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Décret de compétence ou d’incompétence ?

Sur le site infiweb, m’en allant promener, j’ai lu le projet de décret de compétence infirmière. Je cite Delmas, le webmaster : " Le texte du projet de décret que vous allez lire est issu d'un tract CGT. C'est le seul document complet qui nous parvient car, à ce jour, aucune centrale n'a jugé utile d'informer régulièrement la profession de l'évolution des travaux. C'est tout juste si Infiweb a pu obtenir quelques bribes d'information de responsables syndicaux.

Surprenant de nous considérer comme un troupeau anonyme de la part de gens qui veulent nous représenter ! "

Je ne peux qu’adhérer à de telles remarques. La profession infirmière est quelque chose de trop sérieux pour les infirmières. La révision du décret doit se faire en catimini entre nursocrates et syndicrates. Les uns ne représentent personne et les autres 8 % des infirmières. Tout est pour le mieux. On va bricoler entre nous dans un obscur bureau du ministère. Non sans avoir vérifié que ces abominables professionnels et leurs associations n’aient pas glissé des micros sous la table. Avez-vous lu les étapes de cette révision sur le site du ministère ? Non. Et pourtant. Les avez-vous lu dans les sites syndicaux ? Non. Vous pouvez chercher. Ils n’y sont pas. L’information, on se la garde. Que penserait-on d’un infirmier qui refuserait d’informer un patient sur ce qui arrive à son corps ? On le considérerait comme incompétent. Son cadre lors de l’évaluation annuelle pointerait ce dysfonctionnement. Là, c’est de notre corps professionnel dont il s’agit. Et on choisit de nous laisser dans l’ignorance. Et on nous demande d’évaluer nos pratiques, et on nous demande d’investir l’accréditation. Commencez donc vous-mêmes par mettre en application ce que vous recommandez !

Il serait possible de dire que cette révision du décret de compétence n’a pas mobilisé la profession. Les associations infirmières se sont mises au travail, des groupes de réflexion ont été créés dans de nombreux hôpitaux, des propositions ont été faites (certaines ont entièrement reformulé le décret), des articles dans la presse professionnelle en ont rendu compte, les sites Internet les ont relayés. Il faut croire que technocrates et syndicrates ne lisent pas, qu’ils sont étrangers à tout ce qui se passe de vivant dans la profession. Il faut croire qu’ils ne représentent qu’eux-mêmes. Que reste-t-il de ces propositions ? Nous l’allons voir.

" Art. 1er. - L'exercice de la profession infirmière comporte la réalisation de soins infirmiers, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques, et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formations et d'éducation de la santé. Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en liaison avec les autres professionnels du secteur de la santé et du secteur social et médico-social. "

Cet article premier est une création, il était absent du précédent décret. Les rédacteurs ont donc tenu à insister sur ce point qui leur semblait manquer jusque là. Il commence par une lapalissade : " L’exercice de la profession infirmière comporte la réalisation de soins infirmiers ". Il est là un modèle adaptable à de nombreuses professions. Ainsi, on écrira : " " L’exercice de la profession d’ergothérapeute comporte la réalisation de soins ergothérapiques ". Bravo ! C’est inattaquable. Un infirmier c’est un professionnel qui fait des soins infirmiers. Heureux que je suis. Il fallait bien se réunir au ministère pour élaborer quelque chose d’aussi descriptif. Chacun peut percevoir la philosophie du soin sous-jacente. Donc l’infirmier réalise des soins infirmiers, il contribue aussi au recueil de données cliniques et épidémiologiques. Nous faisons là un saut de côté. Réaliser des soins infirmiers exclurait le recueil de données cliniques et épidémiologiques, sinon cela ne serait pas précisé. Quels sont donc ces soins qui excluent les données cliniques ? Comment pourrait-on faire des soins sans données cliniques, sans prendre en compte ce que le patient nous dit, les données objectives relatives au soin (la fréquence des mictions, son alimentation, sa tension artérielle, etc.) ? Que sont donc ces données cliniques qui ne sont pas définies ? Par clinique, il faut évidemment entendre clinique " médicale ". Il n’y aurait ainsi pas de clinique infirmière. Au lit du patient, il n’y aurait que le médecin. Cela fera rire tous les infirmiers de France, sauf ceux qui se sentiront insultés. Si le terme de " diagnostic infirmier " a un sens, c’est lié à une clinique infirmière, nier cette clinique infirmière, c’est saper la base qui supporte le diagnostic infirmier. Il en va de même concernant les données épidémiologiques. Réaliser des soins infirmiers implique le recueil de données épidémiologiques. Celles-ci sont également à la base des diagnostics infirmiers qui n’auraient sans cela aucune pertinence. S’il n’est pas aberrant d’énoncer que l’infirmier participe au recueil de données nécessaire à l’élaboration du diagnostic médical (ce qui est énoncé dans l’article 2) les mots choisis insultent le travail accompli par les infirmiers depuis plus d’une dizaine d’années. Il existe une clinique médicale mais également une clinique infirmière. Les anglo-saxons l’ont tellement compris qu’il existe des infirmiers " cliniciens ". En France, cela n’est pas près d’arriver, les syndicrates montent la garde. C’est cela quand on est représenté par ce qu’il y a de plus rétrograde dans la profession.

Poursuivons notre lecture.

L’infirmier participe à des actions de prévention, de dépistage, de formations et d'éducation de la santé. Là encore, insister montre qu’on ne considère pas que cela fasse partie des soins infirmiers qui sont pourtant définis comme technique, éducatif et relationnel. Est-ce dire que pour les rédacteurs seuls les soins techniques sont considérés comme des soins infirmiers ? Depuis combien de temps n’ont-ils pas été en relation avec un patient pour penser de telles aberrations ? Cela fait près de 50 ans aux Etats-Unis que ce débat est dépassé. Mais peut-être les syndicrates ne le savent-ils pas ?

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Pourquoi préciser cela à un tel endroit ? Pourquoi insister sur le secret professionnel ? Secret professionnel qui avec l’informatisation des unités de soins, l’usage des fax devient de plus en plus un secret de polichinelle. Secret professionnel qui demanderait à être réfléchi à partir du moment où l’on travaille avec les familles, où l’on travaille autour de l’information du patient. Comment peut-on collaborer avec le secteur social et faire l’économie d’une réflexion sur le secret professionnel ? La notion de secret professionnel demande à être interrogée lorsque l’on travaille en réseau, c’est-à-dire avec des partenaires qui ne sont pas soumis aux mêmes règles (par exemple les associations d’usagers). En quoi l’ancienne formulation ne suffisait-elle pas ? Une fois de plus, les syndicrates apparaissent en retrait vis-à-vis des difficultés rencontrées sur le terrain.

Ils exercent leur activité en liaison avec les autres professionnels du secteur de la santé et du secteur social et médico-social. Le rappel du secret professionnel viendrait-il rassurer ceux que le travail avec le secteur social effraie ? Il s’agit là d’un des progrès réalisé par cette mouture. L’infirmier échappe à la dictature de la relation exclusive infirmier/médecin. Ce n’est pas trop tôt et c’est bien timide. Les contraintes économiques ont certainement pesé. N’empêche, il n’est pas possible de travailler en réseau sans énoncer cette liaison. Heureusement que la pratique précède les textes. Le seul problème est que ce texte est caduque, dépassé avant même d’avoir été validé. Les infirmiers sont déjà ailleurs, plus loin.

Cet article rajouté essayait de définir ce qu’est l’exercice infirmier, les différents aspects du rôle de l’infirmier. C’est raté.

" Art. 2. - Les soins infirmiers, préventifs, curatifs, de réadaptation ou palliatifs, sont de nature technique, relationnelle ou éducative. Leur réalisation tient compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils prennent en compte la personne dans ses composantes biologiques, physiologiques, économiques, sociales et culturelles. Ils ont pour objet dans le respect des droits de la personne : :

- de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et morale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales, physiques et psychiques, en vue de favoriser leur maintien, leur insertion, ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial et social ;

- de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des patients, notamment en fin de vie et de leur entourage ;

- de participer à l'évaluation de la dépendance des personnes ;

- de collaborer à la mise en œuvre des traitements dispensés aux patients en participant à leur surveillance clinique et à l'application les prescriptions médicales à travers, le cas échéant, des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;

- de concourir au recueil des informations utiles aux médecins pour établir leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions.

Cet article reprend donc l’ancien article 1 du précédent décret. Il le précise, ainsi apparaissent les soins de réadaptation. Si quelqu’un peut me dire ce qu’est un soin de réadaptation, qu’il m’écrive ! La réadaptation est une pratique sociale, par quel saut théorique en fait-on un soin infirmier ? J’ai besoin qu’on m’explique. Que les soins infirmiers contribuent à la réadaptation n’implique pas qu’ils soient des soins réadaptatifs. La nature triple des soins infirmiers apparaissait comme suffisante pour décrire l’aspect socialisant du soin infirmier. A l’article 2, apparaît enfin la " personne ", ouf ! Mais c’est simplement pour en " prendre compte ". Il ne s’agit pas d’en prendre compte, ça c’est de la langue de bois, du parler nursocrate ou syndicrate. C’est quoi une personne sans ses composantes biologiques, physiologiques, économiques, sociales et culturelles ? C’est rien. Ces dimensions font partie de l’essence même de la personne. C’est à partir de cela que nous soignons. C’est cela que nous soignons. Différentes théories de soins en rendent compte, notamment la théorie des rôles qui fait partie des soubassements théoriques des diagnostics infirmiers. Si le diagnostic infirmier porte sur la réaction d’une personne ou d’un groupe de personne à un problème de santé, ces réactions s’expriment évidemment dans ces différentes dimensions. Soigner c’est travailler autour de ces composantes de la personne. Les données cliniques à recueillir portent sur ces aspects.

La personne apparaît comme ayant des droits ce qui est une nouveauté. Dans l’ancienne mouture l’objet des soins était accompagné des règles professionnelles des infirmiers, aujourd’hui c’est le respect des droits de la personne qui encadre. Nous n’en saurons pas plus sur ces droits. La charte du patient hospitalisé aurait pu être rappelée par une formulation du genre : " notamment tels qu’ils sont énoncés dans la charte du patient hospitalisé ".

Examinons donc l’objet des soins infirmiers.

Il s’agit toujours de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé des personnes. " Santé " n’est pas apparu aux rédacteurs comme suffisamment précis, ils ont donc précisé en rajoutant santé physique et morale. J’aurais compris qu’ils écrivent santé " psychique ", " mentale ", " psychologique ", mais santé " morale " je ne comprends pas. Qu’est-ce que c’est la santé morale ? La morale n’a rien à voir avec la santé. S’agit-il de contrôler les personnes ? De les rééduquer de telle sorte qu’elles aient une bonne morale ? S’agit-il de travailler sur leur " moral ", de faire en sorte qu’elles aient un bon " moral " ? Dans quel siècle vivent les rédacteurs du texte ? Qui emploie aujourd’hui ce terme ? S’agissait-il de refuser les mots " psychique, mental, psychologique " ? mais dans ce cas pourquoi ? Favoriser le maintien, l’insertion et la réinsertion était déjà présent dans le guide infirmier n°11. Il y aurait beaucoup à dire sur ce sujet, notamment sur l’absence de choix laissé à la personne, sur ce que cela révèle des inquiétudes économiques.

Il s’agit également de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des patients, notamment en fin de vie et de leur entourage. Il est intéressant de noter que la fin de vie ne s’aborde que du point de vue de la détresse qu’il faut prévenir, évaluer, soulager, ce qui est certes légitime. Mais, il ne s’agit pas que de cela, il s’agit d’accompagner, de permettre à la personne et à sa famille de trouver du sens à ce qui lui arrive, de l’aider à se préparer au voyage, ce qui est par ailleurs, une façon de prévenir des deuils dysfonctionnels ou anticipés (voir les diagnostics infirmiers associés). Une fois encore, un texte en retrait par rapport à ce qui se théorise et se pratique dans un nombre croissant de lieux. Nous sommes encore une fois confrontés à une vision médicale du soin infirmier.

Je ne reviendrais pas sur les autres aspects de cet article sinon pour noter que l’infirmier " collabore " à la mise en œuvre des traitements. Il s’agit là d’un pas important qu’il faut saluer. L’infirmier " n’exécute " plus la prescription médicale, il collabore, ce qui change tout.

Au total, cet article destinés à définir l’objet des soins infirmiers rate sa cible et ne répond qu’imparfaitement à la question posée. Il est totalement muet sur la relation infirmier/personne. Il ne se préoccupe que du faire et en aucun cas de l’être. Il méconnaît les avancées cliniques infirmières, ignore la quasi totalité des travaux des chercheurs, notamment des anthropologues et des sociologues qui se sont intéressés au soin. Ainsi énoncé, il est tout à fait étranger à l’essentiel de l’exercice infirmier et notamment à ce qui fait le corps du diagnostic infirmier, ce qu’illustre parfaitement l’exemple des soins palliatifs.

Nous lui préférerons l’intitulé de l’équipe laragnaise.

" Les soins infirmiers sont constitués d’échanges dynamiques entre l’infirmier et une personne ou un groupe de personnes. Ils se caractérisent par des soins de base techniques, éducatifs et relationnels qui requièrent expertise technique, disponibilité, observation, capacité d’analyse, écoute, compréhension des problèmes, respect de la différence, accompagnement, relation d’aide, permanence et continuité. Ils impliquent la connaissance et l’application de techniques de soins spécifiques somatiques et la maîtrise des concepts relatifs au comportement à la personnalité, au psychisme, aux différentes pathologies somatiques et psychiques et enfin aux relations interpersonnelles.

Les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative. Ces trois aspects sont indissociables de tout soin infirmier. Leur réalisation prend en compte l’évolution des sciences et des techniques. "

Art. 3- Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.

Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu'il juge nécessaires et accomplir les soins indispensables conformément aux dispositions de l'article 5 ci-après. Il identifie les besoins du patient, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est responsable de l'élaboration, de l'utilisation et de la gestion et des observations infirmières contenues dans le dossier de soins infirmiers.

L’article 3 définit le rôle propre infirmier. Aucun changement par rapport à l’ancien article 2 sinon le rajout des " observations infirmières " dont l’infirmier est responsable. Cela n’est pas mince. Les observations infirmières posent un problème. Elles sont saisissables par la justice, peuvent être opposées au médecin en cas de procès. Certains sont tentées de les détruire pour qu’elles ne puissent être à charge. D’autres veulent les modeler. En leur donnant un statut et en les soumettant à la responsabilité de l’infirmier, les rédacteurs tentent de prémunir les infirmiers contre ces abus médicaux. Mais la question est infiniment plus vaste et pose la question des hypothèses soignantes que contiennent souvent ces observations. Le travail de pensée et d’élaboration des soignants fait-il partie du dossier de soins ? Quel doit être leur statut ? Peuvent-elles être saisies ? Dans l’hypothèse où le patient aurait directement accès à son dossier comme cela a été proposé, que faire de ces écrits quotidiens ? La démarche de soins implique des écrits tels que les plans de soins, des comptes-rendus d’entretiens, des post-groupes d’activités qui ne sont pas des observations infirmières, qui est responsable de la gestion de ces écrits ? Le texte montre par ailleurs toujours la même méconnaissance du diagnostic infirmier. Il ne s’agit pas d’identifier les besoin du patient mais ses réactions à la maladie. C’est à partir de ces réactions que sera formulé le diagnostic infirmier et bâti le plan de soin conformément aux objectifs posés par le patient. Le support du diagnostic infirmier est Marjorie Gordon et non pas Henderson. Méconnaître cet aspect théorique revient à rendre impossible l’élaboration de diagnostics infirmiers qui tiennent debout. Le manque ou la diminution d’autonomie ne sont pas les seules conséquences de la maladie. A ignorer cela le texte limite l’autonomie des soins et leur pertinence.

Je préférerais une fois de plus l’intitulé laragnais.

Article 3 - "Relèvent du rôle spécifique de l’infirmier les soins infirmiers liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes. Ce rôle spécifique implique que l’infirmier identifie de quelle manière la personne ou le groupe de personnes réagit à la maladie, qu’il sache l’aider à y réagir de la façon la plus appropriée possible, qu’il favorise son adaptation aux modifications de la vie quotidienne que la maladie peut entraîner, qu’il lui permette par son écoute attentive et ses reformulations d’intégrer l’expérience que représente cette maladie dans sa vie. Le soin infirmier est le fruit d’une démarche de soins (démarche intellectuelle et méthodologique) qui doit être intégrée au quotidien et organiser le soin. Ainsi, lorsque l’infirmier réalise un soin prescrit par le médecin (article 4, 5, 6, 7 et 8), il lui appartient d’inscrire les aspects relationnels et éducatifs qui en découlent dans la démarche de soins. Les différents éléments du quotidien hospitalier et extra-hospitalier doivent être utilisés et pensés de telle sorte qu’ils favorisent la rencontre avec le patient, son écoute et son autonomisation.

Dans ce cadre l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu’il juge nécessaires et accomplir les soins indispensables conformément aux dispositions de l’article 3 ci-après. Il recueille des données concernant le patient, son histoire, les représentations qu’il a de ses besoins, de sa maladie, de ses conséquences sur sa vie quotidienne, familiale, professionnelle et sociale, analyse ces données, les problématise, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins qui doivent être chaque fois que possible les objectifs du patient, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il s’agit là d’un processus continu qui scande chaque étape de la prise en charge du patient. L’infirmier peut élaborer des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. En aucun cas, ces protocoles ne doivent s’interposer entre le soignant et l’écoute d’un patient à considérer comme acteur du soin. L’infirmier est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers, partie intégrante du dossier du patient. Le dossier de soins infirmiers doit décrire la démarche de soins. Par ses écrits, l’infirmier doit insister sur l’effet des soins dispensés sur un triple plan : technique, éducatif et relationnel. "

A ne pas définir sérieusement le rôle infirmier, les rédacteurs se condamnent à un inventaire à la Prévert qui ne peut qu’insatisfaire les professionnels. La façon dont est traitée la psychiatrie est à cet égard très éclairante.

Dans le domaine de la psychiatrie, l'infirmier accomplit en outre les actes ou le soin suivants : entretien d'accueil et d'orientation, observation et surveillance des troubles du comportement, relation d'aide thérapeutique et organisation et animation d'activité à visée psychosociothérapeutique individuelles ou de groupe, surveillance des patients en chambre d'isolement. "

Il n’y aurait ainsi qu’en psychiatrie qu’existeraient des entretiens d’accueil et d’orientation, il n’y aurait qu’en psychiatrie qu’existeraient des troubles du comportement, il n’y aurait qu’en psychiatrie qu’il faudrait surveiller les patients en chambre d’isolement (et ceux qui sont en isolement infectieux ?). Quant aux animations, aux activités psychosociothérapeutique, à la relation d’aide à l’hôpital général ? Elles n’existeraient pas ? Bonjour les effets pervers !

La cause est entendue. Cette version du décret de compétence est nulle et non avenue. Elle a été rédigée par des incompétents. Elle est contraire aux évolutions actuelles recommandées par le gouvernement, elle est en contradiction avec les évolutions de la clinique infirmière. Les actes infirmiers doivent pouvoir être accomplis par chaque infirmier pour chaque patient quelle que soit la discipline médicale pour peu que la prescription médicale le recommande ou que les données cliniques recueillies par l’infirmier en montre la nécessité s’il a eu la formation pour cela.

D’autres que moi reviendrons sur ce projet, ils rentrerons dans le détail des actes et en montrerons l’aspect aberrant. La contention n’existe pas, les Visites à domicile non plus. Supervision, régulation, contrôle sont absentes du texte. Il s’agit de réagir vite.

Il est à souhaiter que ce groupe s’ouvre à des professionnels de terrain et à des chercheurs sous peine de rédiger un décret qui sera caduque à peine publié au Journal Officiel.

Dominique Friard.