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Autour de la notion de modernité en psychiatrie

Les temps modernes au quotidien

@Marie Leyreloup

Quand Michel Minard m’a appelé, il doit bien y avoir six mois, j’étais engluée dans une fin de formation de Cadre de Santé. Je me voyais prise dans un enchevêtrement de rouages et de mécaniques bien peu célestes.  Taylor revisité en pire et revenant en force à l’hôpital. Une année à apprendre à faire le deuil de la clinique. Une année à apprendre, par des méthodes cognitivo-comportementales, comment faire travailler les équipes, comment vaincre les résistances au changement, comment contourner les difficultés et faire adhérer au modernisme tous les acteurs.

Un mépris de l’être humain, une difficulté à garder la tête hors de l’eau qui m’a fait zapper sur Chaplin. Toutefois,  avant de parler des temps modernes, j’ai envie de faire un petit tour en arrière.

Je suis « d’un temps que les moins de vingt ans ne peuvent pas connaître ».    Je suis d’un temps où la psychiatrie entrait résolument dans le modernisme. Finis les longs dortoirs et les lits alignés, finie la séparation des hommes et des femmes, finis les neuroleptiques à la louche, finis les traitements dégradants, fini l’irrespect et les soins dénués de tout sentiments.

Enfin du moins c’est ce que nous espérions.

Nous étions sur la voix d’extinction des pratiques anciennes, résolument tournés vers l’avenir, nous mettions en place le secteur avec plus ou moins de dynamisme suivant les équipes, suivant les théories parfois pensées comme des dogmes. Nous étions baignés dans la psychothérapie institutionnelle et la psychanalyse.

Les classiques archaïques que nous rejetions dans les années 75 avaient pour nom « gardiens de fous », électrochoc, enfermement, cardiazol, psychochirurgie, lobotomie, machines à rectifier.

Pendant ce temps là, se faisait lentement la mutation des hôpitaux psychiatriques.  Le travail de secteur annonçait le dépérissement des grandes concentrations asilaires. Notre vision de l’avenir était réjouissante, tout était permis pour améliorer les soins au quotidien. Nous construisions une psychiatrie ouverte, débarrassée de ses miasmes, humaine et gaie. Du moins, c’était ce qui nous portait. Des expériences anglaises et italiennes nous arrivaient des échos. Ça bouillonnait en psychiatrie. Les patients commençaient à créer des associations et participaient de façon de plus en plus active à la vie institutionnelle.

Dans l’univers des thérapies ça bouillonnait aussi : thérapies familiales, systémie, psychologie humaniste, gestalt et développement des médicaments psychotropes.

La psychanalyse continue à se heurter régulièrement à un ethos scientifique, qui tend à transformer les diagnostics en étiquetages ou en destin.[1] (cf espace judiciaire).

La psychanalyse et le behaviorisme sont des savoirs qui sont tout deux nés dans les dernières années du 19^ème siècle. Régulièrement, ces deux thérapies s’opposeront, seront parfois complémentaires ou très souvent concurrentes.

C’est dans ces années où je rencontre la psychiatrie que le comportementalo-behaviorisme se constitue un destin social. A cette époque, un étudiant en Mathématique et économie Jean Querzola[2] dévoile l’ampleur du projet politique de cette thérapie, sa vocation sur le marché du contrôle social et son étonnante efficacité face à l’artisanat que serait la psychanalyse.

A l’abri de leurs hautes et rigoureuses murailles conceptuelles, les français ont deviné trop tard ce qui se tramait dehors. La psychanalyse devait nous protéger du béhaviorisme, mais les murailles étaient déjà ébranlées.

Le service où je travaillais dans la région parisienne était un fruit de la circulaire de 1960, un réel secteur novateur.

Equipé de structures alternatives, ayant un CMP, un hôpital de jour,  il avait ouvert un centre d’accueil et de crise dès 1985 en totale rupture avec les traditions de l’établissement.

Restés à l’hôpital, portés par un certain militantisme, une implication réelle,  nous avons travaillé de longs mois à une humanisation des lieux, mêlant la psychothérapie institutionnelle et la psychanalyse, en bref : un bricolage au quotidien. Ce bricolage a vu la naissance d’activités à médiation, de séjours thérapeutiques, d’appartements associatifs, de réunions de service.

Tous ensemble nous avons alors pris l’engagement de l’ouverture des portes des unités. Débats passionnés, pari fou, pari gagné en 1994. Il nous a fallu une vigilance de tous les instants pour résister à la tentation de tourner les clefs dans la serrure. Nous avons remarqué alors une diminution nette de la violence et de l’agressivité. Les rapports entre soignants et soignés étaient réellement transformés.

Paumelle que je découvrais ces années là, nous rappelait d’ailleurs que la réflexion clinique sur les causes et les traitements de l’agitation était née lors des débats autour  du « no restraint »

« La suppression des chaînes et des cachot obligea les soignants à s'occuper des patients, à déployer de véritables stratégies thérapeutiques là où n'existait que le strict maintient en vie d'individus que l'on pensait impossible à prendre en charge autrement. »[3]

Qu’avons nous fait pendant toutes ses années, sinon comme le dit Michel Balat : « d’inventer des trucs et des machins pour pouvoir répondre à ce que nous pourrions appeler, d’un mot maladroit, une sorte de logique du soin ». Etre soignant en psychiatrie n’est ce pas toujours inventer ?

Il est vrai qu’avec le recul, je constate que nous avons beaucoup travaillé à l’intérieur de l’hôpital croyant pouvoir y apporter avec les améliorations réelles dont nous étions acteurs, l’oubli des « murs de l’asile ».

Pourtant ces murs là ont un poids qu’il convient d’estimer. En 2002, je suis tombée sur un livre d’Alain Buzaré[4] où il nous rappelait :

« Si l’on pense avoir dépassé la structure asilaire dès lors que les murs de bétons tombent, que les portes s’ ouvrent, que l’on peut aller et venir dans le secteur et dans l’hôpital, que l’on peut parler librement, etc…alors on n’a rien compris à l’asile… Aujourd’hui les murs de l’asile sont beaucoup plus insidieux et ils ne sont pas forcément là où l’on croit : il faut les débusquer dans nos  têtes, dans le secteur, au ministère… partout et toujours… »

Il me semble bien que Roger Gentis nous avait déjà mis en garde, il y a fort longtemps… Il dénonçait moins les murs extérieurs de l’asile que « ses murs intérieurs ».

Avons-nous bien compris cette mise en garde ?

Et du côté des infirmiers ?

40 ans après le groupe de Sèvres qui posait la question de la place de l’infirmier dans la psychothérapie, Ils se sont lancés à la recherche d’une émancipation. D’exécutants où les reléguaient encore beaucoup de médecins, ils ont voulu devenir des professionnels pensants.

Notre métier à nous, voyez vous, c’est l’art d’être là, tout à côté ou juste assez loin, pour accompagner, soutenir, contenir.

Un art qui repose sur des savoir-faire tout à fait discrets, tellement discrets qu’ils sont invisibles pour les yeux inexpérimentés.[5] 

La fonction de l’infirmier qui travaille en psychiatrie est multiple, elle demande un apport théorique mais également s’acquiert sur le terrain. « Elle est transmise par les pairs, par le partage de leur expérience et le transfert des connaissances empiriques et ne sera préservée que par le respect de « l’ancien [6]».

Il est illusoire de croire que le « relationnel »  puisse s’apprendre dans les cours théoriques. La rencontre avec le patient est à chaque fois unique, différente, inattendue et elle ne peut être « protocolisée ».

Le caractère inventif de la psychiatrie correspond à cette rencontre avec un être singulier ; on invente, on s’invente, on bricole, on emprunte à différentes théories, on parle, on partage.

Ce savoir faisant appel à une mobilisation des savoirs du corps et des sens…est un savoir expérientiel.[7] Ce savoir-là est considéré comme une richesse et comme un bien à transmettre.

Or durant des années ce savoir a été mis de côté, « l’indicible n’a pas été travaillé… La transmission ressemble alors davantage à une initiation »[8]

Le savoir faire qui découle de l’expérience fait appel à une certaine dose d’intuition. « C’est le domaine des astuces, des tours de main, des trucs à métier. Il est peu communicable, non généralisable et réfractaire à toute formalisation….

Depuis quelques années, certaines entreprises vont chercher les anciens pour retrouver les savoirs quelques fois oubliés, qui ne s’apprennent pas dans les écoles d’ingénieurs ! »[9]

L’infirmier de psychiatrie, l’infirmier de secteur est un héritier de traditions.

De ces traditions repérées, il s’est créé une nouvelle pratique en mêlant les idées d’hier, les idées d’aujourd’hui et je l’espère aussi celles de demain.

A y regarder de près, nous avons toujours une marge de manœuvre et de liberté. Il est vrai que le travail prescrit doit être réalisé selon des normes voir des protocoles écrits et des règles explicites. Il apparaît toutefois que pour un infirmier expérimenté, il peut être réalisé avec une certaine dose d’inventivité et d’interprétation personnelle ce qui fait penser « qu’il y a un écart entre tâche prescrite et activité, et c’est précisément dans cet écart que s’exprime la singularité de la manière à réaliser, et la diversité des manières de faire.[10] »

Ce serait cet écart qu’il serait intéressant désormais de pouvoir transmettre.

Et puis, il n’y a pas que le travail prescrit… il nous reste encore énormément de zones de liberté, encore faut-il que l’infirmier en soit persuadé.

Qu’en est-il d’aujourd’hui ?

Archaïques désignés nous ne voulons pas encore nous résigner.

En tant que citoyens, nous sommes préoccupés par les dérives d’une société qui creusent les inégalités, qui produisent de la souffrance, de l’humiliation, qui rejettent ceux qui sont fragiles.

Nous sommes dans un étrange paradoxe ou tout ce que la modernité peut nous apporter de bon se transforme régulièrement en catastrophe. Nous serions dans une modernité désenchantée au sein d’une société qui se laisse contaminer par l’idéologie gestionnaire.

« La gestion comme idéologie qui légitime une approche instrumentale, utilitariste et comptable des rapports entre l’homme et la société. Au nom de la performance et de la qualité, de l’efficacité, de la compétition et de la mobilité, se construit un monde nouveau. Une société globale marquée par le développement paradoxal, dans laquelle la richesse et la pauvreté s’accroissent tout comme la connaissance et l’ignorance, la création et la destruction, le bien-être et la souffrance, la protection et l’insécurité. [11] »

Aujourd’hui le maître mot serait « gérer », il a envahi l’hôpital. Gérer une équipe, gérer la violence, gérer le manque, gérer le stress, gérer le matériel, gérer la perte, gérer le planning, gérer son temps, gérer les absences, gérer les sentiments, gérer les émotions…

Si une certaine dose d’organisation est nécessaire, le tout gestion nous fait perdre le sens de notre travail auprès des patients.

Comment rester soignant quand on nous impose de tout traiter sous la logique « bénéfice-risque » ?

Comment faire pour garder notre liberté de créer et dans le même temps supporter les contraintes comptables ?

Comment rester soignant quand tout ce qui a trait au capital humain n’est pas considéré comme une ressource mais comme un coût ?[12]

Comment rester soignant quand on sent que nos utopies battent de l’aile ?

Comment rester inventif quand tous les aspects du soin se trouvent protocolisés ?

Je pense que je  ne suis à classer ni dans les anciens ni dans les modernes.

« Les anciens sont les anciens, et nous sommes les gens de maintenant», a tranché depuis le 17ème siècle l'Angélique du Malade imaginaire de Molière.

Je suis tout simplement d’aujourd’hui…

Et, être d’aujourd’hui ce n’est pas accepter le modernisme les yeux fermés. C’est continuer à se battre pour des valeurs. Ce n’est pas se couper des traditions, ce n’est pas les regretter éternellement,  c’est les adapter au monde où l’on vit. Il faut sans cesse travailler à remettre en question ce que l’on fait ! Et puis ne l’oublions pas, la psychiatrie n’est pas une discipline unitaire. Celle que nous défendons est celle à laquelle nous croyons mais la réalité sur les différents secteurs est bien glauque.

- Combien de nos amis psychistes, grands orateurs, parleurs de rêves, écrivains humanistes qui une fois dans leur service ne sont que d’asilaires praticiens, laissant leurs équipes à l’abandon.

- Combien de  structures extérieures totalement sclérosées par des pratiques répétitives, tombées dans une névrose institutionnelle qui ne veut pas dire son nom ?

- Combien d’équipes dite de « secteur » sans liens, sans réunions cliniques, sans lieux de rencontres entre professionnels ?

Vous pensez que je délire ? Animatrice d’un site consacrée à nos utopies, je reçois des milliers de courrier par an qui me rappellent que nous ne travaillons pas tous de la même façon.

- Combien d’équipe en souffrance, combien de douleurs de soigner ?

En avons-nous conscience ?

Evidemment, nous pensions depuis quelques années que la psy était malade. Des groupes de professionnels se sont regroupés tant bien que mal pour « résister ». Mais résister à quoi ? Nous ne sommes pas tous d’accord sur le « quoi » encore moins sur le « comment ».

La psychiatrie depuis un demi-siècle a évolué, tentant d’en finir avec l’enfermement, prenant le temps de la rencontre avec l’autre, travaillant avec les familles, les tiers, oeuvrant à une meilleure continuité des soins.

Apparemment cette évolution ne suffit pas pour faire de nous des modernes. Ce qui nous est reproché l’est en fonction de  critères économiques. Le temps de la rencontre est jugé trop long et a un coût qu’on ne veut plus nous allouer ?

On nous demande de prouver notre efficacité. Comment le relationnel peut-il être évalué ?

Dans le même temps, nos efforts pour une dé-stigmatisation de la folie se heurtent à des événements dramatiques extrêmement médiatisés. Le ministre de la santé lui-même annonce devant les caméras que « seul un schizophrène peut être l’auteur de meurtres aussi violents ».  La police demande alors à pouvoir être informée dès qu’un patient en entretien profère des idées de meurtre ou bien exige de savoir si telle ou telle personne accusée de pédophilie est suivie ou hospitalisée.

Tous ces excès émotionnels et ces campagnes sécuritaires remettent en cause les libertés et droits  des patients à commencer par la confidentialité des données médicales.

Après avoir fait peur au peuple, quelles mesures d’exception va-t-on lui proposer ?

Des lieux fermés, des grillages, des alarmes électriques, des puces électroniques, des caméras, un gardien derrière chaque infirmier ou un infirmier-gardien ?[13]

En tout cas les portes des unités se sont refermées.  Etonnamment les chambres d’isolement se remplissent à nouveau. Quand on est de garde dans un hôpital, on s’aperçoit que la demande d’intervention de « force » est en hausse. Les violences sont régulières. Pour y répondre, les directions ont demandé à ce que tous les services soient dotés d’appareillage de contention.

L’idée d’attacher redevient fréquentable.

Appauvrie, apeurée, la psychiatrie pense t’elle encore ? Si c’était le cas le rapport Benisti aurait explosé en vol, si c’était le cas le rapport de l’INSERM sur les enfants hyperactifs serait dénoncé comme le scandale qu’il est. Mais au cas où il y aurait une quelconque pensée en psychiatrie qui puisse se référer à ses origines, la campagne bat son plein à coup de livre noir, d’évaluations et de rapports. Bientôt il ne restera rien pour s’opposer à la vision mécaniciste de la délinquance et à sa prévention dès le berceau. Bientôt il ne restera rien pour s’opposer à la pathologisation de toute conduite rebelle ou ne serait ce que d’opposition[14].

Il n’y a jamais eu d’âge d’or ni de situation idéale en psychiatrie, il y a eu un moment d’ouverture, de questionnement, de recherche, un moment où le fou tendait à devenir quelqu’un.

L’évolution de la psychiatrie n’a jamais été linéaire ni homogène et sa seule constante est la résistance, la lutte des professionnels. Nous avons perdu cette avance d’idée, cette pensée anticipatrice, exceptionnelle, à la marge, l’ombre projetée des évènements futurs. Nous sommes aujourd’hui à la traîne des évènements[15]. Et nous voyons une régression à l’œuvre, le grand renfermement, et le fou redevient lui aussi étranger. Sauf qu’aujourd’hui, le politique définit la norme et donc la folie. Il n’y a plus de syndromes, il y a des conduites….

La prise en charge individualisée et globale de la psychiatrie communautaire est remplacée par des programmes sociaux de réhabilitation qui limitent leurs objectifs au rétablissement des capacités sociales.[16]

La modernité est peut-être pensée comme le triomphe de la raison, la destruction des traditions, des appartenances et des croyances mais rien ne nous empêche de la critiquer. Nous avons encore la possibilité de penser et d’agir. Nous refusons de considérer comme moderne un monde qui oublie le sujet.  La modernité doit se construire avec un enracinement dans une culture et dans la libération du sujet.

Résister et créer, disait un des concepteurs du secteur, il disait aussi qu’on peut juger une société à la façon dont elle traite ses fous. Jusqu’où allons nous accepter la compromission qui de modernisation en modernisme nous conduit à accepter l’inacceptable ?

Il reste encore vivante la culture du soin humaniste et quelques lieux exemplaires résistent aux pressions. Faire connaître, faire savoir est une de nos armes. Il  nous faut aussi développer la communication entre les familles, les usagers et les soignants pour en faire des groupes de pression, d’expression.

Est-il encore possible de penser que la psychiatrie, est une affaire de relations "simplement et authentiquement humaines" .

Historiquement le temps présent est un temps futur. Aujourd’hui est ce que demain dira qu’il a été.