CHRONIQUE HEBDOMADAIRE D’UNE PRATIQUE DE SECTEUR
Secteur 14 de la Seine Saint Denis

Auparavant pour ceux qui arrivent dans l’équipe ou commencent la lecture de ces chroniques, voici quelques précisions sur notre équipe de secteur. Cette équipe a été créée en novembre 1971 le même jour que 13 autres équipes de psychiatrie générale à Ville Evrard (deux autres étaient créées à partir de l’hôpital général d’Aulnay, où était créée une 17 ème équipe un an plus tard), les 5 équipes de psychiatrie infanto juvénile allaient être créées à un rythme plus lent tous les deux ou trois ans.(il y a donc 22 équipes pour le 93, et en projet 3 nouvelles) L’équipe du secteur 14 a reçu 3 pavillons très asilaires de Ville-Evrard (dont l’ancien pavillon ‘de force’ d’un service homme) et un dispensaire (adulte et enfant) à Bondy. Les communes sont celles de Bondy (47 500 h.) et les Pavillons s bois (17 500 h .).Je ne retrace pas l’histoire de l’équipe ici. Je rappelle seulement les grandes étapes : (Projet de secteur quinquennal établi en 1977 pour déployer notre activité sur le secteur : la psychiatrie de liaison à l’hôpital général et la création de l’unité ambulatoire pour personnes âgées fin 1977, ouverture de l’hôpital de jour en 1979, la Thérapie Familiale et la permanence adolescent en 1981, l’unité Accueil 24/24 sans lit en 1982…Période de cosectorialité avec le secteur voisin 11- Chazaud, Zagury, pour Noisy le sec, Romainville, Montreuil nord en préparation de la relocalisation des services des deux secteurs 1996 à 1999… Relocalisation en 2000).( à noter que nous nous sommes occupé des enfants jusqu’en 1998 et avons redonné à l’intersecteur C ses moyens ; l’idée de départ était de refuser de découper la psychiatrie en deux équipements étanches lorsque nous intervenons dans la même famille, et puisque tout travail de prévention associe les 2 compétences, les tutelles nous ont empêchés de continuer).

Aujourd’hui l’équipe comprend : l’unité d’hospitalisation (19 lits), l’unité Urgence-Accueil-Crise, (24/24 h), l’équipe de psychiatrie de liaison (Hôpital Général de l’AP Jean Verdier et maisons de retraite), l’hôpital de jour (I8 places), Camille Claudel (personnes âgées), la Thérapie Familiale, la Permanence Adolescent (cosectorielle avec l’intersecteur), deux CMP.

Camille Claudel s’est d’abord appelée « unité ambulatoire pour personnes âgées », ouverte avec un psychiatre de l’équipe Christiane Charmasson (un ¼ de son temps) et quelques demies journées d’infirmier en 1977 ; nous venions de faire l’expérience négative d’une petite unité d’hospitalisation pour personnes âgées et nous avions constaté que les hospitalisations aggravaient leur état tout en utilisant des moyens humains importants. Nous avons préféré créer une unité ‘ambulatoire’ qui irait soigner ces personnes à domicile ; puis nous avons augmenté ses moyens jusqu’à 6 soignants qui associaient travail à domicile et divers groupes d’activité dans une petite unité qui s’est alors appelée Camille Claudel suivant jusqu’ à 60 ou 70 personnes âgées dans l’année. Depuis cette époque nous n’hospitalisons en psychiatrie les personnes de plus de 60 ans que très rarement. L’activité de cette unité, qui a des relations avec les deux maisons de retraite du secteur, avec les généralistes, les infirmières libérales, l’hôpital général, les bureaux d’aide sociale des deux mairies, est hautement appréciée par tous nos partenaires. Elle est centrée sur le maintien des liens avec l’entourage.

Nous avions rendez vous, mardi, Me Amblard CSI et moi avec l’unité : le Dr Charmasson, qui coordonne admirablement cette unité depuis 1977, nous a rappelé que la situation de l’unité, déjà grave, devient catastrophique ; il y avait autrefois avec elle un interne (non remplacé), une psychologue mi temps qui est partie depuis 3 ans (non remplacée), trois infirmiers, en fait bientôt une seule (un parti et non remplacé depuis 2 ans, un autre part dans un mois, son remplacement n’est pas prévu), et un ergothérapeute. Pourtant dans l’équipe de secteur et au dehors l’efficacité et la compétence de cette unité sont très appréciées, mais l’équipe de secteur est en train de se désintéresser d’elle, il lui faut au moins un infirmier, un mi temps de psychologue et un peu de temps médical, sinon les derniers soignants vont se décourager et demanderont à changer de secteur ; alors l’unité s’arrêtera et les personnes âgées viendront s’engouffrer dans l’unité d’Accueil, dans le service hospitalier, dans les consultations et les soins à domicile, et en bloqueront le fonctionnement, avec des résultats négatifs : chaque ‘déplacement’ d’une personne âgée accélère sa dégradation en ajoutant une nouvelle perte de ses repères et une accentuation de sa désorientation. A l’inverse les soignants de cette unité les années précédentes ont bien montré tout l’intérêt que prenait un travail de ‘renarcissisation’ de la personne âgée, associé à un travail de secteur par excellence, c’est à dire fait de tissage de liens avec divers acteurs de leur environnement sanitaire et social : la famille dans sa diversité, le généraliste toujours, l’infirmière libérale ou municipale, des aides à domicile, le bureau d’aide sociale, la psychiatrie occupant une place variable, à la fois modeste et ‘névralgique’ ! Camille Claudel appelle l’équipe de secteur au secours ….

Nous avons tenu vendredi le Conseil de Service avec 25 personnes. Ce conseil est obligatoire depuis la dernière loi hospitalière (1992), rassemblant des représentants de toutes les catégories professionnelles il doit se réunir au moins une fois par an sous la responsabilité du chef de service.

Dans notre équipe nous avions reconnu la nécessité d’une instance de cet ordre en 1982, à partir du moment où nous étions passé d’une activité concentrée sur deux espaces (le service et le dispensaire) à une activité éclatée entre 5 puis 7 espaces et une dizaine d’unités de soin différentes par l’objectif et la taille. L’équipe de secteur était brusquement devenue un ensemble de structures cloisonnées qui n’avaient que des rapports de rivalité entre elles et s’ignoraient royalement. Simultanément la mise en place de la psychiatrie de secteur montrait que nous étions dans une évolution constante : vouloir répondre aux besoins des patients nécessitait des projets nouveaux et les anciens devaient constamment se modifier pour être adaptés. Mais pour que les soignants acceptent d’être partie prenante de ces modifications il était nécessaire qu’ils soient suffisamment informés de l’ensemble des soins réalisés et qu’ils puissent ainsi donner leur avis. Certes la Psychothérapie Institutionnelle a fait de cette question l’un de ses objectifs majeurs en l’associant aux principes fondamentaux du soin issus de références aux apports de Freud et de Marx. Il nous a semblé justifié de distinguer les deux approches : vouloir être soignant en psychiatrie de service public est d’abord un choix citoyen, c’est vouloir occuper une place précise dans la cité. C’est ce que la loi a reconnu en créant le Conseil de Service. Chacun doit garder sa responsabilité à ce niveau au départ. Notre équipe avait créé spontanément en 1982 une telle instance, que nous avions appelé ‘Conseil des techniciens’ (il avait le grave inconvénient de ne devoir son existence qu’au bon vouloir du chef de service du moment, installant ainsi une dépendance à la place d’une liberté). Opportunité de concertation entre la hiérarchie d’un service et l’ensemble des soignants, ce conseil est le lieu et le moment où cette hiérarchie et les représentants des soignants regroupés en 5 à 7 collèges confrontent leur positions sur tous les problèmes d’organisation, c’est là aussi que sont confirmées les options théoriques sur lesquelles sont prises les orientations du service, ces dernières doivent être décidées par une majorité. On comprend qu’une telle mise en situation exige un travail d’information constant et oblige à des débats qui peuvent bousculer tous les membres de l’équipe y compris sa hiérarchie. Peut il y avoir en psychiatrie un travail cohérent sans cette confrontation ? tellement le soin psychique demande de rigueur dans la pensée comme dans les relations ! ce n’est que sur cette assise que peut être soutenu et débattu le choix des orientations théoriques du service, car ce conseil instaure la liberté nécessaire à ce débat. Encore faut il que celui ci soit organisé de telle façon qu’il permette l’accès aux débats pour chacun. Cela n’est pas évident et demande de l’attention. Nous avons décidé de tenir un Conseil tous les deux mois. Ce conseil doit être renouvelé tous les trois ans, le deuxième se termine ce mois ci, le troisième doit être réélu le mois prochain.

L’ordre du jour de ce conseil demandait un président de séance (élue Régine Graj, PH) et un secrétaire de séance (candidat D Gentaz ergothérapeute) pour deux groupes de questions, des informations et des débats :

Au préalable je transmets à l’équipe les éléments essentiels de la CME de la veille à Ville Evrard concernant l’évolution de l’hôpital : après le départ des 8 équipes qui se relocalisent actuellement comme nous, il va continuer à se restructurer : dans les 5 à 10 ans 4 à 5 autres équipes partiront sur leur secteur à leur tour, en même temps que les équipes restantes vont avoir des espaces rénovés au centre du site et bénéficieront des mêmes améliorations que nous. Cela montre la détermination de chacun pour que l’ensemble de la psychiatrie du département évolue parallèlement.

Informations 1= une journée d’accueil pour les ‘nouveaux’ soignants du secteur 14 a été demandée pour leur permettre de connaître l’ensemble du secteur: pendant une journée des soignants des 8 unités viendront présenter leur travail ; le Lundi 13 novembre ; le groupe de coordination sera constitué de 3 infirmières Guenaëlle Renaud, Raymonde Misaine, et Séverine Catteaux. Cette journée sera complétée par des moments passés dans chaque unité.

2= le projet de regroupement de 5 unités (les 2 CMP, la Crise, la Thérapie Familiale, Camille Claudel, en contiguïté avec les 2 CMP enfant) en un seul espace au centre de Bondy se maintient, il est en voie de signature entre les notaires concernés.

3= les Associations qui sont complémentaires des activités soignantes continuent leur évolution : - ‘IRIS’ (qui a changé de siège) se consolide dans la possibilité qu’elle donne à de nombreuses personnes du département de faire des stages de ‘sensibilisation à l’insertion’ (et l’on connaît ses résultats très positifs) ;- il est apparu indispensable de créer une nouvelle Association qui se limiterait à un rôle de relais entre le soin et le tissu social ; - ‘Présence’ est une Association de patients qui regroupe plusieurs d’entre eux autour d’actions culturelles ; - l’UNAFAM vient de créer une association ‘PRANA’, qui a comme objectif d’ouvrir un foyer social de 7 places et de créer un service d’accompagnement à la vie quotidienne pour 60 personnes en convention avec notre équipe de secteur. L’ancien foyer de la Colombière sera un espace utilisé par ces 3 dernières associations.

4= dans le souci d’approfondir le nouveau travail qui se développe dans le secteur depuis janvier, nous avons voulu d’une part lancer une recherche sur le vécu des patients, de leur famille et de leurs infirmiers sur leurs séjours hospitaliers (où en sommes nous dans cette recherche commencée avant les vacances ?), d’autre part entamer la réflexion sur la possibilité ou non de faire un film sur la nouvelle psychiatrie que cette nouvelle étape permet de faire, pour mieux la faire connaître (des contacts sont pris avec 3 candidats).

Nous venons d’apprendre que deux collègues, les Drs Roelandt et Piel, nouvellement chargés de mission auprès du ministre de la santé, ont décidé de venir nous interroger le 11 octobre sur cette question (ils ont à faire le point sur ce qui est ‘dynamique’ aujourd’hui dans la psychiatrie de secteur) ; il faut que chacun se sente concerné par cette visite.

Débats : 1= Orientations générales de l’équipe de secteur pour 2000-2001 : les informations précédentes viennent nourrir l’importance qu’il y a à repréciser les orientations de notre travail, cela est nécessaire pour deux raisons supplémentaires : le renouvellement du conseil de service pour 3 ans et la nécessité pour Patrick Chaltiel de présenter aux différentes instances un projet de secteur pour les 5 années à venir ( : tout ce que nous venons de débattre aujourd’hui en fait partie… – un seul projet reste en suspens : la nécessité d’établir une convention entre notre équipe et l’équipe infanto-juvénile et le Dr Bouley sur la Permanence Adolescent, pour confirmer le travail mixte effectué antérieurement et établissant un lien solide sur cette tranche d’âge où surviennent des pathologies au long cours ayant besoin de concertation de la part des soignants pour établir un minimum de continuité de soin…..)

Je profite de ce moment dans le débat pour faire connaître l’appel au secours lancé par Camille Claudel lundi dernier…Je me vois reprocher une insuffisance dans l’information auprès des infirmiers ! Il s’en suit un débat sur l’information dans le service. Je suis obligé de convenir que cette lettre et les compte rendus de toutes les réunions ne sont pas suffisants ; mais je réagis en disant que les collèges (qui sont l’élément de base du conseil de service), en particulier le collège infirmier, ne se manifestent pas beaucoup auprès de la hiérarchie du secteur pour demander ces informations. Cette question sera débattue dans le projet de P Chaltiel. Cela montre bien que l’information est mauvaise quand elle reste à sens unique, elle doit être l’occasion d’un échange et aller et revenir sans cesse. Quant à la question des places de soignants vacantes à Camille Claudel nous allons en parler aussitôt dans le cadre de la commission de la mobilité du personnel

2= les commissions : 5 commissions ont été mises en place pour préparer les décisions du conseil : a) la mobilité du personnel entre les unités du secteur, b) la formation permanente, c) le rapport d’activité, d) les actions culturelles, e) les relations avec les deux municipalités

Ceci nécessitait en préalable de faire le point sur le fonctionnement des collèges, le flou actuel est inquiétant, et doit nous interroger ; certes les modifications du secteur ont été tout à fait considérables et décoiffantes depuis un an, mais il serait très imprudent de croire que nous n’aurons plus de contradictions entre nous, une explosion d’agressivité les révèlera , j’allais en faire la preuve à propos des vacances de postes à Camille Claudel : comme je constatais que personne ne proposait sa candidature, j’ai dit que j’allais avec le CSI user de mon autorité pour y désigner des soignants. Il m’est aussitôt répondu qu’un soignant en psychiatrie qui est désigné d’autorité à une tâche fait mal son travail. Je réponds que je le sais fort bien, j’ai rencontré cette difficulté avec l’équipe à de très nombreuses reprises, étant donné le nombre et l’importance des changements effectués en 30 ans, c’est bien pour cette raison que nous préférons la concertation ; les besoins des patients sont une priorité que chacun doit prendre en compte dans la discussion des commissions, ils exigent la négociation :

a) la mobilité du personnel : Me Amblard a précisé que plusieurs soignants à l’occasion d’un changement récent lui avaient rappelé que le conseil avait décidé antérieurement la ‘règle des 3 ans’ (les soignants acceptent dès leur arrivée dans le secteur de changer d’unité au bout de 3 ans). Ceci avait été décidé lors des combats homériques qu’il avait fallu mener pour faire accepter (imposer) les remplacements dans l’unité hospitalière tant qu’elle se situait à Ville Evrard, les infirmiers de ‘l’extra’ ne voulaient pas ‘revenir’ ! ce n’est plus le cas depuis janvier. Chaque soignant devrait ‘construire’ sa trajectoire de soignant en anticipant de faire un parcours couvrant les différentes unités du secteur ; ceci se justifie pleinement du point de vue du soin : si l’on veut construire un minimum de continuité des soins il est indispensable que les patients soient soignés par des soignants qui connaissent très bien les divers espaces où ils sont successivement accueillis. Nous concluons ce débat en disant que nous attendons à la fois des propositions sur cette base de 3 ans et des candidats pour les postes de Camille Claudel pour le prochain Conseil, sinon nous serons amenés à imposer notre choix.

b) la formation permanente : cette commission répartit entre les soignants de l’équipe les formations proposées par Ville Evrard selon les quota qui nous sont attribués. Cette commission demande au Conseil de Service de lui préciser les orientations du secteur pour qu’une partie de ces formations soutiennent les projets du secteur : cette demande est très cohérente, ceci se fera après le projet de Chaltiel.

c) le rapport d’activité : une commission veille à l’élaborer à temps pour qu’il constitue une carte de visite utile pour nos échanges avec nos différents partenaires et donc qu’il soit rédigé par l’ensemble des soignants, pour représenter de façon satisfaisante le travail de chacun.

d) actions culturelles : toute l’équipe est informée des manifestations qui vont se dérouler autour de Jean Genet les 12 et 13 octobre à Bondy et Ville Evrard (cf lettre n° 4 )

e) relation avec les municipalités : une commission s’attache à réguler ces relations ; si elles sont fortes avec Bondy, elles ont besoin d’être réveillées aux Pavillons s bois. J’informe que je suis en train de prendre rendez vous avec son maire pour que celui ci vienne parler de sa ville au CPBB comme l’a fait le maire de Bondy, nous tenterons d’établir des liens avec lui.