La gestion des états d’agitation et la violence d’un patient psychotique déficitaire

« Travail de fin d’études pour l’obtention du Diplôme d’Etat Infirmier 2007 »

Ma reconversion professionnelle est motivée par l’envie de travailler avec l’être humain, le métier d’infirmière m’attire car la fonction allie la technique et la relation, en prenant en compte le patient dans sa globalité. La psychiatrie m’intéresse car la relation, l’écoute, l’empathie, la reformulation sont entre autres, les bases du soin. De ce fait, les soignants prennent le temps d’observer, de réfléchir et ainsi prodiguer un soin de qualité.

Au milieu de ma deuxième année, j’ai effectué un stage dans un service d’autistes adultes et psychotiques déficitaires. Dès les premières heures j’étais surprise par cette ambiance particulière : les pièces de vie spacieuses, les sièges cloués au sol, les murs « nus », les portes fermées à clé, et les relations avec les patients, souvent basées sur le touché, l’agrippement avec peu d’échange verbal. Je m’étais rapidement habituée à ces patients avec l’aide de l’équipe soignante, j’essayais de comprendre leur demande, leur fonctionnement.

Je prenais en charge Monsieur J, 29 ans, depuis plusieurs jours, il était atteint d’une psychose infantile à évolution déficitaire. Il ne communiquait pas verbalement, mais par le regard et son comportement. Il était très adhésif avec les soignants pour réclamer une promenade dans le parc. Il exprimait sa joie ou son mécontentement par des cris et des sautillements. Régulièrement, Monsieur J me prenait le bras pour que je lui donne son blouson et qu’il sorte dans la cour ramasser des feuillages, de l’herbe, une de ses occupations quotidiennes.

Ce matin là, il pleuvait abondamment, je ne pouvais donc pas laisser sortir Monsieur J. Je lui expliquai qu’il n’était pas possible d’aller dans la cour sous cette pluie, je lui montrai à travers la vitre, mais il ne voulut rien entendre et me tira vers sa chambre afin que je lui donne son blouson. Je recommençai mes explications avec fermeté, il semblait avoir compris, je me retournai pour partir lorsque je l’entendis crier et se diriger dans mon dos en sautillant. Je ne me méfiai pas car il avait souvent cette attitude. D’un seul coup, je sentis une douleur à mon épaule : Monsieur J venait de me mordre ! Je me retournai stupéfaite. Une aide soignante avait vu la scène, elle emmena Monsieur J dans sa chambre en lui expliquant que son geste était inadmissible.

Une infirmière me soigna et discuta avec moi car elle voyait que j’étais choquée. En effet, je ressentais un sentiment d’intrusion et d’échec dans le soin, de mauvaise attitude. En fait, j’étais en colère contre moi de ne pas avoir été assez vigilante.

Cet incident me fit changer de comportement envers les patients, surtout Monsieur J. J’évitais même de m’occuper de lui les jours suivants. Pour moi, ce n’était pas satisfaisant car je ne me sentais plus soignante, mais mon appréhension était encore présente. Il m’était difficile d’être vigilante tout en ayant une attitude relationnelle basée sur une relation de soin.

Je m’interrogeais sur cette difficulté, sur les manques que j’avais eus. Je n’avais détecté aucun signe qui aurait éveillé en moi une crainte. Il me semblait connaître les réactions des patients psychotiques déficitaires, mais en fait, ils sont imprévisibles. Une parfaite connaissance de la clinique est indispensable, mais permet-elle d’appréhender toutes les réactions de ces patients ? La posture soignante en psychiatrie est spécifique, mais quelles sont les fonctions plus spécialement utilisées par l’infirmière dans un service de psychotiques déficitaires ?

Il existe des facteurs déclenchants aux états d’agitation et aux passages à l’acte des patients psychotiques déficitaires, quels sont-ils ? Leurs connaissances théoriques sont-elles suffisantes à une meilleure prise en charge de ces patients ? Quels sont les moyens que l’infirmière peut mettre en place afin de prévenir une situation conflictuelle ou de palier à un passage à l’acte imminent ?

Si la crainte ou la peur d’un patient s’installe, seront-elles un obstacle à la relation de soin ? Le soignant devra gérer ses propres émotions « envahissantes », et en même temps saura-t-il prendre soin ? Par quel biais pourra-t-il travailler sur la gestion de ses émotions ?

En quoi le fait de travailler sur ses émotions, permet à l’infirmière de conserver une posture soignante face aux états d’agitations et à la violence d’un patient psychotique déficitaire ?

Le premier chapitre de ce travail sera consacré à la mise en place du cadre de référence. Il sera constitué de deux parties, une concernera le patient psychotique déficitaire : la clinique ainsi que les états d’agitation, la violence et leur gestion. La deuxième partie concernera l’infirmière : les soins directs et la posture soignante, ses émotions et les soins indirects.

Le deuxième chapitre sera destiné à l’enquête effectuée sur le terrain, suivi d’une analyse qui mettra en parallèle les résultats de cette enquête et le cadre de référence. Par une synthèse, je ferai le lien entre le questionnement de départ et les résultats de l’analyse. Enfin, une conclusion permettra une ouverture avant l’exposé oral de cette initiation à la recherche.

Je concentre le champ de mon étude aux patients psychotiques déficitaires car à ce jour, ce sont les seuls patients dans le domaine de la psychiatrie, dont je me suis occupée en stage. De plus, la spécificité de ce type de patients suscite pour moi un intérêt particulier.

Pour plus de clarté à la lecture de ce document, le terme « infirmière » regroupera les infirmiers et infirmières.

Chapitre 1 – Cadre de référence

« L’humain est capable d’autisme, l’autisme est un mode d’être possible pour l’homme » (Kress)

1 – Le patient psychotique déficitaire

1.1 – La clinique

Ø du polyhandicap lourd, débile profond avec de nombreuses perturbations motrices, sensorielles, comitiales, somatiques et une fragilité vitale importante,

Ø à la psychose déficitaire soit d’emblée, soit par évolution secondaire d’une psychose généralement infantile avec des perturbations moins handicapantes.

Dans la pratique, les formes intermédiaires sont très nombreuses et les appellations diverses : autisme, psychose à expression déficitaire, troubles envahissants du développement… J’ai choisi de nommer ces patients « psychotiques déficitaires » tout au long de mon travail.

1.1.1– Le fonctionnement psychique

Chaque patient psychotique déficitaire est un être atteint au plus profond de sa manière d’être à lui-même et au monde. Il n’a pas pu acquérir un processus complet d’individuation et n’accède que peu ou pas au symbolisme. Daniel BRANDEHO, infirmier, Directeur d’une maison d’accueil spécialisée explique ce manque ainsi :

Chez les psychotiques déficitaires, la distorsion des relations et des affections entraîne une « faillite » totale des expériences primaires. Les blessures psychiques s’inscrivent d’autant plus dans le corps, qu’elles se sont constituées bien avant l’acquisition du langage verbal, qui conditionne la symbolisation.[1]

Le psychotique déficitaire fonctionnerait dans le non désir, la répétition et l’agir, de manière à ne pas être sujet à l’angoisse. Il s’exprime dans l’agir ou dans son corps qui devient un mode d’expression, de prise de contact avec l’extérieur.

Il ne mesure pas le temps et l’attente avec les mêmes critères qu’un être « normal », il ne s’inscrit pas dans le temps officiel. Ce rapport au temps et à la distance fait qu’il a des difficultés à gérer les changements ainsi que les imprévus, et doit être préparé aux modifications dans ses habitudes de vie.

1.1.2 – Les manifestations cliniques, les différents troubles

Le patient psychotique déficitaire a besoin d’une tutelle et d’une surveillance constante, aucune autonomie n’est possible. Les troubles de la communication verbale sont importants, ils peuvent aller du mutisme total avec incompréhension du langage parlé à des difficultés de compréhension de la communication verbale et non verbale. Si le langage oral est présent, il est restreint ou perturbé : cris, stéréotypies verbales. Mais le langage écrit est non acquis.

Ils ont des troubles évolutifs de la personnalité avec des perturbations relationnelles allant de l’absence de contact à la recherche de liens d’une manière « brutale » ou inadéquate. En effet, leur approche est souvent basée sur le toucher, l’agrippement, une recherche de contact très « adhésive ».

Luis VASQUEZ, psychologue clinicien, explique ce rapport au corps ainsi : « Lorsque nous travaillons avec des personnes aussi déficitaires au niveau de la communication verbale, le corps et l’expression corporelle prennent une place centrale pour la construction du sens. A travers son corps, le patient parle à tout moment de ses angoisses. »[2]

Ils ont des troubles moteurs et neurologiques et sont très souvent sujets à l’épilepsie. Les dysmorphies sont fréquentes, associées à des positions vicieuses, des stéréotypes gestuels, la déambulation sans but apparent, la prostration, l’auto ou l’hétéro agressivité, l’automutilation. Sur ce sujet Daniel BRANDEHO écrit : « … ce phénomène est d’autant plus accentué que ces êtres psychotiques n’ont aucune conscience du danger et que leur incapacité d’autoprotection recule la limite qui existe entre la vie et la mort. »[3]

Ils sont très sensibles aux différents changements, à la séparation et à la frustration. Un des moments les plus critiques de la journée pour les psychotiques déficitaires est celui des repas. En effet ils ont des conduites alimentaires très perturbées allant de la voracité à l’anorexie avec vol de nourriture ou jet d’ustensiles. Les soignants doivent être vigilants quant aux accidents de déglutition et aux fausses routes alimentaires, malheureusement fréquentes et souvent dramatiques.

Les centres d’intérêts vont rythmer leur journée, ce sont des compulsions, des obsessions, ainsi le patient ne va s’occuper qu’à des conduites répétitives et non fonctionnelles (activités de dénombrement, stéréotypies gestuelles, tics, grimaces…) et ne pourra pas se détacher de ceux-ci.

L’aspect physique de ces patients, leur démarche, leur regard, leur manière d’entrer en relation surprennent les soignants lors d’un premier contact. A cela s’ajoutent leurs différents troubles du comportement qui compliquent la prise en charge infirmière, tels que l’agitation et la violence explicitées ci-dessous.

1.2 – Les situations d’agitations, de violence

La violence et l’agitation font parties de la maladie mentale, elles ont de tout temps été dans les préoccupations majeures du champ psychiatrique. Dans les services de psychotiques déficitaires, elles sont quotidiennement présentes du fait des troubles du comportement inhérents à ce type de pathologie. Je vais dans un premier temps définir l’agitation.

1.2.1 – L’agitation et les états d’agitation

L’agitation est « un trouble du comportement psychomoteur d’intensité variable traduisant un état d’excitation psychique »[4]. C’est une manifestation extérieure, physique et motrice, elle exprime la perte de contrôle des actes et de la pensée. L’agitation est un terme générique pour décrire des comportements tels que l’excitation, la turbulence, l’hyperactivité, la fureur.

Les états d’agitation s’observent généralement chez des patients présentant une agitation incohérente, brutale et sans lien apparent avec les expressions affectives et verbales, ils reflètent un aspect bizarre et étrange. Les crises d’agitation surviennent chez les patients particulièrement excitables avec une difficulté au contrôle, une incapacité à supporter les frustrations. Dans cette dernière définition, je retrouve la situation d’appel évoquée dans l’introduction. La difficulté voire l’incapacité de Monsieur J à comprendre mes explications a généré chez lui une crise d’agitation avec passage à l’acte. En effet, les états d’agitation peuvent varier de l’instabilité à la perte totale de contrôle, avec des manifestations violentes et le risque d’actes auto ou hétéro agressifs.

L’environnement peut devenir un facteur déclenchant les états d’agitations, avec le bruit, la proximité, la surexcitation ambiante. Mais ce peut être aussi une absence de cadre, de limite dans le service ou un manque de cohérence dans une équipe. Ces états peuvent être la résultante d’incidents évoluant à bas bruit et non pris en compte ou non repérés. D’où pour l’infirmière une attention particulière sur la prévention en se fiant à l’ambiance, aux tensions qui se jouent entre les individus.

Mais l’agitation considérée comme un symptôme, a du sens et peut être l’expression d’une souffrance, d’un désespoir ou une manière de rester en lien. Ce phénomène se retrouve particulièrement chez le patient psychotique déficitaire car ne pouvant pas exprimer verbalement son mal être, c’est par le corps donc par des comportements inhabituels tels que l’agitation qu’il exprimera sa souffrance. Aussi le soignant devra décoder ce changement d’attitude et adapter son soin en fonction de l’état du patient.

En quoi l’agitation se différencie-t-elle de la violence ? Définissons la violence.

1.2.2 – La violence

Laurent MORASZ, psychiatre, psychanalyste, définie la violence comme « un fait (concret, psychique, imaginaire, moral …) né d’une interaction reposant sur une base pulsionnelle particulière qui lui donne son sens et qui génère chez la victime un vécu douloureux d’effraction (physique ou psychique)»[5].

Il faut savoir qu’il existe deux mouvements pulsionnels différents chez les patients psychotiques : la violence fondamentale et l’agressivité. La première, décrite par Jean BERGERET, psychanalyste, est une pulsion primaire purement défensive c’est à dire que l’acte violent ne vise pas la victime pour ce qu’elle est, mais pour éloigner le danger qu’elle incarne, l’autoconservation prend le devant de la scène. Alors que l’agressivité implique la notion de plaisir, de désir de nuire, ainsi l’autre, la victime est agressée pour ce qu’elle est et ce qu’elle représente pour le sujet.

Cette distinction est nécessaire dans la compréhension des comportements violents, dans les réponses à apporter et les positionnements infirmiers à avoir. Un patient en souffrance, apeuré devenant violent pour préserver sa sécurité, ne fera pas vivre au soignant la même appréhension qu’un patient agressif qui dégage une jouissance à son geste, de même la prise en charge est différente.

« On dit d’un fleuve qu’il est violent parce qu’il emporte tout sur son passage, mais nul ne taxe de violence les rives qui l’enserrent » (Brecht)

Si l’on se place du côté de la victime, la violence peut prendre diverses formes avec pour chacune d’elle, des répercussions spécifiques. Les violences verbales sont les plus fréquentes, les violences physiques les plus graves, la violence psychologique la plus épuisante, les violences institutionnelles les plus intolérables. Ces constatations nous montrent que la violence ne se réduit pas à une agression physique mais à une multitude de formes impliquant des vécus différents chez les victimes. Elle peut être plus insidieuse relative au côtoiement quotidien de la souffrance inhérente à la maladie mentale entraînant un vécu d’épuisement professionnel.

Après avoir définies les situations d’agitation et de violence, je vais exposer les moyens utilisés par l’infirmière pour gérer au mieux ces vécus.

1.3 - La gestion de ces situations

L’infirmière par une attitude calme et bienveillante, sera en mesure de gérer ces situations, elle doit aussi faire preuve de fermeté et privilégier la parole.

1.3.1 – La parole

En effet c’est un des médiateurs principaux de la relation, la parole est l’expression d’une structure du langage et de l’inconscient, elle se réfère au symbolique. La parole fait naître le lien entre ce qu’un sujet vit dans son intérieur et ce qu’il en dit ou l’exprime. Elle permet la réassurance, la décharge d’une part de pulsionnelle, la distanciation grâce à l’espace transitionnel.

1.3.2 – La distance relationnelle

La « juste » distance n’est pas celle de la compassion extrême ni celle à la neutralité. Pascal PRAYEZ, psychologue clinicien, la définit comme : « … la capacité à être au contact d’autrui en pleine conscience à la différence des places »[6].

Lorsque la violence entre dans l’interaction, cette distance est indispensable afin que l’infirmière analyse ce qui se joue, au niveau du patient du fait de sa pathologie, et à son propre niveau, vis à vis de ses réactions face à la violence. Etre à la bonne distance, celle du soin, nécessite d’interroger et de mettre en réflexion nos contre attitudes. Avec les patients psychotiques déficitaires, le soignant peut se sentir trop envahi de part leur mode de relation propre : intrusif, brutal, et réagir violemment par un détachement. Afin d’éviter ce comportement, l’infirmière doit tenter d’établir et de préserver la meilleure distance. Pour cela, la fonction tiers est une aide précieuse.

La gestion des états d’agitation nécessite la notion de prévention. Prévenir, c’est contenir en mettant en place des actions en amont et en utilisant les moyens de contention lorsque la parole ne suffit plus.

1.3.3 – Les contentions

Ce sont des outils ou des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour protéger le patient ou son entourage d’une auto ou hétéro agressivité, d’une mise en danger de sa santé, de sa sécurité ou celle d’autrui. Elles sont de trois types : la contention chimique par traitement médicamenteux, la contention par contrainte physique (chambre d’apaisement ou d’isolement) et la contention par l’utilisation de matériaux tels que des liens.

La chambre d’isolement est une pièce verrouillée qui est conçue pour contenir les pulsions auto ou hétéro destructrices des patients. Son utilisation est réglementée par la circulaire n°48 DGC/SP3/ du 19/07/1993[7], elle mentionne que c’est un isolement, qu’elle doit être en adéquation avec le type d’hospitalisation du malade, qu’elle est prescrite par un médecin pour des raisons tenant à la sécurité du patient.

D’un point de vue législatif, les règles professionnelles infirmières sont inscrites dans le code de la santé publique.

Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l’article R4311-5, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes et soins suivants : … 3° Surveillance des personnes en chambre d’isolement …

L’infirmier ou l’infirmière est habilitée à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : …. 11° Pose de bandages de contention, 12° Ablation des dispositifs d’immobilisation et de contention.[8]

Dans les situations de crise, les soignants doivent parfois maintenir, maîtriser la violence d’un patient physiquement, cette contention devient l’action sur le corps du patient.

Pour Jean-Paul LANQUETIN, infirmier de secteur psychiatrique, « … C’est la maîtrise physique de l’agitation, similaire à certaines situations d’admissions où il s’agit d’approcher son corps, le saisir, le tenir pour limiter sa motricité. Etre tenu pour sentir que l’on tient à lui, pour ne pas être victime d’un lâchage – holding de quelqu’un qui chute. »[9]. C’est une réponse immédiate pour sécuriser la situation, mais qui doit être suivie du travail de verbalisation et de mise en lien dès que l’état du patient le permettra.

Le packing ou enveloppements humides est une technique de soin utilisant la contention qui fait ses preuves sur les enfants et adultes autistes et psychotiques (psychose infantile). Pierre DELION, psychiatre, psychanaliste définit ce soin ainsi : « Il s’agit d’envelopper le corps dénudé du patient dans des linges trempés dans l’eau froide et d’être-là avec lui au cours du réchauffement, attentif à ce que cette situation particulière va lui permettre d’évoquer, de revivre. »[10].

Le patient est contenu et le soignant libre de son mouvement. Cette rencontre permet un temps insolite d’échanges possibles sans fuite dans l’agitation. Ainsi la contention physique va permettre cette communication et le déroulement d’une relation transférentielle dans le but de restaurer ou d’instaurer une enveloppe psychique. Ainsi le patient utilise l’appareil psychique du soignant pour un travail de mise en mots, de mise en sens.

En deuxième partie du cadre de référence, je vais exposer la posture soignante auprès de ces patients dans les différents soins, et comprendre les émotions de l’infirmière ainsi que leur gestion.

2 – L’infirmière

2.1 - Les soins directs

La connaissance des patients psychotiques déficitaires passe par l’exploration du dossier de soin : histoire de vie, clinique, parcours du patient… et surtout par l’observation, qui constitue le premier soin direct.

2.1.1 – L’observation

C’est l’outil essentiel du soignant qui permet de repérer les besoins du patient. Afin de mettre en place une prise en charge correcte, l’infirmière doit connaître les habitudes et les rituels de chaque patient, elle doit déceler toute modification du comportement et de l’humeur, faire des liens entre ces changements et les éléments extérieurs (événements dans le service, dans la famille…).

L’observation est un soin à part entière, elle est notée dans l’article R4311-5 des règles professionnelles : « … Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants …. 42° Observation et surveillance des troubles du comportement ».[11]

2.1.2 – Les soins au quotidien

Ces patients ont besoin d’assistance pour tous les actes de la vie quotidienne : les soins d’hygiène, les repas, les médicaments, les accompagnements divers, les activités formelles ou informelles…

En effet, dans la psychogenèse, l’appui étayant sur le corps et la mère « compense » l’absence et le manque d’objet, c’est ainsi que s’effectue la mentalisation et l’individualisation du sujet. Ce processus est absent chez le psychotique déficitaire, il a donc besoin d’un étayage constant. Hervé GUIRAUD, infirmier, explique cette fonction ainsi : « … Le travail consiste à étayer le patient en tant que sujet et à lui apprendre à être sujet. Il apparaît ainsi nécessaire que le soignant soit sujet pour le patient et avec le patient. »[12]. Les soins vont dans le sens d’un étayage sur le corps par les soins techniques, d’un étayage maternant, protecteur, d’aide. Tous ces soins sont réalisés en coordination avec les aides soignants.

L’infirmière développera la relation d’aide. Ce concept initié par Carl ROGERS sous le versant psychothérapique, a été adapté aux soins infirmiers par Alain Manoukian et Anne Masseboeuf. Ils donnent trois principes à la relation d’aide : l’acceptation positive inconditionnelle, le soignant accepte le patient tel qu’il est ; l’authenticité : base d’une relation honnête, sans mensonge où l’aidant s’expose comme outil de soin ; l’empathie qui se définit par cette phrase : « … Je suis touché par ce que vit l’autre auquel je m’intéresse et que j’écoute attentivement »[13].

Cette relation d’aide aura pour but l’obtention d’un soulagement émotionnel, par la parole et l’expérience de l’écoute que fait le patient, lorsque ce dernier est dans des conditions propices.

2.2 - La posture soignante

La rencontre suppose de la part du soignant, non seulement les qualités nommées dans la relation d’aide, mais en plus un rôle pare excitant et contenant, la connaissance des mouvements transférentiels et des identifications qui se jouent à l’intérieur de l’espace de rencontre.

D’un point de vue personnel, l’infirmière devra travailler sur ses propres représentations car comme le note Laurent MORASZ « … Le professionnel en soins infirmiers s’engage dans ce qu’il fait, avec ce qu’il est en tant que sujet. »[14]

2.2.1 – Le pare excitant soignant et la fonction contenante

Par cette fonction pare excitante, l’infirmière sera en mesure de constituer une sorte de filtre protecteur entre le patient et ses pulsions brutes qu’il n’arrive pas à contenir et à gérer. Elle devra être en capacité d’être « suffisamment bonne » ce qui revient à contenir la souffrance des patients.

L’enjeu est de contenir en établissant un cadre de soin. C’est un ensemble de règles réfléchies et adaptées à un patient, un référentiel qui tient lieu de prescription et doit être réévalué périodiquement.

Contenir c’est aussi définir des limites intangibles. L’équipe doit être informée et cohérente vis à vis des dispositions établies pour chaque patient, au risque d’accentuer le phénomène de clivage. En effet le patient utilisera ce mécanisme de défense contre l’angoisse en scindant les soignants en bon et mauvais soignant.

Enfin, contenir c’est prendre en compte l’environnement du patient, en offrant un milieu hypostimulant, le plus rassurant possible.

2.2.2 – Les mouvements transférentiels

Des mouvements transférentiels et contre transférentiels sont présents dans toute relation thérapeutique. Laurent MORASZ écrit : « … Le transfert désigne en psychanalyse le processus par lequel les désirs inconscients s’actualisent dans le cadre de la relation analytique. Il s’agit là d’une répétition de prototypes infantiles vécus avec un sentiment d’actualité marqué (Laplanche et Pontalis, 1967) »[15]. Dans la relation soignant soigné ce mécanisme nous éclaire sur la problématique du patient et ses modalités de relation à l’autre. Au sens strict, le contre-transfert représente les réactions inconscientes de l’analyste envers la personne et le transfert de l’analysant. Dans le cadre des soins infirmiers, ces réactions peuvent se montrer dans l’agir et sont désignées par des « contre attitudes ». Mais il est impératif de faire la part de ce qui incombe au contre-transfert et ce qui est de l’ordre de la problématique personnelle du soignant.

2.2.3 – Les identifications

L’identification simple est le support de la compassion, de l’empathie, elle permet de comprendre, d’assimiler et d’intégrer la souffrance que ressent l’autre. L’identification projective est un processus croisé avec d’une part la projection des contenus angoissants, archaïques du soigné vers le soignant, et d’autre part l’acceptation inconsciente de ces contenus qui seront liés aux propres vécus psychiques du soignant. C’est une sorte « d’intoxication psychique ». Dans les services, cette identification projective génère des situations critiques où patients et soignants se sentent mal, sans trouver d’apaisement empêchant partiellement ou totalement la distanciation.

2.3 - L’approche infirmière

2.3.1 – Ses émotions

Les pathologies psychiatriques suscitent de la méfiance de part leurs mystères et le fait que l’autre soit considéré comme différent. De plus, l’outil thérapeutique avec lequel l’infirmière dispense les soins n’est rien d’autre qu’elle-même avec ses propres émotions. De part la clinique spécifique des psychotiques déficitaires, l’infirmière pourra ressentir des émotions comme la peur ou l’appréhension, mais elle pourra aussi éprouver un sentiment d’impuissante devant la souffrance exprimée par les patients. Je vais définir ces différents sentiments.

« La peur est insensée, elle craint même les choses dont elle attend du secours » (Quinte-Curce)

« … La peur est une émotion provoquée par la prise de conscience d’un danger. C’est une réaction affective normale de l’organisme exposé à une menace réelle »[16]. L’information qu’elle fournit nous permet de prendre les mesures pour nous protéger. À ce titre, elle est très précieuse et même indispensable à la vie. Elle permet donc à l’individu d’anticiper une menace, d’activer un plan d’action, voire d’augmenter ses chances de survie. Elle fait partie de l’humain et est du registre de l’affect. Parfois elle s’installe et envahit la psyché du soignant, le mettant dans l’incapacité de penser et d’utiliser ses ressources nécessaires au soin.

A la suite de situations de violence, la peur amènera l’infirmière à freiner la relation avec le patient. Jean Paul LANQUETIN souligne : « … Cela nous amène à des éprouvés violents dans l’immédiat mais qui parfois, secondairement, nous obligent à l’évitement phobique au malade : on peut même parler d’un trauma qui touche et blesse le narcissisme professionnel. »[17] L’évitement représente alors le « non soin » qui est une forme de violence, par cette attitude, l’infirmière « met à distance » le patient. Cet éloignement physique qui s’oppose au contact est une distance hyper défensive, elle est source de danger car elle peut évoluer vers l’indifférence ou la banalisation de la souffrance d’autrui, en l’occurrence du patient.

Mais la peur est une émotion qui se vit différemment selon les personnes, leurs vécus personnels. Celui relaté dans l’introduction nous montre que la peur du patient est apparue après l’agression physique, ce sentiment s’est mis en place après un fait réel, il peut être disproportionné et accompagné d’une appréhension concernant les risques de récidives.

L’appréhension est une crainte diffuse qui naît de l’attente potentielle d’un danger ou de la présence d’une dangerosité supposée, non repérée et ne s’appuyant pas sur des arguments objectifs, c’est de l’ordre du ressenti. Dans ce climat, cette appréhension s’apparente à un sentiment d’insécurité qui lié à l’angoisse désorientent et déstabilisent.

La dernière émotion que je souhaite développer est l’impuissance. C'est l'incapacité ou l’impossibilité d'accomplir des actes ou d'atteindre un objectif. Le sentiment d'impuissance invite à faire la lumière sur le pouvoir dont nous disposons réellement et celui qui n'est pas entre nos mains. Cette clarification est très utile pour sortir de la paralysie dans laquelle l'impuissance nous confine parfois. Auprès des psychotiques déficitaires, c’est lors d’actes d’automutilation que ce sentiment est très présent, ils laissent le soignant désarmé, démuni. Devant ces attitudes, l’infirmière se sent en échec vis à vis de sa fonction soignante, son objectif de soin est mis à mal.

La gestion de ces différentes émotions s’effectue grâce à trois mécanismes : une réflexion individuelle de l’infirmière, le support des relations d’équipe et les différentes réunions.

2.3.2 – Les soins indirects

« … Avec nos résidants, on est perdu dans leur âge, on est perdu dans leur désir, on est perdu dans leur devenir, on est perdu dans l’éducatif et dans le soin … On a besoin d’échanger pour savoir comment on peut créer la vie. »[18]

Cette réflexion reflète la nécessité des réunions regroupées sous le terme de soins indirects : réunion clinique, synthèse, analyse de la pratique, supervision.

Leur mise en place est inscrite dans une circulaire gouvernementale concernant la prise en charge des patients psychotiques déficitaires, il est écrit : « Améliorer la qualité des prises en charge … Soutenir les professionnels … Organiser pour les personnels des temps de parole, soutien psychologique, supervision, etc… »[19]

Ces instances sont une aide à la gestion des émotions ou des situations difficiles.

Olivier Dufour, conseiller en soins infirmiers, définit la supervision comme « … un processus continu d’échanges qui permet au professionnel de se situer vis-à-vis de lui-même, de l’autre, des autres et de l’environnement et de soutenir ses capacités de communication et de relation »[20].

Dans de nombreuses situations cliniques, le patient pris au piège dans sa problématique entraîne le soignant avec lui. Ainsi se joue une identification projective c’est à dire que le soignant s’est approprié l’angoisse du patient sans en être conscient, bloquant la relation de soin. Ce dernier a alors besoin d’un tiers pour l’aider à se sortir de cette situation, c’est le rôle de la supervision. Pour Jacky MERKLING, Cadre de santé « … C’est le lieu, le moment, où l’intensité des phénomènes émotionnels et des mouvements affectifs en jeu dans les relations thérapeutiques, peuvent être lus. »[21] . Elle permet d’observer et de parler des relations intra équipe, sans être un lieu de traitement pour le personnel. Il est clair que la supervision est un soin qui se déroule au sein de l’équipe mais au profil du patient. Sur la nécessité de ces réunions, Raymond PANCHAUD note : « … La supervision est un instrument puissant qui devrait prendre une part significative de nos indispensables soins indirects »[22].

Pour conclure ce cadre conceptuel, il faut avoir conscience que dans toute relation, des échanges psychiques incessants s’opèrent …Et qu’il est primordial de les repérer, de les analyser avec les aides appropriées, afin de ne pas recevoir les situations d’agitation telles quelles. Il est aussi important de connaître la spécificité du patient psychotique déficitaire, car à travers ces troubles du comportement, il y a un individu qui souffre et ne peut l’exprimer autrement. L’infirmière, par la connaissance de cet état de fait, sera plus à même de recevoir cet appel et d’offrir au patient une écoute, une contenance et un espace de soin rassurant. Si l’appréhension, la peur sont tout de même présents car humains, l’infirmière ne devra pas se laisser déborder mais s’en servir pour une meilleure gestion de ces propres réactions.

Hervé Guiraud illustre la difficulté ou la richesse du soin auprès des patients psychotiques déficitaires par cette phrase : « … Le soin auprès des personnes déficitaires est une école d’excellence, obligeant l’humain qui se cache derrière l’infirmier à mobiliser le meilleur de lui-même, ce qui n’est pas aisé pour qui que ce soit. »[23]

Chapitre 2 – L’enquête

1 – Méthodologie

Cette étape d’investigation du terrain me permettra de confronter les éléments du cadre de référence avec l’expérience des infirmières travaillant auprès des psychotiques déficitaires.

1.1 – Choix de l’outil d’enquête

Afin de recueillir des données intéressantes, j’ai choisi de réaliser des entretiens. En effet cet outil me paraissait le plus approprié à mon objet d’étude en laissant une liberté d’expression aux interlocuteurs. Je souhaitais recueillir des éléments riches, nuancés en rapport avec les sentiments, les affects, seul l’entretien libre me permettait cette recherche. J’ai établi un guide d’entretien (annexe I) : grille chronologique qui m’a permis de réunir les éléments du cadre de référence, et d’amener les personnes interrogées à exprimer leurs valeurs et le sens qu’elles donnent à leur pratique professionnelle. Par ce libre échange, elles ont pu me faire partager leurs expériences et leurs positionnements dans le soin auprès de ces patients.

1.2 – Choix du lieu d’enquête

J’ai choisi d’effectuer mes entretiens à l’hôpital psychiatrique : lieu de soin et non en foyer ou en maison d’accueil spécialisée : lieux de vie des patients psychotiques déficitaires. Les équipes sont constituées différemment, il y a plus d’infirmières à l’hôpital et les projets d’accueil n’ont pas le même objectif. Mais compte tenu du manque de place en structures médico-sociales, la durée d’hospitalisation de certains patients se comptent en dizaines d’années, alors ces deux notions lieux de vie et lieux de soins se confondent.

J’ai réalisé deux entretiens dans un hôpital de jour et deux entretiens en unité d’hospitalisation dans des hôpitaux psychiatriques différents. Ces deux structures n’ont pas le même accueil mais un projet de soin similaire : permettre au patient psychotique déficitaire de se stabiliser afin d’intégrer un lieu de vie approprié.

1.3 – Choix de la population cible

Pour le choix des personnes interrogées, je me suis basée en premier lieu sur la motivation des infirmières intéressées par mon sujet. Dans un deuxième temps, j’ai choisi des infirmières n’ayant pas la même expérience : deux infirmières ont vingt et trente ans d’expérience en psychiatrie, elles ont un diplôme secteur psychiatrie ; une infirmière a neuf ans d’expérience en psychiatrie et un diplôme en soins généraux et la dernière personne a 4 mois d’expérience en psychiatrie en étant diplômée en soins généraux. Par ces différences, je souhaitais connaître la part qui incombe à l’expérience, savoir si le fait d’être diplômé de secteur psychiatrique ou en soins généraux avait une influence sur la conservation de la posture soignante.

1.4 – Bilan du déroulement de l’enquête

L’enchaînement des entretiens a été le même dans les trois services. J’ai rencontré les infirmières dans une pièce isolée, j’ai enregistré les entretiens qui ont durés de vingt à trente cinq minutes. Chaque professionnelle avait le souci d’apporter des réponses précises et complètes à mes interrogations, elles agrémentaient d’exemples, de cas concrets me permettant de mieux comprendre leurs messages. Elles n’ont pas hésité à décrire leurs ressentis, leurs émotions qu’elles éprouvaient dans leurs pratiques professionnelles.

Je suis satisfaite de ces entretiens qui se sont déroulés dans une ambiance agréable et sereine. Ils sont riches en apports d’expériences utilisables pour cette initiation à la recherche.

2 – L’analyse

Je vais retransmettre le contenu de ces entretiens, je les ai regroupés en deux grandes parties : le patient et l’infirmière. Dans chacune d’elle, je développerai des thèmes ressortant du recoupement des réponses des différents interlocuteurs. J’ai préféré cette forme de retranscription des données d’enquête. Elle présente pour chaque thème une analyse quantitative, qualitative, une synthèse et mon positionnement professionnel, afin que cette analyse soit claire et ordonnée.

2.1 - Le patient psychotique déficitaire

2.1.1 – Comment le définir ?

Pour les quatre infirmières, ce sont des patients avec des troubles psychotiques spécifiques, c’est à dire des troubles archaïques, une capacité intellectuelle diminuée, peu d’acquis psychiques, peu d’autonomie et peu de capacité d’élaboration.

Les deux soignants de l’hôpital de jour assimilent cette pathologie à l’autisme avec le besoin d’immuabilité. L’autiste a besoin de maintenir stable et inchangé son environnement. Deux infirmières énoncent cette difficulté à gérer les changements, à passer les portes. Afin de pallier à cette angoisse du changement, le patient utilisera les stéréotypies gestuelles ou verbales pour se rassurer.

La description des professionnelles est en adéquation avec les données du cadre théorique. Deux notions se sont plus dégagées :

Ø La question du temps officiel où le psychotique déficitaire ne s’inscrit pas, deux infirmières énoncent un rapport au temps particulier. Par le déficit en acquisition primaire, le patient a peu de notion de temporalité. Il s’inscrit dans une journée par quelques repères quotidiens (repas, toilette…) qui l’aident à passer d’une activité à l’autre. Tous ces moments de transition où il a besoin de se déplacer pour aller vers l’autre, sont source d’angoisse.

Ce concept d’un rapport au temps typique les imprègne complètement, une infirmière les définit « vieillissants » avec un âge indéfinissable.

Ø Les troubles de la communication verbale, la totalité des soignants parlent de la difficulté à entrer en communication avec les patients, car peu ont la parole. Ils ont un mode de relation particulier, basé sur le corps à corps, avec un besoin de sentir l’autre. C’est souvent une communication non verbale par le sourire, l’éclat du regard ou au contraire l’évitement, le sentiment que le patient se dissout dans le regard de l’autre, d’être traversé par ce regard. C’est une relation sur le mode affectif, par le toucher, les agrippements, les pincements, qu’il faut décoder. Un des soignants souligne : « C’est tout là, la difficulté de notre travail ».

Cette connaissance de la clinique est indispensable à la prise en charge de ces patients, elle permet d’anticiper une partie de leurs réactions aux événements de la vie quotidienne. En effet, mon vécu auprès des patients psychotiques déficitaires m’a interpellé sur leur manière d’être au quotidien, leurs difficultés vis à vis de l’espace, du temps, de la nourriture, de leur corps, des autres.

2.1.2 – Les états d’agitation, la violence

Pour trois infirmières, ce sont des états d’angoisse, des débordements d’angoisse.

Chacune donne une explication : « Ils sont mal, dans la terreur, ils ont un tas de stimulation qu’ils ne gèrent pas, ils n’ont pas de maîtrise de leurs pulsions ». Leur absence de structure provoque des angoisses de morcellement ou d’abandon qui génèrent ces états d’agitation. Leurs expressions sont caractérisées par l’agitation psychomotrice, l’excitation. Ils courent, sautent, crient, crachent sur les soignants. Le problème est la régulation de ces manifestations, trop excessives, elles sont souvent refoulées sans qu’on puisse chercher à leur donner du sens.

Trois soignants notent les changements institutionnels, les nouvelles personnes, l’absence de personne, globalement quand le personnel n’est plus contenant.

Deux infirmières mentionnent la frustration, le bruit. Effectivement les patients sont dans l’incapacité psychique de supporter les frustrations, car elles sont des entraves à leur trajet ritualisé qui rythme leur bien être. Le non-respect des rituels a la même répercussion que la frustration. Les tensions, les nouveautés, les moments de transitions, les sorties extérieures sont des facteurs déclenchants de situations d’agitation. En effet, tout changement terrorise le patient et l’agitation est le seul moyen qu’il trouve pour exprimer cette terreur, qu’il est dans l’impossibilité de gérer.

Connaître ces facteurs déclenchants d’états d’agitation est utile mais non suffisant à la prise en charge de patients psychotiques déficitaires, le soignant doit prévenir le patient de ce qu’il fait pour lui et avec lui, afin de le rassurer, de lui apporter la sécurité. Deux infirmières insistent sur ce point, sur l’importance d’expliquer aux patients ce qu’il se passe afin qu’il soit moins « ballotté » dans des incertitudes. Il pourra mieux aborder les futurs changements s’il a été prévenu.

Les infirmières n’ont pas abordé l’environnement humain comme facteur déclenchant, dans la même approche que dans le cadre de référence. J’avais noté l’absence de cadre, une incohérence d’équipe, alors que les professionnelles m’ont parlé de changement de personnel. L’entité encadrant contenant est indispensable auprès des psychotiques déficitaires, ça leur permet une sécurité. Les infirmières interrogées ne m’ont pas relaté de problèmes à l’intérieur de l’équipe, au contraire, l’équipe est souvent une aide au soignant et tout le monde fonctionne ensemble pour le patient.

L’absence de milieu contenant est donc un facteur déclenchant les états d’agitation à ne pas négliger.

Toutes les personnes interrogées ont été confrontées à des situations de violence, « c’est obligé auprès des déficitaires ». Deux infirmières vivent une violence en continue, « non stop », sans envie d’attaquer, sans agressivité. On retrouve dans ces réponses la violence fondamentale décrite par Jean BERGERET. Ici, le passage à l’acte ne vise pas un objet au sens propre (par exemple l’autre) mais est avant tout destiné à protéger l’individu face à un danger. Le patient déficitaire n’est pas demandeur de quoi que ce soit, le soignant va tout le temps le chercher. S’il a une approche maladroite, elle sera vécue sur un mode intrusif, soit par manque de connaissance, soit par manque de réflexion et provoquera un acte de violence du patient par peur.

Deux soignants disent : « le patient est mal » donc il peut faire du mal, il exprime quelque chose, cela peut être par le regard, le mutisme, le refus de se nourrir, l’automutilation. C’est une violence qui permet de comprendre qu’un patient n’est pas bien. Dans ce sens, elle est utile pour le soignant et permet d’éviter l’effondrement du patient qui n’a pas d’autre recours que cette externalisation d’un conflit psychique. Laurent MORASZ évoque ce concept de voir la vie derrière la violence c’est à dire que l’acte violent est un leurre explosif qui empêche le patient de se trouver, tout en lui permettant de ne pas se perdre.

Une infirmière relate une violence « qui déborde du corps », qui s’extériorise par des bris d’objet, des coups de pieds, des agrippements, ils tirent les cheveux, griffent, des « choses pas graves » qui sont banalisées. Mais une infirmière me relate des « choses très graves » telles que des scalpes de soignant, des agrippements qui provoquent des bleus, des faits déclarés à la médecine du travail avec une notion de sanction, de loi.

Je note une contradiction dans le vécu de la violence suivant les soignants. Pour les uns c’est sans conséquence et pour les autres c’est un besoin de reconnaissance de la victime « avec un vécu douloureux d’effraction » noté dans la définition de Laurent MORASZ. Dans sa réflexion le vécu de la victime est la résultante d’une action qui fait violence, c’est à dire que l’effet de l’agression subie ne préjuge pas de la nature du mouvement qui la porte. Ainsi l’analyse se porte du côté de la victime dont le vécu subjectif déterminera l’aspect violent ou non pour lui de tel ou tel acte.

J’ai été témoin des états d’agitation des patients « pas bien », en souffrance, et j’ai vécu cette violence sous jacente, continue qui régnait dans le service. Lorsque j’ai écouté les enregistrements des entretiens, j’ai remarqué un bruit de fond constant avec des cris, des lamentations, des disputes entre les patients qui reflètent l’ambiance dans les unités de soins pour patients déficitaires. Grâce à cette analyse de la violence, je sais que dans mon futur exercice je devrais être vigilante tout en analysant les réactions du patient et les miennes.

2.1.3 – Quels sont les moyens utilisés pour gérer les états d’agitation, la violence ?

Trois infirmières énoncent en moyen prioritaire la parole, c’est le premier pas pour désangoisser le patient. Même s’il n’entend pas les mots du soignant, il comprend que l’autre se soucie de son état, qu’il le prend en considération et qu’il est prêt à l’aider. La parole fait lien et par ce fait est rassurante. Il faut trouver l’endroit possible puisque le verbal explicatif (voire éducatif) et le non verbal du patient peuvent provoquer une collision entraînant de l’incompréhension, de l’angoisse.

Ensuite viennent les traitements médicamenteux pour trois soignants et la contention physique pour tous. Je vais analyser ce concept qui a une place importante dans le soin infirmier auprès de ces patients.

Avec ces patients la contention psychique passe par la contention physique. « Tu fais corps, tu leur crée une enveloppe corporelle, surtout les autistes, ils ont besoin de sentir leur corps. Tu les serres dans tes bras, fermement au début, puis l’effet se cumulant, le patient se calme vite au fil du temps ».

Par cette action, l’infirmière souhaite rassembler psychiquement le patient en utilisant le ressenti corporel. Le corps de l’infirmière en entourant le patient a une fonction contenante car il n’a pas conscience des limites de son corps.

Une infirmière m’a fait part d’une prise en charge individuelle d’une patiente par des enveloppements humides depuis 6 mois une fois par semaine. Ce traitement est mis en place dans le service, les soignants suivent l’évolution, « c’est une thérapie où il y a quelque chose qui se passe de toute façon ». La particularité de cette technique, c’est la mise en jeu de la problématique du corps, de son image, de sa symbolisation. Pour Pierre DELION, le psychotique présente une grande fragilité au niveau de son « image du corps », il émet l’hypothèse qu’il y a une dissociation entre le schéma corporel et l’image du corps. Cette dernière est le support de la communication avec autrui alors que le schéma corporel est la machinerie du corps. L’image du corps est propre à chacun, elle est liée à son histoire, c’est le lieu de représentation des pulsions du sujet. Pour le patient présentant une psychose infantile (un nombre important de patients déficitaires), la difficulté se situe au niveau de ces représentations, les sensations corporelles n’ont pas été articulées avec des mots afin de les communiquer aux autres. De ce fait l’image corporelle reste très archaïque.

Dans le pack, l’infirmière a un rôle propre sensible, elle reçoit avec les autres soignants les répercussions : dires, gestes, mimiques du patient. Elle doit faire preuve d’une observation pointilleuse et analyser les contre-transferts qui se mettent en jeu.

J’avais remarqué, durant mon stage, leur rapport au corps particulier, leur démarche, leur posture. Tous les jours, un patient nous réclamait un bain, c’était un moment privilégié avec le soignant mais pas seulement. Il sortait de la salle de bain apaisé, calme. Je comprends aujourd’hui que, grâce à l’eau du bain, ce patient prenait conscience de son espace corporel, de ses limites, de sa personne.

C’est un moyen utilisé sur rôle propre par toutes les infirmières. C’est un lieu contenant afin que le patient se ressource, se rassemble. Il peut y rester seul ou être accompagné des soignants.

Elle n’est pas présente à l’hôpital de jour, mais seulement en unité d’hospitalisation. Le patient est en chambre d’isolement sur prescription médicale, c’est une prise en charge et une surveillance spécifique. Elle peut être utilisée par des patients d’autres unités, pour une infirmière c’est un « break » dans le soin, car le patient déficitaire est enfermé dans cette maladie et souvent enferme le soignant avec lui.

D’autres moyens de gestion sont énoncés : la musique classique afin d’apaiser l’ambiance, simplement la présence des soignants, des activités groupales telles que la musicothérapie, les arts plastiques, le jardinage, la piscine…

Ces derniers moyens apportent un éclairage différent sur la gestion des situations d’agitation et de violence, non étudiés dans le cadre de référence. Je suis restée dans une logique curative, c’est à dire quels moyens mettre en place lorsque la situation se présente. Je n’ai pas pensé préventif, c’est à dire, puisque l’on sait que la pathologie génère des troubles du comportement, comment faire en amont, dans les activités de vie, pour diminuer l’apparition de ces troubles. Effectivement ils rythment la vie des patients, ils permettent un maintien de leur équilibre et sont indispensables dans la prévention des situations de crise.

En tant que future professionnelle, je pense que la mise en place de moyen préventif est utile dans ces services. Les patients psychotiques déficitaires sont sensibles aux ambiances perturbées, les situations de crises font « boule de neige » et la gestion en devient plus difficile.

2.1.4 – « Une pathologie intéressante et attendrissante »

Les données suivantes n’étaient pas directement interrogées par l’outil d’enquête, mais je tiens à les restituer car elles apportent des informations précieuses sur les patients.

« Ils nous font vivre quelque chose de tendre, curieux, respectueux, vrai, de la chaleur. Ils ont des côtés super agréables, ils sont étonnants parfois ».

« Travailler avec ces patients fait vivre la chose relationnelle comme un voyage… au brut de l’homme ».

« Ici c’est un peu la genèse : la naissance, la relation à la mère, l’éducation, l’histoire qu’ils ont vécus. Après tu comprends pourquoi ils ont peur du vide, de l’espace, des autres ».

Stagiaire auprès des patients psychotiques déficitaires, j’avais ressenti cette chaleur, cette douceur malgré leur approche maladroite et leur trouble du comportement. Je qualifierais cette relation de vrai, authentique, sans artifice (par absence de parole).

Les dossiers infirmiers sont des histoires de vie intéressantes, ils donnent la possibilité de mieux comprendre le patient, ses peurs, ses attitudes, sa relation à l’autre. Ces dossiers volumineux sont une mine de trésors pour donner un sens à la prise en charge du patient.

2.2 - L’infirmière

2.2.1 – Quelles sont les fonctions d’une posture soignante auprès de ces patients ?

Tous les soignants ont désigné l’observation comme indispensable dans l’approche infirmière. Cette observation est longue, elle prend du temps, c’est un décryptage, un décodage. Le sens, l’attention, la concentration, la raison et l’objectivité sont les facultés nécessaires à une observation utile qui ne sera pas de l’interprétation. Une observation doit être structurée, elle permet de faire des liens avec les acquis. C’est la base du soin dans ce service de psychiatrie spécifique.

Après cette phase qui permet la connaissance du patient et une approche progressive vers lui, l’infirmière doit « être avec », une façon d’être, non intrusive, proche d’eux, dans l’accompagnement, sans forcément faire quelque chose. « Etre là », autour d’une disposition à accueillir, à écouter, à être touché par l’autre et par sa différence, plutôt qu’en termes de faire et d’agir.

Rassurer, apaiser, contenir, étayer sont des termes donnés par trois infirmières. La contenance par le corps à corps, le soin par le toucher. L’étayage en faisant « béquille » par le corps, « ton corps sert à soutenir ce corps ». C’est la notion d’appui étayant qui est constant dans les actes de la vie quotidienne. Le soignant décide pour le patient, prend une initiative et la lui soumet.

Pour une infirmière la relation d’aide n’est pas appropriée pour ce type de patients. Ils ne demandent rien, ils ne sont pas en situation de demander de l’aide. Mais comme le définissent Alexandre MANOUKIAN et Anne MASSEBOEUF, la relation d’aide est un moyen d’aider le patient à vivre sa maladie et ses conséquences sur sa vie personnelle, elle est fondée sur le développement d’une relation de confiance entre le soigné et le soignant. C’est cet aspect que je trouvais intéressant, avec un positionnement infirmier basé sur la considération positive, l’authenticité, l’empathie, l’absence de jugement. Ces qualités du soignant sont importantes dans le soin auprès des psychotiques déficitaires. Il est vrai que ces patients font difficilement l’expérience de l’écoute, ils ne sont pas dans un questionnement, le soin par la relation d’aide n’est pas envisageable, c’est la posture infirmière avec les qualités de la relation d’aide qui me semble judicieuse.

Deux professionnelles sont dans le maternage, le soin éducatif. Lors des repas, par exemple, elles expliquent les règles simples d’hygiène, le partage de ce moment en commun car tous les repas de midi sont thérapeutiques.

Cette fonction rejoint les qualités pare excitation structurantes initiales de la mère lors de la psychogenèse. Ce rôle maternant et pare excitant est à adapter et à réfléchir pour chaque patient, il sera pris en compte dans l’établissement du cadre de soin. Deux infirmières ont mentionné cet outil de soin utile pour une prise en charge personnalisée.

Les mouvements transférentiels et le clivage ont été évoqués par deux interlocuteurs.

Dans tous mes stages, je m’octrois un temps d’observation où je ne suis pas dans l’agir. Dans ce service, cette observation a été plus intense, plus longue, car je me trouvais devant des patients étranges, énigmatiques. Je ne savais pas comment entreprendre une prise en charge adéquate sans faire plus de mal que de bien. J’ai rapidement été maternante, contenante, rassurante. Pour moi, ces fonctions sont importantes dans le soin infirmier en psychiatrie.

Je n’avais pas conscience des mouvements transférentiels et des identifications qui se jouaient dans la relation avec les patients. Dans ma future profession, j’essayerai d’identifier ces phénomènes avec l’aide de l’équipe. Surtout au niveau des contre-transferts, je tenterais de m’interroger sur mes propres réactions avec tel patient, que me fait-il vivre, pourquoi ai-je réagis ainsi ?

2.2.2 – Quelles émotions l’infirmière a-t-elle ressenties ?

J’ai guidé les interlocuteurs vers trois émotions que je souhaitais analyser : le sentiment d’impuissance, la peur et l’appréhension. De leur initiative, ils ont parlés de tendresse, chaleur et étonnement par rapport à la présence de patients chroniques à l’hôpital.

Deux infirmières ont eu ce sentiment, elles se sentaient démunies, par manque de communication verbale d’où une difficulté à entrer en relation, une se disait désemparée dans les outils de soins. En fait, il y a interaction quand il y a du sens, et il y a du sens quand il y a communication. C’est à dire quand une des deux personne au moins, perçoit un message, le contextualise en tant que tel et le comprend. Il répond et attend en retour un signe. Le problème se pose lorsqu’il n’y a pas de retour et que l’on s’interroge : A-t-il compris mon message ? Ne veut-il ou ne peut-il pas répondre ? Il se met donc en place un espace de soin sans que les acteurs entrent vraiment en communication, surtout au début de la prise de fonction.

Les deux autres n’éprouvaient pas particulièrement de sentiment d’impuissance, « il y a toujours quelque chose à faire ».

En faisant un tri croisé, je me suis aperçue que les infirmières qui éprouvaient ce sentiment sont celles diplômées en soins généraux et ayant moins d’années d’expérience.

Je pense que la fonction d’infirmière en santé mentale implique un travail sur ses ressentis. Après une pratique d’une dizaine d’année, le réajustement des premières émotions face aux patients doit se faire rapidement.

En effet, au fils du temps, les « jeunes » infirmières ressentaient moins ce sentiment d’impuissance, grâce à l’équipe, au travail clinique. Une était moins exigeante avec la prise en charge des patients, elle avait des objectifs moins importants qu’à ses débuts dans le service, et une meilleure connaissance des patients.

Dans le cadre de référence, le concept de sentiment d’impuissance était lié entre autre, aux actes d’automutilation. Aucune infirmière ne m’a parlé de ces attitudes en lien avec ce sentiment. En connaissant la pathologie, on comprend que le rapport au corps est particulier, l’automutilation est une conséquence de ce symptôme. Lorsqu’elle est présente, c’est un signe de mal être du patient qui alerte le soignant mais ne le laisse pas forcément impuissant.

Si je devais commencer ma carrière auprès des patients psychotiques déficitaires, je pense que j’aurais ce sentiment d’impuissance à cause de la difficulté à entrer en relation, par absence de communication verbale, et par crainte d’être intrusive, d’avoir une approche non adaptée.

Trois infirmières n’ont pas eu peur ou rarement, l’une évoque l’aide d’une équipe consistante.

L’appréhension est notée pour deux infirmières car ces patients sont imprévisibles, elles restent vigilantes.

Je leur ai demandé si la peur et l’appréhension étaient des entraves à la relation de soin ? Et j’ai retrouvé une similitude avec le sentiment d’impuissance.

Les deux infirmières « anciennes » ont répondu non. La peur est moteur dans la conduite à tenir, elle ne tétanise pas. C’est naturel d’avoir peur devant l’étrange, cela permet de se protéger soi et les autres, de monter sa vigilance, elle est donc bénéfique. Mais si elle « déborde de partout », alors on est plus en capacité de soulager le patient, à ce moment là, il ne faut pas hésiter à passer le relais. « Mais le jour où l’on a plus peur du tout, c’est que l’on est blindé et l’on ne voit plus ce qu’il faut voir ».

Les deux infirmières « jeunes » ont répondu oui. La peur créée un blocage, « tu restes dans le bureau, tu t’enfermes dans la salle de soin ». Mais cette affirmation est nuancée. « La violence fait partie du service, on ne peut pas l’occulter, il faut donc s’en servir pour avancer, travailler auprès de ces patients ». Une infirmière relate l’importance de l’équipe qui va aider à vaincre cette peur.

Cette différence est due à l’ancienneté dans la fonction mais aussi à la formation. En effet, afin de connaître ses réactions, l’infirmière doit être dans une démarche personnelle prenant la forme d’un travail sur soi. La formation en soins infirmiers initie-t-elle à cette orientation ? Je ne sais pas, mais chaque future infirmière peut puiser les ressources offertes par la formation afin de se créer une personnalité professionnelle au service du patient.

Dans le cadre de référence, ces deux aspects de la peur étaient expliqués. Elle procure une protection afin de mettre en éveil sa vigilance mais elle peut être tétanisante et provoquer l’évitement du patient. L’infirmière doit écouter ses réactions, en avoir conscience et ne pas hésiter à passer le relais lorsqu’elle ne peut plus prendre soin.

Au début de ce travail, j’étais persuadée que la peur était un obstacle à la relation de soin, car je l’avais vécu comme telle. En fait, cette peur m’a servie car j’ai changé d’attitude, je suis devenue plus vigilante et plus observatrice dans l’espace relationnel. Il m’a fallu un temps pour « digérer » cette peur envahissante, où j’ai évité le patient. J’ai passé le relais aux autres soignants, sans en être consciente puisque je ne pouvais plus m’occuper du patient. Si j’avais fait cette demande, je n’aurais pas ressenti ce malaise de ne plus être soignante.

Deux soignants la jugent nécessaire afin de rester dans la vigilance, « elle nous définie en tant que soignant ».

Les deux autres infirmières ont un avis modéré. Elles sont à la fois dans la proximité et à la fois dans la distance. « Il est difficile de garder une distance relationnelle car le patient te saute dessus, pour moi il y a obligation de passer par ce contact physique ».

La définition de la « juste » distance de Pascal PRAYEZ n’empêche pas ce contact physique dans la mesure où le soignant sait quelle place il tient dans la relation avec le patient, et s’il supporte cette forme de relation.

La notion de distance est étroitement liée à la notion d’humanité, le propre du soin infirmier est la rencontre du patient avec humanité. Une distance froide est injuste pour le patient qui est abandonné à son sort, dans l’indifférence des personnes qui sont censées l’aider et le soigner. Cette distance froide déshumanise le soin.

Pour moi, la distance relationnelle n’a pas forcément de corrélation avec le contact physique. On peut être dans une relation par le toucher, surtout avec des patients qui n’ont pas la parole, et avoir une distance relationnelle adéquate. L’important est d’agir avec le patient dans un positionnement professionnel et connaître ses limites.

2.2.3 – Avez vous des réunions pour exposer vos difficultés ?

Trois d’entre elles, disent pouvoir discuter, lâcher les choses, ces réunions s’apparentent souvent à de l’analyse de la pratique où il y a beaucoup d’échanges. « Le travail avec ce type de patients ne peut se faire qu’avec un soutien clinique, sinon on est vite lassé, désespéré, dans un quotidien archaïque ».

Le quatrième soignant dit ne pas être entendu par le médecin sur les difficultés de la prise en charge des patients, les réunions ne sont pas une aide. Dans son service, il n’y a pas de supervision, beaucoup de changement de personnel, des réunions annulées. « On est sans arrêt en échec avec les patients et il n’y a pas de remise en question de l’équipe et du médecin, là dessus je suis déçue ».

Ce constat est flagrant, une infirmière insiste sur l’importance du soutien clinique afin de ne pas être lassé, et l’autre, justement sans ce soutien, dit être déçue, dans un service où le personnel change souvent et aucun espace de parole institutionnel n’est mis en place.

Deux infirmières participent à une supervision une fois par mois avec une psychologue. Chacun exprime son ressenti, ses peurs, ses angoisses, ses difficultés, il peut les verbaliser et trouver quelque chose pour les apaiser. C’est aussi le moment où « tu peux régler tes comptes avec tes collègues, ce que tu ne fais pas devant le patient, tu sais que ça n’aura pas de conséquence dans cet espace là. L’important c’est de dire les choses ».

Une infirmière me parle de son service qu’elle estime très ouvert. A tout moment, le personnel parle de ses difficultés. « On recommande de ne pas garder pour soi, ne pas prendre sur soi mais verbaliser, sinon ça peut entraîner un état dépressif ».

Le concept de soins indirects détaillé dans la partie théorique prend toute son importance sur le terrain. Les équipes livrées à elles-mêmes sans soutien du médecin, sans personne faisant la fonction « tiers » ont du mal à prodiguer des soins de qualité et se sentent en échec avec des patients difficiles. La supervision permet de comprendre ce qui se passe dans la vie du patient, dans sa relation avec l’autre. En ayant cette connaissance, le soignant va personnaliser sa relation, adopter une attitude particulière avec le patient, donner du sens au soin. Ce travail de soin indirect sera automatiquement mis au profit dans la pratique, de façon naturelle, voire inconsciente.

En tant que stagiaire infirmière, je n’ai pas eu l’occasion de participer à ses réunions de travail. Les professionnels m’ont expliqué que les groupes de supervisions sont des groupes fermés qui prennent du temps pour se connaître. Les stages sont trop courts (quatre semaines) et ne permettent pas d’insérer ces groupes.

J’ai hâte dans ma vie professionnelle d’intégrer cette approche du soin. Car aujourd’hui, j’ai conscience que c’est un soin, où l’acteur principal est le soignant mais au bénéfice du patient.

2.2.4 – L’idéologie du soignant et le questionnement sur les pratiques soignantes

Lors des entretiens, trois infirmières m’ont parlé de l’idéologie du soignant mis à mal avec les patients psychotiques déficitaires. Hervé GUIRAUD illustre ce concept ainsi : « Le soignant doit donc transiger entre la réalité du patient et son idéal de soignant »[24].

Il faut prendre conscience que les évolutions sont minimes, il y a beaucoup d’échecs. « Il ne faut pas être pressé des résultats, il faut être humble, on ne va pas les guérir. On essaye qu’ils vivent le mieux possible ». En effet, les équipes développent une masse d’énergie et d’espoir pour apprécier de minuscules progrès obtenus après des mois d’efforts. Selon le chercheur JM. VIDAL renoncer à « l’urgence des enjeux de guérison ou à la préoccupation de déficiences à réduire »[25] libère le soignant et le patient de la notion de réussite ou d’échec. D’où la création d’une relation singulière, d’une rencontre contingente. Un travail informel où être là, vivre avec, faire avec, se met en place.

Par rapport à la contention physique, ce n’est pas forcément une démarche soignante de serrer fermement un patient dans ses bras. « Si à l’école, on m’avait dit il faudra que tu te battes avec des gens toute la journée, je ne sais pas si ça m’aurait « botté ». Il faut bien comprendre le sens qu’il y a derrière, à quoi ça sert pour arriver à le faire. Et en plus c’est efficace ».

Un soignant m’explique que son travail auprès des patients psychotiques déficitaires est intéressant car il permet de voir ses prises en charge différentes, de mettre en place des communications non verbales, par le toucher, le regard, de développer d’autres capacités.

Une infirmière, à la fin de l’entretien, a relativisé les choses vis à vis des services de psychotiques déficitaires pour éviter de « noircir le tableau ». Le plus important pour elle c’est « qu’ils nous en apprennent beaucoup sur nous, on réfléchit, on remet en cause nos attitudes, dans notre façon de travailler avec eux. Une expérience dans ce style d’unité, ça nous fait avancer dans le travail. Je trouve que c’est une expérience très enrichissante. Ils nous donnent une force de vie ».

Ce témoignage rejoint la citation qui conclut le cadre de référence. Dégager ce concept de mobiliser le meilleur de l’infirmière, d’apprendre sur son métier grâce aux patients déficitaires est révélateur d’une grande réflexion humaine.

3 – La synthèse

Les concepts étudiés dans la partie théorique et les résultats de l’enquête auprès des professionnels m’amènent à dégager trois notions : l’observation, la contenance et la vigilance. Elles sont essentielles à la conservation d’une posture soignante face aux états d’agitations et à la violence d’un patient psychotique déficitaire, pour les raisons suivantes :

Ø L’observation est un soin indispensable auprès de ces patients. Afin de les connaître, l’infirmière doit observer les comportements du patient : ses rituels, son niveau d’autonomie, son mode d’entrée en relation, les situations angoissantes, les changements de comportements. Tous ces éléments vont permettrent à l’infirmière de respecter le rythme du patient, de minimiser les facteurs déclenchants d’états d’agitation et ainsi personnaliser sa prise en charge.

Ø La contenance est un élément de soin important pour les psychotiques déficitaires. Un milieu contenant rassure, apporte la sécurité, et permet d’éviter le déclenchement d’états d’agitation ou de violence. Cette contenance passe par la contention sous toutes ses formes mais la contention physique fait partie du rôle propre infirmier. Le soin auprès de ces patients doit prendre en compte ce rapport au corps, leur mode de relation basé sur le toucher, le contact physique.

Ø La vigilance est une des bases du positionnement infirmier en psychiatrie. Dans ce type de service, elle doit être constante car les patients sont imprévisibles. Elle est étroitement liée à la notion de distance qui est nécessaire afin de nous positionner en tant que professionnel. Cette vigilance est intégrée dans le comportement infirmier, dans l’approche du patient et n’empêche pas la relation de soin.

Ces principes de soin sont mis en place par l’infirmière grâce à son professionnalisme. Mais le soignant travaille avec ce qui le définit en tant que personne, avec ses affects qui doivent être en adéquation avec cette posture soignante. Dans la problématique, j’avais énoncé le fait de travailler sur ces émotions comme une aide à la gestion des comportements agités et violents. L’étude des soins indirects et les approfondissements de l’enquête confirment le besoin de verbaliser les situations difficiles, et l’importance du travail en équipe pour se sentir épauler. Enfin je pense qu’un travail sur soi est nécessaire lorsque l’on veut soigner dans le domaine de la santé mentale.

Chapitre 3 - Conclusion

Cette initiation à la recherche a été un enrichissement de ma réflexion sur le soin infirmier dans le domaine de la psychiatrie, qui me sera utile dans tous les domaines de soin. J’ai pris plaisir à essayer de comprendre les patients psychotiques déficitaires, leur rapport au corps avec une réelle nécessité de contenance, leur difficulté dans les actes de la vie de tous les jours.

La difficulté majeure, pour moi, a été de cibler mon sujet, c'est-à-dire de rétrécir mon champ d’action afin d’être plus précise et de ne pas me disperser, entraînant de nombreuses frustrations.

Par ce travail de fin d’études, j’ai pris conscience de l’importance des soins indirects, leur bienfait vis-à-vis de l’infirmière pour une meilleure prise en charge du patient. Mais les réunions cliniques, supervisions et analyses de la pratique prennent du temps et sont en contradiction avec la politique de santé actuelle qui vise à une notion de gestion du temps.

J’ai approfondis mes connaissances sur la posture soignante en psychiatrie, avec une attention particulière sur la démarche personnelle du soignant, sur l’analyse de ces contre attitudes. En effet la méconnaissance des mécanismes projectifs accentue le risque de passage à l’acte, il y a corrélation entre l’augmentation des situations de violence et l’abandon du travail de mise en pensée.

Le gouvernement a mis en place un plan santé mentale (2005 – 2008). Il prévoit un renforcement des équipes soignantes, une adaptation des locaux et une amélioration de la formation initiale des infirmières travaillant en psychiatrie. Ainsi une formation par tutorat/compagnonnage sera préconisée, afin de développer des compétences cliniques et relationnelles pour une amélioration des prises en charge.

BIBLIOGRAPHIE

· COTTEREAU Marie-José (dir.) et al., Dictionnaire infirmier de psychiatrie, Paris, Masson, 2005, 215 p.

· DELION Pierre , Le packing avec les enfants autistes et psychotiques, Ramonville Sainte Agne, Eres, 2003, 133 p.

· MANOUKIAN Alexandre et MASSEBEUF Anne, La relation soignant soigné, Ruel-Malmaison, Lamarre, 2001, 173 p.

· MORASZ Laurent et al. , L’infirmier(e) en psychiatrie, Paris, Masson, 2004, 297 p.

· PIDOLLE Alain et THIRY-BOUR Carole, Droit d’être soigné, droits des soignants, Ramonville Sainte Agne, Eres, 2003, de p.187 à 196 et de p. 227 à 230

· PRAYEZ Pascal, Julie ou l’aventure de la juste distance, Rueil-Malmaison, Lamarre, 2005, 235 p.

· ROGERS Carl, La relation d’aide et la psychothérapie, Paris, ESF Editeur, 1999, p. 42-43 et 94-97

· PANCHAUD Raymond, S comme supervision, Krankenpflege Soins infirmiers, Juillet 2002, p79

· MERKLING Jacky, Supervision, un autre regard sur notre pratique, Objectif soins, n° 03, Février 2002, p 28-29

· DUFOUR Olivier, La supervision en soins infirmiers, Objectif soins, n°68, Octobre 1998, p 21-24

· BAYAT Charlotte, « Faire asile », Santé mentale, n°52, novembre 2000, p 26-28

· BRANDEHO Daniel, Des résidants qui usent les soignants, Santé mentale, n°52, novembre 2000, p.29-34

· HECKTOR Louis, La violence, mots pour maux, Santé mentale, n°82, novembre 2003, p. 26-30

· MORASZ Laurent, La violence et le soin en psychiatrie, Santé mentale, n° 82, novembre 2003, p. 20-25

· PANCHAUD Raymond, Comme violence …, Santé mentale, n° 82, novembre 2003,

· SALBREUX Roger, Les états déficitaires de l’enfant et de l’adulte, Santé mentale, n°52, novembre 2000, p. 20-25

· VASQUEZ Luis, Un geste d’humanité, Santé mentale, n°52, novembre 2000, p. 37-39

· BOURDEUX Christian, Risquer la violence au quotidien, Soins psychiatrie, n°242, janvier/février 2006, p. 25-27

· GUIRAUD Hervé, De la difficulté à être soignant avec les patients déficitaires profonds, Soins psychiatrie, n°213, mars/avril 2001, p. 24-28

· Décret n° 2005-840 du 20 juillet 2005 du code de la santé publique relative aux règles professionnelles infirmières, J.O. du 26 juillet 2005

· Circulaire DGAS/DGS/DHOS/3C n°2005-124 du 8 mars 2005 relative à la politique de prise en charge des personnes atteintes d’autisme et de troubles envahissants du développement (TED), B.O. Avril 2005

· Cours de psychiatrie années 2005 et 2006 Institut de Formation en Soins Infirmiers Clémenceau

ANNEXE

2 – Comment s’est passée votre première approche infirmière auprès des patients déficitaires ?

5 – Pouvez-vous exposer vos difficultés dans votre pratique infirmière auprès des patients déficitaires lors de réunions régulières ?

6 – Pour vous, quelles sont les fonctions d’une posture soignante en psychiatrie ?

8 - Quels sont les facteurs déclenchants des états d’agitations des patients dans votre service ?

12 – Les sentiments d’appréhension ou de peur sont-ils des entraves à la relation de soin ?

13 – Lors des situations de violence, que mettez-vous en place afin de les gérer en tant que professionnel ?

[1] Daniel BRANDEHO, « Des résidants qui usent les soignants », Santé mentale, 52, novembre 2000, p 33.

[2] Luis VASQUEZ, « Un geste d’humanité », Santé mentale, 52, novembre 2000, p 38

[3] Daniel BRANDEHO, op.cit., p 31.

[4] Marie-José COTTEREAU ( dir.) et al.., Dictionnaire infirmier de psychiatrie, Paris, Masson, 2005, p10.

[5] Laurent MORASZ, « La violence et le soin en psychiatrie », Santé mentale, 82, novembre 2003, p 21.

[6] Pascal PRAYEZ, Julie ou l’aventure de la juste distance, Rueil-Malmaison, Lamarre, 2005, p 213.

[7] Marie-José COTTEREAU et al., op. cit. , p 107.

[8] Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relative aux règles professionnelles infirmières, J.O 26 Juillet 2005.

[9] Alain PIDOLLE et Carole THIRY-BOUR, Droit d’être soigné, droits des soignants, Ramonville Sainte Agne, Eres, 2003, p 195.

[10] DELION Pierre, Le packing avec les enfants autistes et psychotiques, Ramonville Sainte Agne, Eres, 2003, p 9.

[11] Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relative aux règles professionnelles infirmières, J.O 26 Juillet 2005.

[12] Hervé GUIRAUD, « De la difficulté à être soignant avec les patients déficitaires profonds », Soins psychiatrie 213, mars/avril 2001, p 27.

[13] Alexandre MANOUKIAN et Anne MASSEBEUF, La relation soignant soigné, Ruel-Malmaison, Lamarre, 2001, p 51.

[14] Laurent MORASZ et al., L’infirmier(e) en psychiatrie, Paris, Masson, 2004, p 54.

[15] Ibid, p 98.

[16] Norbert SILLAMY, Dictionnaire usuel psychologie, Paris, Bordas, 1983, p 512.

[17] Alain PIDOLLE, op. cit., p 196.

[18] Daniel BRANDEHO, op. cit.., p 30.

[19] Circulaire DGAS/DGS/DHOS/3C n°2005-124 du 8 mars 2005 relative à la politique de prise en charge des personnes atteintes d’autisme et de troubles envahissants du développement (TED), B.O Avril 2005 p 232.

[20] Olivier DUFOUR, « La supervision en soins infirmiers », Objectif soins, 68, Octobre 1998, p 23.

[21] Jacky MERKLING, « Supervision, un autre regard sur notre pratique », Objectif soins, 103, Février 2002, p 29.

[22] Raymond PANCHAUD, « S comme supervision », Krankenpflege Soins infirmiers, Juillet 2002, p 79.

[23] Hervé GUIRAUD, op.cit., p 28.

[24] Hervé GUIRAUD, op.cit., p 27.

[25] Charlotte BAYAT, « Faire asile », Santé mentale, 52, novembre 2000, p 28.