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Le Grand Epicier et ses trois Sourciers

Nous étions censés vous présenter le Craesi.
C'est Jean (1) qui a trouvé ce nom de Craesi, Il avait tellement peur qu'on se prenne un jour au sérieux, qu'il a préféré marquer d'emblée la Recherche d'un brin d'humour.

Centre de Recherche, d'Animation et d'Etude en Soins Infirmiers.

Voici une dénomination ronflante et sérieuse, qui, réduite à ses initiales, évoque une démarche plus facétieuse et pleine de fantaisie. Seulement voilà, pour vous présenter cet espace il aurait d'abord fallu que nous vous racontions comment et sur quelles traces s'est constitué le groupe. Il aurait fallu pour ça vous présenter Forum 31 (2), la première association centrée sur la recherche infirmière dans l'institution. Il aurait fallu prendre le temps de vous raconter par exemple que cette association régionale au départ, s'appelait en fait Forum Infirmiers 31 et que par le plus grand des mystères les " Infirmiers " ont disparu. Il aurait fallu vous raconter tous les mouvements institutionnels que la Recherche a suscité. Mais là, nous nous y perdions, tant chaque semaine de ces deux dernières années a été source de rebondissements incessants. Le résultat ne nous satisfaisant pas, nous avons pris le parti de ne pas revenir sur passé dans cet article.

Nous allons donc vous raconter comment nous nous organisons dans notre établissement pour résister aux effets du démantèlement de la psychiatrie, pour refuser le fatalisme et la morosité ambiante, pour combattre des pratiques honteuses et dégradantes, pour redonner leur dignité aux soignants comme aux soignés. Mais ça n'a sans doute rien à voir avec la Recherche Clinique Infirmière " labelisable " par des laboratoires universitaires patentés, relayée par de très proprettes grandes écoles où des enseignants s'étant à peine coltiné avec la pratique infirmière vous apprennent ce qu'est la clinique !

La Recherche : un positionnement éthique et politique

Plantons d'abord le décor La Cour d'honneur : une solennelle chapelle flanquée de deux bâtiments perpendiculaires, longés de coursives et d'arcades. Au centre un grand bassin ombragé par trois cèdres bicentenaires. Au dehors, le visiteur est saisi par le charme paisible que dégagent ces jolies façades de briques roses où joue le soleil et le bruissement léger de la fontaine. Pourtant, au dedans, il en va tout autrement. Les couloirs résonnent des criaillements et de la débandade d'une armada mexicaine tout à ses " guéguerres " intestines où chacun s'arrache des bouts de décisions pour prétendre au pouvoir.

Mais ce spectacle navrant ne se limite pas à cet endroit et se répète à l'infini de part et d'autre de la Cour d'honneur, dans chaque secteur qu'il soit technique, administratif ou de soin. Pour ce qui concerne ces derniers n'importe quel agent est appelé dans n'importe quelle unité à n'importe quel moment. Peu importe que nous ne travaillions pas dans une usine ou sur une chaîne de montage automobile mais avec des personnes, des sujets, psychotiques pour beaucoup. Peu importe que l'essentiel de notre pratique soit fondé sur le respect, l'écoute et la parole. Peu importe qu'apaiser le vécu délirant, accompagner le sevrage ou calmer l'angoisse nécessitent un cadre dont les soignants référents font partie. Dans notre hôpital charmant, de nouvelles têtes défilent tout au long de la journée dans tous les secteurs, et ce cadre explose. Plus personne ne s'y retrouve, pas plus les soignants que les soignés. Les prises en charges sont chaotiques par manque de cohésion, les situations de violences exacerbées par manque de connaissance des personnes hospitalisées. Il devient de plus en plus difficile pour tous de penser nos situations de travail et quasi impossible de penser nos situations de soin. De plus en plus souvent, il nous arrive de ne plus comprendre, de ne plus savoir ce qu'il faut faire ou ne pas faire. C'est ce qu'on appelle, dans notre jargon, la pensée discordante. C'est cette pensée là qui organise, évalue, accrédite la rentabilité, la compétitivité, le progrès des soins dispensés aux personnes souffrants de troubles psychiques ! " Etre du côté du progrès, c'est supporter ça, être capable de participer à ce système, accepter de souffrir ou de faire souffrir. Pour supporter d'avoir à faire des choses que nous désapprouvons, nous mettons en place d'autres mécanismes de défense. Certaines personnes jouent les activistes forcenés, se noient dans le boulot pour ne plus voir ce qu'il y a autour. D'autres adoptent la stratégie du cynisme viril : OK, c'est du sale boulot, c'est pas drôle, mais, si je me dérobe au sale boulot, je suis un lâche. Etre un homme, c'est ne pas se dérober au sale boulot. Le système arrive à faire passer pour du courage le fait de participer. Il serait logique que ça explose mais ça n'explose pas puisque le fait de collaborer, de se soumettre, nous soumet encore davantage "(3) .

Aucun de nous n'échappe à cette logique et chacun peut se trouver à participer au " sale boulot ". Tout le monde râle, tout le monde s'indigne. On ne fait même plus que ça. Mais " de l'indignation à l'impuissance, de l'impuissance au ressentiment voilà le terrain propice à toutes les infamies, à toutes les peurs, à notre goût immodéré pour la servitude volontaire "(4) .

Alors vous pensez bien que dans un contexte pareil, la Recherche clinique infirmière a bien peu de place. Bien que revendiquée depuis des années comme une activité infirmière à part entière par la Directrice du Service de Soins Infirmiers, aucun poste n'est créé et aucun détachement n'est officiellement prévu. Pourquoi ? Parce que la Recherche n'est pas une simple activité infirmière, c'est un positionnement éthique et politique. En tout cas, nous ne la concevons pas autrement.

La Recherche : un dispositif de résistance

C'est précisément dans un contexte comme celui-ci que la Recherche va prendre toute son importance. Compte tenu des conditions dans lesquelles sont " soignés " les patients, les soignants ont une image d'eux-mêmes plutôt négative - nos ancêtres aux nerfs de bœufs nous tirent par la blouse et ricanent.
La Recherche c'est se mettre en quête de réponses imaginatives à des problèmes dits insolubles. La Recherche c'est refuser que certaines situations se pérennisent. C'est refuser de se soumettre à l'inadmissible. C'est refuser de penser l'impensable.
Confrontés à des situations de soin complexes, où chaque patient rejoue avec les équipes ce qu'il a joué sur la scène familiale, où les soignants doivent constamment interroger le transfert et le contre-transfert, se frotter à des impasses thérapeutiques, à des dysfonctionnements institutionnels, etc, il est nécessaire de prendre du recul et ce, en dehors même de son secteur et de son équipe. Il s'agit de sortir de la " culture village ", de découvrir d'autres façon d'aborder des situations cliniques semblables, de repérer différentes théories de soin à l'œuvre. La Recherche, c'est sortir du ghetto.

" Alors le Craesi, dans tout ça ", nous direz-vous ? Le Craesi c'est d'abord un espace de parole. C'est un espace d'échange et de " réflexion " sur ou autour de la pratique, sur ou autour d'un savoir. Il y a des échanges de propos mais aussi d'écrits, parfois d'une qualité exceptionnelle. Dans les différents ateliers, chacun est amené au hasard des séances à raconter un événement de sa vie professionnelle. Les animateurs et le groupe tout entier sont là. Ils écoutent, portent attention, posent des questions, affinent avec le soignant concerné l'histoire racontée. L'événement prend une autre forme, parfois un autre sens. Un véritable travail clinique se tisse en entremêlant savoir, intuition et émotion. Il est clair que se sont souvent discutées là des questions reléguées d'ordinaire à l'anecdotique, des questions dévalorisées qui ne sont jamais " regardées " ni traitées en tant que telles. Des savoir-faire sont là, eux aussi souvent déqualifiés ou sous-estimés, parce que la " culture psychiatrique " se perd, parce que les médecins n'ont plus le temps de jouer leur rôle d'animateur du travail de l'équipe soignante. En ce sens, les ateliers permettent que chacun reconnaisse dans sa pratique ce qu'il savait déjà faire et le cultive, comme une partie " considérable " de son rôle infirmier.

C'est également un espace de " retraitement ". Les collègues utilisent parfois des moments difficiles de leur pratique pour les raconter et les écrire de différentes manières, de la plus tragique à la plus burlesque. Dans le travail infirmier, il y a un quotidien qui est fait souvent de " petits riens" passés sous silence et qui font toute l'ambiance d'un pavillon, le ciment d'une équipe, la qualité de l'accueil des patients. Lorsque ces " petits riens " sont problématiques, ils peuvent s'entasser jusqu'à produire le fameux " burn-out ". Mettre en mots alors, permet de faire le tour de ces moments pour lesquels il n'y a soi-disant pas " à faire tant d'histoires ". Ca permet de mettre des mots sur ce qui a touché, bouleversé, effrayé, etc. Ca permet de jouer avec la frontière entre réalité (réel ?) et imaginaire.

Enfin, c'est un espace d'élaboration psychique. Outre la réflexion clinique collective qui s'organise autour des expériences partagées, germe un véritable travail d'élaboration individuel. Que ce soit en Initiation Recherche ou en Atelier Ecriture, les stagiaires travaillent (entre autre) autour d'une situation de soin ou une question de leur choix pendant 12 mois. Ils les remettent en chantier, les ré-interrogent au fil des séances, faisant progresser ensemble et la réflexion et l'écrit lui-même.

Recréer du lien, c'était pour nous la première mission du Craesi.
Mais nous sommes en train de vous parler du travail de fond que propose le Craesi sans vous en avoir décrit le cadre. De novembre 1998 jusqu'à mai 2000, qu'avions nous obtenu ? Sur un plan institutionnel : rien. Sur un plan humain : l'enthousiasme de l'Infirmière Générale avec la promesse d'un plein temps officiel "sur cinq têtes "(5) dont en fait l'organisation a toujours été laissée au bon vouloir des cadres de terrain. C'est ainsi que Marie a été la seule infirmière à être détachée officiellement tous les vendredis par la Cadre Supérieure du secteur dont elle dépend. Nous avions également obtenu un local où nous comptions organiser des permanences pour rencontrer nos collègues. En fait, comme l'écrira Jean " les planning du petit personnel sont parfois soumis à des fluctuations que même la bourse ne connaît pas ", aussi n'a-t-il pas été possible de tenir ces permanences bien longtemps. Malgré ce flou on ne peut plus artistique, Jean, Cathy, Bernadette et nous avons tricoté avec les moyens du bord un réseau dans tout l'hôpital Au fil des mois de petits groupes ont commencé à se former. Bien plus qu'un lieu le Craesi est devenu Espace. Espace d'échange, de " réflexion " et de transmission. Des équipes ou des soignants isolés nous avaient interpellés pour réfléchir aux difficultés qu'ils rencontraient dans leur pratique. Nous ne pouvions plus reculer.

Il fallait organiser un cadre. Nous savions désormais que nous n'obtiendrions pas plus de moyens. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle trois d'entre nous ont baissé pavillon et ont changé d'orientation. Encore que ce soit un raccourci un peu rapide. Peut-être n'avions nous pas tous la même vision de la Recherche. Peut-être même n'en avions nous pas tous une vision bien claire. Quoi qu'il en soit, nous sommes restés tous les deux, seuls en piste. Que nous en avons voulu à nos petits camarades de ne pas continuer à résister avec nous ! Plus de nouvelles de Cathy, vaguement quelques coucous de Bernadette. Curieusement c'est Jean qui est resté le plus proche même s'il est parti se former à la fonction cadre. C'est peut-être même une bonne stratégie pour mieux revenir au groupe. Nous savons qu'il est là.

Puis arrive le moment où Blandine (6) entre en scène. Blandine, elle est poète et c'est la commère de Marie. " J'aime la manière dont nous travaillons toutes les deux, en finesse et en fantaisie. L'une parle, l'autre écoute et observe puis l'inverse et ensemble nous tissons autour de nos collègues une ambiance propice à la réflexion et au travail ". L'air de rien chacun avance sur sa question, sur son histoire, avec en toile de fond des moments parfois exceptionnels.

En fait, à ce moment là, le Craesi est constitué et le ton est donné. Xavier s'occupe plutôt des " relations publiques " et organise le cadre. C'est Le Grand Epicier. Blandine, Jean d'un peu plus loin et Marie œuvrent plus sur le terrain. Avec leur baguette de coudrier ils arpentent les allées pour découvrir les sources vives.

Recherche et formation continue

Devant le nombre croissant de collègues désireux d'approfondir une question, nous avons choisi de travailler avec la cellule de formation continue de l'établissement. Nous pensions ainsi donner un caractère institutionnel à la Recherche. C'était bien mal penser ! Nous avions proposé deux actions de formations : un Atelier Ecriture (7)et un Atelier Initiation Recherche(8) . Il faut savoir que dans notre établissement, les actions de formation créées et animées par des agents de l'hôpital n'apparaissent pas au plan de formation car " elles ne coûtent rien ". En l'occurrence le temps infirmier ne comptant pas, les formations proposées par le Craesi n'apparaissent pas. N'apparaissant pas, elles n'existent pas. N'existant pas, elles ne peuvent être choisies par les agents. Génial !

Par ailleurs, la plupart des agents (10), employés ponctuellement par la cellule de formation continue, sont rémunérés pour cette activité. Nous, nous ne sommes pas payés Lorsque l'on sait que le niveau de compétence requis pour encadrer des travaux de Recherche est celui du DEA, c'est à dire d'un niveau d'études supérieures de 3ème cycle, il est évident que là, nos compétences ne sont absolument pas reconnues.

Nous pensions donc avoir trouvé avec la formation continue un cadre qui permette à tous de travailler dans de bonnes conditions. C'était oublier que les " raisons de services " empêchent régulièrement les agents de venir se former ou autorisent certains cadres à interrompre les ateliers, pour rappeler l'un ou l'autre en service (pas forcément dans le sien d'ailleurs). C'est dire l'importance de la formation. Au fond, ici, les représentations de la folie, du fou et de l'infirmier psychiatrique n'ont pas beaucoup changé. Chacun sait que lorsqu'un infirmier débarque dans une unité qu'il ne connaît pas, son travail se réduit à sa plus simple expression : surveillance et gardiennage. Mais chacun sait aussi qu'au début du siècle, d'anciens patients remplissaient plus ou moins bien cette mission sans formation particulière.

Ces mêmes cadres qui interrompent les formations, savent, lorsque que ça les arrange, exiger de leurs agents qu'ils soient compétents, qu'ils reconnaissent les priorités, qu'ils assument leurs responsabilités, etc... Avoir toutes ces qualités pour être dénié dans ses fonctions ? Quel soignant prendra des initiatives s'il n'est pas reconnu comme compétent dans sa pratique de tous les jours ? ! On pourrait penser que du gardien de fou à l'infirmier d'aujourd'hui bien du chemin a été parcouru et que la Recherche serait un moyen de s'en convaincre, de le prouver et d'aller plus loin.

Un espace que les soignants se sont approprié.

Quoi qu'il en soit, l'avancée des recherches des uns et des autres nous permet d'évaluer aujourd'hui qu'une soixantaine de personnes, infirmiers certes, mais aussi agents des services hospitaliers, assistante sociale, psychologue, aides-soignants, psychiatres, éducatrice, diététicienne et ergothérapeute ont travaillé de près ou de loin (et travaillent encore pour certains) au Craesi et beaucoup de ces travaux ont été publiés . (11)
Sur le terrain il est clair que ça bouge. Dans certains secteurs, les médecins lisent les travaux des infirmiers, certains s'associent à leurs recherches ,(12) d'autres crient au scandale et à la prise de pouvoir infirmière. Certains articles sont évoqués en CME. Ils réagissent mais ne nous empêchent pas pour autant de travailler.

Du côté des infirmiers et des aides-soignants, si il y a quelques mois le Craesi était repéré comme l'affaire de quelques barjos fantaisistes, aujourd'hui beaucoup d'entre eux se sont approprié cet espace, beaucoup d'autres tournent autour.
Il est clair que le frein réel vient plutôt de la Direction et de certains cadres soignants de proximités qui n'ont pas conscience de l'utilité de la Recherche.

Le 26 janvier 2000, un mi-temps Recherche a été voté en Comité Technique d'Etablissement pour une durée d'un an. Chaque semaine apportant son lot d'ordres puis de contrordres et les décisions des instances n'étant pas systématiquement respectées, nous ne savons pas combien de temps tout ceci va durer. En attendant, nous continuerons de travailler.

Nous laisserons le dernier mot aux stagiaires de l'Atelier Ecriture, en citant un point de l'argument qu'ils ont envoyé à l'Hôpital de Saint Alban pour y présenter leur travail Certes, ils décrivent la fonction d'un atelier bien particulier, mais nous extrapolons à la fonction de la Recherche dans une institution comme la nôtre : " Plus qu'une simple formation, ce fut un espace d'échange qui nous a d'abord permis de créer des liens entre nous et de tisser un climat de confiance. S'en est suivi le véritable travail de fond : la mise en commun d'expériences, la révélation de l'implicite, du sens caché de notre travail, et surtout la transmission du savoir de chacun, des plus jeunes aux plus anciens. Chacun d'entre nous a pu ainsi repérer comment il se situe entre un savoir-faire collectif, propre à nos métiers et son savoir être singulier par rapport à son métier. Nous avons appris qu'écrire suppose se situer, s'engager, que cela suppose également, penser avoir la légitimité de partager des expériences, des impressions, des sensations …Enfin, nous avons laissé trace"

Xavier Averso, ISP, Chef de Projet Qualité,
Responsable de la Recherche.

Marie Rajablat, ISP.
Craesi

avec la participation de Blandine Ponet, ISP

Centre Hospitalier Gérard Marchant, Toulouse


(1) Jean Argenty, chroniqueur de " Sur l'écran bleu de mes nuits blanches ", infirmier de secteur psychiatrique, actuellement en formation à l'IFCS de Toulouse.

(2) Forum 31 Association de Recherche. De 1989 à 1991 cette association a animé des ateliers autour de différents thèmes : Temps et Psychose, Prise en charge des détenus souffrants de troubles psychiques - SMPR, Sexualité et soins…et a organisé des journées avec le concours du Centre de Formation des Infirmiers et la volonté de Vincent Gongora, directeur du Centre à cette époque, dont une sur la Recherche Clinique avec la présence de Françoise Formarier. L'association se dissout en 1991.

(3) DEJOURS (C), Souffrance en France,

(4) MERMET (D), Là-bas si j'y suis, Ed France-Inter, La Découverte.

(5) Cathy Magné, ISP dans un Centre de Post-Cure, Bernadette Boyé, ISP, cadre enseignante à l'IFSI, Xavier Averso, ISP, cadre supérieur infirmier Chef de Projet Qualité et Responsable de la Recherche, Jean Argenty, ISP en formation à l'IFCS et Marie Rajablat, ISP dans un CMP pour adultes.

(6) Blandine Ponet, ISP dans un CMP pour enfants et un CATTP pour adultes.

(7) Atelier d'une journée par mois pendant 12 mois, animé par Blandine Ponet et Marie Rajablat.

(8) Atelier d'une demi-journée par mois pendant 12 mois, animé par Sylvie Rival, ISP, cadre supérieur infirmier qui a détaché Marie sur la Recherche dans leur secteur et Xavier Averso.

(9) Depuis, nous avons réussi en commission de formation à faire apparaître au plan toutes ces formations qui ne coûtent rien, sinon du temps et l'énergie des animateurs.

(10) Surtout les médecins.

(11) Comme nous sommes très modestes, nous ne citerons là que les derniers articles :
Rajablat (M), " Des sous soignants pour des sous-hommes ? ", in Santé Mentale n° 52, novembre 2000, pages 40-45.

Gavignaud (P), " Une sortie au restaurant ", in Santé Mentale n° 52, novembre 2000, page 44.

J-L Audubert, M. Bakus, H. Calmels, D. Frapsauce, A-M Gamot, B. Jamond, F. Perrin, M. Rajablat, " Des soignants usés au service de soignés-usagers ", publié sur le site " Serpsy " (http://www.serpsy.org).

(12) Au Long Séjour, les généralistes se sont associés au travail des infirmières qui cherchaient à décoder et soulager la douleur chez les personnes âgées privées de la parole. Au SAAU, les psychiatres ont planché avec les infirmiers sur le contenu des entretiens d'accueil médicaux et infirmiers afin d'améliorer ces premières

Texte paru en version courte dans Santé Mentale n° 55 de février 2001


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