Abandon sur ordonnance.

Le gouvernement prépare pour cette rentrée une réforme de la loi de 1990 qui régissait jusque-là les modalités d’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie. Hospitaliser sous contrainte, apanage de la psychiatrie, peut s’avérer nécessaire à protéger le patient de lui-même en période de crise, mais aussi à éviter les conséquences de troubles du comportement et de passages à l’acte.

Les crimes commis par des patients en état de démence, bien que surmédiatisés, sont rares voire rarissimes (Il y aurait autour de 5 crimes par jour en France, essentiellement commis en famille ou entre amis…90% des crimes étant élucidés par la police, les statistiques sont à la portée de tout observateur honnête …..) Les malades mentaux ne sont non seulement pas plus dangereux que les autres (ce qui est confirmé par une inévitable étude américaine), mais seraient, en revanche, bien plus exposés à la violence de leurs concitoyens.

Toutes ces observations viennent confirmer ce que tout praticien en psychiatrie sait depuis toujours, à savoir que les malades mentaux sont des êtres fragiles qu’il s’agit de protéger attentivement lors de la traversée de passages difficiles. La folie meurtrière relève de la marge et ne peut donc être au centre d’une politique de soins.

Le point saillant de la réforme proposée est la notion de « soin sans consentement ». « L’hospitalisation sous contrainte » de la loi précédente est ainsi remplacée par le « soin sans consentement » duquel pourrait éventuellement découler une hospitalisation après 72 Heures d’observation dans un centre ad hoc. Jusque-là, le patient était contraint aux soins pendant la durée de sa décompensation et dans le cadre d’un hôpital. Ce projet de loi inclurait désormais une obligation de soin à l’extérieur, y compris quand le patient est stabilisé. Il s’agirait de prévenir un malaise potentiel, sous contrainte. Le modèle fantasmé de traitement du patient dangereux est ainsi généralisé. La psychiatrie engendrerait de la sorte des citoyens particuliers, dont le statut serait calqué sur le modèle de la liberté conditionnelle, rivés à leurs droits par un bracelet chimique car, dans la pratique,  cela se résumerait à l’obligation mensuelle de se faire injecter un neuroleptique retard avec menace d’hospitalisation en secteur fermé en cas de refus ou de non présentation au rendez-vous. Rêve-t-on qu’un patient réellement en phase dangereuse se rende si facilement à ses rendez-vous ?

Il s’agit d’une sédation obligatoire, étendue, dont les dérapages sont facilement imaginables. Le gouvernement veille à ce que les neuroleptiques soient pris et entend résumer les soins à cela. La dangerosité pour soi-même n’est pas même évoquée et le trouble à l’ordre public est prégnant. Alors que le risque suicidaire est la principale menace et le motif courant des mesures d’urgence, celui-ci n’apparaît pas dans le texte. Le motif de cette loi est donc sécuritaire et non sanitaire car le centre de ses préoccupations n’est pas de soulager une souffrance mais de veiller à un certain ordre public, sous couvert d’une efficacité bien théorique.

Il reste vrai que maltraité, attaché sur des lits d’hôpitaux, emprisonné ou abandonné à la rue, désigné à la vindicte populaire, obligé à des injections anonymes, assimilé à une tare génétique et pourquoi pas une erreur de la nature, le citoyen souffrant de troubles psychiques et sa famille pourraient faire part de leur mécontentement. Le gouvernement prendrait-il les devants avec un outil sécuritaire maquillé en entreprise de soins ? Une piqure chaque mois est-elle censée condenser toute la politique psychiatrique et masquer l’état de délabrement de l’appareil de soins ?

         Ce projet de loi ne dit pas qui va courir après les 700 000 candidats à l’injection chaque mois, ne dit pas qu’un traitement est d’autant mieux accepté qu’il se situe dans une perspective de soin et non de coercition, ne dit pas qu’un traitement neuroleptique retard est tout à fait insuffisant à la prise en compte des pathologies qu’il concerne, ne dit rien du manque chronique de lits d’hospitalisation ou de structures extra-hospitalières. Selon ce projet, l’alliance thérapeutique avec le patient doit laisser place à la soumission obligatoire à une chimiothérapie sous peine d’enfermement, alors que tout traitement nécessite la collaboration du patient. Or les places d’hospitalisation manquent. De malhabiles technocrates rêveraient-ils d’une psychiatrie au rabais, sous-équipée, fonctionnant à la menace et osons le mot, pour « de sous-malades » ? Droguer, comme dans les prisons, pour faire régner le calme, reviendrait, pour ce qui nous concerne, à proposer aux patients des camisoles chimiques en enfermant dehors….  Pas de soin mais du silence. Une insulte.

Les malades, leurs proches, sont donc de plus en plus malmenés et ne sont plus des citoyens ayant accès à des soins dignes de ce nom alors que ceux-ci existent. Cette sous-citoyenneté n’est-elle pas l’indice d’un phénomène plus généralisé et l’attitude du gouvernement à l’égard de la maladie mentale n’est-elle pas le reflet du nouvel équilibre des pouvoirs au sein de notre société ?

Il serait illusoire, bien évidemment, de croire qu’une telle atteinte à la citoyenneté laisserait indemne le reste de la population. Tout d’abord parce que personne n’est à l’abri de troubles psychiques et est donc candidat à d’éventuels soins sans consentement mais aussi par ce qu’il convient d’insister sur ce qu’un tel projet vient dire de la structure actuelle de l’Etat français.

Un Etat fort, républicain, n’a aucun besoin de sous-citoyens et assume ses fonctions régaliennes (soins, justice, éducation, sécurité, culture, recherche, insertion, etc….)

Au sein d’un Etat fort, « l’exception à la française » d’il y a quelques décennies par exemple, le jeu du pouvoir est vertical et l’aversion des luttes horizontales qui favorisent les groupes de pression et desservent autant qu’ils inventent les minorités est religieusement établi.  Un Etat fort protège un citoyen et lui enjoint des devoirs alors qu’un Etat faible favorise les communautarismes et organise les rapports de force dont il est le reflet.

La psychiatrie est particulièrement sensible à cette prépondérance de l’Etat.

Plus encore que les autres spécialités médicales, elle se montre dépendante de conditions politiques, ne serait-ce que dans l’organisation des soins. (cela va bien plus loin, mais ce n’est pas le sujet du jour). Alors qu’un Etat fort soigne avec les moyens dont il dispose, un Etat faible organise un espace de concurrence entre différents acteurs que sont, aujourd’hui pour la psychiatrie, lobbies industriels, religieux et sectes, médecines parallèles, médias, assurances, conseils juridiques, associations de consommation, ONG, etc. Il suffit d’un tant soit peu d’attention pour observer comment chacun se place sur ce « marché ».

Nous assistons au quatrième grand tournant de l’histoire de la psychiatrie. Celle-ci s’étale sur deux siècles.

1. La loi de 1838 consacre la victoire des psychiatres sur les juristes, les charlatans et les prérogatives de l’Eglise, dans le domaine de la santé mentale, en créant des lieux de soins laïques, spécifiques, à l’abri d’une justice expéditive, en collaboration avec les préfets. C’est la naissance des asiles psychiatriques. Les conservateurs appuient le projet parce qu’ils y voient une caution scientifique à l’isolement des déviants. Le traitement spécifique, « le traitement moral » de Pinel, n’y sera  au bout du compte jamais appliqué et les asiles se cantonneront à être des lieux d’enfermement indignes. 100 000 internés au début du XX° siècle, les lettres de cachets monarchiques feront figure de « pratiques d’amateur » en la matière….. mais le domaine de compétence des psychiatres est défini. La psychiatrie républicaine née en 1801 de la plume de Pinel devient incontournable.

2. La troisième république, dans sa lutte acharnée contre L’Eglise, tente d’installer durablement le régime contre les monarchistes et s’appuie sur les psychiatres. La naissance des « psychothérapies » autour des années 1890, autorise ceux-ci à étendre leurs activités en dehors de l’asile, dans des cabinets privés, et permet l’ouverture vers la société civile. Un nouveau corpus scientifique, prenant acte de l’existence d’un » inconscient », démystifie l’hystérie et offre à L’Etat républicain un allié sûr dans sa lutte contre l’obscurantisme religieux de tendance monarchiste. Possession et démoniaque avaient fait long feu. L’asile, pour sa part, reste grosso modo ce qu’il était mais sa laïcité se confirme et l’idée de dispensaires commence à poindre ici ou là.

3. Le développement de la psychothérapie institutionnelle après la deuxième guerre mondiale projette de faire des asiles de réels lieux de soins, de soigner à proximité du lieu de résidence du patient, de favoriser l’insertion dans la cité. C’est une dénonciation de l’univers concentrationnaire de l’asile qui, dans une toute nouvelle approche, s’appuie sur les concepts issus de la résistance, les conquêtes sociales,  « l’Etat providence » (la République qui s’occupe de ses enfants), le développement de la psychanalyse puis, plus tard, de la chimiothérapie. Il ne s’agit plus d’isoler voire de punir mais de privilégier la qualité du lien et la proximité. Tout le territoire français a ainsi été découpé en secteurs comme la République l’avait été en départements. « La parole et le soin à moins d’une journée de cheval du lieu de résidence ». Il s’agit d’une conception démocratique du soin.

La réussite de cette politique a été contrastée, relative aux initiatives locales des médecins chefs de service de ces unités. Elle réclamait une « inventivité adaptative » qui n‘a pas toujours été au rendez vous, et, par ailleurs, la fermeture de lits hospitaliers qu’elle a autorisée n’a pas été compensée par un financement équivalent des structures extra-hospitalières. Cette conception relève de facto d’une volonté politique.

4. Depuis les années 80 du siècle passé, nous assistons au quatrième tournant historique de la psychiatrie.

Le « marché », l’idéologie néo-libérale, la communauté européenne, différentes instances mondiales, les moyens de communication modernes, les nouveaux dogmes économiques et moraux, le communautarisme, poussent à une unification des modes de gouvernement et à la déchéance de la force de l’Etat.

L’équilibre entre Etat-nation, pouvoirs régaliens de l’Etat, place du citoyen, modalité des échanges commerciaux, mondialisation, nécessités démocratiques et influence des lobbies reste introuvable.

La psychiatrie actuelle est le reflet de cette situation. Nous assistons en effet à la construction d’une « bulle psychiatrique », aussi solide que ses équivalents financier ou immobilier, construite autour de ce qui reste une hypothèse de recherche, probablement fausse par ailleurs, à savoir l’origine génétique des troubles mentaux.  Au nom de cette hypothèse, tout l’édifice psychiatrique existant est progressivement détruit. Les composantes sociales et psychanalytiques du dit édifice ne sont surement pas étrangères à ce déchainement de violence tant l’idéologie en cours privilégie la concurrence et « l’auto-entreprise de soi » plutôt que la qualité du lien.

Les nouvelles psychothérapies d’Etat participent du même phénomène. Il s’agit partout de ronger l’influence freudienne, et la génétique des troubles mentaux restant introuvable, de porter le fer sur son terrain, d’où l’alliance avec le cognitivo-comportementalisme.

L’Etat d’aujourd’hui veut une psychiatrie à ses ordres, de l’hôpital-prison au cabinet de psychothérapie de ville, en passant par l’obligation de soins injectables.

Le citoyen, ou ce qu’il en reste, est sommé de s’adapter et de soigner sa « résilience ». Le malade n’a qu’à s’en prendre à ses gènes, abandonné.

Dr Patrice CHARBIT, pour le collectif des 39