Retour à l'accueil

Docteur A. Abraham,

Monsieur L. Mooroogen,

VUE D'ENSEMBLE:

L'isolement a une définition officiellement reconnue dans notre pays et il est décrit comme : "l'isolement d'un malade sous surveillance, seul dans une chambre qui peut être fermée à clé pour protéger les autres du danger.". Cette définition est suivie immédiatement d'une déclaration "que l'isolement doit être employé le moins possible pour une durée aussi courte que possible."

Voilà situé notre usage de l'isolement. C'est l'un des moyens de traitement médical prévu par l'Acte de Santé Mentale de 1983.

L'Acte est un texte de loi élaboré par le Parlement, pour fournir un cadre essentiel pour ceux qui sont atteints de maladie mentale d'une sévérité telle qu'elle fait courir un risque pour le sujet lui-même et autrui.

C'est dans ce cadre que l'isolement est utilisé, c'est à dire pour une minorité de malades.

La plupart des malades sont traités sans être admis à l'hôpital, et ceux qui s'y trouvent, sont le plus souvent en service libre.

Seulement 7% sont en placement d'office, et un pourcentage inférieur est en service fermé.

Notre nouvelle unité, ouverte en novembre 1995, a seulement 6 lits pour une population d'environ 280,000 habitants, qui répond également aux 2 unités de 25 malades hospitalisés en état aigu.

Il existe en plus, partout dans le pays, des unités de sécurité moyenne qui fournissent des niveaux de sécurité plus importants, des unités de sécurité moyenne qui sont régionales et des unités de haute sécurité qui sont réparties dans trois hôpitaux spécialisés.

La plupart des malades admis dans ces hôpitaux ont été transférés de prison, comme un certain nombre de malades de notre unité.

Très rarement, environ une fois tous les deux ans, nous éprouvons la nécessité de transférer un malade dans une unité de sécurité moyenne et ce, pour des malades qui, dans la majorité des cas ont déjà connu le soin en chambre d'isolement.

Nous suivons les directives recommandées par le Code des Pratiques contenu dans le manuel du département ministériel de la Santé sur l'isolement.

Pour l'essentiel, ces consignes doivent être claires et donner des directions sur l'environnement-type, les responsabilités individuelles des membres de l'équipe soignante, infirmiers et médecins, et des protocoles pour l'enregistrement, la surveillance et la réflexion et le suivi des épisodes cliniques en chambre d'isolement.

Une chambre identifiée et convenablement meublée doit être fournie. Le but doit être de respecter le bien être du malade, dans un cadre, un environnement le plus humain et digne possible. L'utilisation de la chambre d'isolement et les dossiers des malades dont les soins ont nécessité l'isolement sont contrôlés au moins une fois par an par une Commission de Santé Mentale.

Cette commission est un corps indépendant qui a la responsabilité statutaire de veiller à l'emploi correct de l'Acte de Santé Mentale sur le plan national, et à défendre les droits, le bien être et la sécurité des malades.

L'isolement n'est jamais considéré comme une partie d'un programme planifié de soins, il est seulement utilisé en dernier ressort, quand tous les moyens possibles ont été pris afin d'éviter son usage.

1/ L'évaluation très précise par l'équipe multidisciplinaire avant l'admission pour s'assurer que l'admission dans notre unité psychiatrique est faite en temps approprié ;

2/ S'assurer qu'un nombre important d'infirmiers diplômés qui travaillent au sein de l'unité ont été formés aux différents moyens de contrainte corporelle et qu'ils savent bien travailler en équipe ;

3/ S'assurer que les malades soient mis au courant de ce qui se passe pour eux ;

4/ Utiliser la parole, outil thérapeutique, et l'attention individuelle intensive aussi souvent que possible et même dans les situations de violence ;

5/ Donner à chaque malade un espace personnel et créer un environnement thérapeutique au coeur de l'unité ;

6/ Assurer l'accès à un espace ouvert, ainsi qu'à des salles de repos et de détente;

7/ Proposer des projets de soins individualisés et des activités structurées avec un infirmier référent pour chaque malade.

En suivant cette philosophie dans notre unité l'isolement y est rarement employé et quand il l'est c'est uniquement pour des périodes très courtes. Par exemple, pendant une période de trois ans, de juin 1992, à mai 1995, 4 malades seulement ont été isolés avec 8 périodes en tout la durée de chacune pouvant aller de 75 minutes à 11 heures environ. Ce nombre d'épisodes correspond à une population de 120 malades aigus et de 10 malades chroniques présentant tous des troubles du comportement.

Les quatre malades en question étaient jeunes, de sexe masculin, violents et souffrants de troubles psychotiques.

Il existe un point de vue au Royaume Uni selon lequel l'isolement ne devrait jamais être utilisé.

Les personnes qui s'opposent à l'isolement le perçoivent comme une punition qui ne sert que les besoins des autres malades et de l'équipe.

Les études qui ont été faites sur les malades qui ont été en chambre d'isolement rapportent que la majorité conservent de l'isolement le souvenir d'une expérience négative et effrayante et restent en colère longtemps après.

Néanmoins, on ne doit pas oublier qu'être dans un état perturbé et violent constitue aussi une expérience terrifiante et effrayante.

Le suivi des malades après l'isolement doit être une partie vitale de leurs soins.

Face à l'extrême violence, existe-t-il des alternatives, pratiques et réalistes ?

La contrainte physique est employée dans les situations d'urgence pour éviter que le malade ne s'auto-mutile, ne se blesse, ne se fasse violence, mais c'est une intervention très courte. Les médicaments peuvent être employés comme une "camisole" chimique mais de nombreux auteurs et moi-même pensons qu'il s'agit d'une réponse aussi partielle et restrictive que l'isolement ou la contrainte physique.

Le transfert du patient dans une unité dont l'effectif infirmier est important et sécurisant est rarement possible et faire sortir le malade serait une prise de risque inacceptable tant vis à vis du malade que de la société.

Donc, notre point de vue est que l'isolement ne doit être employé que lorsque toutes les autres techniques thérapeutiques ont échoué, et qu'utilisé rarement, il demeure une option essentielle dans notre unité de soins intensifs, pour protéger nos malades.

L'isolement est seulement employé lorsque toutes les autres méthodes de traitement ont échoué; la chambre d'isolement est une source de sécurité quand elle n'offre comme équipement qu'un lit rembourré. La chambre est fermée à clé de l'extérieur ainsi le malade ne peut la quitter sans demander une permission; la porte de la chambre est équipée d'une petite fenêtre d'observation qui doit permettre l'observation du malade à tout moment.

L'isolement d'un malade ne doit être décidé après l'évaluation de sa dangerosité pour autrui.

L'isolement est efficace non seulement pour assurer la sécurité de l'environnement, mais aussi pour permettre au patient de se retrouver dans un lieu sécurisant, ceci lui permettant de prendre du recul à l'égard de l'agression dont il est l'auteur, ou des causes de ses troubles du comportement.

Ceci permet à l'infirmier de parler avec lui dans cette atmosphère et de lui donner les médicaments pour le calmer, en dehors de toute stimulation inutile.

L'isolement devrait être utilisé pour un minimum de temps et un malade est rarement isolé pour une période de plus de 6 heures à la fois.

Les moyens thérapeutiques alternatifs devraient être discutés avec l'équipe infirmière et médicale pendant la période d'isolement, la situation du patient devant être réexaminée toutes les deux heures et la famille en sera constamment informée.

* Le malade est accompagné à la chambre d'isolement par un nombre suffisant d'infirmiers qui assureront à chaque fois sa sécurité, employant les techniques de maîtrise et de contrainte corporelles du malade ;

* Quelque soit l'état du malade, on doit lui expliquer ce qu'on est en train de lui faire ;

* Le médecin de garde ou le médecin consultant doit être appelé dans le service ;

* Le malade doit, si possible, mis en pyjama, et ses autres vêtements ôtés de la chambre ;

* Tout autre objet: lacets, allumettes, fausses dents, et autres boucles d'oreilles doivent lui être retirés ;

* Un infirmier diplômé devrait constamment demeurer à proximité de la chambre, notant toutes les 15 minutes, sa tension artérielle, son pouls, et son rythme respiratoire s'il est sous sédation, ces opérations étant consignées dans un registre ;

1/ Une évaluation du malade isolé est faite par deux membres de l'équipe infirmière, au moins une fois dans une période de deux heures,

2/ L'évaluation médicale devrait suivre le plus vite possible,

3/ Le malade ne devrait pas être isolé plus de 6 heures consécutives, l'équipe soignante /infirmiers et médecins/ devrait discuter des effets de l'isolement sur le patient, du projet des soins immédiats suivant l'isolement, ceci incluant la perspective éventuelle d'un nouvel épisode nécessitant l'isolement,

4/ D'autres moyens de gestion des troubles du comportement semblables devraient être imaginés;

* Quand on pense qu'en toute sécurité, on peut mettre un terme à l'isolement du malade, on doit en informer le médecin chef du service et l'infirmier surveillant.

Après chaque épisode d'isolement, il est important que le malade et les infirmiers discutent de cette expérience ainsi que des moyens à mettre en oeuvre pour en éviter la répétition. Les médecins et les infirmiers doivent faire un compte rendu de l'isolement dans les dossiers relatifs au patient, en donnant les raisons qui ont conduit à l'isolement, l'heure de début, et l'heure de fin du dit isolement.

Il existe un registre de l'isolement qui consigne son utilisation, il doit être présenté pour l'inspection à la demande des personnes dûment autorisées: ce qui inclut les membres de l'unité de soin, le directeur de soin, le directeur de l'hôpital, et d'autres professional auditors.

J'insiste à nouveau en affirmant que l'Isolement ne devrait être employé qu'en dernier ressort, c'est à dire quand toutes les autres méthodes ont été évincées.