Secteur 14 de Seine Saint Denis

LIAISON 1 Echanges avec d'autres équipes
! Le travail au domicile des patients
: L'Appel de Bondy
& Avant dernière

La psychiatrie de liaison

Un infirmier du service a l'audace de m'adresser un billet interrogatif sur les notions de " liaison " et de " réseau ", en l'appuyant du récit d'un moment passé dans un aéroport, pour sa 'détente', d'où il rapporte ce qu'il a observé. Je cite…

" - un vieux monsieur, propre sur lui, assis à la terrasse d'un café, sirotant un café, attendant depuis des années un hypothétique avion qui devrait le conduire vers un ailleurs. Bien sûr, il ne dérange personne. Point d'élucubrations, ou de manifestations paroxystiques, juste un peu de tristesse dans son regard… et cette solitude,
-une dame poussant un chariot…La foule s'écarte pour la laisser passer…Echevelée… Marmonnant… Des feuilles de papier toilette accrochées à son caddie, comme autant de protection… Elle marmonne, déambule, ne reconnaît pas, ne veut plus reconnaître les gens qui la saluent. Prise dans son monde. Après son passage, flotte le parfum acre de la misère sociale et de la solitude psychique, -nos pas nous entraînent vers l'extérieur : la précarité nous gifle en la présence d'une couverture jetée sur un banc de pierre, certes à l'abri des buissons et derrière un restaurant…Les restes de divers repas et les mouches colorées témoignent de cette misère… Seul un morceau de carton, accroché à un arbuste, porte le nom du propriétaire des lieux…Pour moi, ce papier est là comme une voix dans le désert,
-et cette autre personne qui pendant des années a refusé de révéler à quiconque à l'aéroport son patronyme " Tarzan ", connu de beaucoup, rendant de menus services pour survivre sur son fil psychique. Basculant de temps à autre dans le vide de la folie où l'irréalité et misère se côtoient, mais revenant toujours au même endroit, même après ses séjours à l'hôpital…l'aéroport. "

N'y a-t-il pas là de quoi faire intervenir ici, demande-t-il avec impertinence, les notions de liaison et de réseau ?

Ensuite, il interroge avec pertinence les textes officiels qui parlent de ces questions…et il y perd son latin ( là, c'est moi qui interprète, lui laissant le soin de porter plus avant son interrogation que je trouve extrêmement sensée.)

liaison - réseau

Quand il m'a soumis ces lignes cet infirmier m'a donné comme référence à sa question un numéro récent de la revue Nervure sur la psychiatrie de liaison, numéro qui m'avait profondément agacé. On y voit en effet sous les plumes les plus savantes (dont celle d'une de nos collaboratrices, estimée) développer une nouvelle tentative pour faire reconnaître une " spécialisation " de la psychiatrie, une de plus. Des soignants d'origines diverses (privé, universitaire, public) ont développé là une stratégie de soin adaptée au lieu où ils travaillent, et ils croient avoir besoin d'une reconnaissance… de ce fait ils veulent obtenir le label d'une spécialité à part ; cette revendication est un phénomène qui se reproduit à de très nombreux exemples dans le champ de la psychiatrie, il a comme conséquence de mettre en miettes la psychiatrie de secteur.

Très clairement en effet, qu'est ce que la psychiatrie de liaison ? c'est simplement l'un des aspects multiples de la psychiatrie de secteur, puisque c'est une réponse locale à une demande de soin dans l'espace d'un secteur, ici un hôpital général (c'est ce que notre équipe fait aussi à Jean Verdier depuis 25 ans). Déjà le terme de psychiatrie de liaison est mal trouvé, car la psychiatrie, et tout particulièrement la psychiatrie de secteur, travaille par définition sur 'les liens' des personnes qui souffrent sur le plan psychique, liens avec les personnes importantes pour leur vie. Ensuite comment se pratique cette psychiatrie ? : en mettant en liens les 'psy' avec les soignants de médecine qui ont la responsabilité thérapeutique globale de cette personne qui souffre aussi sur le plan psychique, en établissant une compréhension entre eux et elle, en mettant en évidence les cas qui justifient que certains poursuivent des soins psychiques avec d'autres soignants psychiatriques. Qu'y a-t-il là de nouveau ou de différent d'avec les cas où il faut soigner un patient en gardant ou établissant des liens avec son généraliste, avec des travailleurs sociaux, avec d'autres soignants de psychiatrie, avec l'entourage et en particulier la famille ? faut-il acquérir des attitudes qui soient en rapport avec le travail spécifique des médecins et des chirurgiens des hôpitaux ? bien évidemment. Mais n'en est-il pas de même avec les attentions particulières qu'il faut avoir avec chacun de nos interlocuteurs dans la psychiatrie de secteur ? Il y a pour chaque moment de notre travail des attitudes spécifiques à avoir, à développer. Faut-il pour autant dire que ce sont des spécialités ? la même tendance s'est amorcée il y a quelques années pour affirmer que les urgences nécessitaient la création de nouveaux psychiatres spécialistes, les urgentistes ! Il en est de même aujourd'hui avec la revendication de la victimologie une spécialité, et demain quoi encore ? Ce qui fait l'intérêt et la richesse de la psychiatrie de secteur est au contraire cette disponibilité variée qui permet de rencontrer la même personne qui souffre et qui régulièrement emprunte telle ou telle forme de symptôme. Prétexter de chaque occasion pour créer une spécialité différente, c'est tomber dans le piège de la souffrance psychique qui constamment cherche à brouiller les pistes du sens et de la continuité. Certes dans le cadre des consultations psychiatriques que nous tenons dans un service de médecine à la demande d'un médecin, généraliste ou spécialiste, nous avons intérêt à ce que ce soit le même correspondant de l'équipe de secteur qui intervienne si nous voulons faciliter les échanges grâce à la connaissance mutuelle, (c'est ce que nous faisons à Jean Verdier grâce à la fidélité de nos collègues, Patrick Renesson, Régine Graj, Fatima Doukhan). Nous pouvons aussi avec les médecins faire des recherches sur la façon dont les pathologies associées ( par exemple cardiopathies associées à une dépression) peuvent avoir des évolutions spécifiques qui justifient des stratégies de soin précises ; et une fois ceci prouvé, cela entre bien dans le bagage des connaissances qui doivent être diffusées. En réalité il en est de même pour tous les aspects de notre travail de secteur, rien de tout cela ne justifie à chaque fois de créer une spécialité.

Il est par contre, tout à fait intéressant de noter que la remarque " naïve " de l'infirmier traversant l'aéroport montre que plus il y a des champs de responsabilité partagées, plus il y a de champs d'exclusion : il utilise de façon naïve mais juste les termes de liaison et de réseau, et oblige tout le monde à s'interroger ! qui se soucie de ces personnes qui souffrent dans cet aéroport ? n'est ce pas aussi un espace de secteur ? comme un hôpital général ou un foyer ? faut il créer une psychiatrie spécialisée " aéroportaire " ? merci donc Jean Pierre Guéninchaut.

La psychiatrie à l'hôpital général est une psychiatrie " contextuelle ", c'est à dire qui s'appuie sur l'environnement dans cet espace et dans l'entourage propre au patient, en incluant bien sûr tous les liens de l'équipe de secteur correspondante (cette remarque fondamentale est absente de la plupart des articles du numéro de Nervure, d'où mon agacement devant ces collègues qui voulant tirer leur épingle du jeu, croient que c'est suffisant pour en faire une spécialité !). Il est par contre tout à fait justifié que cette activité de psychiatrie de consultant à l'hôpital général, soit simplement l'une des activités de l'équipe de secteur où se situe cet hôpital.

Mardi matin deux infirmiers m'ont accompagné à Melun pour rencontrer les 3 équipes de secteur intégrées à l'hôpital général qui, grâce à la médiation de l'un d'entre eux, Catherine Liermier, ancien médecin assistant de notre équipe, voulaient confronter leur désir de changer et d'évoluer, avec notre expérience de travail d'urgence d'accueil et de crise. Ils se sont montrés très concernés et très intéressés par nos propos ; il est vrai que Xavier Faye et Pascal Bart, infirmiers de notre unité d'Accueil, avaient présenté une situation de travail de Crise qui mettait fortement en évidence autant les difficultés de ce travail que ses potentialités : en effet ils ont parlé de Mr BP qui n'étant plus traité par son psychiatre depuis plusieurs années, après avoir fait l'expérience violente et stigmatisante d'une hospitalisation d'office redoutait tout soin, alors qu'il menait une vie délirante, stressante pour tout son entourage, et douloureuse pour lui ; deux soignants du " groupe famille " continuaient à voir les parents tous les deux mois, ceux ci exprimaient leur douleur et leurs craintes assez vivement pour que les responsables du service interpellent directement l'unité d'Accueil (ce que le médecin de secteur n'avait pas fait, et pour cause, il avait quitté l'équipe !) pour demander à celle ci de prendre la suite et d'intervenir dans cette situation aiguë et complexe. Il fut décidé que ce serait l'équipe de Crise qui interviendrait directement. Comme Mr BP refusait de se rendre aux rendez vous, l'équipe de Crise décide d'aller à domicile avec l'appui des parents. Ils constatent aussitôt l'importance de la dégradation de l'ambiance de la vie quotidienne : il tyrannisait le foyer, s'accaparant tout l'espace avec des images de films et de BD, vivant à sa guise, envahissant la maison et le voisinage avec des musiques assourdissantes, de jour comme de nuit. Ils nous ont raconté comment ils se sont intéressés à ses activités de film, de BD, de musique, sans pouvoir faire intervenir un psychiatre, donc sans autre traitement. Leur intérêt pour les images et la musique a eu, au bout de 2 mois, un résultat étonnant, ils l'ont vu un jour mettre un casque pour écouter la musique sans gêner respectant famille et voisins, et un temps plus tard, grâce à la confiance établie, accepter de venir voir au dispensaire son psychiatre. Ainsi ce psychotique de 37 ans, violent, irascible a pu évoluer grâce à ce travail psychothérapique à domicile de deux infirmiers, eux mêmes soutenus par la réunion de Crise hebdomadaire avec le psychiatre et leurs collègues. Quelle 'molécule' peut permettre à un psychotique d'établir de nouveaux liens avec son entourage, le respecter tout en continuant à écouter sa musique ? Les 120 personnes présentes à Melun ont été passionnées par nos commentaires autour de ce travail de Crise et par le récit de l'évolution de notre équipe sur 30 ans ; ils y ont puisé des idées pour élaborer une évolution adaptée à leur changement actuel, espérant bien qu 'ils n'auraient pas besoin d'attendre 30 ans.

Mardi après-midi nouvelle rencontre avec l'équipe du 13ème de Paris autour de la question du travail psychiatrique au domicile des patients. C'était le tour de cette équipe de résumer les épisodes précédents. Nous avons eu la surprise de les entendre dire que selon eux, notre équipe avait décidé de s'intéresser au travail à domicile pour faire face à la diminution des lits qui nous avait été imposée !!!!En réalité l'équipe du 13ème est, elle, actuellement aux prises avec l'ARH qui veut diminuer ses moyens( c'est ce que décrit l'article de B.Odier paru dans le N°5 de l'Inf Psy sur les urgences " la fast psychiatrie "). Nous leur avons répondu que cette fois encore, ils se trompaient à notre propos. Nous leur avons expliqué que c'est nous qui avions, il y a longtemps, décidé du nombre de nos lits ; mais depuis 6 ans nous avions mis à l'ordre du jour deux réflexions qui avaient pour but de favoriser notre " changement de culture psychiatrique " ; notre travail de secteur nous permet de ne plus isoler le patient de son milieu, mais de le rencontrer avec son soutien ; nous voulons donc travailler d'une part les liens à nouer systématiquement avec la famille de tout patient, d'autre part l'aisance à élaborer des suivis thérapeutiques dans les espaces des patients et en particulier leur domicile.

Nous sommes bien loin du vécu persécutif des soignants du 13ème ; c'est vrai que cette équipe, analogue à un intersecteur, après avoir été un laboratoire d'expérimentation de la psychiatrie de secteur en 50 -60 s'est mise à augmenter ses lits dans les années 70 jusqu'à 210 lits pour 180.000 habitants, et à les éloigner à 30 kms de Paris, à Soisy sur seine, reconstituant ainsi une psychiatrie basée sur l'hospitalisation. Le souci de notre équipe a été inverse : depuis 1971 nous avons basé nos recherches thérapeutiques sur une meilleure intégration des patients grâce aux ressources de la population du secteur, nous avons reconverti 2 pavillons en nouvelles structures de soins, et nous avons enfin déplacé nos derniers 20 lits à Bondy .Nous avons compris que l'effort essentiel était de nous interroger sur le changement des mentalités que constitue la Psychiatrie de Secteur( il ne peut être réduit à la simple division de l'HP en petites unités de soins) ; nous avons alors renforcé notre travail avec les familles( entretiens familiaux systématiques, rencontres bi-mensuelles des parents des jeunes psychotiques pendant les deux premières années des soins, réveil de l'unité thérapie familiale endormie) et nous avons voulu faciliter avec l'appui des familles, elles le demandent, le travail au domicile. Nous avions constaté que nous étions réticents pour aller au domicile, que nous manquions d'aisance et de critères pour préciser les indications et les conditions du travail à domicile. Quand nous nous sommes rencontrés il y 2 ans avec l'équipe du 13ème, dans le but d'approfondir cette question , l'équipe du 13ème a montré qu'elle avait sur ce point une culture 'spécialisée' : le travail à domicile obéissait pour eux à des critères précis qui étaient en relation avec l'unit é de soins qui suivait le patient à ce moment là. Notre équipe avait plutôt le désir de partir de l'étude de la famille, de l'environnement et du domicile des patients, et de s'interroger sur la forme des soins qui pourrait être développée au domicile. Notre réflexion était donc plus globalisante attachée à la continuité des soins à établir à partir de la problématique de chaque patient, alors que le 13ème voulait garder au départ la marque spécifique de la structure de soins où était le patient.

Ce constat qui montrait clairement que nos deux équipes ont une culture psychiatrique différente nous a déstabilisés au début de cette réunion. Nous avions le projet il y deux ans de faire des rencontres préparatoires avant d'organiser une journée de formation sur cette question ; pendant ces cinq ou six séances nous avons travaillé des situations cliniques passionnantes qui nous ont fait dire qu'avec cette réflexion sur le soin à domicile nous avions l'impression de réinventer la psychiatrie, ce qui nous enthousiasmait. Mais le résumé fait de l'extérieur par B.Odier psychiatre du 13ème qui n'avait pas participé à toutes les séances, a réinjecté les problèmes actuels du 13ème (persécution par l'ARH) et repris leurs analyses antérieures( aspects classiques des soins à domicile à partir de chacune de leurs unités de soins). Cela nous a obligés de convenir que nous n'étions pas encore prêts à envisager cette journée, chaque équipe se trouvant obligée de réinterroger sa politique de santé. Est-ce possible ? Une prochaine réunion a été décidée pour l'apprécier. De toutes façons notre équipe tient à continuer à développer à sa façon le soin à domicile.

Mardi fin d'après-midi, les fondateurs de l'Appel de Bondy avaient décidé de faire une rencontre de quelques signataires pour s'interroger sur la suite à donner, étant peu nombreux nous avons seulement reprécisé nos objectifs en constatant que l'un d'entre eux était réalisé : il existe en effet depuis cet été un nouveau " Bureau de la Santé Mentale " au Ministère de la Santé. Nous avons décidé de tenter d'entrer en contact avec lui pour savoir s'il soutient une " Politique ", en particulier les autres objectifs que nous continuons à défendre : reprise de la démographie médicale, restauration du cadre des infirmiers psychiatriques, maintien de la confiance dans les objectifs de la politique de secteur( une équipe suffisante par secteur, la localisation des lieux de soins dans chaque secteur y compris l'hospitalisation, la continuité des soins, le refus des critères d'évaluation basés sur des découpages symptomatiques et sur des comptabilités d'actes). Nous avons associé à ce rappel la volonté de " formations sauvages " c'est-à-dire la volonté de transmettre les expériences passionnantes réalisées par tant d'équipes dans leurs pratiques de secteur, expériences justifiant nos motivations pour continuer à promouvoir le développement de la psychiatrie de secteur. Nous avons décidé de nous réunir à nouveau en Janvier pour savoir si nous décidions de rassembler en une journée les 800 signataires de l'Appel pour provoquer une grande mobilisation autour de ces objectifs.

Jeudi, participation à une formation sur Urgence-Acceuil-Crise à Barcelone avec la SOFOR (Association de Formation du Sud-Ouest, fondée par Francis Jeanson) L'organisation de la psychiatrie en Espagne est très différente de la nôtre : il n'y a pas de politique de secteur mais des pratiques qui se développent sous la direction de 3 gestions différentes. Pour cette raison leur recherche essentielle actuellement est de trouver des modalités de coordination entre eux, dépassant toutes les différences, et capables d'obtenir une meilleure réponse aux besoins des patients. Ainsi leurs réflexions portent comme nous sur la continuité des soins ; leurs difficultés sont considérables, mais leur enthousiasme et leur intérêt pour nos formes de travail est réel. J'ai regretté de n'avoir pas été accompagné, comme à Melun, de plusieurs infirmiers de notre équipe ; mais nos amis catalans sont décidés à venir et à nous réinviter, car ils sont intéressés par notre travail sur l'Accueil et la Crise et sur les 'passages'. Le psychiatre qui nous avait fait venir, Juan Vegue, a ouvert dans son hôpital psychiatrique un centre de Crise, un autre " Pepe " Fabregas a créé un hôpital de jour intersectoriel après avoir visité en 1980 le Presbytère de Bondy !!!!

Une date à retenir cette semaine :

Vendredi 1er Décembre à 9h30 précises au CPBB :
1-Réunion de service( la dernière dont je suis responsable). J'ai demandé à Patrick Chaltiel de présenter son projet du secteur 14 pour les 5 ans à venir. Vous aurez tous à le discuter .

2-Clôture de la matinée par la mise en place du nouveau Conseil de Service pour les 3 ans à venir. ( Ses membres ont été élus et désignés par le Directeur la semaine dernière, sa liste sera rendue publique. Ce Conseil se présentera à l'ensemble du service et décidera de sa prochaine réunion.)

Bien cordialement. Guy Baillon