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Le CATEB est un centre d'accueil, de consultation et d'hospitalisation ouvert 24H/24H, situé au sein d'un arrondissement parisien.
Ce centre est destiné à recevoir des adultes souffrant de pathologie psychiatrique, et n'est donc pas spécialisé dans la prise en charge des mères et de leurs enfants. Les hospitalisations y sont d'une durée limitée (environ 7 jours).
Aujourd'hui il est regroupé avec un autre
centre d'accueil et son fonctionnement est quelque peu différent.
Peu de services offrent à l'époque la possibilité d'hospitaliser les mères et leur bébé
dans des délais très brefs, aussi avons-nous d'abord répondu à un manque. Dans la
plupart des cas, des services sanitaires comme les Centres Médicaux
Psychologiques, le Centre Psychiatrique d'Orientation et d'Accueil, SOS médecin, les
Centres de Protection Maternelle et Infantile, les intersecteurs de psychiatrie infanto-
juvénile, ou les maternités font appel au CATEB, comme "lieu de transit, au cours du
voyage pathologique que représente l'épisode dépressif ou psychotique qui surgit lors du post-partum".
-1 Les mères accueillies avec leur bébé sont certes en état de crise, mais leur état
psychologique leur permet malgré tout d'entendre les éléments du cadre de
l'hospitalisation. Ce qui signifie que nous hospitalisons rarement dans l'urgence, et la
crainte d'un passage à l'acte auto ou hétéro-agressif n'est pas au premier plan. Le
plus souvent, l'hospitalisation est réalisée dans un délai de 24 à 72 heures après le
signalement.
Beaucoup d'auteurs ont écrit à propos des dangers immédiats ou à plus long terme
de la présence de la mère psychotique auprès de son enfant, tout comme sur les
effets dévastateurs d'une séparation trop précoce. Dans son article intitulé "la mère
et l'enfant dans les psychoses du post-partum"-2, Racamier écrit que
"sur le plan
thérapeutique, il est nécessaire et très efficace d'agir au niveau de la relation de la
mère avec son enfant... il ne suffit pas de fournir un soutien actif. Il faut, dit-il encore,
aménager avec soin, dans ses aspects extérieurs et intérieurs, la relation de la mère
avec son enfant... et pour cela l'enfant doit être là".
L'hospitalisation au CATEB est alors un espace et un temps transitionnel qui permet d'évaluer la qualité de la relation d'une mère à son enfant et vice versa, à l'issue de laquelle tous deux sortent vers leur domicile ou sont orientés vers une structure de soins spécifique, centrée sur le traitement des relations mère/bébé, en vue d'une hospitalisation plus longue.
Le cas de Madame Chahine nous servira à étudier de plus près quel rôle joue l'infirmier dans l'hospitalisation mère/bébé. Elle nous a été adressée seule, par les urgences d'un grand hôpital parisien. Elle avait accouché depuis un mois et demi d'un petit Maximin et tenait des propos très dépressifs, mélancoliformes, parfois même délirants. Elle expliquait que depuis son accouchement elle était "déréglée" : elle avait peur de ne pas savoir s'occuper de son enfant, craignait d'être violente à son encontre, et notamment de le jeter par la fenêtre et pour éviter cela, elle vivait volets clos. Son enfant avait été confié à la sœur de son époux, celui ci ayant désinvesti le domicile conjugal au profit de son travail, c'est du moins ce qu'elle vivait. Madame Chahine, envahie par ses angoisses et ses phobies d'impulsions, se sentait seule face à ses nouvelles responsabilités. Depuis l'accouchement elle s'était recluse chez elle, ne voyait plus personne et ne faisait plus rien. La séparation d'avec son enfant étant insupportable. Dès le lendemain de son admission, nous nous sommes organisés pour aller, avec elle, chercher son fils, afin qu'ils soient hospitalisés tous les deux au CATEB.
Les premiers jours furent un temps d'observation, un temps d'apprivoisement entre elle, son bébé et nous. Maximin était un beau gros bébé, calme et souriant, qui s'intéressait à ce qui se passait autour de lui. Madame Chahine, elle, était très agitée sur le plan psychique. Elle faisait mille projets pour elle, pour son enfant, n'arrêtait pas de parler, ne pouvait pas rester en place.
Heureuse d'avoir retrouvé son bébé, elle le couvrait de baisers, le serrait dans ses bras, le secouait en tous sens en nous déclarant qu'elle aimait son fils et serait prête à mourir pour lui. Dans le même temps elle verbalisait ses frayeurs, ses craintes d'être une mauvaise mère, et se déchargeait de sa souffrance à supporter de telles pensées à longueur de journée.
L'arrivée d'un bébé dans l'unité, comme à chaque hospitalisation mère/bébé, suscitait un bouillonnement dans le service, tant sur le plan de l'organisation pratique des soins (préparation du berceau, des biberons, des couches...), que sur le plan émotionnel des soignants et des soignés (les pères et mères que nous étions ou n'étions pas, que nous souhaitions être ou ne pas être, tout cela vibrait). N'étions nous pas, à moindre mesure, le reflet du chambardement familial provoqué par l'arrivée de tout nouveau-né sur cette terre ?
Si nous hésitions sur le plan diagnostique, nous avions en revanche la certitude qu'elle était en pleine "crise d'identité". Elle était en plein bouleversement hormonal, en pleine remise en question de sa vie, en recherche d'identification, débordée par des virements massifs d'humeur, submergée par des variations de représentation d'elle-même, effrayée par des responsabilités nouvelles. Puis, il y avait cette obsession qui la laminait. "J'ai toujours peur de jeter mon fils par la fenêtre. Je suis attirée par les fenêtres. Un jour, je n'arriverai pas à me contrôler, il sera trop tard. Je suis complètement folle, je n'étais pas comme ça avant".
Elle était devenue sensible à l'excès, épuisée, éreintée, prête à voler en éclats, effectivement au bord de la désorganisation psychotique.
L'hospitalisation conjointe mère/enfant vise avant tout à traiter un désordre psychologique chez la mère, qu'il s'agisse d'un accès dépressif ou d'une décompensation psychotique et bien souvent sera associé un traitement psychotrope. Les tenant de l'hospitalisation de la mère avec son bébé ne prétendent pas que la présence du bébé sera à elle seule thérapeutique
Nous avons donc regardé Madame Chahine s'occuper de son bébé. Hormis
quelques maladresses dues au manque d'habitude, elle savait en prendre soin. Par
moment cependant, elle était très brusque et nous craignions qu'elle ne cogne
l'enfant contre un mur ou ne le laisse tomber (ce qui ne s'est jamais produit). Au fil
des jours, nous avons tantôt "fait à sa place", tantôt "fait avec", tantôt "laisser faire".-3
Il a fallu en effet parfois "faire à la place", lorsqu'elle était trop envahie par ses
angoisses et que son comportement s'en trouvait inadapté pour l'enfant (ses
brusqueries par exemple). A ces moments là, l'agressivité destinée à l'enfant était
détournée de lui et reçue par l'infirmière et ainsi pouvait être verbalisée.
"Faire avec" permettait à la jeune maman désemparée d'apprendre des gestes qui, quoi qu'on en dise, ne sont pas innés et doivent être enseignés. Les infirmières mères lui racontaient leurs soucis de maman. Sous cette forme de "papotage" nous lui transmettions ce que les femmes doivent se transmettre entre elles sur les enfants.
Des étapes avaient été brûlées. Madame Chahine avait accouché seule, sans
famille. Or, dans la culture du Maghreb, les femmes se reposent pendant 7 jours
après l'accouchement et ne s'occupent pas de l'enfant. "Durant cette période, on
s'occupe d'elles en leur apportant des plats pour reconstituer les forces perdues" . -4 Les femmes de la famille et surtout les mères soignent l'enfant, en dévoilant les
secrets auxquels doivent avoir accès toutes les mères. Ce rite d'initiation, la jeune
patiente l'avait manqué.
Quelquefois, les plus jeunes d'entre nous, tentaient désespérément de lui enseigner des techniques : la stérilisation du biberon par exemple ! La jeune infirmière tentait d'enseigner l'usage des pinces pour sortir le biberon de l'eau bouillante, ou encore lui montrait comment tester la chaleur du lait sur le revers de la main. Madame Chahine envoyait promener pinces et mesures aseptiques et portait le biberon à sa bouche pour essayer sur sa propre langue la chaleur du liquide.
Le bon sens commun ou les souvenirs des gestes de sa mère avaient raison de nos techniques. On ne met pas n'importe quoi, n'importe comment, dans la bouche de son enfant ! Nous riions alors avec elle. Elle n'était plus la méchante mère privée du fameux "instinct maternel".
Elle découvrait le bien-être qu'elle donnait à son bébé. Mme Chahine disait ne trouver aucun plaisir à donner le bain à Maximin, et pourtant elle se rendait compte petit à petit que les sourires ravis, les gazouillis qu'il lui adressait étaient la preuve qu'elle était capable de lui donner de l'amour, qu'il l'acceptait et le lui rendait.
Nous l'accompagnions patiemment, valorisions chaque geste, leur donnions du sens et mettions en lien la mère et l'enfant. Nous tentions de faire naître chez elle, et chez son enfant le plaisir de donner et de recevoir. Nous touchions Maximin, avec elle, sans elle, puis elle le touchait à son tour. Nous parlions au petit, nous leur parlions à tous deux, nous encouragions la maman à parler à son enfant. Nous ne tarissions pas d'éloges sur son fils, décidément le plus beau bébé, le plus éveillé que nous aillions vu depuis longtemps, et Dieu sait que nous nous y connaissions ! Petit à petit, elle s'est appropriée nos soins, nos conseils, son bébé, et nous l'avons laissée faire. Elle a élaboré ainsi au jour le jour sa manière de soigner son petit et a pris de plus en plus d'initiatives, d'assurance et de plaisir.
La jeune femme a commencé à se calmer, à se laisser approcher, à se livrer. Elle avait été, disait-elle, une jeune femme rebelle et pugnace. Elle vivait en province chez son père et sa mère, avec toute sa famille, lorsqu'elle a rencontré son futur époux.
D'origine algérienne, ses parents se sont opposés à son mariage avec un "africain". Elle est passée outre l'interdiction de son père, s'est mariée et a suivi son mari à Paris. Elle nous racontait comme elle s'était bagarrée pour trouver un emploi puis un petit logement.
L'un comme l'autre étaient loin de leurs racines, aussi, s'était- elle battue, disait-elle, pour construire leur îlot de bonheur, envers et contre tous. Pour l'heure, Madame Chahine était devenue amère, l'entrée dans la vie adulte avait été décidément trop rude, toutes ses illusions s'étaient envolées. "J'aimais mon mari, je rêvais de quelque chose de beau, je le croyais quand il me promettait qu'on ne se quitterait jamais, qu'on serait heureux..." Monsieur travaillait beaucoup. Pour lui aussi, sans doute, l'arrivée du bébé avait elle été difficile et si son épouse n'avait pas le choix et devait assumer l'enfant, lui, fuyait ses jérémiades auprès de ses amis et banalisait beaucoup son état.
Par ailleurs, Madame Chahine ne pouvait attendre que peu d'aide de sa famille. Elle avait caché sa grossesse à ses parents et ses sœurs. Toutes mères, elles ne comprenaient pas bien ce qui lui arrivait. Elle n'était pas encore tout à fait sortie de l'adolescence et aucune des femmes du clan ne pouvait, à ce moment là l'aider à devenir mère.
"La situation maternelle ravive et ranime avant tout les expériences propres à la
phase orale. La mère de l'enfant est en même temps l'enfant de sa mère. Ses
expériences infantiles de satisfaction et de frustration, d'amour avide et d'agressivité
dévoratrice ont constitué les images complémentaires de la mère aimante, aimée et
bonne, et de l'enfant aimé, aimant et bon - et les images contrastées de la mère
privatrice, attaquée et menaçante, et de l'enfant destructeur, mauvais et menacé.
Ces images, prises, repoussées, reprises et remaniées comme galets par la mer au
gré des poussées instinctuelles, viennent se projeter sur la représentation que la
femme se fait maintenant de la mère qu'elle est et de l'enfant qu'elle a"-5 .
Elle ne supportait toujours pas que l'enfant pleure. "C'est trop triste, j'ai peur de me mettre à pleurer avec lui". Elle était inquiète s'il dormait trop, craignant toujours qu'il ne soit mort. Elle était terrorisée si l'enfant présentait un petit rhume ou une fébricule. Nous avons donc dû l'aider à repérer les signes de bien être de l'enfant (c'est à dire apprendre à ne pas le réveiller sans cesse mais à le regarder dormir, compter ses respirations, poser la main sur sa poitrine pour la sentir se soulever...).
Nous lui avons appris les signes et les moyens de prévenir le rhume, l'otite, la poussée dentaire, la diarrhée... Nous avons toujours encouragé ses mille questions. Enfin, nous l'avons longuement laissée parler de sa phobie d'impulsion de jeter son bébé par la fenêtre. Elle nous a appris alors, que lorsqu'elle était âgée d'une dizaine d'années, elle avait vu une petite fille tomber d'une fenêtre. Avant la naissance de Maximin, cette peur de passer par la fenêtre la taraudait pour elle-même, puis à la naissance de son enfant, il y a eu un glissement sur lui.
Elle continuera à être envahie par cette "vision" et bien après son hospitalisation, il lui arrivera de "débouler" au centre pour nous raconter comment, ne trouvant plus son enfant dans l'appartement (sa sœur l'avait emmené se promener pendant qu'elle dormait), elle avait pensé l'avoir défenestré.
A ce stade de l'hospitalisation, elle était rassurée quant à ses capacités d'en prendre soin, il nous restait à l'aider à prendre de la distance par rapport à son enfant et à la convaincre de se soigner, ce dont elle n'était pas convaincue.
Cependant, aussi inquiets que nous ayons pu l'être, pouvions nous nous permettre de ne parler qu'en terme de psychopathologie ? La question reste entière. Bien évidemment une brève hospitalisation n'allait pas suffire à résoudre l'énigme. Nous pouvions tout juste amorcer un travail sur le quotidien et jeter les ponts pour un suivi au long cours si elle en sentait la nécessité.
Nous avons donc commencé à parler de la sortie et de l'aide possible : puéricultrice au domicile pendant le temps que la patiente le désirerait, consultations en service de Protection Maternelle et Infantile pour le petit et au dispensaire pour elle-même.
L'infirmière est un terme générique que nous employons pour parler de l'équipe des infirmiers et des infirmières. La fonction est-elle tellement asexuée ? Forcément non. Les gestes techniques, les compétences, sont identiques, mais la relation est différente.
Nous avons peu parlé des pères ici. Dans beaucoup de cas il s'agissait d'un homme au mieux discret, au pire absent, souvent banalisant les difficultés de sa femme.
Dans le cas de Mme Chahine, le père, nous l'avons vu, était l'objet de tous les conflits. Elle ne lui pardonnait pas la rupture d'avec sa famille que leur union avait provoquée. Celui ci était présenté comme ayant déserté le champ familial au profit d'un surinvestissement professionnel. L'infirmier apparaît alors comme le père idéal pour son enfant : "ha si mon mari savait s'occuper de Maximin comme vous !". Armé de patience, il supporte l'agressivité de la mère, la soulageant de son enfant en lui prodiguant des soins.
Attentif à son mieux être, il paraît alors attentionné envers la mère : "comme votre femme a de la chance de vous avoir…" Face à cette gratitude de la mère, l'infirmier se réfugie parfois derrière sa fonction, ses compétences techniques, cherchant à éviter une relation transférentielle que la durée brève de la prise en charge risque de ne pas permettre de mener à son terme.
L'infirmier dans un rôle de tiers essaye de redonner sa place au père du bébé en en parlant, en le valorisant. Car tout de même, c'est lui le père, c'est d'une relation charnelle avec lui qu'elle a eu cet enfant.
Madame Chahine a profité pleinement de la moitié de son hospitalisation. La deuxième a été marquée par le bras de fer avec son mari. (Le père était donc bien présent !). Nous avons cherché son aide. Bien qu'invité plusieurs fois à nous rencontrer, il est resté méfiant à l'égard de nos pratiques, étonné de notre inquiétude pour sa femme qui n'était qu'un peu fatiguée. Il est évident que nos références n'étaient pas les siennes.
N'oublions pas que traditionnellement la présence des femmes après l'accouchement va de pair avec l'éloignement du mari dû à l'abstinence. Or, n'avions nous pas, nous soignants, remplacé la lignée maternelle ?
La meilleure preuve est que Madame Chahine a repris contact avec ses sœurs et sa mère à la suite de son hospitalisation, alors qu'elle s'était fâchée avec elles toutes. Elle a pu partir quelques jours en vacances chez sa sœur aînée qui, à la fois l'a déchargée de son enfant et lui a donné des conseils. Peut-être certaines choses rentraient-elles dans l'ordre.
Pour l'heure, elle était prise dans un dilemme de loyauté vis à vis de son époux comme de nous, dilemme entre son désir d'enfant (être entourée, soignée, aidée) et son devoir de mère (entourer, soigner, aider). Elle a choisi de retourner chez son mari...
Nous avons gardé un contact mouvementé avec elle. Elle n'a pas été "lâchée dans la nature", il était convenu qu'elle vienne régulièrement nous voir pour des entretiens infirmiers avec Maximin. Dès qu'il rejoignit sa mère en hospitalisation, Maximin fut chargé d'une "mission impossible", guérir sa mère : "c'est pour lui que je me soigne". Lorsqu'elle est sortie, elle a arrêté son traitement.
Devant le nouvel envahissement des idées morbides à l'égard de son fils, nous avons dû signaler la situation au juge pour enfant. C'est donc devant un nouveau risque de séparation que nous avons travaillé avec Madame Chahine sur la nécessité qu'elle se soigne pour elle.
Ce travail est le fruit de la réflexion d'infirmiers ayant travaillé au CATEB. C'est au travers de plusieurs réunions que nous avons évoqué ce sujet. Il est volontairement bâti autour du cas de Madame Chahine, et ne présente donc pas tous les aspects de l'hospitalisation mère/enfant.
Dans bien des cas, la disponibilité du centre, la rapidité de la réponse, une consultation en urgence, constituent le début d'une prise en charge qui tend à "faire baisser la pression", à dédramatiser la situation. Nous ne sommes alors qu'un maillon de la chaîne de la prise en charge et le travail de tous les acteurs peut se poursuivre de manière plus sereine.
Nous n'avons que peu abordé ici la place médiatrice de l'infirmière entre la mère et son bébé, entre la mère et son mari.
L'infirmière est aussi tiers dans les rapports de la mère avec le psychiatre, "permanent" dans la prise en charge, qui peut aider la mère à verbaliser de manière différée ses émotions, -6 au cours des entretiens qui
ponctueront l'hospitalisation.
Il reste donc encore beaucoup à dire sur le rôle infirmier dans l'hospitalisation "mère/bébé" dans un service de psychiatrie générale, mais aussi sur les interactions avec tous les autres membres de l'équipe.
