DAX 02/12/2009

L’équipe en Psychiatrie : Un rempart contre l’arbitraire

Dr Patrick CHALTIEL

Qui suis-je ? Selon ma carte nationale d’identité, je suis Patrick Chaltiel, citoyen français d’origine nord africaine, contribuant modestement à notre « identité nationale » (pour autant que celle ci reste ancrée dans des valeurs d’accueil et de tolérance) Mais qui suis-je en tant que professionnel ?... C’est là une question aujourd’hui sans réponse ! J’ai coutume de me présenter comme :
Un psychiatre optimiste : c’est à dire, refusant de céder à l’ « érotisme mou de la plainte », puissant dissolvant des luttes sociales. (Notre civilisation du 21ème siècle voudrait actuellement y substituer « l’érotisme mou de la santé Mentale »...ou du « bien-être », au sens le plus hygiéniste et normatif du terme)

Un psychiatre généraliste : ne cédant pas non plus aux sirènes de l’ « excellence spécialisée » en filières (entre les mailles desquelles tombent toujours les malades les plus touchés), pour concentrer son effort sur une attention de Santé Publique à une population, son mal-être, sa souffrance, ses maladies, son rapport aux soins psychiques et au lien social.

Un psychiatre contextuel : concevant la nature de son travail comme une « interface », entre le Sujet et son contexte humain, entre arts cliniques et arts politiques, entre biomédecine et sciences humaines et sociales. Une discipline de décloisonnement, de dialogue, de colloques singuliers et pluriels, sous tendue par une éthique attentive à la tension dialectique entre « intime » et « partage ».

Un Santé-mentaliste pratiquant, que j’espère différent de ceux que Pierre Delion appelait les « Santémentaliatres » (probablement ceux dont nous dénoncions plus haut l’hygiénisme normatif). Pour moi, la Santé Mentale est l’articulation étroite, pluri partenariale, des usagers (patients et familles) et des professionnels de différents champs, collaborant ensemble à une prise en charge globale, depuis la prévention jusqu’à la réinsertion, au sein de laquelle chacun peut s’engager, dans les limites de ses compétences et de ses responsabilités.

Tout cela contribue à une certaine « posture personnelle » de Chef de Service, responsable de Secteur en Psychiatrie Générale... Mais, en ce jour, je suis déconcerté ! Chef de Service ?... je ne le suis plus puisque notre Autorité Sanitaire, ayant édicté que la notion de Service n’était plus pertinente, dans l’hôpital moderne, ne renouvelle plus, dès à présent et sans même attendre les décrets d’application de la loi HPST, les Chefs de Services dans leurs fonctions. (Cette semaine, à la CME, nous nous sommes livrés, sous l’œil compassé de notre direction, à un simulacre de renouvellement de fonctions, pour l’un de nos collègues dont le mandat quinquennal arrivait à échéance. « Si ça vous amuse ... » A commenté d’un ton irrité le Directeur (avec lequel, vous l’avez senti, nous ne sommes pas en très bons termes)

Alors, quoi ? Responsable de Pôle ? Pourquoi pas ? (D’ailleurs, nous avons touché, récemment, la « prime » associée à cette fonction). Le problème est : « qu’est ce qu’un Pôle en psychiatrie ? » Si c’est un nouveau mot pour dire « le Secteur », je n’ai rien contre ! Je ne suis pas un fétichiste du vocabulaire et je n’ai jamais trouvé le mot « Secteur » très joli ni parlant...Mais, il semble bien qu’il ne s’agisse pas de ça...Comme nous le serine notre directeur, qui a réussi, en cinq ans, à neutraliser toute vision d’avenir dans notre établissement, et qui, tel le lapin d’Alice, regarde sans cesse sa montre : « En retard ! En retard ! Nous sommes en retard ! » Puis, avec un ton de reproche : « Vous n’avez pas fait les pôles ! », accuse t-il...

Mais si ! lui répondons-nous, nous les avons bien institués, ces nouveaux « Pôles », qui se substituent aux anciens « Secteurs » !.

Vous savez bien que ça n’est pas des pôles, s’insurge alors le technocrate !

Ah bon ! Et c’est écrit où ?, lui demandons-nous.

Mais vous savez bien ! S’emporte-t-il : Un pôle, c’est la « mutualisation des moyens », c’est la « fongibilité asymétrique des enveloppes », c’est la « rationalisation territoriale de la pénurie », c’est la « délégation de gestion » qui seule permet de faire porter les mauvaises nouvelles par des boucs émissaires de terrain... Ah !, ce pôle là ! Répondons nous alors... Ouais, ben, on verra plus tard !

On n’a pas vraiment le temps !...Faut qu’on finisse déjà ce qu’on à commencé dans les années 60 et qui est encore au milieu du chemin ! Donc, ni chef de Service, ni responsable de pôle (au sens orthodoxe du concept), que suis-je ?

J’ai résolu, pour l’instant, de signer mes courriers officiels d’un sigle un peu long : PHTCEAC. (C’est-à-dire : Praticien Hospitalier Temporairement Chargé d’Expédier les Affaires Courantes). Mais, plus sérieusement, car nous ne sommes pas ici seulement pour nous amuser (pas plus que seulement pour nous plaindre !), au cœur de cette tourmente d’attaques identitaires, qui visent à nous dé-professionnaliser pour faire de nous des ludions « taylorisables » ou « toyotisables », bref « manageables » à merci, c’est à la notion de « Chef d’Equipe de Secteur » que je me raccroche. Car, au moins, là, je sais un peu de quoi je parle ! J’ai mis une trentaine d’années à apprendre, mais je finis par avoir une petite idée de ce que c’est qu’une équipe de Psychiatrie de Secteur : comment ça fonctionne et comment ça se coince, comment ça vit et comment ça jouit, comment ça souffre et comment ça meurt. Michel Minard m’a fait l’honneur d’intervenir dans ces journées de Dax que j’aime depuis tant d’années. (Je les aime parce que je m’y suis toujours senti « accueilli », au meilleur sens du terme !). Alors, je ne sais pas si je saurai être à la hauteur des pamphlets engagés de Maitre Delion, des parodies satyriques du vénérable roi Minard ou des déclinaisons digressives, acerbes et astucieuses de notre « aboyeur » préféré Faugeras, mais je vais essayer de lancer une ou deux idées disputatoires dont j’espère qu’elles rebondiront en ateliers, autour de la « valeur équipe » dans notre discipline.

Tout d’abord Je dis « disputatoires » car je pense que l’équipe, c’est, avant tout, la dispute ! L’essentiel de l’humanité que nous avons su, à mon sens, mettre en œuvre dans nos soins, repose sur la « dispute d’équipe ». C’est autour des apories d’une « médecine de la liberté » qui pratique a contrario la contrainte, et « d’une médecine de l’émergence subjective » qui pratique, a contrario, l’adaptation sociale, que cette dispute d’équipe, vive, tonique, constante, joue un rôle crucial de rempart contre le triomphe de l’arbitraire. Mais encore faut-il pouvoir se disputer !... et ça demande beaucoup de conditions, la dispute thérapeutique ! Des conditions très précises, très précieuses et très fragiles. C’est donc sur ces « conditions de la dispute » que je centrerai désormais mon propos.

En premier lieu, pour se disputer régulièrement et convenablement, il faut des liens suffisamment affirmés et motivés, afin d’éviter la « rupture ». En effet, si les processus de différenciation/séparation font partie de la bonne santé d’un système humain, la rupture est le contraire de la séparation : la rupture laisse le lien en l’état, chacun de ses moignons saignants tendus vers l’autre sans réparation possible. Pour se disputer sans craindre la rupture, il faut au moins deux choses : l’amour et la nécessité.

L’amour, avant tout ! C’est regarder ensemble vers la même Utopie ! Laquelle ? Eh bien, celle qui fonde notre Psychiatrie Publique, médecine des aliénations et de la Liberté : l’Utopie « d’être avec » la folie, plutôt que de l’éradiquer, la réprimer, la compartimenter, l’enfermer dans des diagnostics ou dans des institutions. C’est l’utopie anti-cartésienne d’un dialogue enrichissant entre raison et déraison, sans qu’aucune de ces composantes de notre esprit n’exerce de pouvoir totalitaire sur l’autre !

Mais, à notre époque, il est devenu très difficile d’érotiser les Utopies : J’ai une petite théorie là dessus : L’effondrement de l’empire communiste, à la fin du 20° siècle, a provoqué, dans notre monde, une « catastrophe de confluence idéologique » vers un attracteur unique : La Social-démocratie, appuyée sur un libéralisme économique peu régulé, exigeant une « croissance » constante. Le dualisme idéologique : capitalisme/marxisme, source de débats, de conflits et de confrontations semble s’être évanoui. Comme le répètent nos politiques résignés : « vous savez bien qu’il n’y a pas d’autre choix ! »... Plus de choix, donc, plus de « disputatio », plus de dialectique, plus de révolte, plus de luttes sociales. Il reste l’érotisme mou de la plainte (à la Française) ou du « bonheur » (à la Danoise). Quant à la « commande » (pour employer un terme de cybernéticien), elle est désormais dévolue à un totem sociétal, que mon ami Jacques Miermont a baptisé : « Le Tétrapode Sociétal Totémique » (TST) : nne sorte de robot bionique, veau d’or de nos démocraties avancées. Reposant sur quatre pattes :

Principe de simplification

Principe de transparence,

Principe d’évaluation

Principe de précaution L’animal totem dispose d’une tête : l’Obligation de résultat Et une queue : la Traçabilité. Il se nourrit en dévorant de la pensée qu’il métabolise et excrète, au pôle caudal, sous formes de tableaux Excel, de protocoles et de procédures.

Ce totem moderne, c’est l’ennemi que nous avons à débusquer sous toutes ses formes, faute de quoi toute tension vers l’Utopie, et donc tout amour, sont anéantis !

Un exemple : Visite sur site du Directeur du Service Informatique : Blondinet enrobé au sourire Colgate affiché en trompe-l’oeil (ce portrait vitriol n’est que pure jalousie... A titre indicatif, un ingénieur réseaux et systèmes, ça vaut deux praticiens hospitalier au 13ème échelon... Faut savoir où l’hôpital investit !), le Directeur le mieux payé de notre établissement vient donc à nous, pour vanter les mérites de son travail et l’avenir de nos communications. Sur le ton de la publicité lessivière, il se livre à une démonstration, images à l’appui.

Avant : un bordel innommable ! Des gens incapables de communiquer avec efficience.

Après : une forteresse imprenable ! Transparente à l’intérieur. Un fonctionnalisme robotique idéal. Une communication rêvée. Puis, en grand professionnel, rompu aux manipulations managériales, il se livre à une discrète touche de menace et de culpabilisation : (Ceci fait partie de la stratégie de management de type : « Toyota », l’une des plus élaborées puisqu’elle introduit le management à l’intérieur même de chaque salarié, sous forme d’un féroce « surmoi productiviste ») “Attention au Surfing porno !!!” gromelle le blondinet. « Big brother is watching you ! » Je réagis illico à ce propos et lui demande de bien vouloir me tenir informé de toute pratique de « Surfing érotique » au sein de mon service... Il opine du chef avec vigueur. J’ajoute que si ces pratiques en venaient à disparaître, cela m’avertirait aussitôt d’une inquiétante défaillance libidinale, symptôme de mauvaise santé de l’équipe. Il cesse d’opiner et son sourire s’estompe. Puis, il soubresaute : « tout de même, vous exagérez ! Y’en a même qui téléchargent ! ... Ce n’est pas pour ça qu’on vous confie du matériel ! »

Donc, cultivons l’amour, comme résultant d’une tension commune vers l’Utopie. Mais l’amour ne suffit pas à éviter la rupture ! Il faut aussi la nécessité. Cette nécessité s’articule, pour moi, sur deux axes :

La nécessité interne

La nécessité externe

Pour illustrer la nécessité interne, une petite anecdote de mes jeunes années. Titre : « Le psychiatre indécis » Un jeune homme, est accompagné par la police au Centre d’Accueil Psychiatrique vers 23 heures. Il a été appréhendé sur la voie publique pour bris de véhicules et état d’ivresse. La personne étant connue du commissariat et suivie au CMP, la police vient pour un examen de compatibilité de son état de santé avec la garde à vue. En un mot comme en mille : « vous le prenez, ou on le garde ? » J’hésite : il s’agit d’un diagnostic de « clinique psychosociale », que j’établis assez vite intuitivement, car il constitue une proportion non négligeable de nos jeunes patients du Neuf-Trois. Je l’ai dénommé : la « psychose/psychopathie clignotante ». Attention ! Rien à voir avec l’héboïdophrénie dans sa dangerosité et sa froideur ! Non, il s’agit ici plutôt, si l’on se réfère aux anciens, de ce que Kahlbaum avait nommé « paranoïa à éclipses ». D’un point de vue psychogénétique, on pourrait la qualifier de modalité adaptative d’intégration (sur un mode paradoxalement dyssocial), dans l’évolution de certains de nos patients schizophrènes, en situation de précarité sociale. Emaillé de constructions délirantes projectives extemporanées, le trajet clinique de ces sujets s’ancre dans un rapport transgressif à la loi sociale, favorisant des contacts sociaux superficiels et fugaces, tenant lieu d’identité et d’appartenance. Il est très difficile et délicat, face à ce diagnostic, d’évaluer la juste place des soins et de juger, à chaque incident, de la responsabilité citoyenne de la personne et de l’opportunité de la dédouaner, au motif d’aliénation, des troubles publics qu’elle agit. J’hésite donc à prendre une décision, ce qui a le don d’irriter ma collègue infirmière, une ancienne en psychiatrie, qui finit par exploser : « tu vas te décider, oui ou non ? »...ajoutant : « un psychiatre, ça sait décider ! » Je lui réponds : « Et toi, à ma place, tu déciderais quoi ?

Moi, dit-elle, je l’enverrai à Ville Evrard, en péril imminent, avec un traitement injectable ! » Je retourne voir le patient et je lui pose la question : « qu’est-ce que vous préférez : Ville Evrard en chambre d’isolement où la garde à vue ?

Les flics, répond-il sans hésiter !

D’accord ! Conclus-je ». Nous discutons ensuite âprement, avec l’infirmière, sur les questions cruciales de l’éthique psychiatrique et de la prise de décision. Le lendemain, en sortant de garde, je croise le jeune homme, revenant au centre d’accueil pour rencontrer son psychiatre traitant. Je lui demande s’il a bien dormi. Il me répond qu’il a dormi comme un bébé, après avoir fumé son joint, en cellule de dégrisement, sous l’œil tolérant de la Force Publique.

Enseignements de cette « dispute amoureuse » 1) Les savoirs de la clinique psychiatrique sont largement insuffisants à déjouer l’arbitraire soignant. 2) Confronté au risque de l’abus de pouvoir, la dispute d’équipe constitue une nécessité vitale. 3) Toute décision, pour être thérapeutique, doit laisser place au doute et à l’incertitude quant à son bien fondé. Tout choix, pour être fructueux, doit participer d’une dialectique intersubjective, favorisant la mise en abîme des apories de l’aliénation et de la liberté. Ainsi, au sein d’une équipe, aucune décision n’est « la bonne solution du problème », mais simplement l’aboutissement d’un processus dialectique, qui nous remet au contact de notre fragilité propre, de l’ambigüité de nos intentions, de notre dualité pulsionnelle, nous évitant ainsi toute dérive vers l’hybris et l’auto-validation. Voilà, pour une part, ce qu’il en est de la nécessité interne.

Quant à la nécessité externe d’une alliance, d’un pacte d’équipe qui autorise la dispute en déjouant le risque de la rupture, nous avons déjà évoqué la figure du TST, l’ennemi absolu du symbolique du conflit psychique et de l’émergence subjective. Mais c’est là un ennemi très général. Plus proche de nous, il se décline dans des formes antipsychiatriques qui gagnent de nos jours, en puissance et en effets délétères. Attention, je ne parle pas ici de notre antipsychiatrie, celle des philosophes et des psychiatres, celle de Foucault, de Searles, d’Esterson, de Laing, de Cooper, de Basaglia. Cette antipsychiatrie là est partie intégrante de notre histoire. Elle nous éclaire sur les limites et les dangers de la « médicalisation de la folie ». Elle est présente en chacun de nous sous forme d’un contrepoint efficace aux tentations totalitaires du positivisme et du pragmatisme. Elle a participé à notre évolution depuis l’aliénisme compassionnel jusqu’au positionnement moderne de notre discipline, à l’interface des arts cliniques et politiques, nous autorisant à agir de façon plurielle et pondérée sur les deux composantes : moïque et sociale, de l’aliénation. Non, ce n’est pas cette antipsychiatrie alliée que j’évoque comme l’ennemi externe, bien au contraire. Ce dont je parle ici, comme émanations du Tétrapode dans notre champ, ce sont les formes modernes de l’antipsychiatrie destructive : J’en dénoncerai trois : 1) Celle du scientisme normatif universaliste et de l’Evidence-Based Médecine, celle du « consensus », des « pratiques validées » et du « protocole ». Dans cette voie, aucune dispute possible. On a juste le loisir et le devoir de s’auto-évaluer sur une échelle de 1 à 10, selon son efficience, cotée à l’aide de critères préétablis, eux aussi chiffrés. (Si l’Agence Nationale d’Evaluation avait toute sa justification en tant que telle, son enflure en « Haute Autorité de Santé » constitue, à mon avis, un symptôme de cette tentation totalitaire scientiste normative). 2) D’’un autre bord, l’antipsychiatrie des gestionnaires dont la précédente est l’alliée objective, puisque son pouvoir « accréditatif », fondé sur des normes prétendument universelles, se traduit assez commodément en termes comptables... (Alors que, pour la Psychiatrie de Secteur, allez y comprendre quelque chose si vous sortez d’HEC...ou de l’ENSP !) 3) Enfin, la troisième composante : l’antipsychiatrie des « Usagers ». Attention ! Là encore, de grâce, faisons des distinctions ! Il y a, « les usagers au secours de la psychiatrie » (comme dit Guy Baillon, qui a osé ce titre pour son dernier ouvrage). Les usagers, patients et familles, qui acceptent le dialogue avec la psychiatrie sont nos alliés naturels sur la scène politique. Je vous conjure de ne pas les repousser dans l’ignorance et la violence, au nom d’une défiance archaïque qui a constitué la plus grave de nos fautes historiques au long de la mise en œuvre de notre psychiatrie désaliéniste. Tous les « usagers » ne pensent pas, fort heureusement, que « si les autistes souffrent, c’est la faute à Pierre Delion ! »...mais n’oublions pas, de grâce, que ces usagers destructifs, nous avons aussi contribué à leur fabrication par nos dogmatismes et nos refus de dialogue. Pour autant, de la « Scientologie » à « Léa et Samy », il nous faut défendre notre discipline contre un lobbying paranoïaque, multifocal, qui ne vise qu’à son anéantissement.

En conclusion, je vous souhaite, à tous et toutes, de bien veiller aux conditions nécessaires à de fructueuses et vivifiantes disputes d’équipe.