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Je remercie Martine Aubert, qui a été mon Directeur de mémoire, et qui m’a aidé à élaborer et à structurer ce travail de recherche.

Merci au Dr CHOFFEL et à Michèle COLL pour la confiance qu’ils me témoignent.

Je tiens également à témoigner ma reconnaissance à toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de cette étude, en y consacrant du temps, soit par leur aide technique, soit par leurs conseils, soit en remplissant les questionnaires.

Et, en l’illustrant du propos de R. Maurin[1], qui déclare que dans les institutions gériatriques, le personnel « est souvent plaint, félicité, mais jamais envié », je souhaite rendre hommage à travers ce mémoire à Abdel, Annie, Aurore, Liliane, Manu, Isabelle, Nadia, Francine, Patricia, Pierre-Yves, Maryse, Anne-Marie, Estelle, Roselyne, Claude, Christiane,…et tous les autres qui se reconnaîtront, pour leur professionnalisme, leur dévouement auprès des personnes âgées, pour leur courage et leur ténacité dans les moments les plus difficiles.

PREAMBULE------------------------------------------------------------------------------------------------------------p.8

INTRODUCTION-------------------------------------------------------------------------------------------------------p.11

OBJET DE L’ETUDE------------------------------------------------------------------------------------------------p.15

                 1. ORIGINE DU PROJET-----------------------------------------------------------------------------p.15

                 2. PROBLEMATIQUE----------------------------------------------------------------------------------p.18

                 3. HYPOTHESE------------------------------------------------------------------------------------------p.18

CONCEPTION DE L’ENQUETE-----------------------------------------------------------------------------------p.20

                 1. METHODE DE L’ENQUETE-----------------------------------------------------------------------p.20

                 2. CHOIX DE L’ECHANTILLON----------------------------------------------------------------------p.20

                 3. ADMINISTRATION DU QUESTIONNAIRE----------------------------------------------------p.21

ANALYSE DE CONTENU--------------------------------------------------------------------------------------------p.24

                 1. IDENTIFICATION DES PERSONNES ENQUETES------------------------------------------p.24

                  2. POPULATION PRISE EN CHARGE ET DIFFICULTES RENCONTREES-------------p.26

                  3. ATTENTES DES PERSONNES ENQUETES--------------------------------------------------p.39

                  4. CONNAISSANCE DU SYSTEME ET DES ACTEURS--------------------------------------p.43

                  5. SATISFACTION DES REPONDANTS-----------------------------------------------------------p.46

                 6. REMARQUES ET PROPOSITIONS--------------------------------------------------------------p.48

PROPOSITIONS D’ACTIONS---------------------------------------------------------------------------------------p.52

                  1. PROPOSITIONS CONCERNANT LA REDACTION DU PROJET----------------------p.52

                 2. PROPOSITIONS CONCERNANT LA COMMUNICATION-------------------------------p.53

                 3. PROPOSITIONS CONCERNANT LE TRAVAIL EN RESEAU--------------------------p.54

                 4. PROPOSITIONS CONCERNANT LES ACTEURS-----------------------------------------p.56

CONCLUSION---------------------------------------------------------------------------------------------------------p.60

BIBLIOGRAPHIE-----------------------------------------------------------------------------------------------------p.63

ANNEXES--------------------------------------------------------------------------------------------------------------p.67

J’ai poussé les portes de la psychogériatrie en novembre 1992.

Embauchée dix années plus tôt au Centre Hospitalier Spécialisé en Psychiatrie de Novillars, j’avais travaillé dans diverses unités d’admissions d’adultes âgés de moins de 65 ans, et de patients hospitalisés au long cours.

L’unité de psychogériatrie n’était séparée de ma dernière unité d’affectation que par une lourde porte. En franchissant cet accès, des odeurs désagréables vous saisissaient. Des vieux, avachis dans des fauteuils, donnaient une atmosphère de tristesse, relevée quelques fois par des cris stridents ou alors lancinants. Au sein du centre hospitalier, travailler chez les « gâteux » était dans les esprits, peu valorisant, voire même plutôt dégradant.

A cette époque, ma demande de mutation tenait du défi, je souhaitais faire l’expérience de cet univers que beaucoup fuyaient.

Et, dans ce décor, où les journées semblaient rythmées, au demeurant par des tâches routinières, j’ai découvert toute la mesure du « prendre soin ». Au-delà des tâches rébarbatives, ce sont des histoires de vie singulières, plus ou moins chaotiques et douloureuses que j’ai appris à écouter.

«  En étant centré sur la tâche, les professionnels du soin infirmier ne se ménagent pas de place véritable pour une approche subtile, intuitive, spontanée et concertée de la personne soignée. S’asseoir, par exemple, près d’un patient pour « simplement » bavarder avec lui est souvent perçu, par des collègues pressés par des tâches à effectuer et à terminer, comme un gaspillage de temps. »[2]

Le concept de « prise en charge globale de la personne », enseigné en Institut de Formation en Soins Infirmiers (I.F.S.I.) s’est concrétisé pour moi dans cette unité. Car si le motif des admissions présupposait toujours une atteinte psychologique, c’est dans ses dimensions familiale, sociale, et culturelle qu’elle devait être traitée. En outre, il ne fallait pas négliger les corps souvent usés des vieillards malades.

Dégagées d’un utopique devoir de guérir, mes journées de travail ont défilé, ponctuées de « petits riens » gratifiants (sourires, remarques agréables,  légers progrès, insignifiants et pourtant si prodigieux …). 

Puis, j’ai pris conscience qu’un travail de valorisation du soin en psychogériatrie était à entreprendre.

Décidée à partir en croisade contre les représentations plutôt accablantes des vieux et de leur prise en charge, j’ai vite compris que ma fonction d’infirmière ne pèserait pas lourd face à ce fléau. J’ai donc décidé de suivre la formation de Cadre de Santé pour revenir au 1^er janvier 2000 à la gériatrie, armée des outils du management.

Par la suite, m’engager dans une formation spécifique, axée sur la gérontologie et les pathologies du grand âge, m’est apparu primordial pour encadrer une équipe soignante, pas toujours rompue à la prise en charge des vieillards.

Les études conduisant au Diplôme Interdisciplinaire de Gérontologie de l’Université de Bourgogne ont alors enrichi mon expérience de terrain. Pour autant, l’obtention du DIGUB est soumise, en outre, à la rédaction de ce travail de fin d’études.

« Le mémoire permet au stagiaire d’intégrer les connaissances acquises pendant la formation en les appliquant au thème traité. Ce thème sera directement lié à la pratique professionnelle…[3] »

Le centre hospitalier de Novillars (CHN) a ouvert ses portes en 1968. Situé à une quinzaine de kilomètres de Besançon, il dispose de 286 lits d’hospitalisation pour accueillir des personnes atteintes de troubles mentaux.

Le CHN rassemble 3 secteurs[4] de psychiatrie adultes (25G01=service A -25G02=service B - 25G03=service C) et 1 intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile=service D.

Le découpage sectoriel est défini dans le cadre du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (S.R.O.S.).

Sous la responsabilité médicale d’un chef de Service, on retrouve au sein de chaque secteur adulte :

- des unités d’hospitalisation réservées spécifiquement :

. aux patients « chroniques » (hospitalisés au long cours),

. aux admissions jeunes,

. aux admissions des personnes âgées de plus de 65 ans,

- des hôpitaux de jour

- et des Centres Médico-Psychologiques (CMP).

Toutefois, le 1^er juillet 1997, une convention[5] signée conjointement par les Chefs de Service des secteurs B et C, repensait cette organisation en orientant toutes les admissions des personnes âgées sur l’unité de psychogériatrie du service C, les TILLEULS.

Ainsi, depuis cette date, les personnes âgées de plus de 65 ans présentant des pathologies psychiatriques et nécessitant des soins actifs sont hospitalisées selon leur domiciliation : aux TILLEULS (secteurs géographiques 25G02 et 25G03) ou aux LILAS (secteur géographique 25G01). Voir carte p 22.

A la sortie, le suivi ambulatoire, quand il est nécessaire, est assuré en relais par les 3 infirmiers de secteur (1,8 équivalent temps plein (ETP) au départ des TILLEULS, 1 ETP pour les LILAS). Ces soignants, détachés pour la psychogériatrie, font partie de l’équipe de secteur du CMP de leur service respectif.

Une représentation simplifiée sous la forme d’un organigramme permettra au lecteur de mieux saisir la complexité du dispositif actuel :

Cadre de Santé supérieur Service A

En 2003, un Contrat d’Objectifs et de Moyens, proposé par la nouvelle Direction du CHN, a été approuvé par les tutelles. Il y est question, entre autre, de la création d’une fédération de psychogériatrie entre les secteurs 25G01, 25G02 et 25G03. Cette nouvelle entité sera placée sous coordination médicale unique.

La fédération assurera le rapprochement des 2 unités d’admission, permettra d’harmoniser les pratiques, et de mieux coordonner les prises en charge intra-hospitalières et extra-hospitalières.

Ainsi, le projet souligne l’importance accordée à l’activité extra-hospitalière. La fusion des équipes de secteur optimisera les actions engagées aujourd’hui indépendamment dans chacun des services.

Le thème de ce mémoire s’articulera avec la réflexion sur le travail en réseau des équipes mobiles de psychogériatrie.

Dans le premier chapitre de cet écrit nous entrerons au cœur de mon sujet d’étude et nous découvrirons la problématique et l’hypothèse de recherche.

La seconde partie de ce mémoire présentera les étapes de la conception de mon enquête.

L’analyse de contenu fera l’objet de la troisième partie.

Enfin dans un quatrième et dernier volet, nous ouvrirons des perspectives en élaborant des propositions d’actions.

1. ORIGINE DU PROJET

Le 3 octobre 2003, le Directeur du CHN me confiait  la mission de développer la coordination des équipes extra-hospitalières intervenant auprès des personnes âgées, première étape du projet de plus grande envergure qui aboutira à la constitution d’une fédération de psychogériatrie.

Et c’est tout naturellement que le sujet de mon mémoire a trouvé consistance, à travers cette commande institutionnelle.

J’ai entrepris de former un groupe de travail intersectoriel, composé des 2 médecins chefs de service, des 2 assistants sociaux, des 3 infirmiers de secteur, des 4 cadres. Les directives du chef d’établissement proposaient de réfléchir à « une meilleure prise en compte des attentes de nos partenaires (maisons de retraite, centres de long séjour…), d’offrir à ces derniers une meilleure lisibilité de notre organisation, et d’améliorer l’efficience de notre action. »

Des réunions se sont échelonnées de novembre 2003 à janvier 2004. J’en livrerai les points essentiels ci-après. Les cinq séances de travail avaient pour axe méthodologique les étapes de la démarche de projet :

- bilan de l’activité des 2 CMP,

- réflexion sur les points à améliorer,

- définition des objectifs à atteindre pour améliorer la situation,

- propositions d’actions correctives,

- évaluation de la démarche.

En 2003 le bilan de l’activité du service A fait état de 162 personnes âgées suivies en secteur. Le service C annonce 108 patients pris en charge (soit 865 actes infirmiers et 28325 km parcourus). Environ ¼ des interventions infirmières s’orientent vers le domicile, les ¾ s’adressant aux personnes placées en structures médico-sociales. En revanche, les consultations infirmières sont plutôt rares dans les locaux des CMP.

L’arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d’hébergement, nous indique dans l’article 1^er que les Centres Médico-Psychologiques « sont des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile, mises à la disposition d’une population. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique. »

Au service C le premier poste d’infirmier de suivi ambulatoire a été créé en 1995, le second en 1997. Et c’est en 1998 que le service A a détaché une infirmière pour la psychogériatrie.

Depuis la parution de la circulaire du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière soins gériatriques, les équipes mobiles rattachées aux unités de court séjour gériatriques se sont multipliées. Elles ont pour mission de dispenser conseils, avis, recommandations dans les services de spécialité d’organe accueillant des personnes âgées, situés au sein du centre hospitalier de rattachement. En revanche, à en croire J.P. Clément, « des équipes de secteur spécifiquement attachées à la psychiatrie du sujet âgé sont encore rares. »[6]

Lors de nos séances de travail, il a été rapporté que le travail de l’infirmière de secteur du service A manquait de liens avec l’unité d’admission les LILAS. Ses interventions sont organisées actuellement au départ du CMP situé à Besançon, où est localisé son bureau.

 Les bureaux des infirmiers de secteur du service C sont situés dans l’unité les TILLEULS. Cette situation plus stratégique a l’avantage de permettre une meilleure connaissance des personnes qui devront être présentées aux maisons de retraite. Et, établir des contacts préalables avec les patients qui bénéficieront d’un suivi ambulatoire, leur donne des repères rassurants. Enfin des liens de collaboration ont pu s’instaurer entre équipe soignante de l’unité et équipe soignante de secteur.

Nous avons relevé d’autre part que le mauvais acheminement des appels téléphoniques, était un obstacle incontestable au travail en partenariat. Les communications parviennent sur différents postes, sans véritable connaissance du bon interlocuteur (secrétariat, unité d’admission, bureau cadre, infirmiers de secteur, CMP …). Un numéro d’appel unique faciliterait les échanges.

Enfin, le problème des interventions des infirmiers se multipliant dans une même structure, par le jeu du découpage sectoriel, a été soulevé. Pour y répondre, il a été proposé d’inventer un système de référent infirmier par établissement, et de former une équipe intersectorielle. Cette organisation ne ferait d’ailleurs qu’anticiper le projet de fédération entre les services A et C.

Il a également été envisagé d’élargir le travail en réseau, en s’inscrivant dans un partenariat avec les médecins de ville, les services de soins à domicile, Centre Communal d’Action Sociale (CCAS), Aide au Maintien A Domicile (AMAD) …, en les informant de nos missions. L’activité du CMP pourrait être développée à domicile, en intervenant sur signalements, auprès de personnes âgées non connues des services du CHN, ce qui pourrait certainement ainsi éviter des hospitalisations.

Enfin, nous avons remarqué qu’il n’existait que deux conventions signées avec des structures d’hébergement pour personnes âgées. Malgré quelques réserves et  la crainte d’être pris dans un engrenage où nous ne pourrions plus faire face à une demande de plus en plus importante, le groupe de travail  propose la rédaction de conventions bilatérales avec engagements réciproques. Elles formaliseraient l’existant et serviraient de support pour présenter le rôle et les missions des intervenants de l’équipe mobile pluriprofessionnelle de psychogériatrie.

Paradoxalement, au terme des cinq séances de travail plusieurs intervenants s’interrogeaient sur le but de ces réunions. Même si les objectifs avaient été clairement énoncés dès le départ, il s’avère qu’il y a eu confusion entre le projet final de fédération, et l’intention d’optimiser l’activité de secteur en psychogériatrie.

Pour ceux-ci, les attentes des partenaires sont connues et les réponses apportées ne peuvent être améliorées sans moyens supplémentaires. Il semble que ce soit la difficulté à s’adapter au changement qui les figerait dans un désir de conserver le fonctionnement actuel.

Or, c’est bien dans une démarche d’optimisation que nous devions nous engager. «L’optimisation est une méthode qui a pour but de donner à une entreprise, le rendement « idéal » en créant pour ce faire les conditions les plus favorables et en tirant le meilleur parti possible de la situation existante (…). L’optimisation se situe plus dans une logique d’amélioration des processus, plutôt que dans une logique de rupture et de refonte en profondeur des processus. »[7]

2. PROBLEMATIQUE

Pour accéder au cœur de mon sujet, j’ai choisi de travailler à partir de la problématique suivante :

Comment parvenir à démontrer que, bien que l’organisation actuelle des activités de secteur en psychogériatrie donne toute satisfaction, rien ne nous dit qu’elle ne peut être améliorée ?

3. HYPOTHESE

L’hypothèse de recherche qui me guidera pour répondre à cette question s’amarrera sur le postulat ci-après :

Je suppose que toute organisation peut être optimisée sans avoir recours à de grands bouleversements, et c’est en m’appuyant sur une étude réalisée auprès de nos partenaires de soins que je tenterai de prouver que, bien que nos actions soient efficaces et appréciées, elles peuvent évoluer vers des améliorations.

Notons que si l’activité de secteur concerne bien évidemment toute une équipe pluriprofessionnelle, mon étude cernera plus particulièrement le champ professionnel infirmier.

1. METHODE DE L’ENQUETE

Il m’a semblé qu’interroger un maximum de professionnels donnerait une vision de l’existant, non pas fiable à 100%, mais la plus proche de la réalité.

De toute évidence, si je souhaitais recueillir et faire parler des chiffres, la méthode la plus appropriée était l’enquête par questionnaire.

La production de chiffres devait me permettre de mesurer la connaissance du dispositif extra-hospitalier (existence, missions, identité des intervenants), d’évaluer les attentes, les besoins et la satisfaction des partenaires, et de contrôler l’efficacité des actions entreprises sur le terrain.

Pour éviter de mettre en difficulté des professionnels dont le temps est si précieux, j’ai opté pour une majorité de questions fermées. Elles ont cependant toutes été améliorées par une catégorie « autres », dans la liste des réponses, afin de laisser place à l’improvisation.

Du fait de la diversité des lieux et de la population des enquêtés, la construction d’un questionnaire standardisé n’a pas été chose aisée.

C’est pourquoi j’ai préalablement réalisé un test, en sollicitant une infirmière à domicile, un cadre hospitalier et un cadre d’un centre de long séjour. Cette étape m’a permis de remanier le questionnaire en tenant compte des remarques apportées.

2. CHOIX DE L’ECHANTILLON

Mon choix de la population à interroger a ciblé les 3 axes de notre partenariat : les professionnels intervenant au domicile, ceux du secteur hospitalier, et ceux des structures médico-sociales.

Ø L’annuaire téléphonique du Doubs m’a permis d’accéder à la liste relativement exhaustive des infirmiers libéraux. Et, après avoir retiré de cette liste les professionnels n’exerçant pas sur les secteurs du CHN*, j’ai procédé à un tirage au sort systématique en appliquant un taux de sondage de 20% (sélectionnant un sujet tous les 5).

J’ai rencontré les responsables des associations d’aide au maintien à domicile (AMAD, Aide à Domicile en Milieu Rural « ADMR », CCAS) à qui j’ai remis des questionnaires afin qu’ils les ventilent auprès de leurs responsables de secteur.

Ø J’ai également adressé des formulaires à remplir aux cadres hospitaliers de l’unité de gériatrie du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, et de l’unité de gériatrie du Centre de Réadaptation des Tilleroyes, principaux services hospitaliers qui adressent des malades au CHN.

Ø Enfin, tous les Directeurs de structures d’hébergement situées sur le secteur géographique couvert par le CHN, ont été concernés par cette enquête.

* Je précise que le nouveau découpage sectoriel dans le cadre du S.R.O.S., qui devait être effectif en 2002 (arrêté ARH n°02.59 en date du 1.07.2002), n’est appliqué que depuis octobre 2004. Certains cantons ne dépendent donc plus du CHN. Cependant ces modifications sont survenues trop tardivement pour que j’en tienne compte au moment où j’ai déterminé le public à interroger.

3.  ADMINISTRATION DU QUESTIONNAIRE

Compte tenu de la dispersion géographique des enquêtés, le choix de l’enquête postale s’est imposé.

J’ai donc expédié 72 questionnaires et un courrier d’accompagnement[8] en prenant la précaution d’y joindre une enveloppe de retour pré affranchie.

La période était peu propice (époque des congés estivaux) pour mener ce type de sondage. Mais les enquêtés disposaient toutefois d’un délai de 3 semaines pour répondre.

De plus, une lettre de rappel[9] postée un mois et demi après le premier envoi n’a que  très légèrement amélioré le taux de retour.

La carte ci-dessous reproduit la sectorisation telle qu’elle était au moment de l’enquête et délimite donc les territoires concernés par ma démarche.

Plus de la moitié des questionnaires m’ont été renvoyés dans les 10 jours succédant l’expédition. La rapidité des réponses, les quelques appels téléphoniques que j’ai reçu pour obtenir des renseignements complémentaires, et le taux de retour très honorable de 54%, montrent l’intérêt de la démarche, et la mobilisation de nos partenaires.

Le taux de retour prend en compte les 6 non-réponses, pour cause de déménagements (2), cessation d’activité (2), incompréhension de la démarche (2).

Les résultats ont été traités par informatique sur le logiciel SPHINX Version Plus² .

1.                        IDENTIFICATION DES PERSONNES ENQUETES

↣ Question n° 1 : âge

     Avec plus de 74%, on trouve une grande majorité de        professionnels âgés de plus de 40 ans.

↣ Question n° 2 : profession

La plupart des répondants sont issus de la formation infirmière. Il s’agit des infirmiers libéraux, des infirmiers ou cadres infirmiers de la structure hospitalière et des structures sanitaires et sociales.

Les responsables de secteur ont la charge d’encadrer les équipes d’aides à domicile (appelées auparavant aides-ménagères) qui interviennent chez les personnes âgées pour les aider dans les actes de la vie courante. Ils ont été 6 a retourner le questionnaire rempli.

1 médecin d’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) s’est donné la peine de répondre lui-même à l’enquête, ainsi que 8 directeurs d’établissements. C’est dire l’intérêt que cette enquête a suscité et leur motivation à vouloir travailler en collaboration avec les services du CHN.

↣ Question n° 4 : secteur d’activité

     Il semble que le sigle « EHPAD » n’était pas adapté. J’entendais regrouper sous cette même dénomination toutes les structures d’hébergement, ayant à l’esprit l’application de la réforme de la tarification et du financement des Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (décret n°99-316 du 26 avril 1999). Le principe de remise à plat du dispositif concernait en effet maisons de retraite médicalisées ou non, logements-foyers, soins de longue durée, long séjour…. Or, la possibilité de répondre librement par le biais de l’item « autre » a été utilisée à 9 reprises. Il s’agit de 2 maisons de retraite, d’1 Maison d’Accueil Rural pour Personnes Agées, de 2 unités de vie et de 4 logements-foyers.

Il est possible que ces structures ne se soient pas engagées dans la signature d’une convention tripartite, les obligeant, entre autre, à se plier aux exigences du référentiel qualité ANGELIQUE[10].

Qu’importe, pour la suite de l’analyse, et par facilité, ces neuf structures seront assimilées aux autres établissements d’hébergement. L’objectif de cette question était de retrouver la répartition des trois volets de notre partenariat (domicile, secteur hospitalier, structures d’hébergement). Et ils sont proportionnellement bien représentés.

↣ Question n° 6 : depuis combien de temps exercez-vous dans ce secteur d’activité ?

 On constate une ancienneté de plus de 5 ans chez la majorité des répondants. Ce pourcentage qui s’élève à 66%, indique à mon sens une certaine stabilité dans la fonction, facteur rassurant pour des personnes âgées. Il sous-entend également que les professionnels ayant répondu, ont une expérience évidente dans le domaine de la gérontologie.

2.                        POPULATION PRISE EN CHARGE ET DIFFICULTES RENCONTREES

↣ Questions n° 7 : à combien estimez-vous le nombre de personnes âgées pour lesquelles vous assurez une prise en charge ?

La série des questions n° 7, 8 et 9, bâties pour être confrontées les unes aux autres, n’a pas été complétée dans son intégralité par tous les répondants :

- 1 personne ne précise pas le nombre de personnes âgées qu’elle a en soins,

- 6 n’ont pas évalué le nombre de personnes âgées qui nécessiteraient une prise en charge ambulatoire par l’équipe mobile du CHN,

- et 5 ne se prononcent pas sur le nombre de personnes âgées qui bénéficient déjà d’un suivi psychiatrique.

Si le principe d’anonymat n’avait été un obstacle, j’aurais pu recontacter les personnes enquêtées et leur proposer de compléter les renseignements faisant défaut.

Cependant, d’après les chiffres communiqués, on peut établir une moyenne du nombre de patients âgés pris en charge par les différents acteurs (voir tableau ci-après).

Et c’est l’occasion de constater que, même en perte d’autonomie, la majorité des vieillards vit encore à domicile en bénéficiant de soutien et de soins. Le désir profond de rester chez soi, et même d’y mourir, est fréquemment exprimé dans les enquêtes faites auprès des personnes âgées. Le domicile constitue un lieu de repères et d’investissements (économique, affectif…).

On sait que l’âge d’entrée en institution avance considérablement, du fait d’un meilleur état de santé, du veuvage plus tardif, et de la mise en place d’un étayage social.

Toutefois, « le maintien à domicile d’une personne âgée dépendante tend de plus en plus à être assimilé à une conduite à risque ; risque pour elle-même, risque pour son entourage. C’est au nom d’un risque que les professionnels ou les membres de l’entourage ne veulent pas courir que l’enfermement intervient. »[11] 

Notons qu’ 1 infirmier à domicile nous informe qu’il n’a aucun patient âgé dans sa clientèle.

n° 8 : à combien estimez-vous le nombre de ces personnes qui nécessiteraient un suivi psychiatrique ?

En rapportant les chiffres de la question n° 7 à ces données, nous obtenons le pourcentage de personnes âgées qui présentent des troubles psychiatriques.

Il varie de 0% pour quelques infirmiers libéraux et 2 EHPAD, à 100% pour 1 EHPAD de 60 résidents et 1 infirmier à domicile qui soigne 10 vieillards.

Nous retiendrons cependant qu’en moyenne 26% des personnes prises en charge, souffrent de symptômes faisant évoquer une pathologie psychiatrique (voir détails sur le diagramme ci-après).

Cette inquiétante proportion rejoint les conclusions de D.V. Jeste dans son étude consacrée au sujet. « Après avoir donné des chiffres sur l’élévation de l’espérance de vie aux Etats-Unis, il montre que la proportion de personnes âgées souffrant de troubles mentaux va s’accroître de manière encore plus importante du fait des diagnostics plus précoces et précis, de la levée du tabou de la maladie mentale chez les baby boomers vieillissants et de l ‘amélioration des thérapeutiques dont nous disposons. Pour l’auteur, les psychiatres doivent se préparer à « l’explosion imminente » du nombre de personnes âgées souffrant de troubles mentaux. »[12]

n° 9 : à combien estimez-vous le nombre de personnes qui bénéficient d’un suivi par l’équipe mobile du CHN ?

A quelles difficultés serons nous confrontés dans un avenir relativement proche ? Pour l’heure, en faisant parler les chiffres, nous découvrons que le dispositif extra-hospitalier ne couvre pas suffisamment les besoins.

Car nos partenaires estiment à environ 22% les patients présentant des problèmes psychiatriques,  pour qui un suivi est effectivement assuré par le CHN. On comprend mieux les motivations qui les ont amenés à remplir le questionnaire.

Le diagramme ci-après nous indique plus visuellement les pourcentages évoqués dans la question n° 8 et dans la n° 9, par catégorie professionnelle.

↣ Question n° 10 : à votre avis, quels sont les types de situations difficiles à gérer

« Les troubles du comportement entrant dans le champ de la psychiatrie présentent une fréquence importante à cette période de l’existence. (…) leur prévalence est encore plus grande au sein des institutions ; ils touchent près de 50% des résidents à un moment ou l’autre de leur présence à l’intérieur des établissements. »[13]

C’est en reprenant les motifs d’admission dans l’unité de psychogériatrie les TILLEULS que j’ai décliné les différents items à cocher pour cette question.

Il est dommage que la consigne « en indiquant l’ordre de priorité » n’ait pas été respectée par 7 des répondants. Elle n’a peut être pas été comprise. Ou bien alors n’était-elle pas assez visible (police d’écriture au minimum) ? Ces sept personnes enquêtées ont simplement coché les cases.

J’aurais souhaité pouvoir classifier les situations problématiques par ordre d’importance. Nous procèderons toutefois différemment, en quantifiant le nombre de fois où elles sont citées.

Signalons qu’1 personne n’a pas répondu à cette question. Il s’agit de l’infirmier à domicile qui n’avait aucune personne âgée à soigner (cf. question n°7).

Nombre de fois où les troubles psychiques sont cités

En abordant chaque type de désordres psychiques inventoriés, nous ne pourrons faire l’impasse d’un détour sommaire par la clinique.

 + Agressivité

L’agressivité peut s’exprimer de différentes manières : sur le mode de l’auto agressivité (la violence est dirigée contre la personne elle-même) ou de l’hétéro agressivité (le patient s’en prend aux autres, aux soignants, aux aidants ou aux résidents).

L’agressivité est verbale ou physique. Dans les deux cas les conséquences peuvent être fâcheuses. Le seuil de tolérance pour les autres est très variable et quand il est atteint, c’est bien souvent une hospitalisation en urgence qui en résulte.

Evoquée à 27 reprises, c’est la situation la plus préoccupante, tant pour les EHPAD, que pour le centre hospitalier. Elle vient également en tête du palmarès pour les professionnels du domicile.

L’agressivité est rencontrée habituellement chez des personnalités dominantes ou qui agissent par « méchanceté », mais bien souvent, elle se fait l’expression d’angoisses ou de stress non canalisés.

« La réponse thérapeutique médicamenteuse ne peut, ne doit être ni la première, ni la seule réponse face aux comportements agressifs d’une personne âgée, hormis les situations d’urgence graves. Un comportement agressif doit être analysé pour tenter d’en comprendre la genèse et le sens. »[14]

+ Idées suicidaires

Sur 12 000 suicides recensés annuellement, les plus de 65 ans en constituent environ le tiers.  Les vieillards sont particulièrement exposés, et ce sont notamment les hommes  qui sont le plus enclins à ce geste. La détermination est souvent infaillible, les moyens mis en œuvre pour se donner la mort sont radicaux (pendaison, arme à feu, noyade, défenestration…).

La France se situe malheureusement dans le peloton de tête des pays européens ! Précisons que le syndrome de glissement peut s’apparenter au suicide.

Prudence face à un patient suicidaire car, « la folie sécuritaire consisterait à protéger l’autre jusqu’à le nier dans sa réalité d’individu souffrant. Nous risquons alors d’être du côté de la toute puissance soignante (…). A l’inverse, l’autre attitude, dans la toute impuissance soignante (…) peut m’entraîner du côté du déni : ne pas vouloir voir cette souffrance insupportable. »[15] L’évaluation du désarroi de la personne âgée passe par une écoute bienveillante. Une enquête réalisée en Italie a pu prouver que des contacts téléphoniques établis avec régularité pouvaient avoir une incidence positive sur le taux de suicide des personnes âgées.

Cité par 26 personnes, c’est un souci majeur pour les EHPAD et les professionnels du domicile qui ont répondu à cette enquête.

+ Idées délirantes

Ce ne sont probablement pas les psychotiques vieillis qui mettent dans l’embarras nos partenaires, car le vieillissement aurait plutôt tendance à atténuer leurs productions délirantes, notamment pour les schizophrènes. D’ailleurs, nombreux sont ceux qui, institutionnalisés des années durant, en psychiatrie, ont su s’adapter en structure d’hébergement. En revanche, l’évolution vers une stabilisation est plus contestable pour les délirants chroniques.

En outre, chez le vieillard, on peut voir également s’installer des délires d’apparition tardive. De structuration paranoïaque, ils évoquent plutôt des idées de préjudice, de persécution ou des plaintes hypochondriaques. Ce n’est pas toujours facile pour l’entourage qui est la cible du délire et qui se voit accusé à tort de vol ou autres méfaits inventés. C’est d’ailleurs à domicile que ces comportements engendrent le plus de difficultés

Une personne démente peut présenter des délires de type imaginaire. Ils sont en général bien supportés, sauf s’ils sont trop anxiogènes.

Face au délire d’une personne âgée, il faut intervenir prioritairement sur les facteurs favorisants (dépression, angoisse, solitude…). « L’abord psychothérapique est aussi indispensable. D’abord, il est important de gagner la confiance de la personne âgée délirante pour qu’elle puisse exprimer sans réticence ce qui la préoccupe (…). Sans adhérer au propos délirant, il faut savoir le tolérer et ne pas en favoriser une critique trop hâtive. Ainsi, si le sujet âgé délirant tardif dispose d’un interlocuteur prêt à accueillir son désordre, il trouve souvent la capacité à relancer sa propre remise en ordre. »[16]

+ Idées dépressives

Les états dépressifs de la vieillesse sont souvent banalisés, ils passent inaperçus et sont pris en charge tardivement. Ils ont, en fait, tendance à être considérés comme une conséquence normale du vieillissement. De surcroît, la dépression du sujet âgé ne répond pas franchement aux descriptions symptomatologiques  traditionnelles, on parle de dépression atypique, de dépression masquée. Elle peut toutefois être dépistée grâce à l’échelle de dépression gériatrique (Geriatric Depression Scale).

Le risque majeur est l’acte suicidaire. C’est sans aucun doute la crainte du passage à l’acte qui pose problème en EHPAD comme à domicile, ou bien encore l’incapacité, par manque de temps ou par manque de formation, d’avoir une relation aidante face à la souffrance de ces malades.

+ Alcoolisme

Il existe deux types d’alcoolisme : l’alcoolisme chronique d’installation précoce dans la vie du patient, et l’alcoolisme qui survient après 60 ans en lien avec des évènements qui sont vécus comme insurmontables.

Pour les EHPAD il ne pose pas de problème capital. En institution, il est certainement possible de mettre en place une surveillance et des contrôles dissuasifs. En revanche, dans notre étude, nous constatons que les professionnels du domicile ont à faire face fréquemment à des états d’ébriété problématiques. En état d’ivresse, le patient peut perdre le contrôle de lui-même et se trouver en péril, en commettant des actes dangereux ou du fait de la fragilité que lui confère l’alcool.  

Aborder de front la problématique alcoolique avec le patient est difficile car, « la personne en difficulté avec l’alcool semble, de prime abord, n’avoir que peu, voire pas du tout de demande et de désir sur le plan relationnel. Elle apparaît comme quelqu’un sur la défensive, qui se dérobe se renferme sur elle-même dès que le problème de fond est approché. Insaisissable. Inaccessible. (…) En tant que soignants, il  importe de ne pas s’arrêter à ce mur que le patient dresse pour se protéger des autres et qui fait obstacle à la relation. »[17]  

+ Opposition à la prise de traitement

Dans ces circonstances, les soignants se trouvent confrontés à un refus catégorique ou bien encore à des stratégies de dissimulation de la part de la personne âgée. Il faudra bien entendu chercher la cause de ce refus (trop de médicaments, trop difficiles à avaler, goût désagréable, lassitude vis à vis d’un traitement de longue durée, manque d’information, pas de conscience de la gravité de la maladie, équivalent suicidaire…).

Prendre le temps d’écouter et chercher à comprendre, essayer de convaincre, de négocier seront les premiers conseils. Enfin, si le traitement est nécessaire et qu’il n’est toujours pas absorbé, il est peut être souhaitable d’envisager une autre forme (buvable, injectable, transcutanée…) en concertation avec le prescripteur.

Les partenaires des trois secteurs d’activité ont fréquemment des difficultés pour gérer ce type de situation.

+ Agitation

Après avoir éliminé une pathologie organique, une douleur inexprimée ou un syndrome confusionnel qui devra être traité en urgence, il faudra tenter de trouver la signification de ce comportement psychomoteur. Il peut être étroitement lié à d’autres troubles du comportement comme les délires, l’anxiété. On observe également des périodes d’agitation dans la démence, à certains moments de la journée, et notamment en fin de journée. C’est le syndrome du coucher de soleil (sundown syndrom). Les patients sont en effervescence, le mobilier est déplacé, des drames émergent (il faut aller chercher les petits à l’école, prévenir des parents qui s’inquiètent, rentrer les bêtes des champs…), des conflits peuvent éclater entre résidents, en institution. On le voit d’ailleurs dans les réponses apportées par les EHPAD : l’agitation du vieillard est difficile à gérer en collectivité.

Naomi FEIL propose d’adopter la Validation[18], (technique de communication qu’elle a mis au point durant les années qu’elle a passées auprès de personnes âgées démentes) pour tenter de trouver un sens à ces troubles du comportement. Mais « Le soignant dispose d’un peu plus de 150 outils pour s’entretenir avec autrui. Dans cette trousse, un outil est particulièrement adapté : la compréhension. Là est l’une des clés : chercher à comprendre ce qui paraît fou, ce qui paraît illogique, incohérent, dénué de sens. Le postulat de base du soignant va donc être : « Les comportements fous existent, mais la folie n’existe pas ». »[19]

+ Cris

Très dérangeants pour l’entourage, les cris  peuvent générer des phénomènes d’exclusion. Pourtant, une fois de plus, ils sont souvent un moyen d’exprimer une douleur morale ou physique. Ils peuvent être associés à une pathologie ou à l’existence d’un phénomène hallucinatoire. Ils peuvent signer une grande anxiété ou un désir de présence. Avant d’imaginer un recours à une chimiothérapie apaisante, il faut tenter de repérer s’il existe des circonstances, et des moments favorisants.

Ces comportements incommodent particulièrement en collectivité (ils viennent en 3^ème position pour les EHPAD), un peu moins à domicile (on comprendra que la gène occasionnée touche un environnement plus restreint), et ils ne sont pas retenus pour la structure hospitalière.

+ Anxiété

« L’anxiété se définit par un état subjectif de détresse, un sentiment pénible d’attente et d’appréhension d’un danger à la fois imminent et imprécis. »[20] Les troubles anxieux ne sont pas systématiquement repérés car ils prennent souvent l’apparence d’une pathologie somatique (palpitations, céphalées, troubles locomoteurs…) ou évoquent d’autres troubles du comportement (dépression, agitation).

Une bonne connaissance de l’histoire du patient permettra de définir les points d’ancrage de son anxiété ; car les personnes âgées expriment difficilement leurs émotions, les problèmes qui les tiraillent. L’anxiété n’est pas toujours bien tolérée par l’entourage, les plaintes souvent non fondées, se renouvellent perpétuellement. On le remarque dans notre enquête chez les intervenants du domicile qui ont placé ce trouble en 4^ème position.

+ Troubles de l’alimentation

Le repas englobe trois dimensions : l’apport nutritionnel, qui devra couvrir les besoins de l’organisme ; le plaisir que nos cinq sens ne manqueront pas de nous faire découvrir ; et enfin, la fonction sociale du repas à laquelle on n’accorde pas assez de valeur pour les personnes âgées.

Ce sont davantage les aidants du domicile qui observent des troubles de l’alimentation. Il faut comprendre qu’ils ne font que passer et que de ce fait la surveillance alimentaire est limitée. Les troubles de l’alimentation correspondent à la boulimie ou à l’anorexie, qui est plus fréquente chez les personnes âgées. Le refus alimentaire peut avoir plusieurs causes : une absence de nourriture (revenus insuffisants, incapacité à faire ses courses…), une perte d’appétit dûe à une pathologie, une incapacité fonctionnelle (troubles de la déglutition, apraxie…), une maîtrise de soi (régime amaigrissant, convictions religieuses, délire paranoïaque…), mais il peut signer une dépression, un désir d’en finir avec la vie. Il faut faire preuve de vigilance car quelques jours de non-alimentation peuvent entraîner le vieillard dans une spirale infernale[21] :

+ Fugues

« On aurait tort de n’y voir que le témoin d’une détérioration cognitive et de ne pas y chercher  aussi le signe d’une protestation, d’un refus, d’un conflit ou plus simplement d’une angoisse incontrôlée. »[22] En institution, c’est bien souvent pour retrouver le domicile perdu que les personnes cherchent à fuguer.

La facilité consisterait à garder les issues fermées. Pour palier à cette difficulté, de plus en plus d’établissements s’équipent de systèmes d’alarme avec bracelet anti-fugue, plus ou moins efficaces.

Dans notre enquête, ce sont plutôt les professionnels du domicile qui nous signalent qu’ils sont concernés par ce comportement potentiellement dangereux, selon le lieu de résidence de la personne âgée.

+ Déambulation

La déambulation est un comportement propre aux pathologies démentielles. Pour atténuer cette errance sans but, des mesures simples peuvent être adoptées, telles que : organiser l’espace efficacement, et / ou tenir compte de l’importance de la lumière. « Un lieu sombre repousse les malades, alors qu’ils sont naturellement attirés par un lieu bien éclairé, on peut ainsi éviter l’effet « cul de sac » ou « nasse » d’un couloir : s’il est faiblement éclairé le malade valide actif fera de lui-même demi-tour. »[23]

Il faudrait éviter les lieux confinés ; mais en revanche, préserver des endroits de regroupements sociaux que recherchent les déments.

La déambulation doit être respectée, en veillant toutefois à ne pas aller au devant de la menace d’épuisement ou de chute. Ces deux risques majeurs sont des indications à la prescription de contention[24].  En institution, il faut veiller à ce que cette solution ne devienne pas un palliatif au manque de personnel.

 La déambulation semble peu problématique en EHPAD et à domicile.

En revanche, elle fait partie des 3 perturbations psychiques énumérées par l’établissement sanitaire. Il est fort probable qu’elle représente un danger du fait du risque de départ intempestif du service, et par la promiscuité des chambres de malades « cloués » au lit par des perfusions et des sondes de tout ordre.

+ Troubles du sommeil

En   France,   la  moitié   des  prescriptions   de  somnifères  s’adressent  à  des

personnes âgées de plus de 65 ans. Les femmes souffrent plus que les hommes de troubles du sommeil.

Or, la qualité et l’organisation des cycles du sommeil subissent des variations physiologiques en vieillissant.  Les réveils au cours de la nuit sont plus fréquents et leur durée s’allonge. L’heure du coucher est avancée, tandis que la nécessité d’une sieste se fait de plus en plus ressentir. Ces modifications chrono biologiques normales ne doivent pas être identifiées comme des troubles du sommeil.

Une véritable insomnie sera caractérisée par ses répercutions dans la journée : sensation de fatigue, asthénie, somnolence, irritabilité, troubles de la concentration. Qu’il s’agisse d’une insomnie avérée ou d’une plainte non fondée au demeurant, il convient de s’interroger sur le sens de cette plainte et d’en rechercher les causes  (iatrogènes, toxiques, pathologies organiques, pathologies psychiatriques), ou les facteurs favorisants (événement anxiogène, angoisse de mort).

Dans cette étude, les troubles du sommeil ne sont pas les problèmes prioritaires. Ils sont certainement peu cités car la prise en charge médicamenteuse est maîtrisée par les généralistes.

+ Autre

C’est 1 unité de vie qui fait apparaître ici un trouble psychiatrique qui n’était pas proposé dans la liste. Il s’agit de TOC. Le Trouble Obsessionnel Compulsif est un « trouble anxieux défini par l’association de pensées intrusives, obsédantes, non contrôlables, anxiogènes et de comportements compulsifs rituels censés diminuer l’anxiété. »[25]  On comprendra aisément le malaise, voire l’aversion que peuvent dégager ces patients obnubilés par leurs obsessions récurrentes. En dehors de la thérapie comportementale, peu de traitements peuvent venir à bout de leur détresse qui les isole de leur environnement social.

+ En conclusion,

Il faut avoir à l’esprit que les troubles du comportement « ont un sens : ils sont souvent l’expression d’une difficulté pour la personne à « faire face » à une situation qu’elle ressent comme difficile. Ils sont un langage : admettre qu’ils ont un sens, c’est admettre que leur existence signe l’expression indirecte par la personne de sa difficulté à « faire face ». Le maître mot est « tolérance » au sens psychogériatrique   du   terme  :  il  s’agit  d’accepter   la personne démente,  de  la reconnaître en tant que personne et de valider le sens de son comportement. »[26]

Nous pouvons étendre cette conception des conduites inadaptées des déments à tous les troubles que nous venons de décrire et elle s’applique à l’ensemble des sujets âgés fragilisés.

Notre travail de liaison tentera de faire accepter, comprendre, tolérer et accompagner ces comportements qui dérangent et qui risquent d’induire des attitudes d’exclusion.

Le diagramme ci-après nous donne un aperçu rapide de la répartition des réponses par domaines d’intervention.

3.                        ATTENTES DES PERSONNES ENQUETES

↣ Question n° 12 : qu’attendez-vous de la collaboration avec les soignants de l’équipe mobile du CHN ?

Seuls 14 répondants ont tenu compte de la consigne « en indiquant l’ordre de priorité ». A l’identique de la question précédente, nous nous intéresserons donc au nombre de fois où ont été cochées les réponses. Le tableau ci-dessous restitue le nombre de réponses récoltées en regard de chaque proposition :

+ Les trois secteurs d’activité s’entendent pour définir comme axe prioritaire de nos actions, des visites d’évaluation en cas de situation problématique. Cette démarche se situe plutôt dans un cadre préventif. Il s’agit pour les infirmiers de liaison de donner un avis d’expert sur un problème ponctuel et de proposer des conduites à tenir. Des hospitalisations « catastrophes » pourraient parfois être évitées.

+ Les partenaires du domicile, des EHPAD et du C.H. désirent nous voir nous engager dans un accompagnement systématique des personnes âgées à la sortie d’une hospitalisation au CHN. L’infirmier libéral n°6 propose d’ailleurs qu’il y ait un « passage de l’équipe au moins une fois après l’hospitalisation (dans le milieu familial). »

+ Comme nous l’avions supposé lors des réunions du groupe de travail intersectoriel, il serait souhaitable que les personnels de proximité puissent identifier un interlocuteur ressource au sein du CHN. Cela faciliterait les contacts, favoriserait la communication et éviterait des pertes de temps et d’informations.

+ Nous avions constaté en étudiant la question n°6, que la majorité des répondants possédaient une bonne expérience gérontologique avec une ancienneté supérieure à 5 ans. Or, ils semblent bien démunis face à certaines situations et attendent beaucoup de la collaboration avec l’équipe de soins ambulatoires du CHN. La mission de conseiller auprès des professionnels de santé est réclamée tant en EHPAD qu’à domicile.

+ De surcroît, on attend, à domicile comme en EHPAD, que l’infirmier de secteur du CHN puisse fournir des informations sur les troubles psychiatriques.

Le personnel travaillant en institution n’est plus assez formé, ni en nombre suffisant. L’adaptation des moyens humains n’a pas suivi l’évolution des pathologies rencontrées en EHPAD. En effet, la population accueillie dans ces établissements a changé, elle « est fondamentalement différente de celle qui était accueillie il y a 10 ans en maisons de retraite :

En terme de besoins de santé, la prévalence de la démence est passée de 39% à 71% en une dizaine d’années. (…) Deux autres populations ayant des besoins spécifiques de santé émergent :

-                     la population psychiatrisée pour laquelle les hôpitaux psychiatriques considèrent qu’ils n’ont plus à l’assumer au long cours en dehors des périodes de « crise » ;

-                      les    handicapés    vieillissants    dont     l’espérance    de      vie      s’est considérablement accrue. »[27]

- A ces personnes au long passé institutionnel, s’ajoutent les vieillards fragiles qui décompensent tardivement et souffrent également de pathologies psychiatriques (dépression, délire, alcoolisme…).

+ L’infirmier psychiatrique sera appelé aussi à donner des informations concernant les traitements psychiatriques de la PA. Celles qui entrent dans son domaine de compétence, le rôle propre infirmier[28] (surveillance des effets secondaires, efficacité du traitement). Ce sont plutôt les professionnels du domicile qui sollicitent des renseignements concernant les traitements.

+ Nos trois catégories de partenaires accordent une grande importance à la présentation du dossier de la personne âgée, afin d’organiser la continuité des soins. Ce temps de liaison est primordial pour un premier contact. Une présentation complète (histoire de vie, histoire de la maladie, antécédents…) garantira une meilleure prise en charge.

+ Nous remarquerons qu’une grande importance avait été accordée aux visites post-hospitalisation (mentionnées par 25 personnes), tandis que les visites de soutien ne sont que peu retenues (18 fois). Toutefois, les intervenants du domicile y sont plus attachés qu’en EHPAD. Cela est probablement dû au fait qu’ils ne font que de brèves interventions au domicile, et qu’ils estiment que renforcer l’étayage déjà en place est plus rassurant.

+ La nécessité d’un accompagnement et d’un soutien des proches de la personne âgée malade est bien entendu accentuée à domicile. Les difficultés, parfois la détresse des aidants naturels ont besoin d’être verbalisées et entendues pour éviter que ne s’écroule un  équilibre parfois précaire.

+ Il est étonnant que le besoin d’une permanence téléphonique n’ait pas été plus marqué. Avoir la garantie de pouvoir contacter un interlocuteur en cas de besoin me semblait pourtant un élément essentiel. Mais nous verrons plus loin dans l’analyse que les interventions sur le terrain sont plus briguées.

+ Quelques enquêtés attendent de nos équipes un accompagnement psychologique en amont d’une hospitalisation. Des visites de pré-admission prépareraient la personne âgée en douceur et diminueraient ainsi le stress et la perte de repères.

+  Cet « autre » a été coché par un responsable de secteur qui spécifie ainsi ses attentes : « conseils de prise en charge aux professionnels d’aide à domicile, synthèses entre le personnel du CHS et le personnel d’aide à domicile. » On sent un besoin de collaborer plus étroitement avec des professionnels qui n’ont pas de formation spécifique et qui de surcroît se retrouvent seuls au domicile de personnes âgées présentant des troubles psychiatriques.

+ 3 personnes n’ont pas donné de réponses à cette question. Il s’agit à l’évidence de répondants qui n’ont pas connaissance d’interventions de l’équipe de suivi ambulatoire dans leur secteur de travail.

4.                        CONNAISSANCE DU SYSTEME ET DES ACTEURS

↣ Question n° 14 : y a-t-il des interventions de personnels mandatés par le CHN auprès des personnes âgées dont vous avez la charge ?

 2 infirmiers à domicile ne savent pas s’il existe ou non des interventions de l’équipe mobile de psychogériatrie sur leur secteur de travail.

1 de leur confrère n’a pas pris position. On peut expliquer cette absence de réponse par le fait qu’il n’y a pas de personne présentant des troubles psychiatriques dans la population âgée à qui il dispense des soins.

Les positionnements sont plus tranchés dans les structures d’hébergement où l’on est mieux informé de l’existence des infirmiers de secteur. Le pourcentage est conforme à la pratique si l’on se remémore que ¾ des interventions se font en EHPAD.

Sur un total de 39 répondants, 17 témoignent de leur connaissance du système extra-hospitalier. Cette proportion est tout à notre honneur, me semble-t-il.

Nous poursuivrons donc l’analyse en exploitant les réponses de ces 17 enquêtés, les questions suivantes ne s’appliquant plus qu’à eux.

↣ Question n° 15 : si oui, ces intervenants sont ?

   En croisant les réponses à cette question et celles de la question n° 19 je remarque que les rôles et fonctions des intervenants ne sont pas toujours bien repérés : à 2 reprises 1 infirmier endosse les responsabilités de cadre infirmier.

    En outre, un répondant a assimilé des intervenants (1médecin, 1psychologue et 1 infirmier) travaillant sur le secteur 25G02 qui ne reçoit plus de personnes âgées en hospitalisation, mais qui, a priori intervient dans le suivi en CMP de ces patients.

↣ Questions n° 17 : identifiez-vous ces intervenants avec précision ?

En questionnant les 17 partenaires du réseau ayant confirmé nos interventions, ils nous indiquent pour 2/3  d’entres eux qu’ils identifient les intervenants. Ce sont principalement les EHPAD qui témoignent (9, pour 1 infirmier libéral et 1 responsable de secteur).

↣ Questions n° 18 : si oui, pouvez-vous indiquer leur nom ?

Cette question n’était pas posée innocemment. Elle a été induite par une confusion  que  j’ai  pu  constater,  alors  que je  recevais  des  appels  téléphoniques

s’adressant au Dr « X », l’1 des infirmiers de liaison.

Au regard des réponses aux questions 15 et 18 de ce questionnaire, de nouveau, je remarque que les fonctions ne sont pas toujours identifiées convenablement.

↣ Question n° 19 : comment s’effectuent les demandes d’interventions ?

Les interventions sont initiées par le médecin traitant de la personne âgée, ou après en avoir débattu en équipe. La décision n’est jamais prise par un seul individu. Pour les 4 « autres », on nous précise que les visites son instaurées à l’initiative des infirmiers de liaison du CHN.

Le répondant n°26 apprécie ces interventions habituellement programmées, il l’exprime au travers de la question n°32, ouverte aux remarques : « excellente collaboration avec l’équipe qui suit régulièrement des résidents sortant de Novillars sans demande de notre part. Si un problème survient, X (1 infirmier de secteur) en informe le docteur de Novillars et me recontacte par téléphone. »

En revanche l’enquêté n°14 apprécierait « avoir un planning des visites pour chaque résident suivi. »

↣ Question n° 21 : auprès de qui s’effectuent ces demandes d’interventions ?

Les retours sont très hétérogènes, il n’y a pas vraiment de règles de fonctionnement concernant les demandes d’interventions.

4 personnes ont dû être embarrassées par cette question puisqu’elles se sont ralliées aux 22 non-répondants précédents. Il est inquiétant de se dire que ces partenaires ne savent peut être pas qui contacter. Il manquait une rubrique « ne sait pas », pour cette question, qui aurait pu nous éclairer sur le sens à donner à cette absence de réponse.

5.                        SATISFACTION DES REPONDANTS

↣ Question n° 23 : si vous contactez une personne du CHN dans quel délai intervient-elle ?

Les enquêtés sont globalement plutôt satisfaits, bien que 4 d’entre eux ne se prononcent pas. Aucun ne déplore d’interventions trop tardives en dehors de l’infirmier d’EHPAD (n°21) qui nous raconte un épisode délicat où il a été confronté à un patient agité, avec risque de fugue et opposé à la prise d’un traitement : « il est regrettable de devoir parfois attendre pour obtenir un RDV auprès d’un psychiatre. » Or, les médecins psychiatres qui prennent en charge les patients âgés de leur secteur ne sont pas des médecins urgentistes. Leur disponibilité est conditionnée par leur charge de travail, plutôt conséquente.

↣ Question n° 24 : quels sont les types de transmissions après l’intervention ?

Principalement les transmissions sont faites oralement. Le répondant n° 33 précise même qu’elles « se font rapidement, entre deux portes, dans un couloir… ». Nous pouvons nous douter que ce mode de communication ne soit satisfaisant pour personne.

La rubrique « autre » a été retenue pour spécifier que les transmissions étaient « orales, et pas toujours. »

↣ Question n° 26 : est-ce satisfaisant ?

Le constat est rapidement établi : les transmissions ne sont manifestement pas notre point fort !

↣ Question n° 27 : si non, quel serait le moyen le plus adapté ? 

7 personnes n’ont pas de propositions à faire pour améliorer le manque de transmissions.

Mais la majorité penche en faveur de l’écriture. Des traces écrites sont plus fiables qu’une parole, qui peut être mal véhiculée ou bien encore perdue. Dans ses remarques concernant la collaboration avec l’équipe mobile de psychogériatrie du CHN, l’enquêté n°19 reformule de nouveau que « des transmissions écrites dans les dossiers des personnes âgées sont souhaitables. »

1 partenaire proposera question 34 que les transmissions se fassent en « synthèse d’évaluation et d’analyse. »

↣ Question n° 29 : vous trouvez les interventions efficaces ?

Visiblement, malgré quelques imperfections du dispositif extra-hospitalier, les personnes enquêtées considèrent que les interventions de l’équipe mobile du CHN sont plutôt efficaces.

4 EHPAD ne sont pas trop d’accord. Mais il faut comprendre le répondant n° 23 qui cumule les reproches à notre encontre : pas de collaboration, interventions plutôt tardives, aucune transmission, et pas d’identification des intervenants.

↣ Question n° 30 : vous trouvez les intervenants disponibles ? 

En règle générale les intervenants se montrent relativement disponibles, à en croire les enquêtés.

2 personnes n’en disent rien.

Et, sur un versant moins positif, nous retrouvons la personne qui précédemment n’était pas très satisfaite de notre travail en partenariat (n°23).

↣ Question n° 31 : vous trouvez les intervenants à votre écoute ? 

De nouveau l’enquêté n°23 n’est plutôt pas d’accord.

En revanche, tous les autres s’accordent pour décréter que les intervenants sont à l’écoute.  Nous y verrons là transparaître les compétences spécifiques des infirmiers psychiatriques rompus aux techniques d’écoute et de relation d’aide.

6.                        REMARQUES ET PROPOSITIONS

↣ Question n° 32 : avez-vous des remarques concernant la collaboration avec l’équipe mobile de psychogériatrie du CHN ? 

Des bribes des discours produits dans cette question ouverte ont été déposées ça et là au fil du travail. Retenons dans l’analyse de cette rubrique, que la collaboration avec nos partenaires est qualifiée d’ « excellente » (n°26), de « bonne » (n°14), qu’elle est « à réfléchir et à améliorer » (n°16), qu’il y a « peu de collaboration » (n°33), voire qu’il n’y a « pas de collaboration entre les infirmiers de Novillars, la psychiatrie et nous. »(n°23)

2 enquêtés regrettent la rupture de liens qui fonctionnaient plutôt bien : « sur notre secteur cette équipe était présente mensuellement et était efficace. Mais notre secteur ne reçoit plus ces visites. Il semble que nous ne dépendions plus de Novillars » (n°4), « nous avions institué des temps de paroles avec les infirmières de secteur. Depuis le départ de l’une d’elle en retraite, le contact ne s’est pas renoué. » (n°17)

Enfin 1 autre nous renvoie d’un ton compatissant que nous exerçons un « beau métier, difficile. » ! (22)

↣ Question n° 33 : quelles seraient vos propositions d’amélioration concernant la collaboration avec l’équipe mobile de psychogériatrie du CHN ? 

Comme pour la question précédente, des propositions formulées en réponse à la question n° 33, ont été implantées tout au long de cette étude. L’essentiel des propos recueillis tourne autour :

+ des interventions : on nous demande de les programmer (n°23, n°14), qu’elles soient plus fréquentes (n°14), plus promptes quand il y a urgence (n°14), systématiques après une sortie d’hospitalisation (n°6),

 + de la formation / information : un partenaire désirerait des informations sur les comportements à risque (n°36), un autre de la documentation sur les pathologies et les traitements (n°23), enfin un troisième propose que nous réalisions « des interventions en formation sur notre site sur des problèmes spécifiques » (n°15),

+ des réunions : il est question de réunions inter-équipe, de réunions de synthèse au sujet de la personne âgée (n°16, n°34, n°35, n°36), de participation de l’équipe mobile à des transmissions (n°14), de créer « plus de liens avec les intervenants de terrain » (n°37), ou bien encore « plus de partenariat et de rencontres ponctuelles pour faire le point et évaluer les situations » (n°39),

+ adhésion des médecins traitants : les répondants n°20 et n°26 font référence au manque d’adhésion des médecins traitants généralistes au dispositif extra-hospitalier,

+ convention : l’EHPAD n°24 est très demandeuse d’une convention : « établir une convention entre notre EHPAD et le CHS (souhait déjà formulé) »,

+ soutien : les équipes d’EHPAD et du service hospitalier (n°29, n°31) réclament un soutien psychologique.

On sent derrière ces propositions d’amélioration des équipes régulièrement en difficulté. Soulignons les besoins et les attentes qui ont émergés au cours de cette étude : être éclairé, conseillé, parfois même assisté, quand il est question de prendre en charge des vieillards en souffrance psychologique.

« Si tu veux gravir cette montagne, commence par faire le premier pas. »

Proverbe oriental

Les propositions d’actions déclinées ci-après ne sont pas exhaustives. De plus, elles demandent à être retravaillées dans les détails pour la mise en oeuvre.

Elles répondent aux problématiques énoncées en groupe de travail et celles soulevées au cours de notre enquête.

Enfin, ces propositions devront être soumises au groupe de pilotage du projet de fédération psychogériatrique et aux membres de la Direction du CHN.

1.                        PROPOSITIONS CONCERNANT LA REDACTION DU PROJET

+ Plan d’action N° 1 :

Définir les valeurs qui sous-tendent nos actions, en s’appuyant sur les référentiels de bonnes pratiques existants. Déterminer nos choix éthiques, dans le respect de la Charte des droits et liberté de la personne âgée hospitalisée[29].

Car le suivi à domicile peut constituer « pour les patients qui en expriment le désir la possibilité de rester chez eux et d’y mourir. Ceci implique que le désir exprimé d’un patient soit pris en compte quel que soit son état de santé somatique ou mentale ; en d’autres termes, la parole exprimée est toujours prise au sérieux et n’est jamais invalidée, fut-elle celle d’un dément.

Si l’on accepte qu’une personne âgée meure chez elle cela signifie mourir de maladie mais aussi peut-être d’accident. »[30]

+ Plan d’action N° 2 :

Ecrire le projet du CMP de psychogériatrie en concertation avec toute l’équipe pluridisciplinaire. Ne pas omettre la phase d’évaluation qui devra permettre de mesurer l’efficacité des actions entreprises, grâce à des indicateurs précis.

Par exemple, il serait judicieux à l’avenir de mesurer l’incidence du dispositif extra-hospitalier sur le nombre d’entrées en unités d’admission au CHN. Car l’objectif est bien d’éviter au maximum le recours à l’hospitalisation, tant dans un souci économique que pour épargner des déracinements souvent générateurs de régression chez la personne âgée.

« Il est de constatation empirique que la présence ou le recours possible à l’équipe psychiatrique diminue le recours à l’hospitalisation psychiatrique en cas de troubles du comportement. L’intervention ponctuelle auprès du malade, de l’équipe, de la famille, etc. peut aplanir la symptomatologie. L’hospitalisation à temps complet en psychiatrie ne devant se faire que dans un but positif diagnostique et thérapeutique et non pas d’exclusion. »[31]

2.                        PROPOSITIONS CONCERNANT LA COMMUNICATION

+ Plan d’action N° 3 :

Mettre en place une permanence téléphonique  en direction d’un numéro d’appel unique, permettant d’accueillir et d’orienter les appels si besoin.

+ Plan d’action N° 4 :

Rédiger une plaquette d’information expliquant les missions et les principes de fonctionnement du CMP, puis la porter à la connaissance de tous les éventuels partenaires : infirmiers libéraux, structures d’hébergement, services de gériatrie hospitaliers, associations d’aide à domicile, médecins libéraux.

« L’équipe mobile devrait se faire plus connaître (rôles, fonctions…) à l’ensemble des équipes en vue de travailler plus en collaboration. » (enquêté n°31)

D’ailleurs, pourquoi ne pas étendre la communication au-delà des professionnels de terrain, en incluant des personnes relais de l’information (association Alzheimer, Centre Local d’Information et de Coordination gérontologique

(CLIC) du département…) ?

Plus notre action se situera dans un registre de prévention, plus nous parviendrons à éviter les situations de crises en intervenant le plus en amont possible.

+  Plan d’action N° 5 :

Promouvoir la communication, en travaillant sur la transmission écrite des informations lors des interventions des infirmiers de secteur, et en planifiant une collaboration active lors de réunions de synthèse organisées par nos partenaires EHPAD et responsables de secteur.

3.                        PROPOSITIONS CONCERNANT LE TRAVAIL EN RESEAU

+ Plan d’action N° 6 :

Comme nous avons pu le voir, il est préférable que les bureaux des infirmiers de secteur soient situés intra muros, afin de préserver les liens entre unité d’hospitalisation et travail en réseau.

En revanche, il faudrait avoir la possibilité de réserver un point d’accueil dans les différents CMP de l’ensemble du CHN, en cas d’éventuelles consultations de proximité. En effet, si les interventions en CMP sont rares, elles existent et peuvent être amenées à se développer. De plus, compte tenu que le projet de fédération psychogériatrique entre dans le champ intersectoriel, une mise en commun des moyens de chaque service devrait pouvoir être requise.

+  Plan d’action N° 7 :

Intégrer les réseaux existants (réseau gérontologique du Grand Besançon qui se réunit depuis septembre 2002, réseau gérontologique de Baume Les Dames qui englobe huit cantons) et prendre part aux actions locales, aux réunions de travail, et être identifiés comme membres partenaires du réseau.

+  Plan d’action N° 8 :

Se doter de conventions de partenariat avec les structures d’hébergement et les associations de soutien à domicile, dans lesquelles seront explicitement repris les engagements respectifs : les acteurs du réseau accepteront de prendre en charge des patients hospitalisés au CHN, sans se heurter à  une étiquette  de « malades psychiatriques ». Il pourrait même  y être fait mention d’un accès prioritaire ; Le CHN assurera un suivi régulier de ces personnes âgées et s’engagera à les ré-hospitaliser si nécessaire ; le retour en institution ou à domicile avec des aides ménagères sera systématiquement envisagé après stabilisation des symptômes.

Car « c’est bien souvent une autre psychiatrie qu’attendent les institutions gériatriques : celle qui serait capable de supprimer tout comportement indésirable par une prescription. Et ni les méthodes ni l’éthique de la psychiatrie publique ne pourront bientôt plus y avoir cours si elles sont en quelque sorte concurrencées par de telles pratiques. Un risque qui est en train de devenir réalité si l’on considère les erreurs thérapeutiques à l’origine de nombreuses hospitalisations et l’esprit dans lequel nous sont proposées, voire imposées, des conventions inter-établissements faisant fi du projet de soin et du consentement du patient. »[32]

4.                        PROPOSITIONS CONCERNANT LES ACTEURS

+ Plan d’action N°9 :

Fusionner les équipes infirmières de secteur du service A et du service C afin de n’en former plus qu’une, d’harmoniser leurs pratiques et de donner de la cohérence au travail en réseau.

Désigner des référents infirmiers qui deviendraient des interlocuteurs privilégiés.

Cette organisation concorderait avec le souhait des responsables de secteur n°34 et n°36 qui aimeraient « pouvoir identifier les infirmiers » et « connaître une personne référente. »

+ Plan d’action N°10 :

A nos missions d’accompagnement et de suivi des personnes âgées en souffrance psychique s’associe de plus en plus une mission d’expertise auprès des acteurs de terrain.

Recruter des intervenants possédant un niveau de formation en psychiatrie et en gériatrie adapté, est devenu un préalable incontournable. En l’absence de candidatures répondant à ce critère, les infirmiers seront sélectionnés selon que leurs capacités correspondront ou non à une fiche de profil de poste, qu’il ne faudra pas manquer d’élaborer.

+  Plan d’action N° 11 :

Il sera pertinent d’évaluer la charge de travail, afin d’adapter les besoins en personnel.

Une évaluation pérenne nous dira si l’évolution démographique, qui s’oriente vers un vieillissement de la population, sera un enjeu de taille pour nos calculs.

Et, même si évoquer la « révolution de la longévité[33] » est devenu une banalité dans un sujet qui a trait à la gérontologie, c’est pourtant un détour incontournable quand on connaît son incidence.

Nous pourrions d’ores et déjà nous pencher sur la question du vieillissement dans le Doubs, en avançant quelques chiffres [34] :

1 Dans le département les personnes de plus de 60 ans représentent 19,4 % de la population totale (1 habitant sur 5).

1 D’après une enquête réalisée par l’URCAM, 2200 personnes âgées de 65 ans et plus souffriraient de la maladie d’Alzheimer.

1 L’évolution de la population durant les 10 dernières années : 

1 L’espérance de vie est de 75,5 ans pour les hommes et de 82,1 ans pour les femmes.

1 La moyenne d’âge en établissement avoisine 83 ans. Les femmes sont plus nombreuses (74 % pour 26 % d’hommes). Et la durée moyenne de séjour est d’environ 5 ans.

1 Evaluation de la dépendance en établissement répartie par GIR :

1 La capacité d’accueil des établissements est de 3414 places autorisées, 3360 places installées, et de 3235 places occupées.

Le taux d’occupation est de 96,28%.

Et il y a en moyenne 653 personnes en liste d’attente.

« J’ai appris qu’une vie ne vaut rien, mais que rien ne vaut la vie ».

André Malraux

La prise en charge de la personne âgée ne doit pas être morcelée au gré des différents professionnels. Elle ne se limite pas à une juxtaposition de diverses interventions. Au contraire, elle doit s’inscrire dans une démarche globalisante, dans laquelle les acteurs du soin auront su tisser des liens étroits de collaboration.

Les infirmiers de l’équipe mobile de psychogériatrie du CHN ont un rôle privilégié dans ce travail de liaison, ils sont un maillon fort du système de soin.

Au début de ce travail je m’interrogeais sur comment parvenir à démontrer que, bien que l’organisation actuelle des activités de secteur en psychogériatrie donne toute satisfaction, rien ne nous dit qu’elle ne peut être améliorée ?

Et j’avais émis l’hypothèse que toute organisation peut être optimisée sans avoir recours à de grands bouleversements, et c’est en m’appuyant sur une étude réalisée auprès de nos partenaires de soins que j’ai tenté de prouver que, bien que nos actions soient efficaces et appréciées, elles peuvent évoluer vers des améliorations.

Requestionner nos pratiques n’était pas une démarche vaine, c’est ce que l’enquête a tenté de démontrer. Ce travail de recherche m’a permis de repérer les imperfections de notre système de soins ambulatoires. Mon hypothèse de départ a bien été vérifiée.

Nous avons ainsi découvert au cours de l’analyse qu’il nous faudra à l'avenir

-                                           formaliser les temps consacrés aux prestations de soins aux personnes âgées  et de conseils aux équipes,

-                                           améliorer la communication et l’information,

-                                           développer le partenariat actif avec les EHPAD mais aussi les services de soins à domiciles en se dotant de conventions,

-                                           garder à l’esprit que la psychiatrie de liaison est appelée à s’étendre, comme nous le rappellent les projections démographiques,

-                                           recruter des personnels qualifiés et compétents capables de dispenser soutien aux patients, à leur entourage, et formation aux soignants fréquemment en difficulté, car « Comment le personnel n’ayant bénéficié d’aucune formation peut-il assurer une présence, c’est à dire écouter, participer à la souffrance, mais refuser de se substituer à la personne pour les gestes de la vie courante qu’elle ne peut effectuer elle-même ? Si le personnel n’a pas de formation, il ne pourra comprendre que, la nuit la personne âgée est souvent désorientée, a peur et sonne. Et au lieu de chercher la cause de ce trouble, il lui enlève tout simplement la sonnette et la gronde. »[35]

A l’évidence, comme le confirment les résultats de l’enquête, il faut avoir à l’esprit qu’en dépit de la qualité de nos interventions, nous devons faire preuve d’humilité et penser que nous pouvons toujours améliorer nos prestations.

Ce travail est une invitation à  toujours s’interroger sur notre pratique, quel regard, quel vécu nous renvoient nos partenaires ?

En outre, chercher à améliorer notre système de soins c’est déjà reconnaître à la personne âgée le droit d’être bien soignée. Forts de ce précepte, nos actions de soutien aux équipes soignantes contribueront sans aucun doute à la valorisation du soin en gériatrie.

BIBLIOGRAPHIE

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& VINCENT (M.C), D.I.G.U.B., U.F. Psychogériatrie, L’alcoolisme du sujet âgé, Eléments de cours octobre 2001.

& Couverture : dessin de source non connue.

Madame, Monsieur,

Infirmière cadre de santé au centre hospitalier de Novillars, je prépare actuellement un diplôme interdisciplinaire de gérontologie à l’université de Bourgogne (D.I.G.U.B.).

Dans le cadre de ces études, mais également pour répondre à l’objectif institutionnel de réorganiser ce service, je réalise une enquête concernant le suivi ambulatoire des personnes âgées de plus de 65 ans atteintes de troubles mentaux, par les personnels mandatés par le C.H. de Novillars.

Je vous remercie par avance de bien vouloir y collaborer, en répondant personnellement au questionnaire ci-joint, avec le plus de précision possible.

Comme vous pouvez le constater il est simple à compléter et son remplissage ne devrait pas vous demander beaucoup de temps.

Vos réponses seront exploitées anonymement par informatique, et non pas traitées à un niveau individuel.

Je vous saurai grée de lui réserver le meilleur accueil et de le retourner le plus rapidement possible (avant le 23 août prochain) à l’aide de l’enveloppe réponse ci-jointe.

Si vous souhaitez des informations complémentaires, vous avez la possibilité de me joindre au……………….

Madame, Monsieur,

Il y a quelques semaines, je vous ai adressé un questionnaire concernant le suivi ambulatoire des personnes âgées de plus de 65 ans atteintes de troubles mentaux, par les personnels mandatés par le C.H. de Novillars. Votre nom ou celui de votre établissement a été tiré de façon aléatoire sur la liste des professionnels du Doubs.

Si vous avez déjà renvoyé le questionnaire, soyez-en sincèrement remercié. Si vous ne l’avez pas encore fait, je vous saurais grée de le faire dès que possible. Il a été envoyé à un échantillon de 72 professionnels susceptibles d’intervenir auprès de personnes âgées, et vos réponses sont importantes pour réaliser une enquête au plus  proche de la réalité du terrain.

Si vous souhaitez des informations complémentaires, vous avez la possibilité de me joindre au ………………………les lundi, mardi, jeudi et vendredi de 9h00 à 11h30 et de 13h30 à 16h30 ou au ……………………….pour les autres moments.

Avec mes remerciements.

Service Universitaire de Formation Continue de Bourgogne (SUFCOB)

Corinne LEON

ERRATA

DIPLOME INTERDISCIPLINAIRE DE GERONTOLOGIE DE L’UNIVERSITE DE BOURGOGNE

Promotion 2001