Cadrer, encadrer, recadrer : un tableau d'ensemble ?

Introduction

La commande qui m'est faite aujourd'hui est d'essayer de réfléchir à la notion de cadre de soin du point de vue du psychiatre.

Je suis praticien hospitalier dans un hôpital psychiatrique, avec une activité clinique essentiellement sur une unité temps plein (mais aussi en CMP), dans un secteur dont je suis aussi la chef de pôle.

J'interviens donc ici de ma place de psychiatre travaillant en institution.

Je suis médecin : en médecine somatique, le corps, siège de la pathologie est le lieu du soin, le lieu où s'exerce les thérapeutiques.

je suis psychiatre : je ne cherche pas le lieu de la pathologie mentale (dans le cerveau par exemple) mais le lieu où elle s'exprime, dans le réel qui entoure le patient psychotique, dans le lien à l'autre.

je suis thérapeute : je soigne un sujet malade dans ses relations (à soi, aux autres, au monde) et le soin nait de la rencontre avec le patient, ce positionnement est différent voire en opposition avec une autre manière d’envisager le soin psychiatrique comme éradication du symptôme ou bien guidance normative.

je suis chef de pôle : un barreur qui indique une direction.

et je suis aussi citoyenne avec une certaine idée de la folie : celle d'une potentialité humaine.

Médecin, thérapeute, chef, soignante, citoyenne : à chacune de ces places, mon exercice est soumis à des règles qui s'imposent à moi ou que je m'impose dans mes fonctions . Et ces règles proviennent de règlements, de lois extérieurs à moi et que j'accepte, que j'intègre ; mais certaines « règles » sont aussi le fruit de mes questions, de ma culture soignante, bref de ma boite à outils théorique pour penser la clinique.

C'est tout cela qui pour moi en tant qu'individu dessine le cadre de mon exercice.

Pourquoi cette introduction en forme de présentation personnelle un peu longue et didactique ?

Parce qu'il y a parfois des implicites qui méritent d'être énoncés.

Et la notion de « cadre thérapeutique » se pose comme un implicite dans le soin.

Mais si nous avons choisi de nous retrouver aujourd'hui c'est pour essayer de tricoter ensemble autour de cet implicite qui paraît tellement évident comme nécessaire au soin psychique mais tellement difficile à définir dans sa complexité…

C'est aussi parce que poser ces préalables, énoncer d'où je parle et ce que je suis dans le soin est déjà un cadre. Nous voyons déjà là comment le cadre est quelque chose que nous construisons.

Le cadre apparaît ainsi comme quelque chose de constitué mais aussi se constituant chemin faisant ; ce double mouvement, pourrait être me semble-t-il une première définition du cadre.

Quelque chose qui apparaît comme toujours déjà posé mais qui n'existe qu'en situation, parce qu'il est incarné.

Si nous tentons de définir dans quel cadre nous travaillons, cette notion se dédouble :

Un cadre pour les patients et/ou un cadre pour les soignants. Est-ce le même ?

Parlons nous de la même chose ?

Tous les soignants s'accordent à dire « il faut poser un cadre aux patients » ; plus compliqué est d'essayer de le définir.

Avons-nous tous les mêmes définitions du cadre ?

A quel moment faisons nous explicitement appel au cadre ?

Partons des discours de soignants :

- « Il faut le recadrer ! » nous avons tous en tête des situations où ses injonctions fusent entre soignants : les dernières situations récentes auxquelles je pense concernent un patient maniaque se masturbant dans sa chambre lors du passage des infirmières pour le réveil (la clinique de la désinhibition instinctuelle), ou bien cet autre patient après qu'il ait insulté une infirmière (la clinique de la persécution)

- « Ce n'est pas assez cadré » > remarque toute en sous-entendus adressée au médecin par l'infirmière qui me disait un peu avant comme elle était en difficulté avec l'autorité

- «« Il ne peut pas l'encadrer ! » ai-je pensé, dans les deux sens du terme, lorsqu'un infirmier me parlait d'un patient en me disant « je ne l'aime pas, je le laisse à distance »

- « Il a besoin de cadre, il faut le mettre en SDT » > ici c'est la parole d'un médecin demandant une hospitalisation

- « C'est cadré » me dit un médecin pour m'expliquer qu'il a fait l'entrée d'un patient en chambre d'isolement

- « Nous devons être vigilant à notre cadre de soins » > là c'est moi interrogeant une infirmière qui m'informe qu'elle a laissé un surveillant de prison fouiller, en chambre d'isolement, un patient hospitalisé en D 398.

Ces exemples montrent bien la diversité des acceptions du mot cadre que nous employons.

Parlons-nous du cadre thérapeutique chaque fois que l'on se réfère au « cadre » ?

Il y a confusion entre l'acception courante du terme cadre et son emploi dans le cadre du soin !

Il y a souvent confusion entre respect du cadre thérapeutique et respect des règles de l'institution.

Je voudrais commencer par :

Une histoire psychiatrique : Il était une fois … la transformation d'un cadre

Il s'agit d'une histoire tirée de la thèse de Philippe Paumelle intitulé Essai de traitement collectif du quartier d'agités. C'était à Maison Blanche, un énorme hôpital psychiatrique en périphérie de Paris au début des années 50, qui se composaient de 5 sections de 500 malades femmes chacune et dans chaque section 5 quartiers selon les catégories de comportements : calmes, travailleuses, gâteuses, demi-agitées, agitées.

Paumelle y décrit l'organisation asilaire répressive, l'agitation latente au sein du pavillon des agités, le travail quotidien centré sur le maintien d'un ordre éternellement troublé régi par des règles rigides et immuables qui considère l'interné comme un « reclus » au sens de Goffman.

Paumelle détaille une journée au quartier des agités avec ces rites immuables :

- le matin : les infirmières comptent les malades et vérifient les fenêtres ; la préoccupation est la prévention des évasions (comme en prison qui a la même origine que l'asile comme nous le savons)

- puis la principale tâche de la matinée est consacrée à l'hygiène (la propreté comme ordre) laver les malades, changer les malades (camisolées au lit), faire le ménage (Paumelle nous dit comment on camisole une grande partie du pavillon « pour être plus tranquille » pour cette tâche)

- puis les repas midi et soir qui se déroulent en majorité au lit et rapidement

- la visite du médecin le matin est ritualisée, toujours précédée par la menace de divulguer des comportements déviants de certaines malades, la menace de « le dire au docteur », le médecin étant le représentant d'une autorité répressive

- le cahier de rapport tenue par la surveillante-chef qui a « pris le caractère d'un procès-verbal policier » nous dit Paumelle, cahier de rapport qui décrit uniquement le trouble apporté dans le service par telle ou telle malade.

- les thérapeutiques existantes sont utilisées à visée punitive « si tu continues, tu auras ton choc »

- l'absence d'activité au quotidien

- des patientes enfermées dans le pavillon et en majorité attachées au lit

Progressivement Paumelle explique quelques étapes de l'organisation nouvelle qu'il essaie de mettre en place :

- les infirmières se croisaient : il instaure des temps de réunions entre les infirmières de l'équipe du matin et celles de l'après-midi (l'ancêtre de la relève)

- il propose des activités (en lieu et place de l'alitement quasi-continu) qui commencent par un jardinage collectif de la cour du pavillon où les malades n'avaient pas le droit de sortir (l'ancêtre de la sociothérapie)

- il demande aux infirmières d'entourer les traitements de gestes qui marquent leur caractère thérapeutique : examen physique et prise de tension artérielle avant les électrochocs par exemple

- les infirmières participent à l'observation des malades au quotidien avec rédaction de « rapports » (l'ancêtre des transmissions)

La conséquence de cette nouvelle organisation est une quasi disparition des états d'agitations, une suppression de la camisole systématique et punitive...

1952 est l'année de cette thèse, c'est l'année de la première circulaire (circulaire 148) sur l'humanisation des hôpitaux ; qui donnent des consignent précises : rendre aux aliénés leurs vêtements personnels, mettre des couverts sur les tables,... et qui « affirme le caractère d'établissements de soins des hôpitaux psychiatriques ».

1952 c'est aussi l'année de l'apparition des traitements neuroleptiques.

Il y aurait beaucoup à dire sur ce qu'illustre cette thèse :

- un des derniers textes attestant de la possibilité d'un traitement de l'agitation avant l'intervention des neuroleptiques !

- le traitement de l'aliénation sociale par une réorganisation collective.

- une des premières illustrations de la psychothérapie institutionnelle : modifier l'hôpital psychiatrique en transformant les rapports entre soignants et patients.

Paumelle met en place les conditions pour des interactions relationnelles infirmières/patientes. Il s'agit de « guérir » un pavillon » nous dit-il et de voir « comment une organisation collective modifie l'atmosphère générale du pavillon », ce que Paumelle appelle du doux nom de « maniement psychothérapique de l'ambiance ».

On peut y voir aussi une démonstration de l'effet de ce que nous pourrions appeler « le cadre » sur les troubles des malades.

Le passage d'une institution asilaire faite de règles et d'interdits à la création d'un cadre de soins, la transformation d'un lieu de garderie fait d'interdits et de contraintes en lieu de soin par un travail sur le cadre.

Donc cette histoire nous raconte les prémices du cadre de soins et ce à quoi il sert : faire du soin.

Comment une institution est-elle soignante ou pas ? Par le cadre qu'elle construit dans le but de soigner.

Nous avons tous en tête des situations cliniques où une proposition de cadre de soins a permis qu'une amélioration clinique advienne.

Le cadre dans tous les sens

Regardons la généalogie du mot cadre dans le dictionnaire historique de la langue française d'Alain Rey et tentons dedes ponts avec les acceptions retrouvées en psychiatrie.

ñ étymologiquement ce qui est carré : faire quadro en italien, quadrus en latin, le terme a longtemps été employé pour désigner une ouverture carrée, une petite fenêtre, un tableau, une peinture

ñ puis le sens concret est devenu celui de bordure d'un tableau, d'un miroir, un châssis rectangulaire, un bord qui délimite un espace spécifique

ñ puis la notion de délimitation est transposée sur un plan abstrait : le cadre est « ce qui met en valeur une personne, ce qui structure une pensée, ce qui sert de matière et de plan à une oeuvre », le contenant qui qualifie et met en valeur le contenu ; en peinture, l'encadrement est le moyen de rendre évident qu'on se trouve devant une représentation et non devant le réel ; le cadre délimite et articule le passage entre le monde extérieur et l'œuvre ; c'est aussi le sens de « cadrer une image » en photographie qui signifie mettre en scène en la bordant une représentation ; de là les sens des verbes « cadrer » : convenir à, être conforme à, « faire cadrer » : s'adapter exactement et « recadrer » : remettre dans le cadre et au sens figuré remettre dans le droit chemin, rappeler à l'ordre concernant un comportement ou des propos

ñ puis par métonymie, du sens de « bordure d'un tableau », cadre a désigné le tableau lui-même, on est passé de la délimitation de l'objet à l'objet lui-même, du contenant au contenu (c'est le sens que l'on retrouve dans l'expression « un cadre de vie » : le cadre comme contexte)

ñ puis cadre désigne un registre où sont inscrit les noms des officiers exerçant une fonction de commandement, d' « encadrement » ; le même mouvement contenant/contenu concerne le verbe « encadrer » le vrai dérivé verbal de cadre avec le sens concret de « entourer d'un cadre » et le sens figuré « pourvoir une troupe de ses officiers » d'où « se tenir près de quelqun pour le surveiller, le garder »

ñ le terme de « cadres » s'origine donc d'un terme militaire qui va désigner à partir du XXème l'ensemble du personnel ayant des fonctions de direction donc cadre désigne aussi une autorité

En peinture, Frédéric Pouillaude, maitre de conférence en philosophie, nous explique que le cadre-encadrement a trois fonctions : une fonction de protection-consolidation du tableau, une fonction sémiotique de séparation (« une frontière entre l'espace réel du spectateur et l'espace fictif de la représentation »), une fonction optique de captation-concentration du regard.

On serait tenter d'utiliser cette définition du cadre en peinture comme une métaphore du cadre thérapeutique : le cadre protège l'espace de soin au sens où il le rend sécure, le cadre délimite l'espace de soin en instaurant une séparation entre le social et l'artificialité de la relation soignante, le cadre concentre l'attention sur le contenu c'est-à-dire le soin.

L'histoire de l'art nous apprend que la création du cadre correspond à l'avènement du tableau moderne : le cadre crée la peinture en tant que représentation séparée du réel (et non fresque sur un mur dans la continuité du réel). En filant notre comparaison, pourrions-nous dire qu'il a création concomitante du soin et du cadre ?

La polysémie du mot cadre se retrouve dans tous les sens du cadre thérapeutique :

- un bord qui limite un espace de soin

- un contenant qui qualifie un contenu

- une autorité qui permet

- la construction d'un espace incarné par les soignants

et qui fait

- référence pour les soignants

- limites, repères, « balises » pour les patients

Le cadre est donc ce qui contient, délimite, permet et autorise l'espace de soin.

Le cadre comme condition de possibilité du soin

Il ne suffit pas que l'hôpital existe pour qu'il y ait du soin à l'intérieur. 1938 est l'année où, par décret, l'asile devient hôpital psychiatrique, les aliénistes psychiatres, les aliénés malades mentaux et les gardiens infirmiers psychiatriques. Nous avons vu avec Paumelle l'absence de soin psychique dans le pavillon des agités de Maison Blanche au début des années 50.

Il ne suffit pas qu'une maison existe pour qu'elle soit habitée, pour qu'il y ait de la vie à l'intérieur. Il ne suffit pas qu'il y ait des murs, des bords, des limites, des règles dans le réel pour qu'un espace thérapeutique soit créé.

Un cadre thérapeutique ne peut donc se réduire à uniquement des règles, des lois et des murs.

Le cadre contient mais le contenant c'est essentiellement la création d'un espace-temps par les soignants. Ce ne sont pas les règles : les règles qui appartiennent au social (et ne sont spécifiques à la psychiatrie) soutiennent le vivre-ensemble.

Le cadre permet donc autre chose que lui-même.

Le cadre comme outil thérapeutique

Le cadre est un outil thérapeutique dans la mesure où il permet de penser le soin afin que la rencontre advienne.

Définir le cadre demande donc à penser ce que l'on fait, comment et pourquoi on le fait.

D'ailleurs n'est ce pas cela le soin, décortiquer au quotidien ce qui renvoie à la clinique du patient, ce qui revient à notre point de vue, ce qui résulte de notre interaction avec lui...

Dans un espace de soin, tout geste quotidien est du soin, ou du moins, doit faire l'objet d'un questionnement soignant.

C'est cela notre cadre : toujours penser que, même dans la banalité du quotidien, nous faisons du soin, c'est-à-dire de la clinique.

Kapsambelis donne cette définition du soin : « Soigner quelqu'un, au sens psychique du terme, c'est se proposer à lui comme objet à investir ».

La fonction du cadre est donc de permettre le soin, de circonscrire cet investissement des patients de manière sécure pour les soignants et les patients.

Le cadre c'est la clinique dans la tête des soignants

c'est l'arrière plan théorique ?

Le cadre thérapeutique c'est la théorie à laquelle un groupe de soignant se réfère.

Ou mieux l'histoire que se raconte une équipe sur les troubles psychiatriques, la clinique et sur sa conception du soin.

Soigner en équipe c'est nécessairement élaborer une langue commune.

Alors dans ces injonctions, ces appels au cadre, cette volonté de remettre du cadre, ne voit-on pas l'absence de référent, de culture commune dans les équipes ?

Comme l'on parle du cadre d'un tableau lorsque par politesse on ne veut pas parler du tableau lui-même (« comme ce tableau est bien encadré ! » ai-je entendu un jour dans une galerie devant une peinture médiocre), je me suis demandée si cet injonction à « cadrer » n'était pas l'illustration de la faiblesse du contenu !

Les équipes demandent à grand cris un cadre qui viendrait de l'extérieur, comme une société qui manquant de repères, sans instances morales clairement définies pour chaque individu, se gargariserait d'éthique.

Mettre de l'éthique à toutes les sauces c'est dévoiler en creux l'absence d'éthique.

Souhaiter recadrer les patients, c'est peut-être en creux dévoiler l'absence de cadre pour les soignants.

La perte des évidences naturelles est un signe pathognomonique de psychose en phénoménologie.

Il semblerait que les équipes traversées par la psychose s'en imprègnent au point de souhaiter que le cadre vienne de l'extérieur comme un patient psychotique ou un enfant qui aurait besoin de limites.

Est-ce le manque de repères cliniques qui entraine une demande de repères extérieurs ?

Alors le cadre c'est quoi ? le cadre est une poupée-gigogne !

Peut-être que, maintenant, avec les pistes et les questions que nous avons essayé de poser, pourrons-nous trouver limpide cette définition du cadre en « poupées gigognes » que propose Racamier dans son texte L'esprit du soin : le cadre.

Ce qui fonde le cadre c'est :

des règles

un espace

des repères temporels

des rythmes (ex RDV réguliers...)

un rituel

et des seuils (entrée/sortie)

= c'est l'aspect formel du cadre institutionnel qui constitue une enveloppe et qui différencie un dedans d'un dehors pour permettre que se déploie à l'intérieur de l'élaboration psychique

>> un cadre formel

Mais le cadre ce sont aussi :

des personnes

un objectif

une ambiance (de la qualité du tissu relationnel dans une équipe dépend la qualité des soins)

des réunions, lieu des échanges et de la réflexion

et surtout une conception du soin

= c'est l'aspect interne dans la tête des soignants (c'est « l'appareil à penser les pensées » de Bion)

>> un cadre psychique

Le cadre est « pragmatique et psychique » nous dit Racamier.

Le lien entre les deux, entre le fond et la forme est défini par la clinique.

Par exemple, pour un patient état-limite qui fonctionne dans l'immédiateté, le cadre de soins sera pensé comme permettant d'introduire du délai, de la temporisation (consultations rapprochées à un rythme régulier et hospitalisations programmées).

Ce cadre en « poupées-gigognes » est finalement ce qui permet plutôt que ce qui interdit, un espace à habiter par l'équipe soignante qui permet l'émergence du processus thérapeutique.

Et pour conclure je voudrais finir avec une fulgurance surréaliste du peintre Picabia :

« la tête est ronde pour permettre à la pensée de changer de direction » !

Références

Kapsambelis Vassilis : Psychopathologie de l'hospitalisation psychiatrique L'information psychiatrique Vol.79, n°2, Fevrier 2003

Paumelle Philippe Essai de traitement collectif du quartier d'agités

édition Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, 1999

Pouillaude Frédéric Qu'est ce qu'un cadre en peinture ?

France Culture, Questions d'esthétique 04/2012 (conférence enregistrée le 25 novembre 2011)

Racamier Paul-Claude L'esprit du soin : le cadre

édition du Collège, 2001

Rey Alain Dictionnaire historique de la langue française