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b. Perversion
narcissique et noyau pervers
c. La
capacité d’être seul en présence de quelqu’un
d. Notion
de self et faux self
2. PRATIQUES INFIRMIÈRE EN SANTÉ MENTALE
b. La
notion de cadre thérapeutique
c. Les
activités psychothérapiques
Au cours de
différents stages, j’ai été confrontée au refus de soins et tout
particulièrement lors de mes stages en psychiatrie. C’est pour cela que j’ai
choisi d’élaborer mon travail de fin d’étude autour d’une de ces situations
afin de comprendre ce qui se joue à ces moments là, mais aussi pour améliorer
la prise en charge des patients de santé mentale.
J’ai pu
constater que le refus de soin en psychiatrie est parfois contourné et mis
« sur le compte » de la pathologie, ce qui entraîne souvent une
obligation de la part du patient de participer au soin et ce malgré sa volonté.
Mais même si la pathologie est en cause, cela ne nécessite-il pas tout de même
une interrogation quant à nos actes infirmiers ? Voilà tout le fondement
de mon travail de fin d’étude.
Je me suis
intéressée tout particulièrement à une patiente, et j’ai essayé de comprendre
comment sa pathologie, ainsi que son histoire, pouvaient avoir une incidence
sur ses actes quotidiens. Cela a nécessité que je revois des concepts
psychanalytiques nécessaires à la compréhension du cas de cette patiente.
Dans un second
temps, je me suis interrogée sur les pratiques infirmières en psychiatrie et le
bien-fondé de nos actes et des soins prescrits.
J’ai pour
projet professionnel de travailler en psychiatrie dans les années à venir, et
ce travail a pour but d’améliorer ma pratique pour le bien-être des patients.
Cette
situation se déroule au mois d’avril, lors d’un stage.
Lors de cette
situation les personnes suivantes sont présentes : Mme S., un groupe de
patients, une infirmière et moi-même.
Mme S. a 44
ans. Elle est entrée à l’hôpital de jour en avril 2000 pour syndrome dépressif
et alcoolisation chronique. C’est une personne discrète qui ne cherche pas à se
mettre en valeur, ni par sa tenue, ni par ses attitudes.
Mme S. vient 2
fois par semaine à l’hôpital de jour et est inscrite à l’atelier
« poterie » animé par une infirmière et à l’atelier
psychothérapeutique « arts plastiques » animé par un psychologue.
C’est avec son accord et celui du médecin que Me S. a souhaité participer à ces
ateliers thérapeutiques.
La situation
se déroule au moment de commencer l’atelier « poterie ». L’IDE
demande aux patients inscrits à cet atelier de rejoindre la salle d’activités.
Il est 14 heures. Mme S., affalée sur un fauteuil, yeux fermés, ne bouge pas à
l’invitation. Nous nous rendons compte, alors, qu’elle dort. Cette situation
s’était déjà produite auparavant. Nous sommes alors obligés de la réveiller,
lui rappelant qu’il est l’heure de l’atelier. elle nous répond :
« oh ! ! ! on ne peut pas dormir tranquille
ici ! ». A ce moment là, je me suis demandée pourquoi on ne pourrait
pas laisser dormir Mme S. puisque de toute évidence elle n’avait aucune
motivation pour participer à l’atelier. Néanmoins , l’infirmière et moi-même
avons insisté pendant plusieurs minutes
pour qu’elle veuille nous suivre, lui rappelant qu’elle est inscrite à cet
atelier et qu’effectivement, on ne peut pas dormir tranquille à l’hôpital de
jour car ce n’est pas un lieu fait pour cela. C’est les seuls arguments qui me
sont venus à l’esprit à ce moment là, et je les trouvais un peu légers. J’avais
vraiment le sentiment de faire une réponse toute faite et que cela n’allait
servir à rien quant à l’adhésion de Mme S.
Ensuite, au
cours de l’atelier, Mme S. s’est empressée de réaliser une poterie et s’est
ensuite rapidement éclipsée sans aucune réaction de l’infirmière : j’ai
alors noté que Mme S. a du rester en tout et pour tout 15 min avec nous et que
malgré tout elle avait pu réaliser un vase et un cendrier de belle qualité. A
quoi bon insister autant de temps pour un tel résultat ? Nous nous sommes
contentées de noter dans les transmissions l’attitude de Mme S. et c’est tout …
Je me suis
sentie impuissante et inefficace face à ce désinvestissement du soin de Me S.,
surtout que cette situation s’était déjà produite et allait de nouveau se
reproduire.
Je me suis
alors demandée :
-
Pourquoi je n’arrive pas à faire comprendre à Mme S. que cet atelier
est thérapeutique ?
-
Quels sont les éléments qui entrent en jeu pour donner un sens au
soin ?
-
Pourquoi faut-il à tout pris que Mme S. participe à l’atelier ? si
elle ne veut pas y aller, n’a-t-elle pas le «droit » de refuser ?
-
Est-ce que les actes dits thérapeutiques le sont-ils vraiment ?
-
Cet atelier est-il bien indiqué pour elle ?
-
Quelle est ma part de responsabilité dans ce refus ?
Pour en
arriver au questionnement principal :
Pourquoi Mme
S. refuse ce soin ?
Mme S. a une histoire de vie très
complexe qu’il me semble indispensable de relater ici afin de mieux comprendre
les enjeux de cette situation.
Mme S. est
divorcée, elle a eu des
enfants.
On note dans
ses antécédents psychiatriques personnels un alcoolisme chronique et plusieurs
hospitalisations en milieu psychiatrique. Dans ses antécédents familiaux, on
retrouve plusieurs parents alcooliques.
La vie de Mme
S. est jalonnée de plusieurs traumatismes et ce depuis l’enfance.
D’abord elle a
subi un viol à l’âge de 15 ans, mais il n’a pas été dénoncé car ses parents lui
ont interdit d’en parler.
Elle a grandi
dans des conditions économiques difficiles : ses parents et ses nombreux frères
et sœurs dans un F2. Elle dormait dans la chambre de son père avec une de ses
sœurs, alors que sa mère dormait avec les autres enfants dans une autre pièce.
Elle est allée
à l’école jusqu’à l’âge de 14 ans mais elle ne sait ni lire ni écrire
A cette
époque, une de ses soeurs laisse son bébé à ses parents. Me S.
va s’en occuper jusqu’à ses deux ans, date à laquelle la maman reprend son enfant
sans explication.
Pour aider financièrement
ses parents, Mme S. va occuper différents emplois saisonniers (vendanges,
ménages…)
Elle se marie
à 22 ans sans l’accord parental et donne naissance à 24 ans à sa première
fille, puis à 27 ans naît un garçon qui décède à l’âge d’un an et demi d’une
méningite. Mme S. ne se remettra pas de ce décès, d’autant plus qu’elle n’est
pas soutenu par la dynamique familiale, sa belle-mère l’accusant même d’être
responsable de la mort de son enfant. C’est à ce moment là, que Mme S. commence
à s’alcooliser. Elle dit de son mari « qu’il est comme son père » et
ne le considère pas comme un époux.
A 32 ans, naît
une fille qu’elle délaisse. Puis 1 an et demi plus tard, naît un garçon. Elle va alors
s’en occuper au point de dormir avec lui. Puis cet enfant va être placé en
institution et ne rentre au domicile familiale que le week-end.
Durant toute
sa vie maritale, il y aura toujours une tierce personne dans le foyer (ou sa
mère ou sa sœur) et durant cette période, Mme S. se comporte d’avantage en
domestique qu’en épouse.
Enfin, à 42
ans, son mari la quitte pour une autre femme.
Au moment du
divorce, elle s’alcoolise de plus en plus, au point qu’une assistante sociale
l’ayant retrouvée saôule donne l’alerte et signe sa première hospitalisation.
S’en suivront
2 autres hospitalisations à la demande de Mme S., pour sevrage alcoolique et
une détresse psychosociale.
Lors de ses
hospitalisations, Mme S. dit boire car elle déclare être très angoissée. De
plus, elle culpabilise de ne pas pouvoir s’occuper correctement de ses enfants
en rapport avec son illettrisme. Elle a peur d’être jugée en public, au point
d’adopter des conduites d’évitement lorsqu’elle n’est pas accompagnée par sa
sœur.
C’est donc
suite à sa dernière hospitalisation à l'hôpital , que Mme S. est hospitalisée à
sa demande à l’hôpital de jour pour lutter contre un comportement d’isolement
et de repli et contre un alcoolisme. On notera également au cours de cette
hospitalisation, que Mme S. s’automutile en se brûlant avec son briquet
lorsqu’elle est angoissée.
Les concepts
psychanalytiques apportent des éclairages sur la vie psychique. Ils permettent
également une lecture du quotidien différenciée par la compréhension et la mise
en sens des phénomènes qui, sans elle, risqueraient de rester sans
signification. Cette théorisation a permis de passer de la fonction
« gardiennage » à la fonction soin. C’est pourquoi au cours de ma
recherche bibliographique et au vue des éléments de vie de Mme S. je me suis orientée vers la notion de
narcissisme, afin d’essayer de comprendre l’estime de soi et les attitudes de
Mme S. De plus, la relation particulière de Mme S. avec son environnement
familiale m’a interrogé et c’est la raison pour laquelle je vais aborder
également la perversion narcissique et différents concepts de D. W. Winnicott.
Dans un deuxième temps, je
me suis documentée sur le soin en psychiatrie avec pour objectif de
comprendre ce qui s’est joué lors de cette situation, notamment dans la
relation soignant/soigné, et ce qui a fait défaut.
Selon Michel
Hanus[1], « le narcissisme
consiste en un investissement préférentiel de la libido sur sa propre personne
ou sa propre image. Le narcissisme est un stade normal mais très précoce du développement
libidinal qui se situe aussitôt après la découverte de l’individualité du corps
propre et avant les investissements d’objet qui débute au stade oral. Le
narcissisme donne l’impression d’accepter l’existence de l’autre mais, en fait,
il réduit cette existence au service de la sienne ou à quelque manière d’être
qui en est la négation. »
En
psychanalyse, Freud[2] a distingué deux
narcissismes : le primaire et le secondaire
Pour Freud,
c’est le premier narcissisme, celui de l’enfant qui se prend lui-même
pour objet d’amour avant de choisir des objets extérieurs. Un tel état
correspondrait à la croyance de l’enfant à la toute puissance de ses pensées.
Le sujet acquiert alors une unité de lui-même sur le modèle d’autrui et qui est
précisément le Moi imaginaire, le narcissisme serait alors la captation
amoureuse du sujet par cette image. J. Lacan a mis en rapport ce premier moment
de la formation du Moi avec cette expérience narcissique fondamentale qu’il
désigne sous le nom de stade du miroir.
Donc dans le
narcissisme primaire, le sujet investit le Moi, il se crée une image de lui qui
devient objet de sa libido.
C’est le Moi
idéal qui représente l’omnipotence, la toute-puissance, la mégalomanie, le
« je suis parfait ». Ce Moi idéal est celui de tout le monde, c’est
le fantasme de tout le monde.
Vient alors
se poser la question du manque, de la perte pour accéder à un autre
stade : c’est le narcissisme secondaire.
Avec
l’élaboration de la seconde topique (Moi, ça, surmoi), Freud introduit la
notion de narcissisme secondaire, représentant l’évolution du moi par
identification à autrui.
Lorsque le
sujet a un manque, il recherche une satisfaction. Il va rechercher ce manque
(ou quelque chose) chez l’autre. Quand il va trouver l’objet qui lui manque, la
pulsion (ou libido) va faire retour pour revenir à une jouissance individuelle.
L’autre n’est qu’un prétexte pour sa jouissance personnelle.
Pour Freud,
le sujet est obligé de rencontrer l’autre car dans le narcissisme primaire
toute la pulsion s’est accumulée sur le Moi. Et cette accumulation n’est pas
supportable : un excès de libido pourrait produire des effets morbides.
Pour Lacan,
une fois le Moi constitué, le sujet s’efforce de chercher son Moi autour de
lui, de le projeter tout autour de lui.
Le
narcissisme secondaire est donc le bénéfice singulier que le sujet retire de sa
rencontre avec l’autre dans le sens où aimer l’autre va nourrir le Moi. Dans la
différence d’avec l’autre, le sujet cherche à rencontrer de la connaissance de
soi. Contrairement au narcissisme primaire, l’autre objet existe et du coup
l’idéal se déplace, c'est-à-dire que le sujet n’est plus l’idéal à lui-même
mais il cherche l’idéal sur ce que peut représenter l’autre : c’est l’idéal
du Moi, on recherche chez l’autre la représentation de ses propres valeurs. Le
sujet se crée un idéal à l’extérieur de lui-même pour lui ressembler. Ainsi, il
se crée le manque.
En conclusion,
selon Pr. André
Haynal,
« si le concept de narcissisme primaire est compris comme «un état précoce
où l’enfant investit toute sa libido sur lui-même » (Laplanche et Pontalis), le
narcissisme secondaire serait l’intériorisation d’une relation, notamment celle
avec la mère; il constituerait l’un des fondements essentiels du psychisme,
comme le montrent les états découlant de la carence ou privation de cet amour
(Bowlby, Spitz et d’autres).
Ainsi, «
L’amour d’objet est une fraction transitive où alternativement l’objet est soit
la mère soit l’enfant. L’enfant devient l’objet de l’objet dans la relation
d’illusion de l’unité mère-enfant »(A. Green).
L’évolution de
l’être humain comporte nécessairement des oscillations entre amour narcissique
et amour libidinal. Le narcissisme secondaire, tel qu’il a été décrit par Freud,
puis étudié par d’autres auteurs (parmi lesquels Pierre Luquet), représenterait
l’amour de la mère introjecté par l’enfant qui, une fois séparé d’elle et sorti
de la symbiose, conscient de son indépendance et de son altérité, « s’aimera
tel que sa mère l’a aimé », c’est-à-dire qu’il ne pourra s’aimer («
narcissiquement ») que comme on l’a aimé («libidinalement »). »[3]
Selon P-C.
Racamier[4], les perversions
narcissiques font faire au sujet des économies de travail psychique, dont la
note est à payer par autrui. Les objets sont utilisés par le pervers
narcissique comme verrou, faire-valoir et par la même disqualifiés en tant que
personne.
La relation
perverse se caractérise par deux phases successives : une séduction
perverse et ensuite une violence perverse, avec comme intermédiaire une
communication perverse particulière. Le pervers narcissique séduit en
détournant la réalité pour corrompre et subordonner, afin d’amener l’autre sous
influence. Il refuse la communication directe, déforme le langage, il ment, et
manie le sarcasme, la dérision et le mépris. Lorsque l’autre réagit,
l’agresseur éprouve un sentiment de panique (il lui échappe), alors il se
déchaîne.
Le
psychanalyste P-C. Racamier a été un des premiers a décrire la notion de
pervers narcissique, mais des auteurs comme A. Eiguer ont ensuite tenté d’en
donner une définition : « les individus pervers narcissiques
sont ceux qui sous l’influence de leur soi grandiose, essaient de créer un lien
avec un deuxième individu, en s’attaquant tout particulièrement à l’intégrité
narcissique de l’autre afin de le désarmer. Ils s’attaquent aussi à l’amour de
soi, à la confiance en soi, à l’auto-estime et à la croyance en soi de l’autre.
En même temps, ils cherchent à faire croire que le lien de dépendance de
l’autre envers eux est irremplaçable et que c’est l’autre qui le
sollicite ». M.F Hirigoyen associe le harcèlement moral à ce type de
violence perverse au quotidien[5].
Au sein de la
cellule familiale, toutes ces attitudes discordantes, bizarres et violentes
peuvent aussi être considérées comme une maltraitance psychologique, qui selon
P. Ayoun[6] « pourrait être
l’autre nom de la perversion narcissique incestuelle décrite par P-C.
Racamier ».
C’est la
capacité de vivre la solitude comme un ressourcement en relation avec soi-même.
Chez certains individus, elle peut être défaillante suite à une angoisse
excessive de séparation et de perte d’objet qui a pu l’empêcher d’acquérir ou
lui faire perdre le sentiment d’autonomie et de liberté psychique, force et
continuité intérieures, confiance en soi et envers autrui, capacité d’aimer et
d’être aimé, bref un ensemble complexe de sentiments qui caractérisent cette
capacité « d’être seul en présence de quelqu’un ».
Les autres ne
sont pas différenciés selon leur statut génital mais selon leur inégalité
narcissique. Les images parentales demeurent des images de grands, la maturité
n’est pas atteinte pour les considérer comme des égaux. Cette absence de
maturité affective « ne peut pas permettre d’accéder à la capacité d’être
seul en présence de quelqu’un » selon D.W. Winnicott[7]. « L’individu par cette
défaillance ne peut édifier sa confiance en un environnement favorable. Il aura
besoin de recourir à tout moment à la mère ou à un symbole maternel, sa vie
intérieure est impossible, il ne peut être heureux en l’absence d’objet et de
stimulation externe. Il n’a pas acquis l’aptitude à être seul ».
« Selon
D. W. Winnicott, le self, c'est à la fois le Moi, le ça et une partie du
Surmoi. C'est la partie la plus créatrice de notre personnalité, c'est celle
qui imagine, qui joue. C'est le fondement du symbole, qui nous donne le
sentiment d'exister. C'est la partie que nous reconnaissons comme étant
nous-même, nous représentant spécifiquement. Le vrai self est un état où on a
suffisamment confiance en soi et en l'environnement pour être soi-même. Le self
nous donne l'impression de notre identité, de notre intimité. »[8]
« Notion
de self :
La maladie est la rupture de l’équilibre, de
l’harmonie de la santé, se manifestant par une souffrance physique,
psychologique, une difficulté ou une inadaptation à la vie sociale. Selon J-Y.
Casaux : « la pathologie mentale, dans sa généralité, pourrait être
définie comme une altération de la vie de relation, en tant que rapport au
monde et à soi-même. »[10]
Cette altération de la vie de relation (interne et
externe) se manifeste par la production de différents symptômes, qui sont des
signes, des messages envoyés par le sujet et témoignant de son mal être. C’est
en décodant ces messages, en cherchant à comprendre l’histoire de vie de la
personne que le soignant pourra adapter ses actions afin de prendre soin de ce
patient.
« En psychiatrie, les soins infirmiers sont des
échanges dynamiques entre l’infirmier et la personne et ils nécessitent la
connaissance et l’appropriation des concepts relatifs aux comportements. La
question à se poser dans le soin n’est pas d’amener le patient là où nous
aimerions être nous, mais de l’accompagner dans ce qui constitue pour lui, en
fonction de ses capacités psychique et de sa réalité, le meilleur équilibre. Ce
qui implique de ne pas occulter la question du désir et du choix du patient.
Les soins infirmiers en santé mentale vise à
rétablir l’intégrité physique et mentale du sujet, à l’aider à découvrir et
comprendre ses difficultés et à lui donner les moyens de les résoudre »[11].
« La
première fonction de l’espace de soin relationnel est celle de la rencontre. Le
patient doit pouvoir parler de ce qu’il ressent, mais aussi montrer ce qu’il ne
peut pas dire. Le soignant doit alors être capable d’accueillir la souffrance
du patient et exercer en parallèle une fonction de pare-excitation qui est en
fait un film protecteur entre le patient et ses pulsions. Pour ce faire des processus
d’inter-relation vont être déployer avec lui et autour de lui qui impliquent
aussi le soignant. Ce caractère particulier de la relation thérapeutique est
renforcé par sa centration autour des mouvements transférentiels et
contre-transférentiels. Les malades transfèrent et ce faisant ils parlent
d’eux. Ils répètent avec les soignants et devants eux ce qui, habituellement se
passe dans une scène plus interne, celle de l’intimité de leur psychisme. Les
transferts et contre-transferts doivent être repérés pour que la relation soit
thérapeutique et une réflexion doit accompagner parallèlement ce repérage pour
que quelque chose puisse en être « fait ».
La
relation de soin est donc une relation « travaillée » qui requiert
formation, réflexion, temporalité et collaboration .
Les
qualités de pare-excitation des démarches soignantes donnent également valeur
thérapeutique au soin relationnel. Il s’agit non pas de masquer ou de déformer
ce qui se joue pour un malade, mais de moduler les informations et les expériences
en fonction de sa capacité à y faire face. Ces actions pare-excitantes
sont donc à réfléchir et à adapter pour
chaque patient. Elles ne peuvent découler de l’application standardisée de
protocoles s’appliquant à tous les patients du même type, ou du même mode
d’hospitalisation. Ce qui revient à dire qu’être un soignant «suffisamment
bon » revient à la notion de contenir. C'est-à-dire recueillir les
émotions et les affects ressentis par le patient, les verbaliser et leur donner
du sens pour les leur restituer sous une forme assimilable .
Il
ne peut y avoir de relation thérapeutique sans un projet de soins qui donne un
cadre aux actions soignantes. Ainsi, accepter d’être soignant dans un cadre
global, c’est être en relation cadrée par un projet de soins qui aura pour but
d’aider le patient à retrouver ses capacités et à s’équilibrer dans le cadre de
sa structure afin de l’aider à faire face à sa maladie ».[12]
« Pour
l’infirmier, le cadre institutionnel permet de prendre le risque de la relation
avec des patients. Mais il confronte aussi le patient avec la loi, il a des
effets douloureux : le patient découvre que le soignant peut avoir une
position frustrante dans la relation thérapeutique .
Le
cadre doit être l’objet d’une analyse institutionnelle, à la recherche du sens
de ce qui se fait ou s’est fait. Le soigné se confronte à la loi, à l’interdit.
Pour ce faire, les infirmiers doivent être eux-mêmes à l’aise avec leur
position d’autorité. Ce qui est bien différent du pouvoir et du rapport de
force dans le sens où les règles interviennent comme organisateur social, pour
protéger l’individu : le soignant doit en avoir la conviction. L’infirmier
« suffisamment bon » doit accepter d’être « suffisamment
mauvais » .
Le
cadre thérapeutique est là pour faire tiers entre le soignant et le patient
pour intégrer la loi, et en même temps pour rendre la réalité supportable, la
réalité de l’autre comme de l’existence. C’est conduire le patient par
intériorisation à quitter les processus primaires pour
« secondariser » le : « je veux tout, tout de suite, tout
le temps… je veux faire tout ce qu’il me plaît, quand ça me
plaît » ».[13]
Cependant,
selon un article[14], le cadre est
défini comme « fonction » en appuyant l’idée de son incomplétude,
au-delà de sa simple fonction « contenante ». Identifier
l’institution comme « fonction » permet de penser au décalage avec
l’organisation. L’institution est un ensemble, un collectif. Et ce collectif
exerce une fonction qui lui échappe. Le cadre émane de l’institution et il
organise la vie psychique. Par la fonction paternelle avec un effet symbolique
d’indiquer, de baliser, le cadre général correspondra à l’ensemble des règles
institutionnelles qui valent pour tous.
Mais
le cadre singulier sépare et individualise se divisant en deux
sous-cadres : épi-cadre et hyper-cadre. L’hyper-cadre correspond à
l’élaboration par le sujet de son propre système de balisage et de jouissance.
En
parlant d’hyper-cadre, on ne peut pas ne pas parler de transgression du cadre
général. Et c’est cette transgression qui apparaît comme ayant un effet
thérapeutique véritable car elle traduit l’élaboration d’un hyper-cadre
créatif.
« Les
activités psychothérapiques, autres outils de la relation thérapeutique,
prennent également leur valeur non pas par la réalité de ce qu’elles sont mais
par le sens qu’elles vont prendre pour les patients comme pour les soignants.
Ce type d’activité est un lieu d’observation, d’échanges et de changements. Il est
considéré comme un espace de soin.
L’objectif
est principalement la socialisation et la dynamisation par le biais de
l’activité, il concerne le renforcement de l’estime de soi, l’amélioration des
perturbations sociales. Ces groupes nécessitent l’engagement des patients, leur
implication dans la durée, intérêt, plaisir. Ils permettent de travailler
d’être en relation avec les autres.
L’engagement
du patient le met dans une participation plus active dans le soin.. la
philosophie du soin tend à considérer le patient comme un sujet, acteur,
décideur, qui utilise ses droits et donne son consentement. Ce faisant, il
s’engage à un devoir de « compliance ». Cela sous-entend une notion
de contrat construit en partie avec le malade. Le projet lui, appartient à la
mission des soignants. Pour cela, un travail préliminaire avec le patient est
indispensable : évaluer la qualité de l’adhésion au soin, respecter les
appréhensions, préciser la notion d’engagement, évoquer la temporalité du
projet.
Dans
ces activités, la relation est médiatisée par l’investissement d’un support. Le
patient se l’approprie, le manipule, teste sa résistance, en s’éloignant de la
parole. De plus ces activités réalisées en groupe va permettre de raviver les
mouvements qui ont structuré chaque patient au sein de son groupe familial,
lieu de conflits, de rivalités, d’alliance et d’identifications. Pour que le
groupe garde son objectif thérapeutique et ne devienne pas un groupe
occupationnel qui aurait pour but de faire plaisir, de distraire ou d’occuper
le patient, il faut que le soignant ait intériorisé les règles et les exigences
de la médiation. Et c’est à cette seule condition que le soignant peut tenir
une position de soin.
Ensuite
un travail d’analyse et des éléments présents et de la dynamique groupale est à
réaliser, par une mise en lien avec la connaissance des patients pris dans leur
individualité. Les contenus latents et manifestes doivent être décodés et
restitués au groupe. Enfin un travail de distanciation peut se réaliser en procédant
à une mise en note après la séance. Même si tout n’est pas retranscrit, les
éléments qui le seront permettent de relier le soignant au cadre
institutionnel, au projet de soin, à l’équipe : ce sera le matériel
clinique utilisable par l’équipe.
Il
apparaît que pour avoir des actions thérapeutiques, le soignant doit non
seulement avoir de solide connaissances cliniques mais aussi être formé à la
technique d’un médiateur et aux techniques d’animations de groupe. »[15]
Le refus de Mme S. de
participer à l’atelier dans son ensemble est une réaction qui pourrait indiquer
une inadéquation de la situation de soin.
En corollaire, la
compréhension du cas de Mme S. n’aurait pas été assez approfondie.
Mme S. dort au moment du
soin. On peut supposer que c’est une manifestation de son rapport au soin qui
s’inscrit sans doute dans l’ensemble de sa problématique relationnelle.
Il faut rappeler que Mme. S
a grandi dans un contexte familial particulier.
Tout d’abord, elle dort dans
la même chambre que son père avec une autre soeur, alors que sa mère est dans
une autre chambre avec d’autres enfants. Ce contexte pouvant faire penser
à des éléments incestuels où les sexes (peut-être) et les générations sont
difficilement différenciés. Cette confusion des imagos parentales va empêcher
la constitution d’un idéal du Moi. C’est un milieu pervers comme le souligne
P-C. Racamier où « les sujets sont utilisés comme objet »[16].
Mme. S a subi un viol à 14
ans, on en serait presque pas surpris selon l’environnement que l’on vient de
décrire. De plus, elle doit taire ce viol, la privant ainsi des ses émois, de
sa souffrance éventuelle et donc d’elle-même, d’un travail d’élaboration
possible, ainsi il n’y a pas d’existence et de reconnaissance d’être une
personne par ses parents. Elle ne peut s’approprier ce traumatisme, elle n’est
pas considérée par ses parents comme pouvant avoir des affects. On peut donc
même supposer alors que le viol de
Mme. S a peut-être eu lieu plus tôt dans son enfance.
Or, comme l’explique D. W.
Winnicott, la « mère suffisamment bonne » est celle qui permet un bon étayage du Moi. Elle va
permettre à l’enfant de se forger « un vrai self »[17], lui permettant dans sa vie
d’adulte de s’adapter à la réalité. Parallèlement, dès la petite enfance, se
construit le narcissisme et la relation aux autres. Par la défaillance du
milieu parental, par le manque de l’attention maternelle, du holding (D. W.
Winnicott), l’étayage et le développement du moi ne sont pas suffisants. Elle
ne peut acquérir une maturité psychique, et donc n’a pu construire une
véritable individualisation : très tôt Mme. S est l’objet de ses parents,
beaucoup plus qu’elle n’est un objet pour elle-même. Les adultes (parents, violeur,
beaux-parents…) étant intrusifs dans son corps et dans son ménage et ne la
reconnaissant pas comme une personne, elle ne peut se construire une image de
soi positive, d’où une faille ou « carence narcissique »[18]. Si elle arrive à se
construire malgré tout une image d’elle-même se sera une mésestime de soi liée
à une maltraitance et une perversion des relations.
L’intériorisation de l’idéal
du Moi se forge dès la petite enfance sur les instances idéales que
représentent les parents, elle participe d’un processus de séparation des
parents; or, dans le cas présent, les parents de Mme. S restent réellement tout
puissants et pervers, car ils ne sont pas assez séparés de l’enfant au moins au
niveau du corps. Il n’y a pas de réelle séparation, d’individualisation, ce qui
abouti à un idéal du Moi de Mme S. pauvre. Cette identification à ces objets
maltraitants, n’a pu permettre à Mme. S une bonne intégration du Moi. Pour M.
Klein, « l’identification au bon objet » atténue la sévérité du
surmoi. Quand on a une bonne image de soi, on se sent apte à assumer de prendre
ses responsabilités. On peut « voler de ses propres ailes », on a
confiance en soi.
Rappelons que Mme. S ayant
été l’objet de ses parents, les soins maternels n’ont pas joué un rôle
suffisant correspondant au soutien et à la contenance. Mme S. n’a pu acquérir
cette « capacité à être seule en présence de quelqu’un »[19] la privant de l’éprouvé de ses sollicitations
internes et développant ainsi une carence d’intégration du Moi. Car cette
situation de capacité d’être seul permet une intégration du Moi, une carence
d’intégration veut aussi dire qu’il y a une carence de la capacité d’être
seule. Mme. S n’a donc pu développer à
partir de ces relations qu’un faux-self : c'est-à-dire une «une
personnalité d'emprunt qui pourra être très bien adaptée à la société, très
performante mais qui laissera toujours au sujet un sentiment d'inutilité, de
vide, de néant, de futilité de l'existence. Le monde devient alors fallacieux,
falsifié, il n'existe pas vraiment »[20].
Au vu de tous ces éléments,
on peut supposer que l’atelier répète une situation que Mme. S a toujours vécu
chez elle. C'est-à-dire, qu’elle participe à l’atelier parce qu’on lui demande
de le faire, elle se soumet à notre demande, comme elle était soumise aux demandes
de ses parents, mais elle ne le fait pas pour elle. Pourtant le but de
l’atelier est de rencontrer quelque chose de soi.
Or, qu’est-ce que cette
situation réveille des émois chez Mme S., liés à ce passé ? On en sait
rien. Est-ce que l’atelier dans son déroulement permet d’aborder ces éléments?
Car Mme S. semble incapable de rencontrer seule sa propre psyché. Cela n’est
pas le cas. D’une part, parce qu’il n’y a pas de projet d’atelier véritablement
écrit et les soignants n’en parlent pas.
C’est pour cela, du moins on peut le supposer,
qu’elle ne reste que quelques minutes après s’être exécutée de deux créations.
Pour Mme. S. il est dit que l’atelier est un soin, mais elle ne le vit pas
comme un lieu, un espace de soin. Et
peut-être qu’au vu de son histoire, il n’est pas adapté pour elle.
Comme il a
déjà été dit : « la question à se poser dans le soin n’est pas
d’amener le patient là où nous aimerions être, nous, mais de l’accompagner dans
ce qui constitue, pour lui, en fonction de ses capacités psychique et de sa
réalité, le meilleur équilibre »[21]
Pour Mme S.,
il semble que l’atelier ne lui corresponde pas dans son déroulement actuel.
« Les
qualités de pare-excitation des démarches soignantes donnent valeur
thérapeutique au soin relationnel, ces actions pare-excitantes sont donc à réfléchir et à adapter pour chaque
patient. Elles ne peuvent découler de l’application standardisée de protocoles
s’appliquant à tous les patients du même type, ou du même mode
d’hospitalisation. Il faut donc recevoir
les émotions et les affects ressentis par le patient, les verbaliser et leur
donner du sens pour les leur restituer sous une forme assimilable»[22].
C’est ce qui me paraît avoir fait défaut lors de cette situation.
La relation
soignant/soigné n’a pas été thérapeutique
car elle n’a pas été contenante. Il est important de faire verbaliser
son ressenti à Mme S. et c’est ce qui permettra de donner un sens et
d’assimiler ses émotions et ses affects. Cette notion de contenance passe par
la mise en place d’un projet de soin qui « donnera un cadre aux actions
soignantes ». le but étant que Mme S. soit aider à retrouver ses capacités
et à l’aider à faire face à sa maladie.
Il faut
également accepter que ce cadre puisse être transgressé, justifiant par là
l’hospitalisation et la remise en cause régulière du projet de soin. Mais cette
transgression ne doit pas rester sans explication, nécessitant de demander à
Mme S. d’essayer d’élaborer les raisons qui la font agir ainsi.
En obligeant
Mme S. à assister à l’atelier « coûte que coûte », l’équipe soignante
pratique alors l’activisme et n’a plus d’action thérapeutique, reproduisant
dans le cas de Mme S. son vécu familial, sa situation d’objet. Ce qui différencie les
activités psychothérapiques de l’activisme, c’est l’objectif qui est le
renforcement de l’estime de soi, nécessitant « un engagement de la part
des patients, leur implication, leur intérêt, leur plaisir »[23].
Mais ce qui les distingue encore, c’est que l’activisme se trompe
d’objet : il ne vise plus le soigné mais c’est l’idéal soignant qui
s’auto-satisfait. C’est pour cela qu’un travail préliminaire avec le patient
est indispensable. De plus, il faut que le soignant ait intériorisé les règles
et les exigences de la médiation pour tenir une position de soin.
Ensuite, il
faut un travail d’analyse des éléments de la dynamique groupale et une mise en
lien avec la connaissance des patients pris dans leur individualité. Les
contenus latents et manifestes doivent être décodés et restitués au groupe. Une
prise de note après la séance permet aussi un travail de distanciation et de
régulation.
Tous ces
éléments ont fait défaut lors de cette situation et mériteraient d’être
instaurés.
Je me rends
compte qu’il me manquait de nombreux éléments pour appréhender cette situation
de manière thérapeutique, c'est-à-dire considérer l’atelier comme un élément de
soin parmi d’autres, comme une action de soin non isolée, prise dans l’ensemble
d’un projet thérapeutique individualisé.
Et c’est même
ce qui m’a obligé, lorsque j’ai voulu comprendre, à revenir à l’étude du cas de
la patiente.
En outre, les
régulations de l’atelier contribuent à intégrer ces lieux et moments de soins
dans l’ensemble des prise en charge mais aussi dans l’ensemble du
fonctionnement de l’institution.
Ce travail de
fin d’étude m’aura permis de prendre conscience de l’importance des théories
psychanalytiques dans le soin en santé mentale. Sans un minimum de décodage des
attitudes des patients, on ne peut entrer en relation thérapeutique et prendre
soin, ce qui nous différencie de la fonction de gardiennage d’il y a quelques
années.
Il semble que les infirmiers
n’ont pas toujours conscience de cette importance et on peut se demander
comment, au quotidien, notamment dans l’encadrement des ateliers
thérapeutiques, ils arrivent à décoder les attitudes des patients.
HANUS Michel - Psychiatrie de l’étudiant -
Paris, Maloine, 1990
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http://www.sospsy.com/Bibliopsy/Biblio2/biblio001.htm
[1] Hanus, M - Psychiatrie de l’étudiant – Paris,
Maloine, 1990 -p. 269.
[2] J. Laplanche – J.-B. Pontalis - Vocabulaire de la
psychanalyse –Lonrai, P.U.F, 2002 - p. 261 à 265.
[3] http://www.sospsy.com/Bibliopsy/Biblio2/biblio001.htm
[4] P-C. Racamier - Le génie des origines – Paris,
Payot, 1992 - p.279 à 330.
[5] M.F. Hirigoyen - Le harcèlement moral –La violence
perverse au quotidien.- Paris, Pocket, 1990
[6] P. Ayoun (1996). Réflexion d’un pédopsychiatre à propos des « maltraitances psychologiques ».
[7] D.W. Winnicott - De la pédiatrie à la psychanalyse
– Paris, Payot, 1990 - p. 325 à 333
[8] http://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/formation/psychiatrie/enfant/therapie/winnicott.htm
[9] http://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/formation/psychiatrie/enfant/therapie/winnicott.htm
[10] revue Soins psychiatriques – N° 136, février 1992 – Art. « théorisation des soins IDE en psychiatrie »
[11] www.serpsy.org
[12] Morasz, L – L’infirmier(e) en psychiatrie - Liège, Masson, 2004 – p. 97 à 102
[13] Ibid., p. 147 à 150
[14]
Chaperot, Christophe – l’évolution psychiatrique, 2002 – Art. Réflexion sur
le cadre thérapeutique et l’institution : médiation et caractère partiel
[15] Morasz, L, op.cit., p. 163 à 170
[16] P-C Racamier – p. 8
[17] D. W. Winnicott – p. 9
[18] Pr. Haynal – p. 7
[19] D. W. Winnicott – p.9
[20] Ibid – p.8
[21] www.serpsy.org - p.10
[22] Morasz, L – p. 11
[23] Ibid., p. 12