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– STRUCTURE ACTUELLE DU SERVICE INTRA HOSPITALIER :

• Il faut s’imaginer que les malades sont hospitalisés sur deux niveaux, un rez-de-chaussée et un étage, et qu’ils sont répartis dans six unités de soins autour de deux cours intérieures, selon les plans de 1838.

-         Quatre sur six de ces pavillons sont ouverts ; ils reçoivent des malades aigus, qu’on appelle aussi des « entrants », qui cohabitent avec un pool de malades à long séjour. Ces quatre pavillons comportent : l’un, 16 lits (soit en chambres individuelles ou en dortoirs de quatre lits), l’autre 28 lits répartis comme précédemment, ces deux pavillons ayant été complètement rénovés, les deux autres possèdent 24 et 40 lits chacun, essentiellement en dortoirs, et sont encore dans un grand état de vétusté.

-         Un pavillon de 22 lits est exclusivement réservé à la géronto-psychiatrie, et il est fermé de crainte que ces malades séniles et déments ne s’égarent car la plupart ont perdu tout repère temporo-spatial.

-         Un autre, enfin, abrite 16 malades internés souvent « en placement d’office », qui peuvent poser des problèmes de fugue, d’agitation ou de passage à l’acte, mais qui ont en principe des temps de séjour assez courts. Ce pavillon a historiquement été fermé, puis ouvert, en dernier lieu refermé, au décours de diverses crises institutionnelles.

Mis à part le pavillon de 24 lits et celui de géronto-psychiatrie qui sont exclusivement réservés à des malades femmes, pour bon nombre déjà hospitalisées du temps du Professeur BARUK, le reste du service accueille des malades des deux sexes.

Mais ni les locaux, ni les personnels, ni même les malades présents ne furent préparés au bouleversement que constitua la mixité dans le service. Nous n’en prendrons pour exemple que l’arrivée du « premier homme » à la fin de l’année 1971, arrivée folklorique s’il en est, puisque cet entrant dût passer sa première nuit dans un dortoir de femmes, à leur grand étonnement comme au sien, non sans mettre en état d’alerte toute l’équipe des veilleuses de garde !

Puis 20 malades hommes qui provenaient d’un autre service de l’établissement où ils avaient tous effectué un long séjour dans un pavillon fermé, furent transférés, avec deux de leurs infirmiers, dans un dortoir qu’on leur avait aménagé et qui dépendait du pavillon de femmes dont nous venons de parler. Leur intégration se fit sans incident car ils reconstituaient dans ce nouveau cadre leur ancienne communauté pour lutter contre leur isolement dans cet univers féminisé.

Par la suite, les hommes furent admis progressivement à parité avec les femmes dans un pavillon qui venait d’être rénové et où avaient été prévues des chambres individuelles. Mais dans les unités vétustes, ils furent répartis en dortoirs l’absence d’équipements adaptés, les sanitaires communs étant un exemple parmi d’autres.

Les infirmiers firent également leur apparition dans le service et ils furent d’autant plus bienvenus que leur simple présence devenait nécessaire pour rassurer et calmer les malades agités… Comme quoi le mythe du sexe fort est toujours vivace dans les esprits concluront certains ! Cependant, comme l’indiquent les chiffres du tableau N°6 donné en annexe, un tiers de malades hommes est hospitalisé par rapport au nombre de femmes et en parallèle, il faut compter un tiers environ d’infirmiers par rapport aux infirmières. Il est à souligner que depuis 1979, le nombre des élèves infirmiers de sexe masculin est en constante régression et qu’il est de plus en plus difficile de recruter des hommes en psychiatrie. D’où une féminisation croissante de la profession dans les années à venir, probablement.

Ce que l’on peut avancer, à propos de la mixité, c’est qu’après bien des réticences dues surtout au manque d’élaboration qu’impliquait logiquement cette restructuration, le personnel finit par admettre que ses craintes de perturbations de la vie des services n’étaient pas fondées : les relations sexuelles étaient pratiquement nulles à l’intérieur des pavillons, les bosquets du parc offrant, comme par le passé, un terrain de rencontres plus propice, les grossesses n’étaient pas plus fréquentes qu’auparavant, sinon moins, puisque la contraception était entrée dans les mœurs sociales comme hospitalières, au contraire enfin, la vie pavillonnaire s’en trouvait agrémentée de l’avis général des soignants et des soignés.

• Examinons à présent la situation du personnel soignant, dans le service pour l’année 1982, situation qui obéit à la structure pyramidale, réglée par la hiérarchie traditionnelle :

-         à la tête, le médecin chef de secteur assisté d’un médecin adjoint et d’un médecin attaché,

-         quatre internes se répartissant les pavillons et des étudiants en médecine qui se spécialisent en psychiatrie sans avoir passé l’internat (C.E.S.),

-         le corps des infirmiers, avec une surveillance générale, au sommet, qui a sous ses ordres 72 infirmiers environ, dont 17 hommes et 55 femmes, organisés en 3 équipes qui roulent sur 24 heurs (6h-14h, 14h-22h, 22h-6h),

-         8 auxiliaires, 4 A.S.I. et 3 A.S.H.,

-         le personnel paramédical composé d’une secrétaire médicale, d’une assistante sociale et deux spécialistes : une kinésithérapeute et une psychologue,

-         des stagiaires : psychologues, assistantes sociales, élèves infirmiers.

Comme on le voit ce personnel est très féminisé, des médecins aux infirmières, en passant par les paramédicaux, et peut être cela induit-il une façon un peu différente de travailler. Mais cela se traduit surtout, de temps à autre, par des absences dues aux congés de maternité ou pour garde d’enfants malades qui viennent grever des effectifs par trop déficients.

Nous n’épiloguerons pas sur l’insuffisance des effectifs, qui est devenue un leitmotiv dans la vie quotidienne de l’hôpital. Il apparaît que cette situation pénurique est ancienne. Elle remonte au moins à 1969, année de mutation statutaire de l’établissement qui, d’Etablissement National de Bienfaisance devenait hôpital ESQUIROL, Centre Hospitalier Spécialisé : la majorité des agents opte alors, comme nous l’avons indiqué, pour le Livre IX du Code de Santé Publique, et acquiert ainsi la possibilité de muter dans d’autres établissements. Cela entraîne une hémorragie en personnels, beaucoup préférant regagner leur province d’origine.

A cette même époque, se met en place la sectorisation, ce qui signifie l’ouverture de nouveaux services intra et extra hospitaliers exigeant un nombre d’agents plus important, tandis que venait se greffer sur ce déficit les nombreux départs à la retraite de personnels bénéficiant de la Loi du 16 juin 1955, avançant l’âge de la retraite à 55 ans au lieu de 60 ans pour les services actifs. D’autre part, la réforme des études infirmières de 1979 est aussi un élément déficitaire à prendre en compte : les élèves devenant stagiaires pendant un laps de temps assez court dans chacun de leurs stages, ils cessent de faire bénéficier les services d’un travail effectif et ils nécessitent au contraire un surcroît d’encadrement de la part de leurs collègues diplômés. La restructuration des services pavillonnaires en unités, dans le cadre de l’humanisation, a aggravé également la situation : on conçoit aisément qu’il faille augmenter le nombre d’infirmiers quand on réorganise un pavillon de soins qui comptait auparavant 45 malades en trois unités de 15 malades.

L’application des diverses lois sociales : deux jours de repos consécutifs par semaine, congés pour enfants malades, congés maternité, extension au personnel originaire des D.O.M-T.OM., des congés bonifiés (deux mois tous les 3 ans), réduction à 39heures de la durée hebdomadaire du travail, formation continue, congés syndicaux, congés vaccinations, congés exceptionnels, etc… tout cela n’a pas eu pour résultat une compensation suffisante en effectifs.

Enfin, les mauvaises conditions de logement et de vie en région parisienne font fuir vers leur province natale les personnels que l’établissement a formés sur place. Les difficultés du travail psychiatrique introduisent souvent un sentiment d’insécurité, qui entretient une atmosphère de découragement à l’échelle de l’établissement. Il est d’ailleurs très instructif de se pencher sur les études menées par l’administration sur l’absentéisme dans l’hôpital, et dont nous donnons quelques aspects chiffrés pour le servie pris pour référence sur une période de dix ans (cf. tableau N°7 en annexe) : ainsi nous observons une vague de maternités jusqu’en 1975 suivie en conséquence à partir de l’année 1976 d’une flambée des congés pour enfants malades, mais aussi, phénomène jusqu’alors inexistant, à partir de 1980, l’apparition d’absences non justifiées par un certain nombre d’agents. On note d’ailleurs une remontée de l’absentéisme depuis 1981.

Si nous reprenons également le tableau N°6 indiquant la situation du personnel soignant dans le service de 1975 à 1981, nous constatons un accroissement des personnels non qualifiés (A.S.H. – A.S.I et auxiliaires) depuis 1979. Nous y remarquons aussi une tendance à la diminution du nombre de malades hospitalisés par rapport au nombre d’infirmiers, ce qui donnerait le quota en 1981, d’un infirmier pour 7,8 malades, selon une approche chiffrée très grossière pour le service étudié. Précisons qu’aux dires de l’administration, ce rapport est plutôt meilleur que pour l’ensemble de l’établissement et qu’une lettre du 30 mars 1981, émanant de l’Inspectrice Départementale de la Santé Publique (1) signalait « qu’en 1979, le pourcentage d’infirmiers par malade était à ESQUIROL le plus faible de la région parisienne ! »

Il faut d’ailleurs noter que pour établir des normes d’effectifs soignants, on se réfère encore et toujours à la circulaire N°18 du 21 août 1952 relative « au fonctionnement des hôpitaux psychiatriques », circulaire qui se rapportait elle-même à l’article 67 du règlement modèle de l’arrêté du 5 février 1938, prévoyant :

-         un agent pour 10 malades agités, gâteux ou à l’infirmerie,

-         un agent pour 15 malades dans les pavillons de malades tranquilles ou de travailleurs,

Nous sommes donc bien loin d’une solution, car un tel constat est le plus souvent générateur d’un climat de tension et d’agitation défavorables à la vocation thérapeutique de l’institution.

D’autant que si nous mettons en regard de cette carence en personnel qualifié, l’accroissement actuel de la présence médicale et paramédicale par rapport à ce que nous décrivions il y a vingt ans (souvenons nous des propos du Docteur DESHAIES, qui travaillait seul avec un interne pour 400 malades…), il en résulte parfois dans certains services des difficultés pour les soignés à se repérer parmi les soignants !

• Si l’on examine à présent le fonctionnement intérieur du service, on se rend compte qu’il s’organise autour :

-         de l’accueil du malade dans son pavillon par l’interne et l’équipe infirmière.

-         des prises en charge thérapeutiques individuelles : chimiothérapies et psychothérapies, qui sont de préférence pratiquées par les membres permanents de l’équipe (médecin chef, médecin adjoint, médecin attaché et psychologue).

-         des prises en charge de groupe, par le biais des réunions de malades au sein des pavillons lorsque cela correspond aux orientations thérapeutiques de l’interne responsable. Ces réunions ne sont donc pas systématisées.

-         des prises en charge corporelles individuelles effectuées par la kinésithérapeute.

-         d’activités ergothérapiques proposées par trois ergothérapeutes, avec lesquelles collabore un professeur de dessin, dans un atelier considéré comme un lieu de détente et de rencontres par les malades puisqu’il est commun à l’ensemble du service. On y fait du tricot, des coussins, de la peinture sur soie, des bijoux fantaisie, des émaux, de la poterie. Comme on le voit, il s’agit surtout de travaux féminins qui n’intéressent pas toujours les malades hommes, mais depuis quelques mois l’atelier s’oriente vers la fabrication de masques et vers des activités théâtrales. De ce centre d’animation partent aussi les projets de visites, de distractions qui s’adressent particulièrement aux malades chronicisés ou qui n’ont plus d’attaches familiales. Chaque pavillon propose aussi de temps à autre de manifestations récréatives, des sorties, des activités culinaires, de la musique, de la gymnastique mais tout cela se heurte en bloc à la carence chronique en personnel, qui ne permet pratiquement jamais la continuité de ces activités.

Depuis 1980, un salon de coiffure a été installé à l’intérieur du service, par une coiffeuse professionnelle qui exerce son art à mi-temps, sur une clientèle nombreuse et assidue. Enfin, le service bénéficie du concours d’une enseignante chevronnée, spécialiste de l’alphabétisation des travailleurs émigrés, qui a non seulement une action éducative auprès de ces malades étrangers, mais aussi un impact thérapeutique en les intégrant psychologiquement à un groupe linguistique.

·        Au plan du travail institutionnel :

-         au niveau général du service, se tient une fois par semaine, une réunion de synthèse dans le bureau du médecin chef. Y participent tous les internes, le médecin adjoint, la surveillante générale, la psychologue, la kinésithérapeute, les étudiants stagiaires, les secrétaires médicales, les infirmières de secteur et les assistantes sociales intra et extra hospitalières. Une fois par mois, les surveillants de chaque unité de soins viennent s’associer à cette réunion, dont la fonction essentielle est de reconstituer un lieu de rencontre professionnelle pour tout le servie, où sont abordés les cas de patients qui posent problème et les questions d’intérêt général concernant la bonne marche de l’institution (aménagement des locaux, problèmes d’équipe, etc…)

-         à l’échelle pavillonnaire, également, ont lieu des réunions d’équipe à fréquence régulière, où sont examinés cas par cas les bilans d’hospitalisation de chaque patient.

III.2.3 – STRUCTURE ACTUELLE DU SERVICE EXTRA HOSPITALIER :

Le dispositif sectoriel est constitué par le service intra hospitalier, que nous venons de décrire succinctement, et par un dispensaire d’hygiène mentale qui lui est rattaché, situé sur le 11^ème arrondissement, et couvrant environ une population de 56 847 habitants (au recensement de 1975).

Ce dispensaire est installé dans une ancienne maison particulière de deux étages, fort agréable car elle a conservé son aspect familial, sans s’être laissé envahir par l’atmosphère impersonnelle dans les lieux publics :

-         au premier étage, on trouve un bureau, une grande salle de réunion qui sert aussi de salle de gymnastique et qui donne sur une terrasse spacieuse, une cuisine aménagée, une pharmacie et un cabinet de toilette.

-         au deuxième étage, se jouxtent le secrétariat, la salle d’attente, trois bureaux et un cabinet de toilette.

Pendant très longtemps, jusqu’en 1978 (2) trois secteurs de psychiatrie général plus un inter secteur infanto-juvénile y ont fonctionné de concert, et on peut aisément se faire une idée de l’encombrement des locaux de l’époque. D’autre part, la vétusté des lieux, leur mauvais entretien (des infiltrations d’eau dégradant les plafonds depuis plusieurs années), concouraient à y rendre difficiles les conditions d’accueil des malades.

Depuis quatre ans cependant, une seule équipe y travaille, constituée par :

-         le médecin chef de secteur,

-         le médecin adjoint,

-         10 à 15 médecins psychiatres à temps partie, les uns sont encore internes dans le service hospitalier, les autres sont devenus permanents,

-         deux infirmiers de secteur à plein temps qui ont été « détachées » du service hospitalier, et quelques infirmiers ou infirmières du service, qui suivent à domicile les malades qu’ils connaissent bien.

-         une assistante sociale,

-         deux secrétaires médicales,

-         une kinésithérapeute à temps partiel, exerçant aussi à l’hôpital,

-         trois psychologues à temps partiel, l’un d’entre eux ayant également des fonctions intra hospitalières.

Les activités de cette équipe sont de plusieurs types :

×           principalement une activité de consultations de malades sortis de l’hôpital, ou adressés par leur médecin traitant, bien que les relations entre le dispensaire et les généralistes soient assez difficiles, ou de malades venus consulter d’eux-mêmes. D’autres patients fréquentent le dispensaire au titre d’une post-cure après hospitalisation dans des hôpitaux généraux, ou signalés par les services sociaux, le médecin du travail, le Juge pour enfants, ou même l’Infirmerie Psychiatrique.

Les prises en charge y sont multiples : psychothérapies, psychanalyses, cothérapies où participent autour du malade médecins, psychologues, infirmiers par exemple.

×           les visites à domicile ou « V.A.D. » : qui d’après le « Rapport de secteur de psychiatrie générale pour l’année 1981 » (destiné au Ministère de la Santé), semblent en extension par rapport aux autres années.

Ces V.A.D. concernent des malades psychotiques très perturbés, ou des malades très âgées, affaiblis et sénilisés, qui ne peuvent bénéficier que de ce mode de prise en charge (ne pouvant souvent se déplacer qu’avec difficultés) et qui, sans ces interventions, se retrouveraient à l’hôpital psychiatrique pour y mourir.

L’essentiel de cette activité repose sur deux infirmières seulement, avec lesquelles collaborent épisodiquement médecins, assistantes sociales ou psychologues, mais quand on sait quel investissement psychologique dans le temps et dans l’espace cela implique, on comprend mal pourquoi l’équipe infirmière est si peu étoffée et si peu équipée. Se déplaçant sur une grande partie du 11^ème arrondissement, elle ne possède aucun moyen de locomotion autonome, pas de véhicule de secteur, et elle en est réduite à perdre une grande partie de son temps dans les déplacements. Enfin, les normes de secteur, prévues par les textes, indiquant explicitement « qu’un secteur ne saurait valablement se créer sans, au minimum (entre autre), un temps infirmier par 10 000 habitants pour le travail extra hospitalier » (3), on est en droit de se demander comment réaliser un tel projet thérapeutique si les moyens minimaux n’en sont même pas donnés.

×           le club, créé en 1979, fonctionne une après-midi par semaine de 14h à 17h, le lundi.  Il est animé par les deux infirmières de secteur qui en ont la charge complète. S’y rencontrent de façon tout à fait ouverte, tous les usagers du dispensaire qui le désirent, pour écouter des disques, jouer à des jeux de société ou tout simplement parler de manière informelle, brisant ainsi le jong de leur solitude. Les infirmières organisent un goûter qu’elles préparent elles-mêmes, avec la participation financière et parfois « technique » des patients. Des sorties et des repas sont programmés de temps en temps, mais les problèmes itératifs de manque d’effectifs soignants, d’absence de personnel formé à l’animation des groupes, ou d’ergothérapeutes introduisant un dynamisme créateur, se reposent là aussi, empêchant l’extension de ce pôle thérapeutique. Il faut cependant se rendre à l’évidence que la demande et les besoins existent bien à ce niveau, puisque la fréquentation du club reste assidue.

×           les prises en charge corporelles assurées par une kinésithérapeute – rééducatrice de la motricité, se sont étendues à l’animation d’une activité piscine, dans le quartier. Son action est d’une grande efficacité également auprès de patient âgés qu’elle suit à domicile, pour lesquels cette approche psychomotrice de leurs troubles suffit à leur éviter l’hospitalisation.

×           les démarches diverses auprès d’organismes officiels pour aider toute cette population de malades sans ressources souvent, sans hébergement, au chômage, à débrouiller des situations sociales complexes. Cette partie du travail thérapeutique, lui aussi, revient à l’unique assistante sociale débordée par les demandes, et qui ne parvient pas à effectuer les missions de prospection vis-à-vis de foyers, de C.A.T. etc…, qui paraissent indispensables si l’on veut se soucier d’efficacité.

Nous nous proposons, pour conclure, de réfléchir au fonctionnement de ce secteur, non pas tant du point de vue quantitatif, car d’autres l’ont fait de façon scientifique. Il importe, à cet effet, de se pencher sur « l’Analyse de Gestion de l’Activité Médicale pour les années 1997-1978-1979 », pratiquée secteur par secteur par les services administratifs.

Nous désirons très modestement envisager quelques facteurs « d’évolution » versus « régression » de cette structure de soins que nous venons de décrire, au plan dit « institutionnel ».

1.     Document mentionné au procès verbal de la Commission Médicale Consultative de l’établissement du 18.09.1981

2.     Plus exactement, les trois secteurs et l’inter secteur enfants ont cohabité jusqu’en 1976, date à laquelle l’un des secteurs de psychiatrie générale et l’inter secteur enfants ont réussi, en prospectant, à trouver d’autres locaux.

3.     Cf. la circulaire du 9 mai 1974 relative « à la mise en place de la sectorisation psychiatrique », dans le chapitre 1 : « problèmes de personnel »