La Chambre d'isolement est une pièce fermée à clé conçue pour contenir les pulsions destructrices des patients. Comment à partir d'une situation de contrainte physique estimée nécessaire créer un espace qui pourra être thérapeutique ?

La décision de Mise en Chambre d'Isolement est prise le plus souvent au terme d'un consensus d'équipe. " On doit souligner d'emblée, écrit Vignat, que la M.C.I. représente la définition et la mise en place d'un cadre thérapeutique dans lequel le rôle et l'attitude des soignants et des médecins et les procédures de surveillance et de soins ont plus d'importance que les locaux qui en sont la condition. "(1)

L'isolement aurait un effet protecteur " en offrant au patient un écran vis à vis des interactions maléfiques liées à la persécution délirante. L'effet contenant réduit la dispersion des contenus psychiques et le morcellement paranoïde. "(2) En s'interposant entre le sujet et un environnement perçu comme destructeur les soignants assureraient un rôle de pare-excitation.

Face à cette contrainte " thérapeutique " le rôle du cadre est essentiel, avant de s'administrer la Mise en Chambre d'Isolement doit être gérée.

Gérer l'isolement

Gestion, de gerere, porter, se charger d'une chose et par là même administrer. La racine est la même dans gestation; dans digestion qui signifiait porter de différents côtés, répartir, comme les aliments sont répartis dans toutes les parties du corps; la même dans ingestion, porter dans, faire absorber, imposer.

Gérer les problèmes d'isolement et de contention en psychiatrie, c'est un peu tout cela. C'est se charger d'isoler le patient, lui imposer cette mesure, la lui administrer, la porter, nous dirions même la supporter, en être gros, la digérer, la répartir en soi, mais également dans toute l'institution, pour qu'elle soit assumée, absorbée, ingérée par les différents partenaires du soin dont le patient. Gérer l'isolement, le porter pour qu'à son tour le patient puisse porter son fardeau, gérer sa vie, avec ses failles, son expérience singulière et qu'ainsi il vienne ou revienne au monde.

Gérer l'isolement pour affirmer haut et fort que çà n'est pas l'isolement qui est thérapeutique, autrement autant enfermer tous les fous, tous les déviants, mais ce travail du " porter ", du supporter, du tenir, du soutenir (3).

Le mot " isolement " vient de l'italien " isolato ", c'est un terme d'architecture qui signifie " séparé comme une île ", il décrit un groupe de bâtiments séparés, un pâté de maisons. Selon Littré, isoler c'est " rendre comme une île, séparer de tous côtés ", au sens figuré c'est " ôter à quelqu'un ses relations ".

La chambre d'isolement est la forme " moderne " de l'isolement cellulaire. Le mot cellule vient du latin " cellula " de " cella " chambre, c'est une petite chambre isolée où l'on est seul. Le mot " chambre ", plus ancien vient du grec "kamara" (chambre voûtée, toit) devenu camera en latin. Il commence par décrire une pièce quelconque d'habitation puis la pièce où l'on couche.

Autrement dit tous les aliénés sont isolés, mais certains, les "Agités" semblent l'être doublement. Tous les mots liés à l'isolement paraissent saturés de sens, comme si, ainsi que l'indiquent Jamet et Depré (4) l'isolement représentait un enfermement dans l'enfermement, un enfermement au carré.

Les protocoles précisent souvent les états cliniques impliquant la Mise en Chambre d'Isolement (MCI). Nous aurons ainsi : état dépressif mélancolique, agitation, état de régression intense, etc. Un des protocoles élaboré dans notre établissement par des infirmiers, a défini trois situations problèmes impliquant l'isolement dont une décrite comme " situation devenue ingérable par la relation ". Il serait aisé de démontrer que toutes les indications d'isolement se ramènent en fait à ce seul cas de figure.

Sont isolés ceux qui sont insupportables, ingérables. Ainsi ce qui motive l'isolement ce n'est pas tant l'état clinique du patient, son agressivité, sa violence mais notre capacité à nouer avec lui une relation qui lui permette de gérer sa propre agressivité, de la contenir. Autrement dit, c'est lorsque nous avons atteint nos limites, lorsque nous ne pouvons plus gérer la situation qu'il nous faut recourir à l'isolement. La limite étant différente pour chacun, pour chaque institution, il paraît difficile d'énoncer des règles de gestion. D'autant plus que nous sommes pris dans un paradoxe : comment gérer l'ingérable ?

Ce paradoxe n'en est un qu'en apparence, ce qu'il nous faut porter, c'est que nous ne sommes pas tout puissants, que nous avons nos limites, que nous ne pouvons pas tout gérer par la relation, que nous ne pouvons pas tout supporter. En isolant le patient, nous lui donnons la possibilité de réinvestir progressivement ce qui n'est pas lui, les soignants, les autres, le monde. Mais nous nous donnons également la possibilité de réinvestir progressivement ce patient, de redevenir soignants, d'instaurer une relation d'un nouveau type qui tienne à la fois compte de ce qui existait avant, de ce qui s'est passé entre le patient et nous, et de nos limites respectives.

Quels problèmes posent l'isolement et la contention ?

Nous pouvons repérer trois séries de problèmes :

- des problèmes éthiques qui interrogent le respect des libertés individuelles, l'existence de contre-pouvoirs, le respect du rôle de chacun, la légitimité des procédures;

- des problèmes cliniques qui impliquent de poser l'indication à bon escient, d'accompagner cet isolement, il s'agit en fait d'introduire de la relation à doses de moins en moins homéopathiques, de réfléchir ses conséquences vis à vis des soignés comme des soignants. Un patient psychotique est un patient atteint d'une maladie chronique qui rechute souvent. Pourquoi demanderait-il l'hospitalisation s'il sait qu'il sera bouclé dans une cellule ? Il faut également penser à la qualité de l'alliance thérapeutique.

- des problèmes pratiques autour des éléments de surveillance, autour des procédures à mettre en place, autour du contrôle de la violence.

Sur l'ensemble de ces problèmes, le cadre-infirmier en psychiatrie a un rôle tellement essentiel qu'on pourrait paraphraser une phrase célèbre de cette manière : " Dis-moi comment tu isoles les patients, je te dirais quel cadre tu es. " Le rôle du cadre est tellement important que c'est lorsque le cadre apparaît comme un membre indifférencié de l'équipe que les droits du patients sont le plus souvent bafoués, que les indications cliniques sont le plus souvent douteuses, que les procédures d'isolement sont le plus souvent marquées par une contre-violence infirmière.

Nous allons décrire le rôle du cadre en suivant les trois types de problèmes décrits.

L'éthique (du grec êthos qui veut dire moeurs) se définit comme la sciences des principes de la morale. La définition du Grand Larousse Universel parle de la partie de la philosophie qui envisage les fondements de la morale ainsi que l'ensemble des principes moraux qui sont à la base de la conduite d'une personne.

" Si la morale est marquée du sceau de l'histoire passée ou présente, l'éthique concerne, la théorie et la pratique morale considérées du point de vue d'une situation fondatrice, en perspective sur le passé et sur un futur immédiat ou lointain. " (6)

Notre argumentation repose sur le jeu de la contrainte qui aussi bien chez Kant que chez Freud mais dans un sens opposé, s'avère être une double contrainte. " En effet, d'une part, nous découvrons la contrainte du désir et de l'autre celle de la loi, toutes deux agissant de concert sans nécessairement se neutraliser l'une l'autre mais plutôt s'imposant chacune en posant l'autre à notre évidence. " (7)

Pour Michel Foucault (8) "  l'éthique représente un travail sur soi. Il ne s'agit pas de s'adapter et de rendre conforme son comportement à une règle donné mais plutôt de se transformer soi-même en un sujet moral de sa conduite.

Aussi, le sujet éthique sera l'infirmier qui avant de pratiquer cet acte de mise en chambre d'isolement  " (9) va devoir observer ses propres réactions, et les confronter avec ses connaissances théoriques. Le malade est reconnu " comme une personne autonome et comme l'agent essentiel de sa propre autonomie. " Les moyens à notre disposition (démarche de soins etc...) " seront les outils qui lui permettront d'aider le patient à acquérir son autonomie. Ce dernier ne sera pas reconnu comme un homme ou une femme en mal d'être mais comme sujet porteur de potentiels qui ne demandent qu'a se libérer. " (10)

Sans revenir sur des textes législatifs tels que la loi du 27 juin 1990 et le décret du 16 février 1993 que chaque cadre connaît et commente régulièrement en équipe, nous citerons, parmi les textes susceptibles d'alimenter une réflexion éthique collective, la " Recommandation de l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe " du 12 avril 1994. Elle énonce que les placements non volontaires doivent être exceptionnels et que cette décision devrait être prise par un juge. Par ailleurs, le malade sera informé de son traitement dans un consentement libre et éclairé. " Ce terme recouvre une notion juridique mais aussi éthique. Dans le sens éthique, elle implique le respect et l'autonomie du malade et pour les soignants l'obligation de favoriser le maintien de sa santé sans lui nuire.

Quant aux valeurs juridiques, elles induisent deux principes fondamentaux. Le premier se développe dans l'inviolabilité du corps humain dont les sources sont le respect de la vie humaine et la dignité de la personne. L'autre se fonde sur l'inaliénation de la personne. " (11)

Le traitement appliqué au malade doit faire l'objet d'un rapport précis et circonstancié. Le personnel soignant doit être en nombre suffisant et avoir une formation adaptée à ce type de malade. Aucun type de contention mécanique ne doit être utilisé.

La résolution 46/119 adoptée par l'Assemblée Générale de L'ONU le 17 décembre 1991 énonce un certain nombre de principes. Concernant les libertés fondamentales et les droits de base, on peut citer l'article 11 du principe 11 qui dit que la contrainte physique ou l'isolement d'office du patient ne doivent être utilisés que conformément aux méthodes officiellement approuvées par le service de la santé mentale et uniquement si ce sont les seuls moyens de prévenir un dommage immédiat ou imminent au patient ou à autrui. Le recours à ces mesures ne doit durer que le temps strictement nécessaire à cet effet. Toutes les mesures de contrainte physique ou d'isolement d'office, les raisons qui les motivent, leur nature doivent être inscrites dans le dossier du patient. Tout patient soumis à la contrainte physique doit bénéficier de conditions humaines, être soigné régulièrement et étroitement surveillé par un personnel qualifié.

La charte du patient hospitalisé doit être remise à chaque patient accueilli dans les établissements assurant le service public hospitalier, sa version intégrale doit être insérée au livret d'accueil remis à chaque patient. Les établissements de santé se doivent de veiller au respect des droits de l'homme et du citoyen reconnus universellement ainsi qu'aux principes généraux du droit français : non discrimination, respect de la personne, de sa liberté individuelle, de sa vie privée, de son autonomie.

Cette charte énonce que les établissements doivent prévoir des aménagements nécessaires à l'accueil des patients souffrant d'un handicap physique, mental ou sensoriel. La chambre d'isolement fait partie des lieux à aménager. Il ne devrait donc plus y avoir de chambres d'isolement vétustes, sales, aux murs couverts de graffitis. L'ameublement ne devrait plus se composer d'un matelas posé à même le sol mais d'un lit rivé au sol, étudié spécifiquement pour cette situation.

Le chapître VI reprend la loi du 27 juin 1990 et précise que les personnes hospitalisées sans consentement pour troubles mentaux doivent être informées dès leur admission et par la suite, à leur demande, de leur situation juridique et de leurs droits.

Chaque personne peut faire part directement au directeur de l'établissement de santé de ses observations. Si la personne hospitalisée ou ses ayants droits estiment avoir subi un préjudice lors du séjour dans l'établissement, ils peuvent saisir le directeur de l'hôpital d'une réclamation préalable en vue d'obtenir réparation. Si celle-ci n'aboutit pas comme il le souhaite, soit que la demande est rejetée, soit que l'hôpital garde le silence pendant plus de quatre mois, l'auteur de la réclamation dispose de droits de recours contentieux. Le directeur s'efforce de mettre en place une fonction de médiation entre l'établissement et les patients afin d'instruire dans les meilleurs délais les demandes de réparation pour préjudice et donner à leurs auteurs les explications nécessaires.

Le nouveau code pénal précise qu'en cas d'abus, l'infirmier peut être passible de poursuites pénales sur la base de l'article 225-1 : protection des personnes contre la discrimination en raison de leur état de santé ou de leur handicap, et des articles 432-4, 432-5, 432-7 et 432-9 accomplissement d'un acte attentatoire à la liberté individuelle.

L'article 432-4 stipule que le fait pour une personne dépositaire de l'autorité publique ou chargée d'une mission de service publique, agissant dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de ses fonctions ou de sa mission, d'ordonner ou d'accomplir arbitrairement un acte attentatoire à la liberté individuelle est puni de sept ans d'emprisonnement et de 700 000 francs d'amendes. Lorsque l'acte attentatoire consiste en une détention ou une rétention d'un durée de plus de sept jours, la peine est portée à 30 ans de réclusion criminelle et à 3 millions de francs d'amende.

L'article 432-5 énonce le fait, pour une personne dépositaire de l'autorité publique ou chargée d'une mission de service public ayant eu connaissance dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de ses fonctions ou de sa mission, d'une privation de liverté illégale, de s'abstenir volontairement soit d'y mettre fin si elle en a le pouvoir, soit, dans le cas contraire, de provoquer l'intervention d'une autorité compétente, est puni de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 francs d'amende.

L'article 432-7 stipule que les discriminations définies à l'article 225-1 sont punies de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 francs d'amende.

L'article 223-6 précise que quiconque pouvant empêcher par son action immédiate (sans risque pour lui ou pour des tiers) soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne et qui s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 500 000 francs d'amende.

De tous ces textes on peut retenir une certitude : l'hospitalisation libre doit être le principe et il est vrai que dans la réalité, elle représente plus de 90 % des hospitalisations, donc on retiendra que l'hospitalisation nécessite, au moins dans le principe l'accord du malade. Pour ces patients, on ne peut donc concevoir de restriction à la liberté individuelle (telle que la possibilité d'aller et venir dans l'établissement)

C'est en tant que citoyen malade que le patient arrive dans l'unité de soins, selon les lois d'un pays qui est le nôtre, selon un mode de placement. Ce citoyen a des devoirs mais aussi des droits. C'est au nom de ces lois, que l'infirmier occupe la place qu'il occupe, et qu'il peut être conduit à rendre compte de ce qu'il a fait.

Etre malade, c'est prendre place, être soumis à un certain mode de gestion de la santé, de la folie, à un moment particulier. Se souvenir de çà, c'est éviter qu'au nom de la maladie on privilégie des constructions théoriques qui évitent de penser le patient en tant que client (qui finance le soin d'une façon ou d'une autre), que citoyen (qui vote), que plombier, chômeur, électricien, ou enseignant, que père ou mère de famille, etc. Se souvenir de cela c'est affirmer que l'homme et donc le patient est un être composite, sous l'emprise de plusieurs groupes d'affiliation dont aucun ne suffit à le définir de façon exclusive.

Le cadre-infirmier doit donc connaître la loi et la faire connaître aux membres de l'équipe soignante, il doit veiller et vérifier que chacun : de l'ASH au médecin-chef la respecte. Si le non-respect de la loi consiste en une réclusion de plus de sept jours d'un patient en hospitalisation libre, il doit la dénoncer par écrit à la Direction du Service de Soins Infirmiers, et à la Direction de l'établissement.

Un mémoire d'Ecole des Cadres de Santé (12) interrogeait des soignants sur la différence qu'ils faisaient entre agressivité et violence. La plupart des soignants interrogés définissait l'agressivité comme verbale et la violence comme physique; elle constitue un passage à l'acte. A l'agressivité trop longtemps contenue succéderait la violence comme les marches d'un escalier. Cette façon de distinguer agressivité et violence, comme deux étapes différentes d'un même phénomène ne risque t-elle pas de conduire les soignants à ne tolérer aucune manifestation d'agressivité afin d'interrompre la réaction en chaîne, créant ainsi indirectement une sorte de surchauffe ? Les réactions de l'agressé étaient également absentes des réponses soignantes comme si l'agressé n'était qu'une victime innocente.

Or, un comportement agressif est avant tout un comportement qu'un individu, un groupe ou une institution ressentent comme agressif. Certains lieux de soin tolèrent certaines manifestations d'agressivité et pas d'autres : les vitres peuvent être brisées, certains patients symptômes d'un dysfonctionnement institutionnel peuvent être frappés, il ne s'agira en aucun cas d'un passage à l'acte. D'autres lieux de soin n'admettent, au contraire, aucune manifestation d'agressivité : une remarque ironique, une critique des repas, un geste d'énervement, une insulte seront reprises comme s'il s'agissait d'un passage à l'acte gravissime. Au discours manifeste de l'institution se superpose un discours latent fait de passages à l'acte, de tolérances coupables. Il appartient au cadre-infirmier de créer les conditions permettant à l'équipe soignante de prendre conscience de ces dysfonctionnements et de les corriger.

Autrement dit, sauf à adopter une position radicale refusant tout isolement, nous ne saurons jamais si telle ou telle M.C.I. était réellement justifiée. Il nous faut à chaque fois nous poser la question de notre propre consentement à cette mesure.

Evaluer son propre consentement, mais également la haine que nous avons des patients. Ainsi que l'écrit Winnicott dans " La haine dans le contre-transfert " : " Quel que soit son amour pour ses malades, le soignant, ne peut éviter de les haïr et de les craindre, et mieux il le sait moins il laissera la haine et la crainte déterminer ce qu'il leur fait. " (13)

Il ne suffit donc pas d'élaborer des protocoles splendides, de s'exonérer de toute culpabilité en se disant que c'est le passage à l'acte qui détermine la M.C.I., il faut aussi se donner les moyens d'élaborer, de réfléchir.

Ce travail de réflexion suppose un minimum de pré-requis : des réunions centrées sur la clinique au moins hebdomadaires où chaque membre de l'équipe pluridisciplinaire puisse mettre en commun ce qui se vit avec le patient et le groupe de patients dans la séquence de soins ou d'accompagnement dont il a la responsabilité, la possibilité réellement offerte à chacun d'exprimer ses difficultés avec un patient donné et d'être suffisamment écouté, suffisamment entendu pour élaborer autour de ces difficultés, l'utilisation de démarches de soin infirmier à la fois rigoureuses et imaginatives. Cette réflexion qui enveloppe chaque acte soignant donne une assise à l'infirmier qui agit non pas seul mais au nom d'un projet thérapeutique, au nom d'une pratique réellement différente.

Il nous faut donc des lieux tiers, pour échanger entre nous, mais il faut également un temps où le patient pourra nous dire ce qu'il a ressenti de ce que nous lui avons fait et où nous pourrons lui dire ce qu'il nous a fait éprouver.

Le cadre-infirmier doit donc convaincre le médecin référent de l'unité, l'équipe soignante que de telles réunions sont nécessaires. Au cas où le médecin s'oppose, il doit passer outre. Le cadre doit également susciter ou soutenir les demandes de formation continue portant non seulement sur la gestion de l'agressivité et sur la violence mais également sur la conduite de réunions, sur l'animation d'activités psychosociothérapiques, sur la relation d'aide et sur l'entretien infirmier.

Ne serait-il pas plus économique tant sur un plan humain que financier de prévenir la violence plutôt que la traiter par la MCI. Prévenir implique de considérer que l'agressivité est une conduite parfois adaptée sur laquelle le patient doit s'appuyer pour pouvoir devenir moins dépendant des soignants et de l'institution, ne pas respecter cette dimension c'est d'une certaine façon lui interdire de le devenir. Tout ce qui va dans le sens de la démarche de soins, de la participation du patient aux décisions qui le concernent va dans le bon sens.

Prévenir implique de permettre au patient d'utiliser son agressivité d'une manière socialement acceptable (sport, promenade dans la cour support d'un entretien infirmier, jeux, activités, etc.).

Prévenir implique de réfléchir avec le patient sur sa violence : est-ce une intolérance à la frustration, est-ce la conséquence de son délire, s'agit-il d'une répétition de comportements plus anciens ? Comment pouvons nous l'aider à mieux supporter la frustration ? Il faut savoir appeler un chat un chat, être capable d'énoncer froidement ce qui s'est passé sans pathos, sans dramatisation. C'est parce que nous sommes capables d'énoncer de qui s'est passé que le patient pourra se réapproprier ses actes.

Prévenir implique l'existence de réunions soignants/soignés, dites institutionnelles où les conflits inévitables puissent apparaître, se verbaliser, se travailler collectivement. Ces réunions doivent être dotées d'un réel pouvoir et permettre chaque fois que nécessaire d'infléchir le fonctionnement de l'unité.

Il est évident que ces différentes actions, ces différentes modalités de prise en charge doivent donner lieu à une transmission écrite détaillée qui ne soit pas simplement une description de troubles du comportement mais le fruit d'un véritable travail mental. Ils doivent servir de support à une réflexion pluridisciplinaire dans laquelle les infirmiers tiennent une place d'autant plus importante qu'ils se réfèrent à une démarche de soins élaborée avec le patient.

Le cadre-infirmier doit se doter d'outils qui lui permettront de mesurer l'activité infirmière en rapport avec l'agressivité et la violence. Il doit évaluer la fréquence annuelle de l'isolement, le coût pour l'équipe, essayer de comprendre les fluctuations du nombre de patients isolés, si certains soignants apparaissent dépassés par les problèmes d'agressivité et de violence, il doit y faire référence lors de l'évaluation annuelle, insister lourdement pour que le soignant suive une formation. Prévenir la violence et surtout la contre-violence c'est contraindre le soignant qui a peur, qui ne se maîtrise pas à travailler sur lui-même. Nous sommes là dans le registre de la faute professionnelle. Les sanctions peuvent être pénales. Un cadre averti qu'un soignant pète régulièrement les plombs quand il doit maîtriser une situation de violence ne pourrait qu'être considéré comme complice.

Il lui serait aussi utile de comparer le nombre de Mises en Chambre d'Isolement et le nombre de fois où le diagnostic infirmier de risque de violence envers soi ou envers les autres a été posé. Le seul intérêt de ce diagnostic infirmier est d'initier une démarche de soins à la fois préventive et éducative. Si le plan de soins est efficace, il devrait y avoir moins de MCI.

Des infirmiers qui ne se vivent que comme des exécutants des prescriptions médicales ne sauraient prévenir, contenir la violence. Dans sa pratique quotidienne, le cadre doit chercher non pas à rogner l'initiative infirmière, à la noyer par une accumulation de contraintes administratives, mais au contraire il doit la susciter, l'entretenir comme on nourrit le feu dans une cheminée.

Plus une équipe se sent isolée, plus elle tend à isoler les patients. Le cadre doit donc faire en sorte de multiplier les liens avec d'autres équipes, avec des cliniciens, avec l'Institut de Formation en Soins Infirmiers s'il en existe un dans son établissement, avec l'extérieur. Que des musiciens, que des comédiens, que des poètes viennent faire entendre leur musique dans les Unités fonctionnelles, que les patients soient parfois considérés autrement que comme des fous dangereux, qu'ils vivent des aventures collectives on aura moins souvent besoin des chambres d'isolement.

Nous pouvons repérer trois étapes conduisant de l'isolement " punition " à l'isolement " soin " : une première période où n'existe ni règlement intérieur affiché, ni protocole, qui laisse la place à un certain arbitraire, une seconde où existe un règlement intérieur mais pas de protocole et enfin une troisième où les situations sont identifiées comme des situations problèmes impliquant une démarche de soins régie par un ou des protocoles adaptés.

Il est possible de décrire, à partir de ces trois temps, trois façons de prendre en charge les patients. Dans le premier temps, le soin se décline au présent, les soignants gèrent au mieux les problèmes posés par les patients, ils réagissent au feeling à des situations qu'ils doivent affronter au coup par coup. A cette étape, il est difficile pour le soignant d'aménager une véritable distance thérapeutique avec les patients. Les soignants n'évaluent pas ou peu leur pratique.

Dans le deuxième temps, soignants et soignés ont une loi en commun, il ne s'agit plus d'une collection d'individus épars mais d'une collectivité dont les rapports sont régis par un règlement qui stipule les droits et devoirs de chacun. Le règlement introduit une différence donc une distance entre soignants et soignés. Cette différence énoncée par écrit peut être pensée et travaillée. Nous sommes alors clairement dans un système de soins.

Dans le troisième temps, les soignants se sont réunis pour réfléchir en commun sur la prise en charge du patient agité. Ils ont mis au point un certain nombre de règles, un certain nombre d'objectifs de soins qui les engagent.

Le protocole en fixant les pratiques met également l'accent sur les différences, différences non plus avec les patients, mais différences entre soignants qui ne constituent plus un tout indifférencié. Chacun a son rôle et sa fonction. L'élaboration d'un protocole suppose un projet de soin minimum partagé par l'ensemble des intervenants d'un secteur donné. A cette étape, les infirmiers élaborent des démarches de soins individualisées. Le soin ne se conjugue plus seulement au présent, une place existe pour se fixer des objectifs de soins, pour les réaliser, pour les évaluer et pour les réactualiser s'ils sont inadaptés.

Ces trois temps sont certainement trop schématiques. Il est évident qu'un protocole élaboré dans le bureau de la surveillante-chef ne sera pas investi de la même façon qu'un protocole découlant de la réflexion de chaque soignant d'un secteur, qu'un règlement intérieur qui ne serait qu'une liste d'interdits n'aura pas les mêmes effets tant sur les soignants que sur les soignés qu'un règlement établi par soignants et soignés au terme d'échanges institutionnels animés.

Le rôle du cadre consiste à susciter cette réflexion, à la nourrir, à lui permettre de se concrétiser dans un protocole.

Que chaque soignant se sente enveloppé, légitimé, porté par le collectif, que chacun écrive ce qu'il en est du patient, ce qu'il en est du soignant, ce qu'il en est des soins accomplis, que ces différents écrits et les pratiques qu'ils décrivent puissent être constamment interrogeables, tout cela constitue un premier moyen d'éviter de transformer la contention du patient agité en un acte de violence institutionnelle.

Que l'élaboration d'un protocole permette d'articuler ces questions, il aura atteint son objectif.

Le cadre-infirmier, plus encore que l'infirmier est responsable de l'utilisation de la chambre d'isolement en regard du patient pour lequel il dispense des soins. Il assume un rôle de coordination auprès des différents intervenants. Il requiert l'aide des infirmiers d'autres unités si lors de l'installation du patient en chambre d'isolement la situation l'exige.

La chambre d'isolement doit répondre à un certain nombre de normes de sécurité : lit d'hôpital fixé au plancher, tête et pied de lit capitonnés, pas de poignée de porte à l'intérieur, étanchéité du cadre de la porte (de telle sorte qu'aucun objet ne puisse être introduit dans la chambre), pas de prises de courant, système d'éclairage inaccessible au patient, vitre des portes et fenêtres incassables. Si un élément quelconque de cette chambre porte préjudice au patient ou est susceptible de lui faire courir un risque quelconque, il appartient au cadre de faire le nécessaire pour modifier la situation.

La décision d'isolement doit être prise par le médecin, elle peut également, dans l'urgence, découler du jugement clinique de l'infirmière qui doit dans ce cas, impérativement obtenir une évaluation et une prescription du médecin de garde.

La chambre doit être préparée en respectant les normes de sécurité. Face à une situation souvent dramatique (ou vécue comme tel par les soignants et les soignés) le cadre-infirmier doit s'efforcer de dédramatriser, recentrer la MCI dans le registre clinique et non pas punitif. Pour la Mise en Chambre d'isolement, le nombre d'intervenants doit être suffisant, tout en sachant que dans une chambre exiguë, des soignants en trop grand nombre se gênent et perdent toute efficacité. Quatre infirmiers (un pour chaque membre) suffisent la plupart du temps à maintenir le patient agité. Il n'est pas forcément nécessaire d'appeler du renfort. Dans de nombreuses situations, une infirmière sera plus rassurante qu'une escouade d'infirmiers. Dans d'autres situations, l'arrivée d'un contingent d'hommes trop important aura l'effet inverse de celui recherché. Au cadre d'apprécier le nombre de soignants requis. Il doit par contre veiller à ce que chacun connaisse son rôle avant d'intervenir (qui s'occupe des membres inférieurs, qui des membres supérieurs, etc.). S'il est témoin de contre-violence infirmière, il devra reprendre ce qui s'est passé avec les intéressés. Selon la gravité des actes il pourra être amené à rédiger un rapport. Cette " bavure " ne devra pas être niée, elle devra selon son importance, être reprise avec le patient victime. Si un soignant est blessé au cours de cette intervention, il l'accompagnera dans les différentes démarches administratives et médicales. Il devra faire en sorte que ce soignant se sente entouré, soutenu jusqu'à sa reprise de travail. Le cadre devra également faire en sorte que le patient élabore à partir de son acte. Que ce soit un patient ou un soignant qui ait été blessé, il s'est passé quelque chose de grave qui déchire le tissu institutionnel; un délit a été commis et nul n'en est, a priori, quitte. Il faut rapprocher les deux bords du tissu pour pouvoir le recoudre.

La coopération du patient doit être systématiquement recherchée. Les motifs de l'isolement ainsi que la durée prévue doivent lui être clairement expliquée. A ce moment là, le cadre est le garant des intérêts du patient.

Durant la Mise en Chambre d'isolement, un intervenant doit s'assurer que le patient remet tout objet susceptible d'être dangereux pour lui-même ou pour les autres. Il est préférable que le patient isolé soit en pyjama, il est ainsi plus facile de s'assurer qu'il ne dissimule aucun objet susceptible d'être dangereux. Le patient est évidemment informé du lieu où sont rangés ses effets personnels.

L'infirmier ou le cadre-infirmier rappelle clairement au patient les motifs de l'isolement et de sa durée, qu'il sera visité toutes les 15 minutes ainsi que de la façon dont seront satisfaits ses besoins.

L'infirmier ou le cadre-infirmier s'assure de la satisfaction des besoins du patient. Il prévoit le renfort d'un nombre d'intervenants suffisant lors de l'alimentation, de l'hydratation, de l'hygiène et de l'élimination. Lorsque le patient fume, l'infirmier prévoit des modalités spécifiques. L'utilisation de la Chambre d'isolement doit être évaluée toutes les huit heures avec le patient. L'infirmier évalue l'évolution clinique du patient.

Parallèlement, l'infirmier permet aux patients qui ont pu observer la scène au cours de laquelle un patient a été physiquement retenu d'exprimer leur sentiment et leurs craintes à l'égard du patient ou de la possibilité de perdre eux-mêmes leur contrôle.

A propos de l'isolement des paranoïaques, Pelé (14) énonce cinq règles:

1) Ne pas essayer de convaincre le patient qu'on va être gentil ou que l'on est gentil;

2) Ne pas essayer de convaincre le patient que le traitement qu'on va lui donner est pour son bien parce qu'à ce moment là, il pourrait se dire " ils ne chercheraient pas à se donner autant de mal pour me convaincre s'ils n'allaient pas justement m'en faire ";

3) Ne pas essayer de se convaincre soi-même et ne pas essayer non plus de rationaliser, c'est-à-dire d'expliquer tout un tas de chose au patient qui est dans cette situation de crise;

4) Ne pas essayer de faire des interprétations, même si on a compris pourquoi l'isolement est nécessaire et pourquoi l'agitation est survenue;

5) Nous ne devrions pas être les seuls référents de l'isolement, il faudrait pouvoir se référer à des tiers institutionnalisés.

A chacun d'en faire son profit.

Le cadre-infirmier doit faire en sorte que l'équipe infirmière observe et surveille l'état clinique du patient très régulièrement : comportement général, niveau d'excitation et/ou d'expression délirante, niveau de vigilance (éveil, somnolence, sommeil), niveau de conscience (obtusion intellectuelle, désorientation et autres signes confusionnels), élocution, agitation, hyper ou hypotonie musculaire, pâleur ou rougeur des téguments, sudation, sécheresse des téguments, haleine, TA, pouls, température, ingestions et les excrétions. Il doit par ailleurs être vigilant quant à l'hydratation d'un patient agité, sans cesse en mouvement; le risque de déshydratation est majeur. Il doit être également être vigilant quant aux signes de syndrome malin des neuroleptiques plus fréquent lorsque le patient est isolé. Tout ces éléments de surveillance doivent être notés sur une fiche spécifique archivée dans le dossier du patient.

Ce n'est pas parce que le patient est isolé ou agité que tout entretien infirmier est impossible. La technique de l'entretien fréquent et de courte durée peut être utilisée. Chaque visite de l'infirmier dans la chambre d'isolement sera considérée comme une étape de cet entretien. Il est évident que cette technique devra être maniée avec d'infinie précautions et adaptée à l'état clinique du patient.

La famille doit être informée sans détour ni réticence et les raisons cliniques de l'indication clairement fournies.

Connaître et respecter la loi, ne s'autoriser à isoler un patient qu'après avoir clarifié collectivement notre rapport à l'agressivité et à la violence, élaborer un protocole, justifier chaque isolement par des références cliniques rigoureuses, faire retour avec le patient sur son vécu et sur le notre, évaluer à chaque confrontation violente ce qui était évitable ou non, ce qui peut être retenu pour l'avenir, les mesures à prendre, entendre la souffrance du patient, celle des soignants. Difficile d'évoquer la gestion de l'isolement sans aborder ces différents points.

Tout cela n'est au fond qu'une manière de travailler sur nos limites, de les dépasser et d'en rencontrer de nouvelles.

D.Friard, ISP, CH Laragne (05).

D.Gourves, ISP, cadre-infirmier, CH Esquirol, Secteur Dr Martin,

A.M. Leyreloup, ISP, Conseillère de santé, CH Esquirol, Secteur Dr Windisch.

Bibliographie :