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V LE DISPOSITIF DE LUTTE CONTRE LES TOXICOMANIES  ET LE REVIH

A Dax, dans le cadre de lutte contre la toxicomanie, le secteur de psychiatrie  générale effectuait un travail en réseau depuis plusieurs années avec notamment le service de maladies infectieuses du Centre Hospitalier de Dax et la Source, association loi 1901, chargée des soins aux toxicomanes, aux jeunes sortant de prison et aux jeunes errants.

Le CMP était bien repéré par les utilisateurs, et malgré la diversification des points d’entrée dans le dispositif, nous avons suivi 37  héroïnomanes en 1999 au niveau du CMP.

VI.1. LES SEVRAGES

En effet, c’est à partir de 1985 qu’a été mis en place un travail de collaboration entre le Centre médico-psychologique et le service des maladies infectieuses.

Ce travail s’articulait surtout autour du sevrage des patients toxicomanes, essentiellement des toxicomanes aux opiacés. Un infirmier de secteur psychiatrique du Centre médico-psychologique s’est chargé particulièrement de recevoir les toxicomanes en consultations et de prévoir une éventuelle hospitalisation pour le sevrage. Les modalités d’hospitalisation, avec un cadre et un protocole de soins bien précis, sont ainsi mises en place. Durant l’hospitalisation, l’infirmier référent en question ayant posé le cadre avec le patient et l’équipe du service de médecine, sera lui-même garant du déroulement du sevrage.

L’anticipation anxieuse au moment de l’admission, élément pronostique du bon déroulement du sevrage, est assumée par la présence de l’infirmier de secteur qui accompagne le patient et rassure l’équipe du service hospitalier.

La disponibilité du soignant, facilement joignable, la prise en compte et la gestion thérapeutique adéquate de l’anticipation anxieuse sont fondamentales pour le pronostic immédiat du sevrage, c'est-à-dire pour que le sujet puisse rester le temps initialement prévu.

Comme on sait que l’héroïne a une demi-vie courte, les premiers signes de sevrage peuvent apparaître dès 6 heures après la dernière prise. La durée de ce syndrome de sevrage est également fonction de la durée d’action de l’opiacé utilisé. Ainsi, pour l’héroïne, la durée totale des manifestations de sevrage physique est de plusieurs jours : 3 à 4 environ. Il est assez rare que chez un consommateur exclusif d’héroïne, des signes de sevrage persistent 4 jours après la dernière prise d’héroïne.

C’est pour cette raison que la durée du sevrage a été fixée à cinq jours.

En général le patient commence son sevrage au premier jour de la semaine, dans une chambre seule, sans visite  ni téléphone.

AU fur et à mesure de l’apparition du syndrome de sevrage, on en traite les diverses manifestations de façon symptomatique, en s’abstenant d’utiliser tout agoniste opiacé. La prescription médicamenteuse protocolisée lors du sevrage est sous la responsabilité du praticien hospitalier et des assistants du service.

Une anxiolyse par neuroleptique sédatif (cyamemazine à la dose de 300 à 600mg/j) est préférée aux benzodiazépines. Le patient est ainsi mis à l’abri de la substitution d’une dépendance à une autre.

Pour les douleurs et les courbatures, le traitement utilisera volontiers les antalgiques de première intention tels que l’aspirine et le paracétamol à dose efficace, parfois associés aux spasmolytiques de type amidopyrine. Cependant la toxicité hépatique du paracétamol et de ses dérivés nous incite à être prudent, du fait de la fréquence de pathologies hépatiques chez les toxicomanes.

Les troubles du sommeil assez fréquents au cours du sevrage, ainsi que dans les jours et semaines qui suivent, nécessitent l’utilisation d’hypnotiques de préférence non benzodiazépiniques.

Après le sevrage un accompagnement psychothérapeutique avec un soignant du centre médico-psychologique est proposé au patient.

Les toxicomanes occupent une place prépondérante dans l’actualité médico-sociale depuis plus de 20 ans. Les dépendances aux opiacés, particulièrement à l’héroïne, sont parmi les plus graves et les divers recours thérapeutiques demeurent aléatoires. Certes le sevrage est maintenant bien modifié et sa réalisation facile, mais les rechutes précoces ou différées sont de règle, comme si l’appétence, désir insurmontable de consommer la drogue, persistait au-delà du sevrage. C’est dans l’optique d’une prévention des rechutes qu’ont été proposées les cures de maintenance par la méthadone, puissant analgésique synthétisé en Allemagne pendant la seconde guerre mondiale.

VI.2. LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION

Le traitement au long cours de l’héroïnomane par les produits opiacés de substitution est très controversé en France. Pendant plusieurs années, la délivrance de la méthadone fut très limitée, expérimentale. Elle fut effectuée par les hôpitaux Fernand-Widal et Saint Anne à Paris selon un protocole expérimental établi par les équipes de P. Denicker et E. Furnier sous l’égide de l’INSERM.

L’épidémie du sida et la diffusion des hépatites B et surtout C dans les milieux toxicomaniaques, ont modifié le débat sur les traitements de la toxicomanie. L’objectif essentiel n’est plus l’abstinence du sujet mais une réduction des risques infectieux. En effet, les toxicomanes en France ont été largement infectés par le VIH. Ainsi parmi l’ensemble des cas de sida déclarés depuis 1978, près du tiers sont liés à la toxicomanie.

Actuellement, selon différentes sources, 20 à 30 % des toxicomanes seraient infectés par le virus du sida avec une prévalence variable selon les régions : plus de 40 % dans le Sud-Est et le Sud-Ouest et moins de 10 % dans le Pas-de-Calais et à Lille.

Les toxicomanes sont également très touchés par les hépatites, mais leur statut sérologique n’est pas aussi bien cerné que celui du VIH : 70 % sont porteurs, pense-t-on, du virus de l’hépatite C ; 48 à 68 % dans les centres spécialisés soit 57 à 72 % parmi les toxicomanes utilisateurs de la voie intra-veineuse.

VI.2.a Le centre de méthadone

A partir de 1989, l’extension de la Source a permis à l’équipe de secteur psychiatrique de Dax d’investir encore plus dans la prise en charge des toxicomanes.

En effet, cette association, fondée par un prêtre, l’abbé Michel Dubroca, jusque-là implantée à Mont de Marsan, chef-lieu du département des Landes, a décidé, à la demande du docteur Minard, chef de service du secteur psychiatrique et membre du Conseil d’administration de l’Association, d’ouvrir une antenne à Dax. L’équipe dacquoise de la Source sera ainsi créée et composée de trois éducateurs.

Très vite une collaboration s’avère indispensable entre le Centre médico-psychologique et cette équipe. Cette dernière, n’étant pas médicalisée, utilisera les compétences des psychiatres du service public. Cette collaboration se traduira par une convention entre le Centre hospitalier de Dax et l’association la Source. Elle permettra d’ouvrir de nouveaux espaces de réflexion communes sur les addictions.

L’équipe de la Source bénéficiera ainsi d’une régulation réalisée par un infirmier de l’équipe psychiatrique. Les éducateurs de cette équipe aideront le Centre médico-psychologique dans l’accompagnement de certains patients psychotiques schizophrènes.

Les deux équipes participent également à la sensibilisation, l’information et la prévention des toxicomanies, notamment auprès des élèves, des parents d’élèves et des enseignants des établissements scolaires du département.

A l’initiative de la Source et avec le soutien du Centre hospitalier, (l’équipe de secteur, la pharmacie, le laboratoire) un centre de méthadone a été crée à Dax en 1998 (tableau IV). Ce centre a commencé de fonctionner en janvier 1999. une convention de coopération a été passée entre le Centre hospitalier de Dax et la Source : la gestion du centre est assurée par la Source alors que le côté médical et le côté médicamenteux sont du ressort de l’hôpital de Dax.

Il est à noter que si le projet de Dax a été autorisé et financé, contrairement au projet déposé à Mont de Marsan, c’est à la suite d’un audit demandé par la DDASS (54). Cette évaluation montrait en effet l’importance et la cohérence du travail en réseau sur le pôle dacquois.

L’hôpital de Dax a détaché pour la médicalisation du centre deux médecins hospitaliers à temps partiel (un psychiatre et un généraliste) et une infirmière diplômée d’état. Par ailleurs, l’hôpital assure la rétrocession de la méthadone et la réalisation des analyses urinaires.

L’équipe du centre est ainsi constituée :

-          1 infirmière à mi-temps

-          2 médecins à temps partiel

-          1 éducateur (La Source)

-          1 secrétaire (La Source)

L’équipe basée sur le centre est chargée, selon les compétences respectives de ses membres, de prendre en charge sur le plan médico-socio-éducatif les toxicomanes suivis dans le cadre du traitement de substitution.

L’équipe médicale s’occupe essentiellement de la prescription, de la délivrance de la méthadone et du suivi médical dans ce cadre avec prescription des analyses urinaires (40) (41).

Le centre est ouvert aux usagers du lundi au vendredi de 9h30 à 14h.

VI.2.a.1. Admissions au traitement par la méthadone

Toute admission au centre de méthadone passe par la Source. Un entretien préliminaire est réalisé par les éducateurs de la Source pour évaluer les dépendances et les indications du traitement de substitution par la méthadone. Ensuite, une rencontre avec les médecins du centre est programmée pour information, évaluation et indication.

Les entretiens préalables à l’inclusion dans le protocole méthadone permettent d’effectuer un bilan social, médical et psychiatrique, de préciser les conditions d’admission dans le protocole et les conditions de prise en charge. Il est important que celles-ci soient clairement définies et acceptées par le patient.

Par ailleurs, il nous parait nécessaire de fournir des explications sur les principes qui fondent les traitements à la méthadone pour des raisons d’efficacité, de réussite et d’observance, comme nous les recommanderions en bonne pratique de psychologie médicale pour toute intervention thérapeutique.

VI.2.a.2. Information du patient

L’information au début de la cure porte sur deux domaines :

-  d’une part sur les principes du traitement,

-  d’autre part sur ce qui est attendu du patient.

Les principes du traitement consistent à administrer de la méthadone aux toxicomanes. Le but recherché est de conserver à son organisme une imprégnation constante de méthadone, du moins pendant un certain temps, afin de supprimer les symptômes de manque, réduire l’envie impérieuse de consommation d’opiacés et atténuer, pour ne pas dire supprimer, l’effet de l’héroïne en cas de consommation surajoutée.

La méthadone est un opiacé de synthèse sont la principale qualité pharmacologique vient de sa durée d’action (24 à 36h). Une seule prise par jour suffit donc, ce qui supprime l’alternance d’euphorie et de manque (les up and down) qui fait partie de la cavalcade épuisante de l’héroïnomanie.

Le principe de substitution est en effet celui d’un double déplacement, d’abord le déplacement de la consommation d’un produit d’action rapide et interne (l’héroïne) vers un produit lent et moins psycho modificateur (la méthadone), puis un déplacement du mode de régulation de cette consommation de l’intérieur du sujet vers le prescripteur et le cadre, ouvrant par là même un espace de négociation et d’interaction.

Le deuxième volet d’information correspond à ce qui est attendu du patient et a donc valeur contractuelle. Cette contractualisation se concrétise par la remise d’un document écrit qui doit être signé par le patient. A ce document sont joint également et remis au patient un règlement intérieur du centre et un document sur les données pharmacologique de la méthadone.

Les principaux éléments d’information sont donnés avant la première prescription. Mais ils sont repris dans les entretiens suivants d’autant plus que certains patients sont parfois dans un état de grande détresse psychique et physique lors de leur admission en traitement et par conséquent peu disponible pour en prendre bonne note.

VI.2.a.3. Evaluation

L’évaluation se basera surtout sur les différentes dépendances, la motivation de la personne, l’aspect psychopathologique et les complications somatiques associées. L’évaluation du traitement est confié à l’INSERM (41).

VI.2.a.4. Indications

En France, si au début les indications étaient limitées aux toxicomanies aux opiacés, aux toxicomanies graves après échec des prises en charge antérieures depuis plus de 5 ans, à l’existence d’un syndrome amotivationnel sévère, aux toxicomanies sous-entendues par un trouble grave de la personnalité, aux femmes enceintes une mesure réglementaire a considérablement  libéré les structures à la délivrance du produit depuis la fin du mois de mars 1995. Les toxicomanes qui continuent à s’injecter des produits, notamment le Subutex, les états de dépendance liés aux prises de traitement d’opiacés de synthèse, comme le sulfate de morphine prescrits en ville, et les nouveaux consultants polytoxicomanes sont également susceptibles de se voir recommander un traitement substitutif par la méthadone.

VI.2.a.5. Mise en place du traitement

La prescription de méthadone à un toxicomane est dans la plupart des pays soumise à des règles strictes. En France, la délivrance de la méthadone répond à des règles bien définies par le ministère de la santé (48), en particulier sa primo-prescription est confiée exclusivement aux centres de soins spécialisés et des contrôles urinaires doivent être effectués. Le patient doit au moins venir tous les jours absorber sa dose de méthadone dans le centre qui le délivre, et la durée d’une prescription (et donc l’autonomie des patients qui en découle) est limitée à une semaine.

Si un relatif consensus (42) s’est fait autour du chiffre de 30 mg de chlorydrate de méthadone pour cette dose, à Dax, la dose initiale est habituellement de 30 à 60mg par jour. Le patient sera ensuite revu tous les jours, et on adapte la posologie en fonction de l’existence des symptômes de sevrage (48) (sueurs, frissons, inconfort, somnolence). La dose de maintenance est en général obtenue après 2 à 4 semaines de traitement.

Le patient absorbe la méthadone devant l’infirmière, au centre, tous les jours sauf les samedis, dimanches et jours fériés on lui délivre la prescription correspondante aux jours de fermeture, on lui remet en même temps une autorisation de détention du traitement et il s’engage à ramener les flacons vides au centre.

Des contrôles urinaires inopinés sont réalisés non pas systématiquement mais selon l’état du patient (53). Ils recherchent différents toxiques : héroïne, cocaïne, amphétamines, benzodiazépines, barbituriques et méthadone. Les résultats sont transmis et discutés avec le patient lors des entretiens.

Le patient peut rencontrer tout membre de l’équipe (éducateur, infirmière, médecin) selon leur disponibilité à sa demande.

Une réunion hebdomadaire de toute l’équipe permet de discuter de la clinique et de la prise en charge globale (médico-socio-éducative) du patient. Ceci nous permet également d’éviter tout clivage et d’avoir une attitude cohérente et si possible adaptée pour chaque patient.

En accord avec le patient, on informe régulièrement son médecin traitant du projet thérapeutique. S’il nécessite en début de traitement d’un arrêt de travail, c’est le médecin traitant qui s’en chargera. Ce dernier sera régulièrement informé de l’évolution de la prise en charge du patient. Ceci nous permet de maintenir le contact avec le médecin généraliste et éventuellement de faciliter le relais ultérieur.

Au bout de trois mois de traitement, si les examens toxicologiques des urines sont négatifs pour les substances illicites, et après évaluation de l’état du patient par l’équipe, on peut espacer la venue du patient au centre à 2 ou 3 fois par semaine, s’il le souhaite.

VI.2.a.6. Maintenance du traitement

La dose quotidienne et la durée du traitement à la méthadone ont fait l’objet de nombreuses discussions.

Dole et Nyswander (43), les innovateurs du traitement par la méthadone au début des années 60, formulèrent une « théorie métabolique » de l’addiction, bien avant la découverte des endorphines et des récepteurs opiacés. Selon cette théorie, nombre de toxicomanes, sinon tous, consomment des opiacés pour compenser un déséquilibre neuro-physiologique persistant. L’état actuel des connaissances ne permet pas de préciser si ce déséquilibre préexiste à l’usage des opiacés ou s’il en est la conséquence, ni s’il est irréversible (hypothèse initiale de Dole, qui influença sans doute les longues cures américaines sans perspectives d’arrêt) ou réversible à l’arrêt de la consommation d’opiacés (hypothèse plus actuelle). Cette question pose le problème de la durée nécessaire des cures de maintenance et celui de savoir si certains sujets n’auraient pas besoin de traitement très prolongé, sinon à vie.

Durant les années 70, s’est développé aux Etats-Unis un courant en faveur de l’utilisation de doses plus faibles que celles utilisées initialement par Dole et Nyswander (43). Ce mouvement a fait tache d’huile, trouvant un support favorable dans les réticences liées de façon générale à la méthadone. Ces choix reposaient sur quelques études isolées. Il aura fallu attendre les années 80 et surtout 90 pour que s’accumulent des travaux (52) démontrant clairement que  plus la dose de méthadone est élevée, plus les patients sont facilement abstinents. Inversement il a été démontré qu’il n’était pas plus difficile (si ce n’est plus long) d’arrêter la méthadone chez les patients avec des doses moins élevées (47).

Au centre de méthadone de Dax, la plupart de nos patients ont une dose moyenne de 60-80mg/j de méthadone. Cette dose de maintenance est en général obtenue après 3 ou 4 semaines de traitement. L’adaptation de la posologie se fait au cas par cas à partir d’une évaluation clinique fine des symptômes de manque résiduel, principalement d’ordre psychique, tels que des envies fortes de consommation d’opiacés ou d’éventuels allers-retours au produit. Elle se fera par paliers d’augmentation de 5 à 10 mg par semaine.

La prise en charge comporte une surveillance sociale, éducative et médicale avec des évaluations régulières de l’évolution.

La prise concomitante de stupéfiants, notamment la cocaïne ou l’alcool, est la complication fréquente des cures de maintenance de la méthadone.

La présence de pathologies associées (psychiatriques ou somatiques) nécessite l’orientation du patient au Centre médico-psychologique ou au service médico-chirurgical concerné du Centre hospitalier de Dax.

Le but des cures de substitution ne se limite pas au traitement chimique de l’addiction, ni aux remaniements de la vie sociale des patients. Le travail thérapeutique entrepris par les soignants permet aux patients de faire de nouvelles expériences et de retrouver l’estime d’eux-mêmes : premiers pas vers le désir de changer.

La file active du centre de méthadone de Dax pour l’année 1999 est de 15 patients, et on espère pour l’année 2000 atteindre 30 à 40 patients suivis.

Les difficultés des déplacements (insuffisance de transport en commun), l’éloignement de certains patients, le nombre limité de notre équipe, nous obligent à travailler plus dans le futur avec les pharmacies privées et les médecins généralistes pour le traitement de relais de méthadone.

Même si l’objectif essentiel n’est plus l’abstinence mais une réduction des risques infectieux et de dommages, le respect du patient et la mise en place d’un cadre adapté et cohérent sont des éléments essentiels pour l’efficacité d’un traitement de substitution par la méthadone.

« Les toxicomanes » comme le rappelle Engelsman (55) « ne doivent être vus ni comme des criminels, ni comme des gens dépendants, mais comme des citoyens normaux qui peuvent faire des demandes normales et auxquelles il faut offrir des opportunités normales. Ils ne doivent pas être traités comme une catégorie à part »

VI.2.b. LA BUPRENORPHINE

Le travail en réseau a trouvé une place importante dans l’utilisation de la buprénorphine comme produit de substitution.

Dans une première phase nous avons proposé aux médecins généralistes du secteur un enseignement post-universitaire (EPU) sur les indications et les modalités de prescription du subutex. Cette formation, proposée à l’initiative du docteur Minard avec la collaboration du professeur Tignol, a rencontré un vif succès. On pouvait dénombrer 120 personnes, médecins généralistes et pharmaciens, à cet EPU. C’était en février 1996.

Nous avons également mis en place une collaboration efficace dans la prise en charge psycho-sociale des patients toxicomanes avec l’aide du Centre médico-psychologique et des travailleurs sociaux.

Dans la même période, à l’initiative de la DDASS, nous mettions en place un comité de suivi Subutex réunissant des intervenant en toxicomanie, des psychiatres et des médecins généralistes.

Ce dispositif vise à analyser et à améliorer les dysfonctionnements liés à la prescription de cette molécule et d’évaluer les pratiques. Il se réunit une fois par mois et comporte une quinzaine de membres.

VI.2.c.CONCLUSION

Il n’y a pas une substitution, mais des substitutions possibles, selon le choix du médicament prescrit, les doses, les modalités de l’accompagnement, la durée, mais également selon les objectifs du patient et ceux des soignants. Ainsi faut-il s’attacher à établir un cadre, un projet et un contrat thérapeutique tels que nous les avons évoqués plus haut.

Si, pour le centre de méthadone de Dax, l’année 1999 est une année de fondation, d’installation et de découverte, les années à venir sont celles d’innovation, de maturité et de consolidation.

Et il conviendra en 2000, de faire le bilan de la substitution à la buprénorphine, sous forme d’un nouvel EPU.