" Une vieille odeur âcre de fumée, la lumière tamisée, quatre types à la mine patibulaire, en sueur autour d'une table couverte de cartes. Pas de doute, enfer et damnation, un tripot ! El Zoguo était pour une fois concentré sur son jeu. Il mâchonnait un havane éteint. La veille encore, il courait en tout sens, voulant faire la peau d'El Diablo qui l'avait envoûté. Il comptait ses gains juste au moment ou ce satané ventilateur tomba en panne. Etait-ce un coup d'El Diablo ? Il n'en laissa rien paraître et annonça une garde sans. Il en fallait plus que ça pour désarçonner la Caponetta qui sortait imperturbablement ses cartes de sa prothèse de jambe, mais en vain. Elle perdait mais ne s'en souciait pas. Il n'y a pas si longtemps, elle aurait renversé la table et défouraillé en tirant sur tous les gringos attablés et notamment sur El Zoguo qu'elle ne supporte pas. Lucky Dauphino, vexé, sortit au chariot chercher quelques tortillas et ramena ses calibres qu'il posa sur la table. La matinée passait, glauque, on se serait cru à Déjerinas Flat au temps où l'unité n'était pas fermée. Aïcha et Daniel avaient joué au tarot. (A suivre !)"

Ces lignes sont extraites du rapport de l'unité Déjerine, elles datent du 23 août 1986, un dimanche. Dans ce lieu là, en ce temps là, les soignants se livraient à des expériences d'écriture. Ils se donnaient des contraintes pour agrémenter l'exercice parfois un peu vain de rédiger leurs observations. Il y eut des observations en bandes dessinées, des observations à mots imposés (péninsulaire, diadème par exemple), des observations avec acrostiches, avec des collages. Ils ignoraient utiliser des contraintes. Il ne serait pas juste de dire que cela faisait rire le cadre de l'unité. Un juge, qui aurait saisi le rapport, en aurait été offusqué. Mais il s'agissait de stimuler l'intérêt du lecteur médecin et du lecteur équipe. Le parcours des patients s'apparentait à un feuilleton. Il ne s'agissait plus de décrire des troubles du comportement mais de faire le récit d'une tranche de vie à laquelle chacun avait participé.

Il y avait toujours quelque chose à découvrir dans leurs écrits. Et comme leur pratique était aussi inventive que leur style, c'était un vrai régal. Il s'y lisait également l'atmosphère de l'unité, l'humeur des soignants, l'état du contre-transfert des scripteurs.
Je me souviens encore de la pièce en quatre actes qu'Anne-Marie avait écrite. La clinique n'y perdait pas ses droits, elle était simplement mise en scène d'une façon plus vivante et la contrainte amenait les soignants à faire des sauts de côté qui changeaient parfois leur regard.
Quelques dix ans plus tard, certains des membres de cette équipe se retrouvaient autour de la question de l'écriture infirmière. Ils ingurgitèrent des centaines de pages d'écrits infirmiers, issus de plusieurs établissements différents, à Paris et en province, en ville et à la campagne et vérifièrent le constat dressé par Jean-Louis Gérard. Les écrits infirmiers sont essentiellement des écrits de surveillance qui décrivent les mouvements dans l'unité, les réactions au traitement et les troubles du comportement des patients. Le soin infirmier ne représente que deux pour cent du contenu des messages. Ils avaient oublié leurs propres écrits qui ne correspondaient pas au modèle proposé.

Le passage du cahier de rapport collectif au dossier de soin individualisé a changé finalement assez peu de choses. Les inquiétudes des patients sur ce que les infirmiers vont écrire à leur sujet sur le rapport le montre assez bien encore aujourd'hui. De leur point de vue, les seuls écrits infirmiers possibles sont de surveillance du comportement.

Qu'entend-on par savoirs indiciaires

" Savoir indiciaires sur la psychose et effets de style ", c'est le titre de cette intervention. J'avais dans l'idée d'illustrer les formes d'un savoir infirmier à partir des écrits quotidiens. Toute ma difficulté est que s'il existe un savoir infirmier, il est, en apparence, autant absent des cahiers de rapport que des dossiers de soins. Il est permis de penser que ce savoir s'il ne s'écrit pas, s'exprime au cours des réunions. L'analyse de contenu de dizaines de réunions catalogues, cliniques, de flashs, etc. montre qu'il n'en est rien. Les mêmes énoncés s'y retrouvent, comme si les écrits infirmiers n'étaient que la transcription de ce qui s'énonce oralement en réunion. C'est de l'écrit, mais c'est l'oral qui commanderait, qui donnerait sa forme à l'écrit. Qu'entend-on par " savoir indiciaire " ?

Il s'agit d'une forme de savoir, décrite par Carlo Ginzburg, dans un article au titre évocateur de " Traces "(1). Ce paradigme ou modèle épistémologique émerge à la fin du 19ème siècle mais a une longue histoire derrière lui. Il se retrouve dans la critique picturale développée par Morelli, dans les écrits de Freud et dans les récits de Sherlock Holmes.

Pour pouvoir attribuer un tableau non signé à son auteur, disait ainsi Morelli, il ne faut pas se baser sur les caractères les plus apparents du tableau, et par conséquent les plus faciles à imiter. Le sourire des personnages de Léonard de Vinci en est un bon exemple. Le copiste ou le faussaire se concentrent sur l'aspect général, sur les détails significatifs. Il faut examiner les détails les plus négligeables, et les moins influencés par les caractéristiques propres à l'école à laquelle appartenait le peintre : les lobes des oreilles, les ongles, la forme des doigts et des mains. C'est là où il se lâche qu'apparaît l'artiste. Autrement dit, nos petits gestes inconscients révèlent davantage notre caractère que n'importe quel comportement formel, soigneusement préparé par nous. Pour attribuer un tableau avec certitude, c'est à ces détails, à ces indices qu'il faut s'attacher.

Face aux déductions de Sherlock Holmes, nous sommes tous des Dr Watson. Et tout cela a beau être élémentaire, il faut que le détective explique, déplie pour que nous puissions remonter du particulier au général. L'interprétation des rêves ou des actes manqués relèverait du même paradigme. Faudrait-il lire les écrits infirmiers de cette façon ? Faut-il considérer qu'ils auraient un contenu manifeste (comportemental) et un contenu latent, à déplier, interpréter dans lequel se logerait le soin et un certain savoir infirmier ?

L'infirmier, un chasseur d'indices ?

Pendant des millénaires, poursuit Ginzburg, l'homme a été un chasseur. Au cours de poursuites innombrables il a appris à reconstruire les formes et les mouvements de proies invisibles à partir des empreintes inscrites dans la boue, des branches cassées, des boulettes de déjection, des touffes de poils, des plumes enchevêtrées et des odeurs stagnantes. Il a appris à sentir, enregistrer, interpréter et classifier des traces infinitésimales comme des filets de bave. Il a appris à accomplir des opérations mentales complexes avec une rapidité foudroyante, dans l'épaisseur d'un fourré ou dans une clairière pleine d'embûches. Des générations et des générations de chasseurs ont enrichi et transmis ce patrimoine de connaissances. Ce mode de transmission est souvent décrit par les infirmiers de secteur psychiatrique. Il est permis de penser que la démarche de soin telle que l'ont pensée et surtout codifiée les anglo-saxons vient percuter cette capacité d'accomplir rapidement des opérations mentales complexes qu'ont développé les infirmiers de secteur psychiatrique que ce soit à l'hôpital ou au domicile des patients. Recueillir les données, les analyser, décrire le problème posé, mettre en place une action pour le résoudre, évaluer l'action mise en place, écrire ces opérations, tout cela est bien trop long dans la pratique. Les ISP suivent le même processus mais à la vitesse de l'éclair. Cette irruption d'une pensée étrangère et bien trop lente pour l'action a probablement contribué à interrompre la transmission décrite plus haut. Le savoir accumulé au cours des siècles cessait d'être opérant et surtout reconnu. D'où ces démarches de soins rangées dans un coin mais jamais utilisées concrètement. Faut-il alors renoncer à toute transmission écrite ?

Faute de documentation verbale à rapprocher des peintures rupestres et des objets fabriqués, continue Ginzburg, nous pouvons recourir à des fables qui nous transmettent parfois un écho même tardif ou déformé de ce savoir des chasseurs d'autrefois. Trois frères, raconte une fable orientale, rencontrent un homme qui a perdu un chameau. Sans hésiter, ils le lui décrivent : il est blanc et aveugle d'un œil, il porte deux outres sur le dos, l'une pleine de vin et l'autre d'huile. Ils l'ont vu ? Non. Aussi sont-ils accusés de vol et jugés. Pour les frères c'est le triomphe : en un éclair ils démontrent comment des indices insignifiants leur ont permis de reconstruire l'aspect d'un animal qu'ils n'avaient jamais eu sous les yeux.

Ce qui caractérise le savoir de ces trois frères, c'est la capacité de remonter, à partir de faits expérimentaux apparemment négligeables, à une réalité complexe qui n'est pas directement expérimentable. On peut ajouter que ces faits sont toujours disposés par l'observateur de manière à donner lieu à une séquence narrative, dont la formulation la plus simple pourrait être " quelqu'un est passé par là ". De telles histoires, dont certaines ont valeur de mythes, circulent dans les institutions et chez les infirmiers. Elles se transmettent dans les temps interstitiels, autour du café ou lors des transmissions infirmières. Mais sur quoi porterait donc cet incertain savoir infirmier ?

Sur les pathologies ? Certainement pas. Il s'agit là du domaine médical, même si l'infirmier n'est pas ignorant en ce domaine. Nous faisons l'hypothèse qu'il porte sur les réactions à la pathologie et aux troubles du comportement. Réactions du patient à sa pathologie, et réactions du soignant aux troubles du comportement, non pas dans le cadre d'un entretien à distance du quotidien, mais dans ce quotidien même. Comment gérer les manifestations d'angoisse avec le patient sans avoir recours à un anxiolytique ? Comment calmer un agité sans lui sauter dessus, l'isoler et lui administrer un traitement injectable ? Comment travailler l'atmosphère de l'unité de telle sorte qu'un soin soit possible ? C'est à quelques-unes de ces questions que répond cet incertain savoir infirmier. C'est un savoir qui se transmet mal par écrit sinon sous la forme de récits.

La lecture des traces comme origine de l'écriture ?

Peut-être l'idée même de narration, extrapole Ginzburg, est-elle née pour la première fois, dans une société de chasseurs, de l'expérience du déchiffrement d'indices minimes. Le fait que les figures théoriques sur lesquelles repose encore aujourd'hui le langage du déchiffrement relatif à la chasse -la partie pour le tout, l'effet pour la cause- peuvent être rapprochées de l'axe prosaïque de la métonymie, avec une exclusion rigoureuse de la métaphore, renforcerait cette hypothèse- à l'évidence indémontrable. Le chasseur aurait été le premier à " raconter une histoire " parce qu'il était le seul capable de lire, dans les traces muettes laissées par sa proie, une série cohérente d'événements. Qu'il s'agisse de la rencontre entre Pinel et Pussin, du travail de Mme E à Maison Blanche, ou de celui de Soeur O. à Saint-Alban, bien des progrès psychiatriques ont eu pour origine cette capacité de lire dans les traces.

" Déchiffrer " ou " lire " les traces des animaux sont des métaphores. On a cependant tenté de les prendre à la lettre, comme la condensation verbale d'un processus historique qui aboutit, au terme d'un laps de temps peut-être très long, à l'invention de l'écriture. La même connexion est formulée, sous forme d'un mythe étiologique, par la tradition chinoise qui attribuait l'invention de l'écriture à un haut fonctionnaire qui avait observé les empreintes d'un oiseau sur la rive sablonneuse d'un fleuve.

Il y aurait beaucoup à dire et à réfléchir en suivant cette piste, et notamment dans le registre d'une critique du PMSI et de l'accréditation. Les savoirs indiciaires insistent sur le qualitatif, sur l'individuel aux dépens du quantitatif, du collectif.

Si certaines connaissances indiciaires, telle que la médecine sont reconnues socialement, d'autres, plus liées à la pratique quotidienne ne le sont pas. La capacité de reconnaître les défauts d'un cheval d'après ses jarrets, un orage d'après le changement subit du vent, une intention hostile sur un visage qui s'assombrit, ne s'apprenait certainement pas dans les traités de maréchalerie, de météorologie ou de psychologie. Ces formes de savoir étaient en tout cas plus riches que n'importe quelle codification écrite ; elles n'étaient pas apprises dans les livres mais de vive voix, d'après les gestes et les regards ; elles se fondaient sur des subtilités assurément impossibles à formaliser et souvent même à traduire verbalement ; elles constituaient le patrimoine en partie unitaire, en partie diversifié, d'hommes et de femmes appartenant à toutes les classes sociales. Un lien de parenté subtil les unissait : elles naissaient toutes de l'expérience, du caractère concret de l'expérience. Ce caractère concret constituait la force de ce genre de savoir, et sa limite -l'incapacité de se servir de l'instrument puissant et terrible de l'abstraction.

Une acculturation ?

De ce corps de savoirs locaux, sans origine, ni mémoire, ni histoire, la culture écrite avait de longue date essayé de donner une formulation verbale précise. Il s'était agi en général de formulations ternes et appauvries. Le cas de la médecine est peut-être le seul où la codification écrite d'un savoir indiciaire a donné lieu à un réel enrichissement. Au 18ème siècle, la situation change. On assiste à une véritable offensive culturelle de la bourgeoisie qui s'approprie une grande partie du savoir, indiciaire et non-indiciaire, des artisans et des paysans. Elle le codifie et intensifie en même temps un gigantesque processus d'acculturation. Le symbole et l'instrument central de cette contre-offensive est naturellement l'Encyclopédie. La collecte systématique de ces " petits discernements " comme les appelle Winckelmann (curieux échos avec les petits riens du soin décrits aujourd'hui) alimenta entre le 18ème et le 19ème siècle les nouvelles formulations des anciens savoirs -de la cuisine et de l'hydrologie à l'art vétérinaire. La psychiatrie n'échappa pas à ce mouvement. Il suffit de se souvenir comment les quelques écrits de Pussin, et les techniques qu'il avait mises au point furent théorisées par Pinel, et comment ils alimentèrent ce qui allait devenir le traitement moral.

Pour un nombre toujours croissant de lecteurs, l'accès à des expériences déterminées se fit, dans une mesure de plus en plus grande, par l'intermédiaire des pages du livre. Le roman procura même à la bourgeoisie un substitut et en même temps une reformulation des rites d'initiation -c'est-à-dire, l'accès à l'expérience en général. C'est précisément grâce à la littérature d'imagination que le paradigme indiciaire connut à cette période une fortune nouvelle et inattendue. Il n'est à cet égard pas indifférent que le seul grand succès de librairie infirmière, en psychiatrie, soit le livre de Roumieux, " Je travaille à l'asile d'aliénés " qui appartient davantage au genre du récit que de l'ouvrage scientifique ou clinique. Avant d'abandonner cette partie aussi théorique qu'indispensable, nous pouvons remarquer que c'est précisément cet ensemble de savoirs que viennent percuter les démarches qualité universellement adoptées sous l'influence du monde anglo-saxon. Nous traversons probablement aujourd'hui une nouvelle période d'acculturation de ces savoirs avec l'appauvrissement prévisible qui en découlera. Ce n'est jamais à partir de protocoles que se transmet un savoir indiciaire mais à partir de récits. Ne pas additionner des pommes et des oranges Revenons à Jean-Louis Gérard et à cette idée que les écrits infirmiers ne seraient que surveillance, vérification de l'effet des traitements et description sommaire des troubles du comportement. Pour parvenir à cette conclusion Jean-Louis Gérard se livre à une analyse de contenu des rapports infirmiers qu'il soumet à une grille à la méthodologie sans faille. Elle répond aux critères universitaires de validité mais est-elle adaptée à l'objet qu'elle étudie ? Nous faisons l'hypothèse que non. Les savoirs indiciaires doivent être évalués avec les règles d'élaboration de ces savoirs, en prenant en compte les indices, les déjections, les rognures d'ongle. Ce qui échappe au scripteur est également signifiant. Gérard ne s'intéresse qu'au contenu manifeste de ces écrits. Il oublie qu'il a été infirmier et qu'il pouvait les comprendre plus ou moins intuitivement, et que ce qu'il comprenait ne se limitait pas à l'évocation des troubles. Tout cela ne retranche rien à l'analyse du contenu manifeste des écrits infirmiers mais permet de changer complètement notre regard sur ces traces, ces indices de la vie quotidienne d'une unité. " Si la réalité est opaque, signale Ginzburg, des zones privilégiées existent -traces, indices- qui permettent de la déchiffrer. " Notre hypothèse est que ces écrits, si pauvres en apparence, sont le produit de ce savoir indiciaire et qu'ils y renvoient. Ils doivent être eux-mêmes lus et interprétés comme des indices. Si l'hypothèse est vérifiée ; à partir de n'importe quelle observation écrite dans un cahier de rapport, nous devrions pouvoir aller au delà du discours manifeste et retrouver la référence à une réalité plus riche qui renvoie au soin et à la qualité de la relation soignant/soigné. Nous serions alors face à un système d'écriture complexe, quasi hiéroglyphique qui pourrait être compris de manière différente par différents lecteurs. L'enjeu est d'importance, tant sur un plan épistémologique, que juridique. L'ensemble du travail élaboré par les accréditateurs pourrait même être remis en cause. Ce n'est pas tant l'écriture qui serait inadaptée que le niveau de lecture. Autrement dit, il faudrait être infirmier dans une équipe donnée pour décrypter quasiment à coup sûr l'ensemble des éléments contenus dans une observation sur le dossier de soins ou dans un cahier de rapport.

Le temps nous manque pour étayer totalement cette démonstration à laquelle nous nous sommes livrés à partir de l'observation : " M. Combart : souvent dans sa chambre. ". En ignorant tout du patient, du soignant qui l'a écrit, des conditions de travail de l'unité, nous avons pu retrouver la démarche de soin proposée à ce patient. Si ignorant tout cela, nous avons pu analyser les indices contenus dans le cahier de consignes, comment ne pas imaginer que chaque soignant de l'équipe maîtrise cette écriture et sait l'interpréter ?

Conclusion

Au moment où disparaissent les infirmiers de secteur psychiatrique, où ces savoirs implicites sont en train de s'évaporer au profit des modes de pensée anglo-saxons, souvent comportementalistes, il apparaît essentiel d'expliciter ce que nous faisons jusque dans nos écrits en apparence les plus triviaux. La forme du récit clinique apparaît ainsi la plus à même d'assurer la transmission. Ainsi fit Christine Maguin en atelier écriture : " Ce lundi matin-là, Blandine est venue, comme à son habitude, faire remplir son pilulier de la semaine. Elle est arrivée d'un pas rapide, la tête baissée et a déposé lourdement sur le bureau le paquet de médicament enrobés dans des sachets plastiques déchirés qu'elle affectionne particulièrement. Elle a pris soin d'éviter sur son passage tout geste, toute parole, tout regard qui aurait pu l'approcher et l'effrayer.

Le monde des adultes, des gens de la rue lui fait peur, avec souvent son indifférence ou ses railleries qu'elle ressent comme hostiles. Sans prendre le temps de s'asseoir ni d'enlever son manteau, autant pressée de partir qu'elle l'avait été d'arriver, elle a vérifié d'un rapide coup d'œil expert, le nombre, la forme, la couleur de ses médicaments et son visage s'est assombri. Elle a eu l'air tellement malheureux, avec des larmes au bords des yeux. Pour peu, elle aurait pleuré. Elle avait dû se rendre à l'évidence d'une douloureuse réalité : le gros cachet blanc de dix-huit heure, que son médecin lui avait supprimé la semaine dernière était toujours absent. Elle ne connaissait ni son nom, ni son indication, mais elle était sûre que c'était lui qui avait le pouvoir de lui enlever la tristesse quand elle n'entendait plus les petits enfants dans la journée. Maintenant, tous les soirs avant de s'endormir, elle pleure. "