I - Un peu d’histoire

N’est il pas alors pertinent de prendre le recul nécessaire pour peser, à la fois quelle a été l’audace de la pensée de la psychiatrie de secteur lors de sa fondation, et à quel point, depuis cette époque ancienne de 50 ans, la société s’est transformée 

Il est utile de noter que la psychiatrie de secteur a été conçue avant 1950, et nous pouvons rappeler, pour chacune de ces deux époques, 1950 et 2000, quelle a été la toile de fond de notre société  ; le contraste entre ces deux époques donne un peu le vertige  ; même si nous sommes persuadés que l’homme ne change pas, le mode de vie de l’homme et ses rapports avec les autres ont été bouleversés. Un jeune psychiatre qui commence son activité en 2001 a devant lui un tout autre monde que celui qu’avait son collègue en 1950.

Voici d’abord quelques éléments de la perspective qui était présente à l’esprit des fondateurs de la psychiatrie de secteur  La première guerre mondiale 1914-18, la dépression de 1929, le front populaire de 1936, les congés payés  ; en psychiatrie  les descriptions des aliénistes, l’insulinothérapie, l’hygiène mentale, les premiers dispensaires, Pavlov, Freud. Aussi les colonies, les mines de charbon  ; la deuxième guerre mondiale 1939-45, la déportation, les camps de concentration, les kapo, la famine, les réseaux de résistance, la libération, la 4ème République, la Sécurité Sociale, les antibiotiques, la guerre d’Indochine. En psychiatrie encore  la Psychothérapie Institutionnelle est réalisée dès 1940 à St Alban (Tosquelles,…) avant de recevoir son nom en 1952 à Barcelone, (Daumezon,…) l’ergothérapie, la critique des quartiers d’agités et des cellules d’isolement, les CTRS  ; et le marxisme, la psychanalyse, … la vie était dure, les luttes idéologiques étaient fortes, mais une espérance de solidarité soutenait les projets.

La psychiatrie de secteur, Lucien Bonnafé l’a rappelé récemment, a été conçue dans ce contexte, avant 1950, même si la première circulaire officielle date de mars 1960. Ceci est important pour nous permettre de saisir le décalage qu’il y a entre cette période et la suivante. Voici quelques éléments de ce qui s’est passé en 50 ans après 1950  : Les neuroleptiques à partir de 1952, Lacan, Foucault, la guerre d’Algérie, Kennedy, De Gaulle, la 5ème république, fin des colonies, 1968. L’antipsychiatrie, (Basaglia, Lang,…) les chapelles psychanalytiques, les thérapies familiales, les thérapies comportementales, les mouvements associatifs, la Croix Marine, l’UNAFAM, l’UNAPEI, la FNAP-PSY, les circulaires sur le Secteur de 1960 et 1972, la loi officialisant le secteur en 1985 et l’arrêté de 1986, entre temps quelques rares équipes de secteur se créent dès 1951 avec le XIIIème à Paris, à Grenoble, la clinique de Laborde vers 1951, la MGEN, les campagnes des laboratoires pharmaceutiques. Les lois sur l’adoption et sur la contraception, les mesures sociales avec la loi de 1968 sur la protection des biens des incapables majeurs, la loi de 1975 sur l’AAH, en 1987 le RMI, la chute du mur de Berlin, les acquisitions techniques touchant tous les domaines, (environ 80 % de nos avancées techniques ont été faites pendant les 50 dernières années) aussi bien l’imagerie médicale ( où la trace de l’esprit reste insaisissable), que la vie quotidienne, de l’alimentation aux déplacements, congélation, TV, ordinateur, internet, téléphone portable, avion, TGV, l’allongement de la vie de plus de 20 ans (80 et 72 ans), la famille est de plus en plus parcellisée en même temps que de plus en plus souvent 5 générations d’une même famille peuvent se connaître, une urbanisation passant de 50 % à plus de 80 % de la population, après les 30 glorieuses l’arrivée de plus de chômage, de moins de retraite, d’une classe de personnes de plus en plus désaffiliées, précarisées…
.Et parallèlement de 1972 à 1990 création progressive de la totalité des 829 équipes de secteur générales et 321 infanto juvéniles et pour chacune l’épopée de son évolution propre, puis… depuis 5 ans à la fois l’annulation de la profession des infirmiers psychiatriques et la promesse de disparition progressive en 20 ans de 2/3 des psychiatres du service public…Si la psychiatrie de secteur a partiellement fait ses preuves, comme nous allons le voir, la société du 21ème siècle est sèche, sans projet, aux prises avec deux classes, l’une aisée et qui ne paraît pas heureuse et manque certainement de générosité, l’autre désaffiliée, larguée, sans espoir.
Une telle énumération, très partielle, sera largement complétée par chacun.

Quand on considère tout ce qui s’est passé depuis la conception de la Psychiatrie de secteur en 1950, il est impossible de ne pas s’interroger sur le sens qu’elle a aujourd’hui. Elle avait alors comme perspective la reconnaissance de l’homme dans toute personne, même folle, mais son but immédiat était de mettre fin aux horreurs de l’asile. Aujourd’hui, heureusement, grâce à ce travail ce qui mobilise les soignants ce n’est plus l’horreur de l’asile, mais la passion devant les mystères de la vie psychique et la lutte contre la souffrance psychique sous toutes ses formes.

II - Pendant 30 ans , de sa création à 2000  création des structures intermédiaires 
De fait, pendant 30 ans, la psychiatrie de secteur a centré toute son énergie et son temps sur la transformation des établissements en se déployant dans deux directions complémentaires, mais très différentes et presque opposées en terme d’objectif  la création de structures intermédiaires, et l’humanisation des hôpitaux.
Qu’en est il aujourd’hui  nous risquons tout simplement d’oublier le message initial  "Reconnaitre l’homme dans toute personne qui souffre  »  ; à partir de là nous devons proposer une nouvelle conception du soin basée, non seulement sur une dynamique psychopathologique, mais aussi sur la prise en compte positive de la dynamique de la vie dans ses échanges relationnels.

La psychiatrie de secteur paraît aujourd’hui plus pertinente qu’au moment de sa naissance parce qu’elle a déjà montré largement son efficacité, et surtout parce que ses bases rejoignent les interrogations de fond de notre société moderne  la personne et ses liens.
De 1970 à 2000 la psychiatrie de service public a reconverti une petite partie de son patrimoine immobilier hospitalier en petites structures de soin différenciées dispersées dans le tissu urbain.
Pendant 30 ans les soignants ont dépensé l’essentiel de leur énergie à expérimenter ces petites structures  ; cela a permis de soigner mieux, et en même temps de transformer l’intolérance de l’opinion publique à la folie en tolérance  ; cette tolérance est aujourd’hui acquise dans les secteurs qui ont pu déployer leur activité. Tout au long de cette période les soignants ont centré leur réflexion et leurs efforts sur la transformation des établissements psychiatriques.

Cela a permis de préciser quelles pouvaient être les meilleures conditions pour soigner  en particulier en créant des structures de petite capacité (12, 20, 25 places), diversifiées (leur proportion évoluant vers ¼ des places en temps plein, ¼ en temps partiel, ½ en ambulatoire), situées dans la Cité, ouvertes sur elle, dispersées, mais articulées entre elles pour assurer une continuité des soins s’appuyant sur le contexte du secteur, et sur ses ressources.

III - Aujourd’hui  une autre étape
Aujourd’hui la psychiatrie de secteur peut montrer ses capacités à permettre l’avènement d’une autre étape de son évolution  une psychiatrie centrée sur la personne et sur ses liens.
Contre l’aliénisme, pour l’homme. A savoir
En finir avec l’aliénisme  ; il est utile de se rendre compte que celui ci sévit à bas bruit, par exemple chez ceux qui prônent de façon exclusive les techniques biologiques ou comportementales, mais aussi chez ceux qui, pour définir la psychiatrie de secteur, lui donnent comme seule référence une limite territoriale et un chiffre de population et en font ainsi une pure disposition administrative.
Se référer à l’homme et clairement donner à la psychiatrie de secteur une définition clinique  c’est une psychiatrie à l’écoute de la souffrance psychique  ; et, parlant de souffrance plutôt que de maladie, elle inscrit sa démarche plus sûrement dans l’histoire et dans la vie de l’homme, dans ses liens aux autres. Le soin psychiatrique dans la psychiatrie de secteur vient à la rencontre de l’homme dans sa totalité.

Les équipes de secteur ont été définies pour toute la France  là où une équipe intervient quel peut être son objectif    elle rencontre des personnes qui souffrent, elle évalue la dimension psychiatrique de cette souffrance, elle évalue les articulations nécessaires avec d’autres services, elle évalue ses ressources personnelles et celles de son entourage, et, à partir de ces évaluations, elle peut proposer les soins qui lui paraissent le plus pertinents dans chaque cas précis.

Aujourd’hui dans chaque secteur, doivent être évaluées les disponibilités existantes dans les champs complémentaires de la santé mentale  les ressources du service public, celles de l’associatif, celles du privé, pour la psychiatrie d’une part, et d’autre part les articulations suffisantes de cette psychiatrie avec les ressources sanitaires et avec les ressources sociales de ce milieu (hébergement, formation professionnelle, place sociale, implication culturelle…)

En ce qui concerne le service public, la ressource est d’abord l’équipe soignante, ses capacités d’écoute, d’adaptation, de relation pour, devant toute demande de soin, tisser la réponse la plus adaptée à la souffrance de la personne concernée et aux compétences des personnes en liens avec elle, la notion de groupe étant là une base de travail fondamentale.
La même évaluation doit être faite pour les autres acteurs ( associatif, privé, champ social et médico-social, tous acteurs complémentaires).

IV - Faire le point  avec le Rapport de la Cour des Comptes
Il est nécessaire ici de faire le point 
-        a/tirer les enseignements de l’expérience de ces 30 ans de psychiatrie de secteur,
-        b/départager les responsabilités actuelles,
-        c/en déduire des propositions pour l’avenir.
-        a/ tirer les enseignements de 30 ans  disparités de départ et militantisme

Le rapport de la Cour des Comptes rendu public en février 2001 arrive à point nommé pour cette réflexion  ; nous le compléterons par des aspects que cette Cour ne peut connaître, car ils s’appuient sur la clinique, qui est de notre compétence 

Le premier constat que fait la Cour, c’est l’inégalité, ou la disparité des équipements, reprenant ce qu’elle avait dénoncé 10 ans auparavant. Seulement, pour la première fois, elle se penche sur les causes de cette disparité et elle souligne que la première cause en est historique. En effet le personnel de la psychiatrie de secteur a été créé d’abord par la transformation du jour au lendemain du personnel des hôpitaux psychiatriques en personnel de secteur. La répartition des hôpitaux psychiatriques était déjà très inégale en France. C’est à partir de ce personnel que les équipes de secteur ont été créées progressivement à partir de 1972  ; les premières ont été bien dotées, ainsi que celles qui étaient proches de ces hôpitaux  ; à l’inverse les dernières créées ont été peu ou mal dotées ainsi que celles qui étaient éloignées des hôpitaux. La responsabilité de cette inégalité de départ revient entièrement à l’Etat. Ceci a été aggravé par l’attitude de l’Etat vis à vis de ces hôpitaux, comme le souligne la Cour  alors que l’Etat avait décidé une politique basée sur l’accessibilité des soins et sur leur déconcentration, (rendue possible par la disparition des hôpitaux psychiatriques, ce qui aurait pu déboucher sur une distribution plus équitable des moyens) l’Etat n’a pris aucune décision sur ce point et a laissé se consolider la plupart de ces hôpitaux psychiatriques.
Malgré cette immobilité la psychiatrie de secteur s’est développée, mais sans cadre et donc de façon inégale.
Il est juste d’apporter une précision sur ce point fondamental que ne rapporte pas la Cour 
Pendant toute la période précédente, la construction de la psychiatrie de secteur a été le résultat d’un combat mené par un nombre limité de personnes militantes provenant de tous les milieux  : chez des soignants, et dans toutes les catégories professionnelles, mais aussi chez des administrateurs tant au ministère que dans les directions hospitalières, dans des associations de famille et d’usagers, chez des citoyens et des hommes politiques. Ces militants savaient qu’il fallait construire des preuves pour convaincre l’opinion du bien fondé du pari de cette politique. Peu de politiques, très peu d’universitaires, peu d’institutions, ni la Sécurité Sociale, ni la médecine dans son ensemble ne croyaient à son efficacité. Ainsi s’est produit en France le même phénomène qu’en Italie  l’évolution n’a été soutenue et favorisée que dans les lieux où le consensus entre tous les partenaires était suffisant. La psychiatrie de secteur ne s’est réellement épanouie (devenant accessible, diversifiée, accueillante et disponible) que dans les endroits (dans les équipes, les hôpitaux, les départements), où les convergences ont été suffisantes entre ces différents partenaires  : soignants, ouvriers, directeurs, administrateurs, élus et hommes politiques, associations, familles….la psychiatrie de secteur ne s’est développée que là où les militants étaient suffisamment nombreux et répartis dans tous les milieux. Constat difficile à établir pour une institution aussi honorable que la Cour des comptes. La Cour constate que l’Etat en matière de soutien de cette politique n’a pas joué son rôle, en particulier en ne donnant aucune ligne de conduite à la toute puissante Direction des Hôpitaux, l’association de cette absence de politique et de l’insuffisance de militantisme a été assez forte pour consolider les hôpitaux psychiatriques au lieu de contribuer à leur disparition. A l’inverse on peut se demander d’où est venu le déploiement des soins qui a abouti à des réalisations de structures de secteur  ; ce résultat est il le fait de l’absence de barrières élevées par des directions hospitalières  ou du militantisme des acteurs du terrain  un peu de tout cela, ce qui permet de comprendre que si elles sont globalement nombreuses, elles ne sont pas souvent coordonnées entre elles, et paraissent avoir atomisé le soin au lieu de l’avoir rendu cohérent.
Il est clair que c’est ce militantisme, ici convergent, là très insuffisant, qui a été à l’origine d’une deuxième cause d’inégalité des moyens  ; dans les cas favorables il a entraîné un dynamisme chez les soignants qui a été favorisé par tous leurs partenaires. L’ensemble a alors donné dans ce cas précis un développement harmonieux. Précisons alors de quoi est fait ce militantisme  il n’est pas fondé par l’appartenance à un parti ni par la défense d’une idéologie dogmatique, la base en est le désir de soignants et d’acteurs sociaux de promouvoir une psychiatrie qui soit au service de l’homme, et de l’homme intégré dans sa cité. Soulignons un point fort, cette psychiatrie est réalisée par des soignants qui se rassemblent pour forger le premier outil de leur travail commun  cet outil est l’équipe soignante, c’est l’un des éléments fondateurs de ce militantisme  ; et rappelons que cet outil pour être solide nécessite un travail de formation constant en interne.
b/ quelle leçon tirer de ces 30 ans : un partage des responsabilités 
Cette hypothèse sur l’efficacité de la psychiatrie de secteur a maintenant suffisamment rassemblé de preuves. C’est aussi le moment où il faut constater que la mobilisation militante a atteint ses limites.
Il est temps de s’appuyer sur cette expérience de 30 ans pour permettre à chacun d’assumer ses responsabilités en fonction de son rôle .
Deux grands axes de responsabilités peuvent être précisés  celui de l’administration et celui des soignants.

Puisque les militants ont montré le bien fondé de l’hypothèse sectorielle, il devrait être possible que l’administration joue son rôle d’organisateur, et que le soignants se consacrent enfin à l’élaboration clinique que permet cette nouvelle situation et centre sa réflexion, non plus sur les établissements, mais sur la personne et sur ses liens.

L’expérience de ces 30 ans nous enseigne deux autres leçons d’importance qui ont échappé à la Cour des Comptes  les méfaits du déplacement des secteurs sur l’hôpital général et de l’intersectorisation.
Certes la Cour constate que la persistance des hôpitaux entraîne une dégradation des soins, et que les patients et leur famille refusent de plus en plus vigoureusement les concentrations et les isolements distants que constituent les hôpitaux, mais elle ne continue pas son analyse sur les résultats du transfert d’un certain nombre de services psychiatriques dans les hôpitaux généraux, ni sur les résultats de la politique d’intersectorisation. Ici encore il est utile de compléter son rapport par l’analyse que peuvent mener les acteurs de terrain. Ceci est essentiel pour réfléchir aux solutions que va choisir l’Etat pour résoudre ce problème. Il nous paraît important de faire ici des remarques basées sur la clinique afin de demander à l’Etat d’y être attentif.

1 déplacement à l’hôpital général

L’idée de rattacher les secteurs de psychiatrie aux hôpitaux généraux est à réviser complètement.

L’idée était simple, en procédant ainsi on diminuait l’importance des hôpitaux psychiatriques, la psychiatrie sortait de son ghetto pour entrer dans un espace où elle rejoignait un autre service public qui semblait totalement complémentaire à une époque où tous les espoirs se portaient vers la biologie et les traitements biologiques, enfin une solution élégante était trouvée pour faire disparaître les H P. Ainsi aujourd’hui, un tiers des secteurs est rattaché aux hôpitaux généraux  ; le résultat est loin d’être satisfaisant, comme le remarque la Cour  la biologie dans la vie quotidienne d’un service d’hospitalisation en psychiatrie ne prend que le temps de la distribution des médicaments (quelques minutes par jour) et de rares examens biologiques  ; et quelle que soit l’efficacité de ces médicaments la nécessité d’un travail relationnel occupe le reste du temps (plus de 23 h 30) et mobilise toute l’énergie et l’intelligence des soignants. Ceci est incompatible avec le climat calme, aseptisé, discipliné, indispensable aux soins médico-chirurgicaux, ce climat est l’antithèse des conditions propices à une unité de soin psychiatrique. Pour cette raison les services psychiatriques dans les hôpitaux généraux, au lieu d’être des lieux faciles d’accès et des lieux d’échange, sont relégués à une extrémité de l’hôpital comme les anciens «quartiers" au 19ème siècle. Ces services ne tirent que bien peu de bénéfice de ce voisinage sur le plan médical car ils n’ont que très peu besoin du fameux «  plateau technique  ». Par contre c’est au nom de ces plateaux techniques que les moyens humains leur sont le plus souvent soustraits  ; les directeurs d’hôpitaux généraux sont impuissants lors des commissions médicales pour empêcher que le budget de ces services et le nombre des infirmiers ne soient alignés à la baisse sur les services médicaux, alors qu’une équipe de secteur doit déployer les deux tiers de son personnel en dehors de son service d’hospitalisation pour développer les soins à temps partiel et les soins ambulatoires dans le secteur. Au total la sortie de ces soignants hors de leur hôpital général est restée limitée, et soulignons ce que n’a pas relevé la Cour  le phénomène de l’hospitalocentrisme est tout aussi fort dans les secteurs rattachés à l’hôpital général que dans ceux de l’hôpital psychiatrique. Il est utile de dénoncer que le rattachement des équipes de secteur, qui avait pour objet de désenclaver la psychiatrie, non seulement ne l’intègre pas dans son secteur, mais a coûté fort cher à chacune de ces équipes  ; en effet leur dotation en personnel a toujours été d’un à deux tiers inférieure à la moyenne des autres équipes.

Ce constat devrait être suffisant pour refuser dans l’avenir tout nouveau rattachement d’une équipe de secteur à l’hôpital général.

A l’inverse, un certain nombre d’expériences qui ont été réalisées à partir d’un hôpital psychiatrique ont montré qu’il était possible par redéploiement de construire en ville des petites unités d’hospitalisation pour 2 ou 3 services, chacun de 20 à 30 lits  à chaque fois l’on constate que c’est à partir de cette présence en ville que toute l’équipe récolte enfin la totalité des bénéfices de l’ensemble de son travail de secteur, car l’image de la folie est enfin authentiquement améliorée pour la population  en effet la stigmatisation s’atténue, les patients difficiles ne sont pas envoyés ailleurs, mais restent en ville dans ce service  ; à partir de ce service les communications entre les soignants et les familles, les généralistes et tout le tissu social sont banalisées’, aisées, simples  ; il en et de même des liens entre les diverses structures d’une même équipe de secteur  ; il est enfin possible de travailler réellement sur les questions fondamentales de la psychiatrie de secteur, que sont la continuité des soins et leur contextualité.

2 - intersectorisation

Si l’on reprend l’autre proposition, celle de l’intersectorisation on constate que ses tentatives ont très vite montré leurs limites  ; la mise en place de structures intersectorielles entraîne une démission partielle des équipes soignantes qui se trouvent convoquées’ pour réaliser des efforts de spécialisation sur des pathologies limitées (violence, malades difficiles, personnes âgées, victimes)  ; de ce fait, ainsi que du fait de leur mise à distance du tissu social des secteurs éloignés, elles se désolidarisent des efforts à faire pour maintenir les liens avec les membres locaux du tissu social de chaque patient  ; la base du travail de secteur s’étiole peu à peu, là aussi  ; l’effort de spécialisation mobilise toute leur attention loin du milieu de vie des patients. Et le résultat final est double  : on dit que de meilleurs moyens sont rassemblés pour soigner une seule catégorie de patients isolés des autres, mais d’une part cette intersectorisation vient consolider l’hospitalocentrisme que la psychiatrie de secteur dit vouloir combattre  ; (ceci vaut la peine d’être étudié dans le détail), et d’autre part le travail de secteur en est diminué.

c/ propositions pour l’avenir

1 lutter contre la persistance des hôpitaux

Une dernière remarque de fond s’impose pour préparer l’avenir  ; elle démontre elle aussi à quel point la persistance des gros hôpitaux psychiatriques pèse sur la qualité du travail de secteur  ; elle concerne le flux des demandes de soin et la vigilance à avoir sur le début des soins. L’un de ses effets n’ a pas échappé lui non plus à l’analyse pertinente de la Cour des Comptes  celle ci a fait part de son étonnement en constatant que le nombre des hospitalisations sous contrainte avait fortement augmenté en 10 ans, contrairement à ce que l’on pouvait attendre de la politique de secteur. Nous pensons que plusieurs arguments expliquent ce fait  : la persistance des gros hôpitaux psychiatriques continue à privilégier parmi les soins, l’hospitalisation, en proposant une entrée directe facilitée pour toute situation quelque peu agitée  ; une telle attitude est en rapport avec un investissement très partiel, donc insuffisant, du travail sur le secteur de la part des équipes de secteur  il est plus facile d’hospitaliser. Seulement la population accepte de moins en moins cette proposition car elle refuse le caractère stigmatisant des hôpitaux  ; pour résoudre cela les soignants sont amenés à décider de plus en plus d’hospitalisations sous contrainte. A notre avis ce constat est une preuve de l’insuffisance d’intérêt et d’engagement des équipes de secteur, souvent découragées par le désinvestissement de l’Etat  si l’Etat ne montre pas l’exemple dans son attachement à l’application d’une politique difficile, pourquoi faudrait-il faire mieux que lui  C’est une preuve que la psychiatrie de secteur n’est pas appliquée avec le même dynamisme partout.
Une analyse plus poussée de ce fait est fort utile pour réfléchir aux solutions à soutenir  nous sommes amenés à penser que ces deux facteurs que sont la persistance de l’hospitalocentrisme et l’insuffisance d’un esprit militantisme a mis de nombreuses équipes de secteur en situation de souffrance et ne leur a pas permis de faire une analyse politique précise de leur travail et de ses effets. Etant protégés de la relation directe avec les habitants de leur secteur, par la nécessité de dépenser l’essentiel de leur énergie à maintenir correct l’outil de soin préférentiel qu’est pour eux l’hôpital, (lequel …les éloigne du terrain), ils n’ont pas ressenti, ni vécu la demande profonde de la population  ; la demande d’une DISPONIBILITE vraie de la psychiatrie, 24 h sur 24, au sein même du secteur. De plus un certain nombre de ceux qui l’ont perçu ont eu peur de se trouver là enchaînés à une permanence de soins, et ils n’ont pas cherché à savoir de quoi il s’agissait  ; ils n’ont pas pu percevoir que cette demande est une exigence de base pour la population, c’est celle qui installe notre crédibilité: cette disponibilité est la promesse d’une réponse à la survenue de toute angoisse excessive devant des difficultés psychiques.
2

savoir recevoir l’urgence et la transformer

Une autre réalité, devenue obligation, est venue encore fausser la lecture de cette demande de base  la circulaire sur les urgences est venue brouiller les cartes  mais très vite nous constatons qu’assurer une présence aussi constante que la médecine et la chirurgie aux urgences des hôpitaux généraux ne résout pas tous les problèmes de l’urgence psychiatrique, de plus cela les déplace vers les gros centres dits SAU, donc les aggrave, car cela fragilise ou rompt leurs liens avec leur entourage immédiat. Les urgentistes commencent à s’en rendre compte. De plus en plus une autre idée se fait jour que nous soutenons depuis longtemps  les situations d’urgence sont importantes à saisir au plus près du lieu et du moment où elles émergent; si on les concentre dans ces grands espaces que sont les grands hôpitaux généraux, d’une part on surcharge ces urgences, et l’on voit la crise arriver, car le flux global de toutes les urgences ne cesse de s’accroître, d’autre part l’éloignement géographique écarte la compétence la plus forte qui est la connaissance du terrain, constituée par les liens avec la diversité des généralistes et des acteurs sociaux  ; la réalité aussi est que dans ces urgences générales convergent des populations correspondant à 5 à 10 secteurs, toutes ainsi déplacées 
Tous ces facteurs risquent de nous éloigner des richesses et des potentialités de la psychiatrie de secteur  il serait primordial que, dans les objectifs de déploiement que permettrait la fermeture des grands hôpitaux psychiatriques, soit mis en première ligne l’intérêt à apporter aux premiers soins à donner aux personnes qui présentent une souffrance ou des troubles psychiques avérés  dans tout secteur, une équipe d’Accueil peut jouer un rôle considérable, en particulier si elle assure une permanence 24/24.
Elle offre une disponibilité à toute demande de soin, sans délai, sans filtre, sans rendez vous, pour les patients, leurs familles et aussi pour les institutions locales, toute chose qui transforme l’image qu’a l’opinion de la psychiatrie, ainsi se met en place une psychiatrie proche de la souffrance psychique actuelle. L’équipe alors recentrant la dynamique de soin sur le début des soins se donne ainsi les moyens lui permettant d’étayer le choix de chaque soin par une observation suffisante à laquelle l’environnement du patient participe, ce qui diminue au maximum les risques de désinsertion, permet le choix du soin le plus adapté, et permet d’obtenir l’intérêt du patient et son adhésion à la mise en place de ce soin.
L’avenir de la psychiatrie de secteur dépend donc de la capacité de l’Etat à prendre le relais de ce qui a été réalisé essentiellement par le dynamisme militant des divers hommes qui sur le terrain ont mené à bien dans un certain nombre d’endroits des expériences suffisamment convergentes. Seul l’Etat peut prendre la décision de programmer la fermeture ou plutôt l’éclatement des grands hôpitaux psychiatriques en veillant, en même temps, à créer de petits services dans des espaces de petite capacité en ville (à proximité parfois d’un hôpital général), créant aussi pour chaque secteur, avec une partie du personnel redéployé, une équipe d’Accueil disponible 24/24  ; celle-ci assure une participation aux urgences de l’hôpital général proche. Chaque équipe de secteur restant sous la responsabilité et la coordination du directeur de l’ancien hôpital psychiatrique. La continuité de gestion de l’ensemble par une direction psychiatrique se justifie, car elle seule, grâce à une expérience accumulée depuis 30 ans dans l’invention dont elle a dû faire preuve pour réaliser les dispositifs de soin variés, peut maintenir dans l’avenir à la fois le développement du soin hors hôpital et la souplesse dans l’articulation multiple à garder avec l’environnement social dans son ensemble.
Dans ces conditions, et seulement alors, l’équipe de secteur peut enfin concentrer toute son énergie et son intelligence à approfondir les dimensions cliniques nouvelles que permet cette nouvelle situation où l’équipe se trouve non plus protégée par les murs et les habitudes de l’ancien hôpital psychiatrique, mais immergée dans le tissu social car elle seule est à même de pressentir les tensions annonciatrices de souffrances, elle peut s’attacher à les prévenir tout en faisant face d’une façon simple et coordonnée aux troubles plus graves survenant dans cette population.
Les tentatives d’évaluation actuelles de la psychiatrie (PMSI, Accréditation ) faites sur une telle disparité nous paraissent honteuses et perverses, car, sous prétexte de rentabilité, elles veulent évaluer l’activité totale des équipes de secteur d’abord, sans mettre en évidence que la disparité des outils qu’ont en main ces différentes équipes, n’est pas sous la responsabilité de ces équipes; ces tentatives esquivent le préalable que doit être l’évaluation qualitative des structures existantes et l’évaluation de la politique qui a abouti à ce résultat : la persistance de ces énormes machines à déshumaniser que sont encore les grands hôpitaux psychiatriques est inacceptable et condamnable  ; ceci est à affirmer avant toute autre évaluation. Le rapport de la Cour des Comptes vient de le faire.