"La nuit, p'osons le cadre "

Bonjour,

Claire laboucarié, infirmière de nuit dans un pavillon intra-hospitalier du Ch Montperrin qui nous accueille aujourd’hui, et membre de l’association Serpsy Paca.

Ma présence ici vient avant tout d’un questionnement sur mon travail de nuit. En effet, lorsque le thème du cadre a été choisi pour cette 5^ème journée, je me suis demandée ce qu’était le cadre du travail de nuit. S’il était évident pour moi qu’il était bien présent, il a été beaucoup plus complexe de le définir et d’en ressortir ses éléments structuraux.

Au fil de mes réflexions, accompagnée par l’équipe de Serpsy Paca que je remercie pour ses contributions, le cadre a commencé a émergé au travers de 3 axes principaux : une temporalité spécifique, une ambiance sensorielle particulière et une posture soignante qui rejoint la qualité de la présence de soi à l’autre, du soignant au soigné, permettant l’absence du soigné à lui-même, l’abandon dans le sommeil.

Je vous propose donc de me suivre dans mon service de nuit afin de palper et ressentir les contours du cadre de nuit, cadre vivant loin du cadre endormi que l’on peut parfois se représenter.

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En général, j’arrive vers 9h moins le quart dans mon service.

Tous mes collègues sont dans le bureau, quasi près à me (nous si on est chanceux) faire la relève, juste le temps de finir la discussion en cours et c’est parti, top départ pour 5 à 20 mn de relève selon l’humeur du service et des soignants de jour comme de nuit, la météo, la saison et le temps bien évidemment…puis il ne reste que moi, que nous, les soignants éveillés, veilleurs étant bien trop péjoratif au regard de l’idée que j’ai du travail de nuit, et les soignés endormis ou éveillés eux-aussi. Et puis il y a aussi ce petit quelque chose qui nous échappe mais sans qui nous ne pourrions exercer nos fonctions soignantes, ce petit rien qui fait beaucoup, ce fameux et fumeux ou plutôt vaporeux cadre. Paul-Claude Racamier décrit le soin comme un « entourement » et un « processus », nécessitant un cadre càd, je cite « un espace, un rituel, des repères temporels, des règles et des limites »cadre qui a pour fonctions de garantir la sécurité des patients, mais aussi d’amortir et de filtrer les excitations, comme je cite « une enveloppe poreuse ».

Il en est de même pour le jour et la nuit. Il est donc avant tout omniprésent, la nuit étant la suite de la journée : il est cadre d’hospitalisation, cadre pré-existant. La nuit, il se pose de manière explicite par les règles de fonctionnement que nous exposons à chaque nouvel arrivant (le cadre horaire, la fermeture du jardin, la cadre espace par la visite des espaces-clefs comme le bureau infirmier, le cadre comportemental par le respect du silence au niveau des chambre pour le respect de ceux qui dorment etc…).Il ne faut pas voir dans ce fonctionnement un enfermement mais plutôt une contenance temporo-spatiale de base sur lequel nous appuyons le cadre spécifique de la nuit : dans cet espace-temps aux allures rigides vient s’insérer une multitude de possibilités de penser et de panser, le temps de la nuit étant très flexible et adaptable puisqu’il n’y a pas d’impératif horaire hormis le rituel du soir.

En effet, le cadre de nuit se veut ritualisé, inscrit dans une rythmique particulière liée à l’allongement des minutes du fait de l’arrêt des activités diverses, il ne reste alors que quelques marqueurs du temps qui passe comme l’arrivée des soignants de nuit, la tisane, la distribution les traitements, la télévision. Sa consistance sensorielle est également primordiale, on ne pose pas le cadre seulement par les mots, on pose avant tout une ambiance, un environnement sonore, visuel et physiologique mais aussi gestuel avec un rythme ralenti, une cadence douce et sereine : oui le cadre s’inspire de la relation de la mère avec l’enfant, comme le rappel P-C Racamier en faisant référence à Donald Winnicott : nous y retrouvons le holding, le handling et le nursing, faisant fonction de portance, de maintenance et de nourrissage.

La nuit, c’est le silence, l’obscurité, l’apaisement, la fin du tumulte d’une journée bien remplie pour tout le monde, dedans comme dehors, alors que la nuit est plus intérieure…

Une fois la relève terminée, nous sortons donc du bureau pour aller rencontrer les patients, les saluer en leur serrant la main, faire le tour du pavillon pour voir si tout le monde est là et surtout, pour ressentir quelle est l’humeur du soir, parce que poser le cadre de la nuit ne se fait pas de la même manière nuit après nuit mais au contraire, il se pose en douceur, avec tout le tact qu’il est nécessaire pour ramener la calme après la tempête. Il est nécessaire lors de ce 1^er contact d’essayer de capter en l’espace de qqs minutes l’ambiance générale du pavillon, ceci au travers des messages verbaux et non verbaux échangés avec les personnes soignées, mais d’être aussi à l’écoute des mécanismes transférentiels et contre-transférentiels pour ne pas répondre en miroir. Ceci nécessite d’avoir une attention toute particulière aux émotions, aux sentiments et affects de chacun afin d’être à l’écoute de ce que va mobiliser le patient en nous. C’est par exemple faire attention au regard baissé et l’attitude quasi prostrée de Me Odile qui nous dit « ça va » alors que la tristesse et le découragement sont évidents au niveau non verbal. C’est également l’agacement et le rejet que vient déclencher en nous Me Chaba qui ne fait en fait que reproduire le fonctionnement familial qu’elle connaît, celle-ci n’ayant reçu comme amour que de la maltraitance physique et morale, il lui devient alors difficile de concevoir l’amour, l’attachement et les relations en dehors de ce système de référence.

En cela, le temps de la relève est déjà une première étape puisqu’elle apporte des éléments sur l’ambiance du pavillon, tant au travers du récit des soignants mais aussi au travers des émotions qu’ils vont partager, créant un lien entre le jour et la nuit : « Me Chaba a été dans la demande toute la journée, elle nous a épuisé, on n’en peut plus ». Le problème, c’est qu’elle raconte peu de la clinique des patients et de se qui se joue au-delà de ces comportements, mais peut-on espérer avoir plus dans un temps si court et non institutionnalisé, le temps de la relève du soir (ni celle du matin d’ailleurs) n’étant pas officiellement inscrit dans le temps de travail des soignants, comme si la nuit était une parenthèse dans la vie de l’institution, le temps s’arrête et reprendra demain. Mais je m’éloigne de mon sujet. A la suite de la relève, le passage au vestiaire interviendra comme un sas de décantation pour objectiver ces émotions en les mettant à distance afin de retrouver une certaine neutralité bienveillante pour aller à la rencontre des personnes soignées, le passage de la blouse faisant partie intégrante selon moi de cette mise en condition pour la rencontre. La nuit, cette rencontre se fait dans un cadre sensoriel particulier : on change les lumières, on éteint les néons trop vifs pour se laisser aller à la quiétude, on baisse les sons, on parle, on rit plus feutré, on amène les boissons chaudes ou rafraichissante selon la saison pour mettre le corps à la bonne température en douceur, quelques fruits et un peu de pain pour passer un moment ensemble, soignants et soignés, tout en distribuant les derniers traitements qui finaliseront les étapes vers le sommeil.

Ce soir, j’arrive à 20h45 : rien qu’en poussant la porte du pavillon, je peux ressentir que l’atmosphère est tendue, électrique ; au travers des vitres du bureau, je vois les patients debout dans la salle à manger qui semblent attendre en état de tension visible. Les traits tirés et fatigués de mes collègues d’après-midi me confirment mon pressentiment : relève rapide, saccadée, comme pour clôturer au plus vite cette journée éreintante : « tout va bien, rien de particulier mais ils nous ont épuisé» me disent-ils, et ils déroulent la liste des patients un à un en précisant « M. Bernard, rien à dire, M. Vylsain, ça va etc… », même discours pour les 22 patients présents ce soir. Pas d’évènement particulier mais une ambiance pesante dans le pavillon, des patients adhésifs et très en demande qui les ont vidé au fil des heures.

Ce soir, je suis seule comme cela arrive régulièrement la nuit en pavillon, 3 sur l’ensemble du pavillon étant l’effectif minimum de sécurité, 2 sur une aile et 1 sur l’autre aile (comme si un oiseau pouvait voler amputé mais là n’est pas le débat non plus!!!). Heureusement, la solitude a ce côté d’agréable qu’elle est source de solidarité et même lorsque l’on est seul, on ne se sent jamais vraiment isolé puisque l’on sait que les collègues sont là près à intervenir en cas de problème mais aussi et surtout pour se retrouver une fois le travail terminé pour discuter ensemble et faire de cette nuit de travail un agréable moment.

Après la relève, j’enfile donc ma blouse qui m’aide à entrer dans ma position soignante et à trouver l’état intérieur nécessaire à la rencontre. Direction la salle à manger où je salue les patients en leur serrant la main et glisse et écoute qqs mots pour capter un peu plus l’état de chacun afin d’évaluer rapidement leurs besoins me permettant d’agir au plus vite pour faire baisser les tensions diverses qui viennent parasiter la possibilité d’une détente : il y a le cadenas cassé de M. Ya, la cigarette réclamée par M. Vylsain qu’il faut récupérée dans le bureau, la question sur un changement de ttt de M. Daniel et les plaintes de Me Odile à propos du nouvel arrivant. J’ai parfois l’impression d’entrer dans une ruche couverte de miel remplie d’abeilles affamées, comme si le tempo trop intense de la journée les avait mis dans une hyperactivité incontrôlable avec un sentiment d’insatisfaction lié à une incapacité de se rassasier des miettes de temps et d’attention qu’ils avaient pu glaner ça et là.

C’est pour cela que dans ces premiers contacts, j’essaie d’être comme la brume qui vient recouvrir la montagne, comme le parent qui borde son enfant : enveloppante et rassurante. Si la psychose vient morceler les hommes et femmes qui en souffrent, l’infirmier se doit d’être enveloppant : c’est par cette attitude contenante que l’on permet aux patients de se recentrer le soir et ne pas être assaillis d’angoisses insupportables, leur psychisme étant ainsi en partie contenu et maintenu. La question de la posture soignante contenante étant très vaste, je me permets aujourd’hui de faire référence à l’intervention de M. Stéphane Trégouet lors de la 2^ème journée de Serpsy Paca afin de vous l’exposer le plus explicitement et succinctement possible, en espérant rester au plus près de sa pensée. C’est en développant ce qu’il nomme « une clinique professionnelle du lien » qu’il aborde les fonctions soignantes complexes dont la fonction contenante dans le lien à l’autre, en s’appuyant sur les travaux de Wilfried Bion et Bernard Golse. Notre capacité de soignant à être contenant dépendrait de la qualité d’intégration de notre bisexualité psychique (Golse), c'est-à-dire de nos fonctions maternantes (objet contenant) et paternantes (objet limitant) (Bion). Concernant la nuit, il m’apparaît que la fonction maternante est plus prégnante, mais il est évident que la fonction paternante reste au minimum latente voire explicite lorsque certaines interdictions sont franchies et que devient alors nécessaire l’intervention limitante et cadrante du soignant, dans une autorité bienveillante. C’est donc cette capacité à pouvoir agir de manière maternante et/ou paternante qui fera office de contenance en apportant une réassurance au patient, le but étant, je cite M. Trégouet de « trouver un équilibre pour que l’objet contenant joue son rôle d’accueil et de réceptivité et de mise en limite ». Cela rejoint également les dimensions génératrice ou matricielle et régulatrice du cadre que développe P-C Racamier.

En complément de notre attitude, nous disposons également de quelques outils pour venir renforcer le cadre de la nuit : sons, lumière, mais aussi boissons et traitements. Le cadre se veut ainsi visuel, acoustique et physiologique faisant fonction de pare-excitation en limitant tout se qui pourrait être trop violent afin de préserver ou restaurer un certain équilibre psychique.

Ce soir, la tisane est d’ailleurs très attendue, tout le monde se rue sur le chariot pour pouvoir enfin aller s’assoir et se poser afin de clôturer cette journée. Le temps que chacun se serve et s’installe, je prépare rapidement les traitements pour les distribuer à une heure pas trop tardive afin que leur action ne déborde pas trop sur la matinée. Il apparaît assez essentiel de respecter un certains rythme dans le déroulement de la soirée qui apporte réassurance aux patients en leur signifiant de manière non verbale que « tout va bien, rien à signaler, vous pouvez vous détendre, rien ne viendra troubler votre nuit ». En effet, il m’est arrivé qqs fois d’avoir du retard dans le déroulement de la soirée du fait d’évènements inhabituels. ex : accueille d’un patient entrant à 21h15 dans le service, seule dans le pavillon, ne pouvant me diviser, il m’a fallu décaler la tisane et les ttt d’au moins 30mn afin d’accueillir au mieux le nouvel arrivant, et cela a produit une certaine angoisse sur nombre de patients, les mettant en position incertaine, face à un avenir proche assez flou, et ce malgré ma tentative de réassurance « Et la tisane, on va l’avoir quand ? y a un problème ? Je vais avoir mon ttt trop tard et être ensuqué demain moi ! Qu’est-ce qu’il a le nouveau, ça peut pas attendre ? Et si je dors quand vous arrivez ? ». L’arrivée d’un nouveau patient est souvent source de questionnements et parfois d’inquiétude, mais avec la désorganisation temporelle et rythmique engendrée sur le service par une arrivée à une heure plutôt inappropriée pour un accueil dans de bonnes conditions, cela provoque des montées d’angoisse. Le respect du temps et du rythme rendent possible la détente puisqu’ils placent le patient en position sécure, dans un confort de représentation possible de l’avenir immédiat ne laissant pas la place au doute ni à l’angoisse, le temps devenant ainsi mesurable car repérable (voir Albert Ciccone sur les notions de mesure du temps par la rythmicité).

Ce moment « tisane traitement » est donc un moment primordiale, il représente le sas de décompression entre la journée et la nuit : ce soir, je n’ai vu personne en entretien, j’ai juste été là avec eux, nous avons échangé qqs mots, qqs regards mais aussi des gestes et du contact, une main posée sur l’épaule qui vient accompagner la question « comment allez-vous ce soir ? », un regard appuyé à l’écoute du regard de l’autre qui vient signifier l’empathie que nous éprouvons à son égard, de la chaleur humaine encore et encore. A cet instant, je sais que ce soir, la nuit sera calme, je sens qu’ils vont pouvoir accéder à un sommeil réparateur, et pourtant, ce n’était pas gagné vu la tension. Cette nuit, je la passerai sûrement seule accompagnée des bruits nocturnes du pavillon : les talons de M. Thomas qui viennent frapper le sol lorsqu’il se lève pour fumer, les tongues qui claquent de M. Souci, le déambulateur qui grince de Me Timario lorsqu’elle viendra voir si je suis bien dans le bureau, les ronflements et sifflements des uns et des autres, les radiateurs qui claquent et dehors le massacre des escargots par les hérissons et le bruissement des feuilles.

Je ne saurais dire ce qui a vraiment permis à chacun de retrouver sa sérénité car je crois que c’est un tout : une posture soignante, une ambiance et des outils minimalistes mais primordiaux, une présence et aussi du temps devant soi, l’absence de stress quant au déroulement des heures puisque rien ne presse, le nuit est à nous soignés et soignants. La nuit ne supporte pas la rigidité tant les possibilités sont larges, mais elle ne supporte pas non plus le vide, l’absence, cadre volatile et non volage, car le cadre se doit d’être là, présent tel une brume apaisante, réconfortante, poétique mais jamais oppressante, laissant apparaître le contour des choses sans les définir vraiment distinctement, laissant ainsi la place à chacun de s’exprimer, que l’on soit soigné ou soignant, dans une rythmique accordée.

Fini les tensions de la journée, fini la pression du temps, place au temps et à la possibilité de prendre soin de l’autre et de soi, place à la rencontre dans un temps et lieu bénéficiant des conditions idéales pour celle-ci : le travail de la nuit est un travail de résistance face à la pression du monde contemporain où tout se bouscule, tout va très vite, probablement trop vite. Comme l’explique Clarisse Vollon et Sophie Barthélémy, toutes 2 psychologues cliniciennes, dans un article de santé mentale sur « Le temps vécu de la psychose », il existe plusieurs niveaux de temps vécus : celui du patient, celui du clinicien (plus largement soignant) et celui de l’institution accueillant cette rencontre. La nécessité de les articuler dans une dynamique interactionnelle passe par des accordages nécessaires. En effet, ces 3 temps n’ayant pas de fait la même rythmique, il devient nécessaire d’être à l’écoute de ces vécus différents et de trouver un accordage temporel et rythmique pour que puisse avoir lieu la rencontre et que les liens se consolident. Ainsi, la nuit a cette fonction nécessaire de ralentir le rythme de l’institution, tout en gardant un certain tempo car selon Ciccone, « le rythme organise l’expérience et sécurise ». Ainsi, les temps-clef répétitifs repérables par les patients les aident à s’inscrire dans une histoire, dans un quotidien rassurant qu’ils vont pouvoir investir en se projetant dans un avenir immédiat reconnu, leur conférant un sentiment de continuité dans des temps distincts qui les rapprochent du sommeil réparateur.

Alors que personne ne s’inquiète, nous sommes là pour veiller sur vous, soignés et soignants, et comme je le dis souvent à ceux qui ne trouvent pas le sommeil, « ne vous inquiétez pas, nous sommes là, tout va bien, la nuit est à nous ». Nous essayons d’être des soignants suffisamment bons qui essaient de poser un cadre suffisamment bon et contenant, ni trop rigide pour ne pas paralyser, ni trop relâcher pour ne pas laisser échapper.

Je vous remercie pour votre attention et espère vous avoir apporté une image vivante du travail de nuit qui fait parti intégrante du soin selon la définition de P-C Racamier qui est je cite « une tâche collective, infiniment délicate, horriblement amère lorsqu’elle est mal menée (ou malmenée…), étonnamment intéressante lorsqu’elle marche d’un bon pas ». Il avait pour cela le souci constant « de la cohérence et du maintien dynamique des complémentarités agissantes ». Parce qu’il n’y a pas de jour sans nuit, pas de cadre de soin sans cohérence et sans cohésion.

Je vous laisse avec un peu de musique et vous remercie encore.

BIBLIOGRAPHIE

P-C. RACAMIER "L'esprit des soins - Le cadre"

D. ANZIEU "Le Penser: du Moi-peau au Moi-pensant"

D. ANZIEU et coll. "Les contenants de pensée"

A. CICCONE M. LHOPITAL "Naissance à la vie psychique"

R. ROUSSILLON et coll. "La temporalité psychique"

P. FUSTIER "Le travail d'équipe en institution"