de vie
sur une enveloppe budgétaire qui lui soit propre. On reconnaît habituellement
qu’envions 30 % de la population hospitalisée en psychiatrie, ne le justifie
pas sur un plan purement thérapeutique. Ce sont bien ces gens là qu’il
conviendrait de faire sortir avant qu’ils ne se désinsèrent complètement et
deviennent des chroniques en puissance. Or ce n’est pas souvent le cas,
puisqu’on ne peut « même pas » les mettre en hôpital de jour étant
donné qu’ils n’ont pas où dormir !
Comment faire pour qu’au travers des
réformes en cours, la psychiatrie ne fonctionne plus comme un palliatif, à la
pauvreté, à la violence et à la vieillesse face à l’insuffisance des réponses
médico-sociales ?
Les hôpitaux de jour qui permettent de
régler les difficultés des patients par un travail de soin, en profondeur,
nécessitant un temps d’hospitalisation plus long et un investissement en
matériel humain soignant plus important, ne risquent-elles pas de disparaître,
au nom d’une « pseudo » réinsertion, rapide et le moins coûteuse
possible.
Je pense qu’il est absolument nécessaire
de continuer à exiger que le service public nous donne les moyens réels
d’effectuer un travail satisfaisant, plus basé sur le qualitatif, que sur le
quantitatif.
Quel sens cela a-t-il, que la sécurité
sociale continue de comptabiliser arbitrairement l’activité soignante d’un
hôpital de jour (et nous avons vu à quel point ces structures peuvent être
différentes, voire contradictoires), en fonction d’un nombre de place, d’une
file active ?
Qu’il faille aussi des structures plus
légères, c’est un fait, mais nous avons aussi besoin de maintenir des lieux de
soins soutenus sur le secteur.
Si l’on veut faire passer le message aux
politiques, nous, professionnels de la santé, soyons clairs dans notre
pratique !
BIBLIOGRAPHIE
Code de
Encyclopédie Universalis – 1988
Guide méthodologique de planification
en santé mentale – Edité par le
Ministère des Affaires Sanitaires et de l’Emploi – 1987
L’évolution des orientations en santé
mentale et la fonction infirmière – Ministère
des Affaires Sociales et de
BLEANDONU G. et DESPINOY M. – Hôpitaux
de jours et psychiatrie dans la communauté - PAYOT 1974
CLOUTIER François – La santé mentale
– Presses Universitaires de France – 1966
JAEGGER Marcel – La psychiatrie en
France – SYROS – Paris 1989
MORDELET Patrick – La santé mentale
– BERGER-LEVRAULT – Paris 1987
PELICIER Yves – Histoire de la
psychiatre – Presses Universitaires de France – 1971
ZARIFIAN Edouard – Les jardiniers de
la folie – Editions Odile JACOB – Paris - 1988
LES REFERENCES
REGLEMENTAIRES :
L’hôpital de jour pour adulte :
-
la circulaire
du 15 mars 1960, relative au programme d’organisation et d’équipement des
départements en matière de lutte contre les maladies mentales.
-
la circulaire
N°443 du 16 mars 1972, relative au programme d’organisation et d’équipement des
départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales
des enfants et adolescents,
-
l’Arrêté du 14
mars 1986 (J.O. du 19 mars 1986), relatif aux équipements et services de lutte
contre les maladies mentales comportant ou non des possibilités d’hébergement,
-
la circulaire
du 14 mars 1990 (J.O. du 3 avril 1990), relative aux orientations de la
politique de santé mentale,
-
le Décret
N°92-1101 du 2 octobre 1992, relatif aux structures de soins alternatives à
l’hospitalisation mentionnés à l’article L. 712-2 du Code de Santé Publique,
-
le Décret
N°92-1102 du 2 octobre 1992, relatif aux conditions techniques de
fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins
alternative à l’hospitalisation mentionnées à l’article L. 712-2 du Code de
Santé Publique en application de l’article L. 712-9 (3° alinéa) de ce même
code.
Pour l’hôpital de jour pour enfants
et adolescents s’y ajoutent :
-
la circulaire
N°892 du 9 mai 1974, relative à la mise en place de la sectorisation
psychiatrique infanto juvénile,
-
la circulaire
N°3208 du 24 août 1981, relative à la psychiatrie infanto juvénile et
adolescents,
-
la circulaire
N°83.24 du 1er août 1983, fascicule spécial du Ministère des
Affaires Sociales et de
REVUES
NERVURE :
N°8
– Tome 3 – Novembre 1990
Dossier :
L’hôpital de jour, 30 ans après
M.
GOUTAL, G. MASSÉ : Interview de Paul SIVADON
M.
GOUTAL, S. TAWIL – Table ronde : Quel avenir pour les hôpitaux de
jour ?
SOINS
PSYCHIATRIQUES :
N°76
– Février 1987 – L’hôpital de jour espace transitionnel
L’INFORMATION
PSYCHIATRIQUE :
N°1
– Volume 56 –janvier 1981
L.
DREYFUSS, E. HANON : L’hôpital de jour, lieu de vie
N°6
– Volume 62 –juin 1986
J.M.
VALETTE, J.L. EGAUD, B. ANTONIN : La chronicité de l’hôpital de jour en
psychiatrie adulte
N°10
– décembre 1990
A.
LELLOUCH, M-C. SIMMONOT, Y. COQUIN : Quels objectifs pour l’hôpital de jour
N°1
– Volume 68 – janvier 1992
M.
GOUTAL : Le CATTP : une alternative à l’hôpital de jour ?
F.
PLANCHE, R. PLANCHE, A. CARBILLON : Evolution sur neuf ans d’une
population psychiatrique adulte en hôpital de jour.
P.
RAVELLA, S. PARIZOT, MASSILIA : CATTP, bougez quand vous voulez
ACTUALITES
PSYCHIATRIQUES :
N°2
et 3 – 1992 - La psychiatrie de secteur en 1992
M.
BRETON : Regard sur la nouvelle Loi portant Réforme Hospitalière du 31
juillet 1991
SPEP
INFO :
N°17
– novembre 1991 – les psychiatres face aux réformes
G.
VIDON : Du contractuel à l’institutionnel : l’arrêté du 14 mars
1986
G.
MILLERET : En revanche sur la circulaire du 14 mars 1990
VST
: N°10
J.
PORTA : Pousse-pousse hôpital de jour pour enfants et intégration
scolaire, mythe ou réalité ?
[1] Encyclopédie Universalis, édition 1988.
[2] G. BLEANDONU, M. DESPINOY « Hôpitaux de jour et psychiatrie dans la communauté » PAYOT, PARIS - 1974
[3] SIVADON, FOLLIN, TOURNEAU : « Les clubs socio thérapeutiques à l’hôpital psychiatrique », Anne, Med. Psy. 1952
[4] Interview de Paul SIVADON, Nervure tome 3, Novembre 1990, pages 22 à 29
[5] MORDELET : « La santé mentale » Berger-Levrault – Paris 1987 p. 154
[6] ce qui n’est pas toujours réalisé souligne le rapport IGAS en 1987/1988
[7] Consulter l’annexe I
[8] Consulter l’annexe 5
[9] Consulter les annexes 3 et 6
[10] Consulter l’annexe 2
[11] E. ZARIFIAN « les jardiniers de la folie » page 176
[12] A. LELLOUCH, M.C. SIMONNOT, Y. COQUIN “Quels objectifs pour l’hôpital de jour ? » - L’information psychiatrique N°10 - décembre 1991 – page 990 à 995
[13] Consulter l’annexe 7
[14] G. LEANDONU et M. DESPINOY « Hôpitaux de jours et psychiatrie dans la communauté » Payot 1974 page 110
[15] G. MILLERET : « en revenant sur la circulaire du 14 mars 1990 » SPEP INFO N°17 – novembre 1991 page 10
[16] PLANCHE F. PLANCHE R.,
CARBILLON A. « Evolution sur
[17] Guide méthodologique de Planification en Santé Mentale pages 128 et131
[18] P. RAVELLA, S. PARIZOT « Massilia,
CATTP, bougez quand vous voulez »
[19] G. AMADO « quel avenir pour les hôpitaux de jour ? » Nervure N°8 – tome 3 – novembre 1990 page 34
[20] J. PORTA « Pousse-Pousse, Hôpital de jour pour enfants et intégration scolaire, mythe ou réalité » VST N°10
[21] J.M. VALETTE, J.L. EGAUD, B. ANTONIN « la chronicité à l’hôpital de jour en psychiatrie adulte » L’Information psychiatrique Vol. 62 – N°6 – juin 1896