QUELQUES REFLEXIONS SUR LE FONCTIONNEMNET INSITUTIONNEL DE CE SECTEUR :

Notre analyse ne repose pas sur des éléments chiffrés, ce que nous manipulons très maladroitement, mais sur les débats contradictoires que nous avons eu avec les personnels concernés. Comme nous l’avons d’ailleurs laissé entendre, dès le début de cette étude, c’est le vécu des individus qui nous préoccupe, c’est l’émergence de leur parole singulière qui nous est sensible, et le regard qu’ils portent sur leur milieu professionnel, aussi subjectif et partisan soit-il, mérite à nos yeux d’être pris en compte.

Ainsi, même si les statistiques montrent une très lente évolution de la politique de secteur (1), elles indiquent aussi que son extension ne peut être que très limitée, en raison d’impératifs budgétaires restrictifs.

Nous avons évoqué quelques uns :

- double tutelle de gestion : hôpital – département avec la nécessité contradictoire du fonctionnement au « prix de journée », c’est-à-dire que l’intérêt des gestionnaires hospitaliers est de remplir les lits au maximum, quand les soignants essaient de les vider par tous les moyens.

- contexte économique et social de crise amenant à réduire les investissements, à geler les postes pour faire face à l’inflation. Contexte qui se répercute du côté des usages, avec les énormes difficultés éprouvées par ces personnalités déjà désinsérées pour retrouver une quelconque activité professionnelle, ou bien des structures intermédiaires d’accueil (foyers, appartements thérapeutiques, etc…).

Nous avons aussi abordé la question, sans cesse à l’ordre du jour, des effectifs du personnel toujours carencés et de leurs répercussions énormes sur les soins qui s’adressent à une population pathologique exigeant une attention et une présence souvent massives : schizophrénies chroniques, troubles cycliques, délires aigus, états démentiels. D’autres pathologies évoluent difficilement dans le contexte hospitalier, tels les alcooliques ou les toxicomanes qui ont la fâcheuse tendance de manipuler leurs « drogues » dans la clandestinité, et qui cherchent seulement à diminuer leurs doses de toxiques avant de repartir dans leur course mortelle. Enfin, intervient, de façon négligeable, la concurrence des services psychiatriques des hôpitaux généraux de l’Assistante Publique qui pratiquent une sélection plus ou moins occulte des patients, se gardant les patients « intéressants » pour envoyer les autres à l’asile.

Il n’en demeure pas moins que le constat formulé par les praticiens du secteur est un constat de stagnation. Il ne s’agit pas d’un sentiment d’échec, mais de l’impression souvent floue, que « l’on pourrait faire mieux », que « rien ne bouge ». C’est pourquoi nous allons tenter de mettre en évidence quelques facteurs « endogènes » qui peuvent permettre de comprendre ce malaise :

× En premier lieu, il existe un hiatus entre l’intra et l’extra hospitalier, comme s’il s’agissait de deux institutions radicalement différentes, voire opposées quelques fois, se rejetant souvent l’une sur l’autre les échecs des prises en charge.

L’extra hospitalier est l’objet de réticences de la part de la structure hospitalière qui a du mal à en reconnaître l’existence. Le dispensaire est loin de l’hôpital, les infirmiers hospitaliers ne savent pas vraiment ce qui s’y passe et beaucoup n’ont jamais visité les locaux ni rencontré leurs collègues : il y a donc méconnaissance de part et d’autre, méconnaissance entretenue par une certaine rivalité. Les infirmières de secteur n’ont-elles pas des horaires plus souples qu’elles peuvent aménager, n’ont-elles pas une façon de travailler plus active et plus variée que les autres collègues soumis aux règles du carcan institutionnel et à des conditions de travail acrobatiques dans des pavillons surpeuplés ?

Cela se traduit par des actes manqués qui soulignent les difficultés à communiquer : par exemple on oublie parfois de donner un rendez-vous au malade, au dispensaire, pour qu’il soit suivi à sa sortie ; ou bien on ne prévient pas le dispensaire de la sortie ou de la réhospitalisation du patient ; ou encore on ne présente pas le malade qui doit sortir de l’hôpital à l’équipe qui le prendre en charge à l’extérieur. D’où des rancoeurs, des conflits latents qui s’expriment difficilement, mais qui sont autant d’entraves à l’entreprise thérapeutique, alors que si la possibilité de sortir de l’institution hospitalière était offerte à tous les personnels pour effectuer des prises en charge externes, l’efficacité des soins en serait probablement augmentée.

× En second lieu, l’intra hospitalier est devenu progressivement un lieu bâtard, ni totalement un hôpital, ni totalement un lieu d’hébergement. En effet, comme on l’a montré, les difficultés sociales ont provoqué une mutation d’une frange de la population pathologique, en accentuant sa marginalisation : il y a dix ans, nous voyions arriver des « hippies en manque », puis des « routards » qui avaient bourlingué sur les chemins européens ou indiens ; aujourd’hui nous y voyons de vieux chômeurs qui se sont clochardisés, qui ne savent pas où aller, qui sont aussi très perturbés et à qui on prête assistance pour quelques temps.

L’utilisation de l’hôpital psychiatrique non plus comme un instrument thérapeutique, au sens noble, mais comme palliatif aux carences et au mal de vivre de toute une société, indispose les soignants qui se sentent dévoyés de leurs fonctions. Cela entraîne une baisse de tolérance à la pathologie mentale, des rejets de la part des soignants comme des soignés, que l’on entend souvent tempêter contre les manifestations délirantes, par exemple, de certains de leurs voisins qui, eux, justifient pleinement de leur hospitalisation en milieu spécialisé…

L’encombrement, la promiscuité, associés au manque de personnel, gênent les interventions rapides, sur les cas aigus alors qu’il faudrait être vigilant sur le moment critique où le malade peut envisager de sortir, au lieu de basculer vers la chronicisation. Certains soignants s’interrogent donc sur l’opportunité de repenser l’hospitalisation en termes « d’indication thérapeutique ».

× En troisième lieu, la notion d’équipe ne correspond pas encore à une réalité. Il nous semble, en effet qu’une des conditions principales pour qu’il y ait une équipe soignante, c’est qu’il lui faut un projet thérapeutique commun, qui la motive et la soude. Or, abstraction faite des conflits de personnes ou de pouvoir, conflits qui sont inévitables, comment concevoir qu’une structure d’une si grande pesanteur, comme l’est la structure hospitalière, puisse être homogène ?

Les unités de soins fonctionnent, à titre indicatif, de façon extrêmement cloisonnée, chaque unité étant une entité à part entière qui n’a de rapport avec l’unité voisine, que pour intervenir en dépannage quand il manque du personnel, ou, pour prêter main-forte en cas d’agitation ou de violence.

D’autre part, à l’échelle même de l’unité de soins, les soignants ne se sont pas choisis, ils viennent tous d’horizons différents, ils ont vécu une formation, elle aussi différente... Il est bien difficile, pour les anciens, de s’adapter à des façons de travailler moins médicalisées, comme ce doit l’être pour les nouveaux diplômés, de se plier à des exigences de ponctualité ou de rigueur dans les soins. Cela n’est d’ailleurs pas sans aspects positifs car la richesse des idées naît aussi des divergences.

Aucun enseignement théorique n’est dispensé à ces personnels sur leur lieu de travail ; des essais de réunions, où se discutait de la conduite à tenir à propos de cas cliniques précis, ont avorté assez rapidement, sous des prétextes divers (insuffisance du personnel dans les services ne permettant pas d’y participer, horaires inadéquats, etc…) Mais peut être cette tentative ne renvoyait-elle pas à une demande véritable, le décalage entre la théorie et la pratique asilaire étant trop important.

Les trois points, que nous venons de traiter pour tenter d’élucider le malaise qui envahit les praticiens de la psychiatrie, après dix ans de sectorisation au sein de ce secteur, recouvrent aussi le sentiment d’impuissance que la folie renvoie en miroir à ceux qui l’approchent, d’une façon tout à fait générale. Mais dans ces rapports à la pratique que nous cherchons à cerner, nous devions également montrer ce qui peut la modifier et la faire évoluer.

Or, actuellement telle que fonctionne l’institution, le seul apport extérieur, tant pratique que théorique, qu’elle reçoive, provient du renouvellement constant et systématique d’une certaine catégorie de personnel médical : les internes. Cela constitue un facteur exogène incontestable d’évolution dans l’institution, du moins tant que les projets de réforme des études médicales ne sont pas encore devenus réalité.

En effet, les internes en psychiatrie sont certes des étudiants en formation, avec ce que cela signifie parfois de maladresses et d’incertitudes dans leur pratique puisqu’ils sont en « apprentissage », mais eux seuls injectent et véhiculent des idées nouvelles dans ce contexte institutionnel traditionnel.

Car leur cursus leur impose d’effectuer au moins trois stages d’une durée moyenne d’un an, qu’ils réalisent souvent dans trois institutions différentes. Ils y apprennent des techniques, des conceptions autres, qu’ils retransmettent dans leur pratique. Il est sur que des problèmes de personnalité se posent ; que des idéologies radicalement opposées au milieu ambiant se trouvent rejetées, parfois à l’issue de conflits violents ; que certains d’entre eux oublient qu’ils ne sont que de passage dans l’institution et qu’ils s’impliquent dans des prises en charge dont ils définissent mal les limites, perturbant parfois les malades et les personnels permanents.

Cependant au long de ces dix années d’observation, nous avons calculé rapidement qu’à raison de quatre internes par an, par service, au moins 40 personnalités différentes ont traversé l’institution y laissant souvent, avec le recul, une empreinte particulière. Nous avons vu, ainsi, se succéder des courants psychanalytiques, où était privilégiée la relation duelle ; des courants psychothérapie institutionnelle à référence analytique avec une extension des activités de réunions et une modification importante des relations entre soignants et soignés ; des courants plus psychopharmacologiques ; et peut être qu’à présent vont venir déferler des vagues de thérapeutes familiaux…

Si nos propos sont teintés d’humour, que le lecteur ne conclue pas hâtivement à un « melting-pot » d’idées anarchiques, plus destructrices que structurantes à l’égard du malade. Car la seule question pertinente est la suivante : et le malade là dedans, que vient-il faire ? et quelle efficacité thérapeutique cela peut-il avoir à son niveau ?

Nous avons constaté, ce qui n’engage que notre propre responsabilité, que l’appareil institutionnel tout entier « digérait » lentement, « métaboliserait » en quelque sorte tous ces apports extérieurs, non pas au détriment de la pratique mais dans le sens d’une amélioration du « savoir-faire ».

Le malade, au fond, doit bénéficier d’un éventail de thérapeutiques agrandi, que peut lui offrir une telle institution non rigidifiée et perméable aux idées variées.

C’est aussi la tâche des permanents de référence, médecin chef, assistant, psychologue, d’élaborer une réflexion autour de cette remise en question de la pratique, d’effectuer un travail de recherche théorique pour sans cesse améliorer et étendre le domaine de la thérapeutique. C’est enfin, la raison pour laquelle nous nous sommes attachés à cette étude, de notre place de psychologue, profession jeune (dont le statut ne date que d’une dizaine d’années, puisque fixé par décret et arrêté du 3 décembre 1971), profession qui se redéfinit constamment au sein de ce carrefour précis du dire et du faire dans le champ de la psychiatrie.

NOTES :

1. Cf. le dernier « Rapport de psychiatrie générale pour l’exercice de l’année 1981 » déjà cité.