La chambre d'isolement est une chambre fermée à clé destinée à contenir les pulsions auto ou hétéro-agressives de patients hospitalisés en psychiatrie. Telle qu'elle est utilisée en France, elle pose trois séries de problèmes : des problèmes éthiques qui interrogent le droit et le respect des libertés fondamentales, des problèmes cliniques qui impliquent de poser des indications à bon escient et surtout d'en apprécier véritablement l'aspect thérapeutique et des problèmes pratiques qui supposent l'aménagement d'un lieu spécifique, la création de procédures explicites qui permettent de concilier nécessités sécuritaires, nécessités cliniques et respect des libertés.

Afin de clarifier ces différents problèmes, nous vous exposerons d'abord une enquête menée en 1994-96 auprès de 440 infirmiers de secteur psychiatrique travaillant dans 28 hôpitaux à travers la France. Ensuite, nous vous présenterons une étude prospective actuellement en cours de validation visant à préciser les indications et les effets thérapeutiques des MCI.

Pourquoi prendre la chambre d'isolement comme objet d'étude ?

Pour deux raisons essentielles:

1) Des raisons éthiques :

Dans notre société, l'enfermement des fous fait partie du contrat moral passé jadis entre l'Etat et la Psychiatrie naissante. Ce contrat imposait des impératifs de soins dont certains véhiculent encore aujourd'hui une profonde violence qui marque considérablement l'inconscient collectif du microcosme psychiatrique. Parmi ces soins, on citera les injections de force, la contention, la sismothérapie et donc l'isolement.

Ces moyens thérapeutiques sont au coeur de la dualité soignante qui oppose la répression à la volonté d'être dans la relation thérapeutique. Opposition taboue qui interroge en fait le soignant sur la légitimité de sa pratique.

2) Des raisons scientifiques :

Une première recherche bibliographique nous a montré que si de nombreux textes décrivent l'histoire des pratiques psychiatriques pour les dénoncer ou au contraire pour les vanter, peu se sont interrogés sur la légitimité de celles-ci.

Ainsi, confrontés à la même question les experts de l'ANDEM qui travaillaient à un audit clinique portant sur l'isolement ont montré depuis qu'il n'y avait aucune référence en France. Cette opacité ne signifie pas que nul n'avait réfléchi sur cette pratique, de nombreuses équipes (Soisy sur Seine, La Verrière, etc.) l'ont abordé en séminaire clinique, ceux-ci n'ont cependant jamais été rédigés à des fins de publication.

L'enquête

En 1994 nous avons effectué une première enquête dont le but était d'interroger les pratiques infirmières vis à vis de l'isolement.

Basée sur un questionnaire constitué de 20 items, cette enquête a été réalisée en deux temps:

- A un échelon local, au centre hospitalier d'Esquirol, elle a surtout mis en évidence des disparités significatives dans les pratiques d'isolement.

Cette première étape a débouché sur l'élaboration d'un protocole, document écrit sur lequel sont notés les différents éléments de surveillance à prendre en compte pour chaque patient isolé.

- Dans un second temps, l'enquête a été étendue à différents hôpitaux à Paris et en province : 440 infirmiers exerçant dans 28 hôpitaux ont répondu aux questionnaires. Leurs réponses ont été confrontés aux 23 critères définis par l'ANDEM.

Description de l'outil :

Le questionnaire composé de trente questions ouvertes ou semi-ouvertes visait à décrire l'approche infirmière de l'isolement (représentations, prescription, consensus, modalités pratiques, information au patient et à sa famille, indications, modification de traitement, etc.).

Nous ne vous présenterons qu'une partie de l'analyse des réponses reçues.

Principales données recueillies par l'enquête:

1) Données générales

Les indications : les infirmiers relèvent trois comportements justifient le plus souvent la mise en chambre d'isolement :
* actes agressifs, violence envers un tiers (82 %),
* agitation psychomotrice (80 %)
* et dangerosité (73 %).

La durée moyenne d'isolement est inférieure à sept jours, avec 15 % de séjours de moins de 24 heures. Les patients isolés le sont en général dans les 24 heures suivant leur hospitalisation, voire au cours de la première semaine de soins.

2) Données qualitatives

La chambre d'isolement apparaît aux infirmiers avoir trois fonctions essentielles :
* un espace clos qui incite au respect des limites (73 %),
* un espace de reconstruction (69 %),
* et un sas de sécurité pour l'équipe et les autres patients (67 %).

Etablissements	Espace clos qui incite au respect des limites	Espace de reconstruction	Sas de sécurité pour l'équipe et les autres patients
Esquirol	79 %	72,50 %	52 %
Sarreguemines	83 %	74 %	71,50 %
St-Venant	72 %	52 %	80 %
La Roche/Yon	100 %	100 %	53 %
Toulouse	75 %	35 %	65 %
Pontorson	68 %	49 %	74 %
Argenteuil	62,50 %	100 %	25 %
Thouars	75 %	93,75 %	62,50 %
Total	73 %	69 %	67 %

Les infirmiers reconnaissent deux grandes fonctions : une fonction sécuritaire et une fonction thérapeutique clairement différenciée selon les lieux.

La prescription médicale :

Il s'agissait de vérifier le taux de prescriptions médicales.

Etablissements	Prescription médicale écrite systématique	Non systématique
Esquirol	60,50 %	39,50 %
Sarreguemines	95,50 %	4,50 %
St-Venant	2 %	98 %
La Roche/Yon	73 %	27 %
Toulouse	58 %	42 %
Pontorson	70 %	30 %
Argenteuil	87,50 %	12,50 %
Thouars	12,50 %	87,50 %
Total	56 %	43 %

Une fois sur deux le patient est isolé en dehors de toute prescription médicale.

Trois remarques qualitatives s'imposent :

On notera comme exception statistique l'Unité pour Malades Difficiles de Sarreguemines. L'arrêté du 14 octobre 1986 qui réglemente les UMD stipule que les patients qui y sont admis " nécessitent des protocoles thérapeutiques intensifs adaptés et des mesures de sûreté particulière ... ". Ce qui tendrait à montrer que seul un texte réglementant l'isolement permettrait le respect de cette exigence élémentaire.

La recherche d'un consensus par l'équipe

La chambre d'isolement ne semble être qu'exceptionnellement l'occasion d'un conflit entre les différents membres de l'équipe. Notons tout de même que ce consensus est plus rare dans les secteurs où la MCI est avant tout " sécuritaire ".

Conformité du régime d'hospitalisation avec la MCI.

La loi du 27 juin 1990 énonce que toute personne hospitalisée avec son consentement pour des troubles mentaux bénéficie des mêmes droits et statuts qu'un malade hospitalisé dans un service d'hôpital général. En cela il ne peut être retenu contre son gré et encore moins isolé.

Il s'agit des modalités écrites d'isolement ( mise en place d'une surveillance et transmission des différents éléments de surveillance)

Statistiquement, une fois sur deux, aucun document écrit n'accompagne l'isolement. Ce chiffre est certainement surévalué, certains infirmiers précisant dans le questionnaire qu'ils utilisent un protocole non écrit. Nous estimons, vu le nombre de réponses positives à l'item " Fiche de contrôle individualisé " qu'environ 26 % des infirmiers utilisent un protocole écrit.

Dans les services où l'isolement est avant tout "sécuritaire" on note l'absence de documents écrits, au contraire des services où l'isolement thérapeutique prime.

L'information des familles :

Le suivi psychiatrique implique souvent un travail avec les familles, ce qui souligne l'importance de cette question. La situation est moins simple qu'il n'y paraît. Entre respecter le secret professionnel et informer les familles aucun texte ne nous donne de réponse.

Les réponses infirmières apparaissent très dispersées comme si chacun avait hésité entre répondre selon sa pratique ou selon ce qu'il pensait de ce qu'il faudrait faire.

Qu'il y ait ou non un protocole d'établi dans l'unité fonctionnelle, que ce protocole recommande ou non de prévenir les familles ne change strictement rien.

D'une façon assez paradoxale, les unités fonctionnelles dont les portes sont ouvertes informeraient davantage les familles. Elles n'expriment par ailleurs pas les mêmes réticences.

Quant au patient lui-même : l'explication des raisons justifiant la MCI paraît être la règle (88 %). Cependant rien ne nous permet d'apprécier la nature de l'information transmise au patient.

De la contention

Seuls 42 % des infirmiers interrogés n'ont jamais attaché de patients. Cette pratique qui semble être très rare en Région Parisienne, l'est beaucoup moins en province.

Les protocoles sont muets sur l'utilisation de la contention. Qui la prescrit, quel matériel utiliser, etc. ?

La décision d'attacher le patient est prise par le médecin ou par l'équipe infirmière. Les soignants utilisent des bracelets de contention (76 %), des bandes de contention (42 %), des ceintures (31 %), des draps (23 %).

Principaux enseignements :

1) L'absence patente de consensus sur les pratiques d'isolement.

2) Une grande disparité entre des services où la notion de soin prédomine et d'autres où l'aspect sécuritaire est au premier plan.

3) Enfin, l'absence de l'écrit et de la formalisation écrite d'une loi minimale nous renvoie à un arbitraire qui interroge douloureusement notre éthique professionnelle.

4) L'impossibilité de repérer des indications autres que "sécuritaire" et de les remettre en cause.

5) Enfin, l'impossibilité d'apprécier la portée thérapeutique de l'isolement.

A un niveau local, (à l'hôpital Esquirol) cette enquête a permis de voir apparaître un protocole visant à accompagner le malade isolé. Notre volonté de pousser plus loin notre approche nous a conduit à établir une étude prospective actuellement en cours de validation.

Méthodologie :

Deux hypothèses de départ portant sur les indications et les effets thérapeutiques des MCI :

En situation, c'est rarement la sémiologie qui guide le soin (ici la MCI) mais bien plus le recours à l'agir suspecté ou déjà effectué par le patient. De ce fait, les indications sont cliniquement floues.

De même, le comportemental masquant la psychopathologie, les effets thérapeutiques de la MCI sont rarement discutés.

L'outil :

Partant du principe que le comportemental ne peut être dissocié de la dynamique psychique, nous proposons un questionnaire qui interroge de façon précise le praticien et l'équipe soignante sur les liens existant entre un contenu psychique et un passage à l'acte.

Pour cela, un questionnaire de départ va permettre au praticien de préciser l'indication de l'isolement. Il propose un balayage exhaustif de la sémiologie qui pour nous pourrait être rattaché à d'éventuelles indications d'isolement.

Puis, des questions semi-ouvertes et ouvertes seront soumises quotidiennement à l'équipe le temps de la durée de l'isolement et en suivra donc l'évolution.

Une dernière fiche interrogera enfin le clinicien sur la nature des effets thérapeutiques provoquée par l'isolement du malade.

Les moyens :

L'étude se déroulera à l'hôpital Esquirol, elle débutera en Septembre 98 pour une durée de 6 mois. Elle concernera donc un établissement de 350 lits de patients hospitalisés à temps plein pour des pathologies majoritairement psychotiques.