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L’entretien infirmier

Nous avons été invités aujourd’hui à votre séminaire pour aborder le thème de “ la conduite d’entretien infirmier ”.

Si l’on veut parodier un peu les termes de ce titre, pour la conduite, il faut le permis. Conduire un entretien pour un infirmier, cela veut dire, d’une part avoir un diplôme sanctionnant trois années d’études, et d’autre part se référer au décret de compétence. Mais nous verrons aussi que ce permis, bien au delà du diplôme nous est donné par une institution, et par la place que nous y occupons.

Le décret de compétence de février 2002 nomme parmi les actes infirmiers l'entretien. Mais ceux qui établissent nos décrets de compétence successifs, ne l’ont jamais décrit, ni même n’en ont donné une définition précise. On peut s'en désoler mais aussi s'en réjouir puisque du coup nous pouvons en avoir mille lectures.

En dépliant un peu les items de ce décret, il est question de l’entretien dans le cadre du rôle propre infirmier.

Or, nous pensons que l'entretien à cette particularité d'être à la fois un soin, et un outil pour la mise en œuvre du soin.

Lorsque nous accueillons un patient pour la première fois, ce qui va se passer aura un effet sur le patient, ce qui va se dire nous donnera une idée de ce que nous allons faire pour et avec le patient. Lorsque nous recevons un patient en entretien de suivi, lorsque nous proposons un entretien à un patient particulièrement angoissé, nous avons la prétention de lui proposer un soin. Alors que quand nous évaluons avec lui la démarche de soin que nous avons élaborée ensemble, nous pensons utiliser un outil pour réajuster les soins.

Nous parlerons donc de l'entretien en fonction de son objectif.

Parmi les différents entretiens que nous pratiquons, il en est un particulièrement décisif, qui apparaît à l’article 5, du décret de compétence il est noté de cette façon : Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire.

Quelques lignes plus loin apparaît comme un aparté pour la santé mentale l’item suivant :  Entretien d'accueil du patient et de son entourage. Nous pouvons donc sans attendre une prescription médicale, accueillir le patient qui arrive à l’intra comme à l’extra hospitalier. Désormais nous pouvons aussi accueillir sa famille. Ce qui n’était pas chose acquise, certains se méfiant de ce que nous pouvions y faire.

Notons au passage, que cet item est lié à la santé mentale, les infirmiers travaillant en soins généraux n’auraient-ils pas le droit d’accueillir les familles ?

Nous nous proposons de vous parler aujourd'hui de l'entretien à travers les premiers pas de Julien lors de sa rencontre avec une institution psychiatrique. Nous émaillerons ce récit de quelques réflexions sur l'entretien, puis nous vous laisserons la parole pour nous enseigner votre savoir sur l'entretien notamment avec les adolescents, pratique qui ne nous est pas familière.

Nous rencontrons Julien pour la première fois. Il a 24 ans. Depuis une semaine il fréquente les ophtalmologues de son quartier puis les urgences des hôpitaux généraux. Il se plaint de troubles de la vue. Le premier ophtalmo lui a prescrit du collyre, le second des lunettes. Sur les conseils de l'un de ces services d'urgence, il se présente au centre d’accueil. Il demande à rencontrer un infirmier à qui il met en avant des difficultés de communication. Cela fait six mois dit-il qu’il a beaucoup de mal à supporter les gens. Il parle sans réticence de son impression d’avoir un écran télé entre la paupière et les yeux. Julien explique un peu plus ce qui le gène. Outre cet écran dans les yeux, il pense qu’il a une antenne dans la tête. Cette antenne réceptrice capte des voix qu’il entend directement dans son cerveau. Ces voix commentent  tout ce qu’il fait, tout ce qu’il voit. Le ton de cette voix ne lui est pas familier, mais elle n’est ni agressive ni agréable, elle est fatigante à force d’être toujours là. A cause de cette antenne, Julien devine tout ce que les autres pensent de lui, mais il dit que les autres aussi peuvent lire ses pensées. De plus, Tout cela crée un circuit électrique qui le gêne beaucoup.

Devant ce discours, l’infirmier lui propose de rencontrer le psychiatre mais il refuse catégoriquement. Un psychiatre il en a déjà vu un il y a quatre ans, il lui avait donné des médicaments qui lui avaient fait plus de mal que de bien et qu’il avait arrêté rapidement. Face à sa réticence à accepter de voir un médecin, l’infirmier lui propose un autre rendez-vous le lendemain matin.

L’important dans cet entretien est que Julien ait trouvé un lieu accueillant et une personne pour l’écouter. Aucun jugement n’est porté, l’infirmier relance la discussion à partir de ce lui dit Julien, il n’amène pas d’éléments nouveaux. L’attitude dans ce genre de rencontre consiste à offrir un espace de parole, de créer un premier lien. Le soignant signifie ainsi sa disponibilité en même temps qu'il tente de rééquilibrer la position dissymétrique de la relation soignant soigné. La question n'est pas de savoir "quelle est votre demande", mais plutôt de dire "voici quelle est mon offre". Parler de la demande, implique, et on l'oublie bien souvent, de poser le préalable de l'offre. Cette offre qui est offre au minimum d'une présence.[1] De la qualité de ce premier contact vont bien souvent se tisser les prémices d’une prise en charge. L’entretien serait alors plus qu’un échange de face à face, il serait aussi la mise en œuvre de liens. Lien entre deux personnes, liens dans le discours, lien dans l'histoire du patient.

L’action primordiale lors d’un accueil est avant tout de tenter d’établir une relation dans un climat de confiance en évitant toute décision trop rapide. Elle passera par la disponibilité, l’écoute de la souffrance, la neutralité et l’engagement.

L'examen tel qu'il est pratiqué dans les hôpitaux, entretien interrogatoire bien souvent, escamote une première partie d'un entretien qui maintiendrait une dimension de rencontre. Les civilisations qui ont cultivé un certain art de la conversation se gardent bien de placer l'objet principal de l'entretien en début d'échange. On fait connaissance, on se découvre mutuellement, on s'informe. Ce n'est que par la suite que l'on pourra poser sa question, parfois exposer sa demande. Faire connaissance, cela veut dire qu'on se livre, qu'on s'expose un peu à l'autre. La prise de contact, si elle pouvait s'exposer clairement se traduirait par une phrase qui surprendrait sans doute le malade: "Qu'attendez-vous de moi ?" Par là, le soignant se met littéralement en jeu[2].

Julien revient le lendemain. Lors de cette seconde rencontre avec l’infirmier, Julien peut aborder plus aisément ce qui le gêne. Pour contrer ces phénomènes, Julien a déjà essayé de placer une pile sur ses yeux mais sans succès, il demande alors qu’on l’opère des yeux pour que tout rentre dans l’ordre. L’infirmier est inquiet  quant à un possible passage à l’acte pour “ s’opérer lui-même les yeux ”. Après un peu d’insistance, Julien accepte de rencontrer le médecin. Celui-ci à l'issue de l’entretien, propose une hospitalisation que Julien refuse. Le médecin décide alors de placer Julien à l’hôpital contre sa volonté. L’infirmier qui l’a reçu ces deux jours, l’accompagne jusqu’à l’hôpital.

A l’arrivée dans le service à l'hôpital, Julien est accueilli par une infirmière qui le reçoit dans un bureau avec l’infirmier du centre d’accueil.

Rassuré par la présence de celui-ci qu’il connaît déjà, Julien s’aperçoit que les soignants font partie de la même équipe.

L’infirmière se présente et explique à Julien où il se trouve. Elle reçoit quelques informations de la part de l’infirmier du centre d’accueil. L'entretien d'accueil dans ce cadre là a comme objectif de retracer brièvement le trajet de Julien, de vérifier les raisons de l’hospitalisation, de présenter le lieu et d'introduire l'entretien médical.

L’infirmière expliquera aussi les règles concernant les hospitalisations sur demande de tiers en psychiatrie. Puis ensemble, ils raccompagnent l’infirmier du centre d’accueil qui a précisé à Julien que celui ci pourra le revoir à sa sortie.

Cet entretien infirmier d’accueil à l’hôpital ne dure pas très longtemps. Il n’est pas nécessaire de demander à Julien de raconter son histoire une nouvelle fois. Cet entretien à servi à faire le relais, le lien entre l’équipe du centre d’accueil et l’équipe de l’unité où va débuter son hospitalisation. Il sert à affirmer la continuité du soin.

Après l’entretien médical, l’infirmière retrouve un moment Julien lorsque celui ci est installé dans sa chambre. Elle se renseigne sur ses habitudes alimentaires, elle cherche auprès de lui quelques renseignements qui pourraient être utiles pour les heures qui viennent.

Elle lui dit qu’elle le reverra le lendemain pour mettre en place avec lui sa prise en charge à l’hôpital.

En effet, nous le disions, si l'entretien est un soin, il est aussi l'outil du soin. On ne peut imaginer mettre sur pied une démarche de soin pour un patient sur un coin de bureau, en lisant les différents certificats médicaux ou les informations obtenues ici ou là.

Il n'y a pas de démarche de soin sans recueil de données, et il ne peut y avoir de recueil de données sans entretien. Cet entretien qui sera la plupart du temps à distance de l'entretien d'accueil permettra de recueillir des informations objectives auprès de Julien, données administratives, situation familiale ou encore antécédents médicaux. Mais au-delà de ces données, ce va être l'occasion de laisser la parole à Julien. Quel est son ressenti sur cet épisode, qu'elles sont ses représentations de la maladie C'est à partir de ce que Julien nous dira sur sa vie, ses relations, …… que nous pourrons avec lui élaborer une démarche de soin. Les objectifs qui sont proposés le sont lors de cet entretien car il est illusoire de vouloir fixer des objectifs de soin sans la participation du premier concerné. Certes, Julien est opposé à l'hospitalisation, mais pour autant il n'est pas forcément inaccessible à tout raisonnement. La conclusion de cet entretien visera à obtenir une alliance minimum autour de ce que l'on peut lui proposer.

A partir de cette brève présentation de Julien et d'une histoire qui débute, nous devons nous rappeler quelques notions qui sont indissociables de l'entretien.

L’entretien est une rencontre entre deux personnes qui va mettre en œuvre des processus de communication. C’est une situation de contact direct. Ce face à face aura plusieurs visages. .

C'est bien parce que nous sommes dans le domaine de la communication que nous aurons à l'esprit que la parole n'est pas le seul média de la communication entre deux être humains. La présentation physique et vestimentaire, la manière de se placer par rapport à son interlocuteur, la poignée de main, les silences ou le débit verbal, la distance (proximité physique ou non), les accessoires (chaises, bureau), les postures physiques de chacun. Toute une série de messages que nous devrons décoder, mais aussi toute une série de messages que nous envoyons nous même à notre interlocuteur.

Pour nous, infirmier, la communication se fera dans un contexte spécifique. Dans cette rencontre à deux, un sera mandaté par l’institution qui l’emploi,  l’autre sera en demande ou non de soin. L’infirmier est porteur d’un savoir sur la maladie, le patient, d’un certain nombre de symptômes mais également de son propre savoir sur cette maladie. C'est du mouvement entre ces différentes positions que naîtra la communication.

L'environnement, le moment dans l'histoire de l'un et de l'autre, tout ce qui va se passer avant un entretien conditionnera également l’entretien.

La rencontre met en jeu des émotions, des sentiments, des jeux de pouvoirs, etc.

Il faudra faire attention aux projections, aux interprétations et régulièrement clarifier la situation.

L’entretien suppose un objectif qui mettra en œuvre des techniques et attitudes adaptées. Pour l’infirmier, nous pouvons mettre en avant plusieurs styles d’entretien : entretien d’accueil, de suivi, de crise, d’information, etc.

Chacun  de ces entretiens parce qu'il a un objectif différent se caractérise par une démarche particulière.

Si l'infirmier n'est pas l'analyste, dans le cadre de l'entretien mais aussi de son travail en psychiatrie, il ne peut faire l'impasse de ce que Nouguès appelle l'hypothèse de l'inconscient. Car cette hypothèse seule permettra de donner sens au-delà de ce qui est dit ou fait à une histoire humaine plus complexe qu'il n'y paraît. Est ce à dire que nous devrons face à Julien tenter de comprendre, au delà du signifié, un signifiant à ces hallucinations" ? Certes non, est sans doute déjà parce que nous nous situons ici dans le champ de la psychose et que signifiants et signifiés ont une autre place dans la construction psychique. Néanmoins, cette hypothèse de l'inconscient nous permet d'aborder un concept essentiel.

En effet, comment parler d'entretien sans parler de transfert et de son corrélât, le contre transfert ? Bien sûr, l'infirmier n'est pas en place d'analyste pour qui la base du travail sera le transfert.

Dans le cadre de l'entretien infirmier nous parlerons plus d'éléments transférentiels, et contre transférentiels. Identifier ces différents mouvements permet sinon de les maîtriser, de les prendre en compte et de les intégrer dans la relation qui s'établit. La question est alors, qu'est ce qui se joue dans cet entretien, qu'est ce que le patient joue, qu'est ce que JE joue.

Pour décoder ces différents jeux, ces différents JE, il faudra que l'institution donne les moyens à l'infirmier de travailler ces différents niveaux. Il s'agit de créer des lieux où sont reprises ces interactions. Si la supervision est l'un de ces lieux, il peut en exister d'autres, dans l'articulation du travail des uns et des autres. Réunions de synthèse, séminaires, réunions de réflexion clinique. C'est ce qui nous amène à parler du travail pluridisciplinaire.

Pratiquement tous les professionnels avec lesquels l’infirmier travaille font des entretiens avec les patients.

Et c'est là une différence fondamentale de la place de l'entretien infirmier par rapport à l'entretien de l'analyste. L'entretien infirmier prend toute sa place comme un des éléments de la prise en charge du patient, mais aussi comme un élément en articulation avec d'autres éléments de cette prise en charge.

Comment le patient s’y retrouve-t-il ?

Un service hospitalier est constitué de nombreuses professions qui ensemble mais chacune dans son rôle, et en articulation avec les autres concourent au maintien ou au rétablissement  de la santé chez des individus.

Si nous énumérions toutes les situations d’entretien que peut mettre en œuvre l’infirmier, nous pourrions aujourd'hui vous donner l'impression de travailler dans un service aux multiples pièces dans lesquels des infirmiers assis derrière un bureau passent le plus clair de leur journée à recevoir des patients en entretien. Ce qui évidemment est faux. Les infirmiers rencontrent les patients dans beaucoup d'autres situations. Le soin infirmier est très riche en dehors de l'entretien, et les infirmiers ne sont pas les seuls à pratiquer des entretiens.

L'entretien est un soin parmi toute une palette d'autres soins que va mettre en œuvre l'infirmier. Sa particularité est que ce soin est aussi un outil qui va servir à la planification ou encore à l'évaluation des soins dispensés.

Pratiquer des entretiens dans une équipe pluridisciplinaire est une chose. Mais que fait-on des éléments recueillis.

A quoi servent ces entretiens dans le cadre global d'une prise en charge ?

La compétence infirmière en matière de dossier de soins infirmiers, qui reconnaît donc l’infirmière comme capable d’écriture, est une responsabilité récemment reconnue dans les textes. Il a fallu attendre le décret du 17/07/1984 pour que soit formalisé la compétence infirmière à “ élaborer et gérer un dossier de soin infirmiers ”.[3]

Ce décret institue ainsi une obligation à tout infirmier de se doter d’un outil de transmission et d’accompagnement de sa pratique.

Il se trouve que les soins les plus volontiers écrits sont souvent ceux liés au rôle délégué de l’infirmière, ceux qui ont trait à la prescription médicale. Les soins liés au rôle propre seraient plus difficiles à écrire. Pourtant il s’agit de la majorité des soins que dispense l’infirmière. Mais est ce si facile de parler sur une situation où l’écrivain a été aussi l’acteur. L’infirmier d’une certaine façon rompt avec une connivence relationnelle établie avec la personne soignée et en fait l’objet de son écrit.[4]

Lors d'un récent travail sur les dossiers de soins de notre hôpital que nous avons analysé, nous découvrions qu'il y a très peu d’engagement de l’infirmier qui apparaisse, nous avons l’impression qu'il y a “ peu ou pas d’échange ”, on note la plupart du temps l'absence du “ je ”, remplacé par la retranscription avec le “ nous ”, même lors d’un entretien individuel..

La question que semblent se poser les infirmiers est la suivante : "a-t-on le droit de dire “ Je ”, n’est ce pas s’accaparer le patient, “ je ” prendrait la place de l’équipe". Ce n’est pas facile de dire “ Je ” dans un travail d’équipe.

Il est vrai que  le “ je ” qui énonce dans les écrits professionnels infirmiers est très complexe. Pourtant nous pouvons noter que ces écrits sont signés, l’infirmier en signant révèle qui a exécuté le soin. Or, signer n’est pas un acte innocent, c’est l’acte qui engage la responsabilité de celui qui signe.

Faut-il noter juste ce qui est jugé important afin que cela ne soit noyé dans un flot de détails évalués “ secondaires ” ?

Faut-il transcrire ce que l’on sent ? N’est il pas plus important de noter uniquement ce que dit le patient pour laisser en évidence la “ parole ” du patient, pour ne pas la trahir ? En fait la qualité de l’écrit semble directement liée à la pertinence clinique de celui qui retransmet son entretien. Mais voilà que pour compliquer notre réflexion sur les écrits infirmiers, la loi sur la consultation du dossier du patient vient de sortir. Et que trouve-t-on dans cette loi ?

Dans un premier temps que les écrits médicaux ne sont pas transmissibles dans leur intégralité au patient. Il y aurait les éléments "objectifs" certificats d'entrée, de sortie, mensuels etc. dont le patient peut prendre connaissance et à côté il y aurait les éléments "subjectifs" qui ne feraient pas partie du dossier transmissible. Hypothèses diagnostiques, réflexions du praticien. Par contre, le dossier de soins infirmier lui fait partie dans son entier des éléments transmissibles. Doit on comprendre par là qu'il n'existe pas de réflexion clinique infirmière? Qu'en est-il alors des pistes de réflexion que l'infirmier propose à l'équipe à travers la retranscription des entretiens infirmiers ?

Il nous paraît essentiel de réfléchir à cette question de la retranscription. L’écrit doit être un temps possible de réflexion, d’élaboration, une prise de recul sur ce qui vient de se passer. Reste à savoir de ce que l’on dit, ce que l’on ne dit pas d’un entretien, ce que l’on écrit, et ce que l’on écrit pas.

CONCLUSION

Pour finir, l’étymologie du mot entretien nous apporte une bien jolie définition : tenir ensemble. L’entretien serait alors la possibilité pour deux personnes de tenir ensemble ce qui est dissocié, de le relier et de lui donner du sens.

Entretenir, serait aussi « tenir ensemble », au sein d’une équipe ce qui resitue le travail d’un infirmier dans un cadre plus large.

Voici un soin qui requiert savoir faire et savoir être. Un soin qui plus que tout autre demande de la part de l’infirmier un engagement personnel.

Avec les adolescents, l’entretien a sans doute bien d’autres contours que ceux que nous venons d’aborder. Qu’en est-il de la proximité, de l’identification.