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Lettre n° 10 - Lundi 23 octobre 2000
J’ai fait une fugue ! Ce fut une semaine riche, entrecoupée d’une fugue et d’un pèlerinage.
La fugue, c’était mercredi. Alors que nous avions une séance de notre groupe Recherche, auquel je tiens beaucoup, avec Nicole Quemada et coordonné par Fatima Doukhan mercredi matin, j’ai pris le TGV pour Lille, je ne le regrette pas je répondais à une invitation d’un interne de notre ami Guillaume Vaiva il soutenait sa thèse ce matin là Thierry Elek «Téorie de la crise en psychiatrie et expérience lilloise d’un centre d’Accueil et de Crise implanté dans un centre hospitalier général ».
Trois raisons m’avaient incité à fuguer T Elek était venu m’interviewer longuement sur notre travail dans notre centre d’Accueil et de Crise, les internes m’avaient invité en septembre à leur congrès à Lille (voir C.H. n° 5) pour parler de ce travail, enfin je trouve que les «gens du nord » ont une qualité d’enthousiasme envers la psychiatrie qui est rare en France (avec Angers, Dax, Laragne, Lyon…) et là bas ils n’ont pas le soleil.
Mercredi il pleuvait.
Guillaume Vaiva m’a d’abord fait visiter son centre d’Accueil : a priori je me disais que c’était là tout le contraire de ce que je défends dans mon livre ; au centre du plus grand hôpital de France, plus de 3000 malades, incluant heureusement la double faculté de médecine, la plus grande aussi avec 3000 étudiants, ils ont ouvert un centre d’Accueil et de Crise de 15 lits pour 15 équipes de secteur! Je soutiens au contraire que l’idéal est le centre d’Accueil et de Crise, sans lit, implanté hors hôpital, pour un seul secteur (dans la mesure où la compétence la plus essentielle à défendre est la proximité du milieu de vie et du lieu de soin )
J’affirme, malgré cela, que ce que j’ai vu là est formidable et très judicieux. Je m’explique c’est un Centre Hospitalier Régional incluant les Facultés, ayant de ce fait un statut plus souple qu’un CHU, et avec à mon avis une grande ouverture d’esprit ; quand notre ami Vaiva s’est trouvé dans une situation où il lui était possible d’ouvrir un centre d’Accueil et de Crise en articulation avec le grand service d’urgence, il s’est lancé dans cette aventure pour y faire un travail d’Accueil et de Crise. Et je suis stupéfait de la qualité de ce que j’ai vu il y a quelques années lui a été attribué un espace classique et triste en plein hôpital, un couloir "d’urgence" avec des chambres alignées ; les membres de son équipe (sans autorisation, c’est toujours comme cela que se construit "La" psychiatrie) ont pris pelles et pioches, ont descendu des cloisons, en ont remonté d’autres, ils ont aménagé au centre une très belle salle d’Accueil qui est une ouverture, comme le centre d’une fleur qui s’ouvre, d’où diffusent plusieurs espaces donnant ici sur la verdure, là sur des murs qu’un infirmier a transformés grâce à ses pinceaux, en petit port d’une île grecque, plus loin c’est un paysage de Provence, ici un jardin ensoleillé (en pleine brume du Nord ) ; ils avaient des lits en bois de 80 cm de large, ils les ont coupé en deux, et cela donne des lits étroits, mais peints en jaune comme sortis d’un tableau de Van Gogh leur voisin ; une équipe infirmière modeste avec deux PH, et une cafetaria «plein Accueil » (on peut boire et manger dans cet Accueil) gérée par leur Association, une ambiance de travail simple mais solide…n’hésitant pas à utiliser des ordinateurs (j’en ai vu 5, dont se servent simplement comme d’un crayon et une feuille les infirmiers eux mêmes avec un logiciel fait par Vaiva, logiciel que sa direction n’a pas cherché à écraser, comme cela se passe ailleurs).
De même, pour les initiés du travail de Crise (je renvoie à cette thèse et à mon livre), il a eu l’idée de faire faire l’intervention de crise qui est le temps le plus long par des psychiatres extérieurs (publics ou privés, ce que je trouve très intelligent).
Au total, certes il faut lire la thèse de T Elek qui fut fort bien défendue ce mercredi (autre raison pour aller constater ce que je décris à ma façon, allez voir, pour le bonheur des yeux la faculté moderne de Lille, un joyau, on a envie de redevenir étudiant) dans un climat de cohésion et de "dispute" (terme dont Hélène Chaigneau rappelait hier le sens primitif) qui faisait honneur à ces professeurs, et à ces praticiens comme Vaiva ; il est très clair que notre ami Vaiva sans réduire en rien le souci qu’il a de la psychiatrie de service public a fait là œuvre de création en adaptant des modes de travail (comme la plupart d’entre nous qui se sont implantés à l’hôpital général l’ont fait), en veillant à ne pas s’installer dans une situation "stable", en veillant à ménager les intérêts de chacun et en veillant surtout à ce que le projet reste « évolutif »,(il est essentiel que dans chaque équipe de secteur se mettent en place des relais à ce travail se déployant entre l’urgence et l’Accueil, et pour cette raison il veille à ce que ce centre évolue. Il est tout à fait en phase avec ce que j’ai écrit dans le n° 5 de la revue de l’Information Psychiatrique. C’est ainsi que se termine la thèse d’Elek qui pour cette raison reste inachevée’, c’est ainsi que s’est déroulée aussi la soutenance de thèse entre les membres du jury, ce qui en a fait une très belle séance d’enseignement.
Je suis revenu…
Je vais un instant poursuivre ma fugue, et d’abord me permettre un cri j’en ai assez de nous voir nous satisfaire de ces musées des horreurs que nous avons commises tout au long de l’histoire de la psychiatrie(horreurs que nous allons continuer à commettre si nous ne montrons pas d’autres choses), toutes ces camisoles, ces baignoires, ces muselières diverses exprimant la capacité des soignants à promouvoir de tout temps la « torture douce » en guise de traitement, ces photos plus horribles les unes que les autres, de ces dortoirs, de ces latrines, de ces ateliers, de ces piscines à immersion prolongée, moi même vendredi au pèlerinage historique avec Bonnafé j’en ai rajouté, j’ai proposé que pour être complet on ajoute les photos de toutes ces armes modernes que sont les fameuses «moléc ouilles » biologiques à représenter face à leurs synapses favorites et les publicités actuelles pour les nouveaux bracelets de contention qui sont proposés par des visiteurs médicaux’ces jours ci’ aux jeunes infirmiers par des entreprises modernes, sans autorisation des responsables de service, ni des directeurs oui …j’en ai assez de ces sentiments de culpabilité affermie étalée dans ces musées, je me suis battu toute ma carrière, comme beaucoup d’autres, pour qu’autre chose advienne en psychiatrie.
Ce que je décris avec maladresse de ma visite à Lille et de l’Accueil de Vaiva vaut largement la peine d’être montré. Ce que font tant d’équipes est suffisant pour nous inciter créer un autre musée où sera fait l’inventaire de toutes ces merveilles inventées et réalisées dans de si nombreuses équipes de secteur, de ces inventions qui tombent dans l’oubli avec le départ de ces soignants, elles seront de souverains enseignements pour les jeunes, venant compléter le musée de nos horreurs et les publicités de nos visiteurs médicaux de molécules et de bracelets de contention Pourquoi ne pas faire financer par un mécène une roulotte venant exposer les créations des soignants, mises à portée de la réflexion des 1187 équipes de secteur ? cela pourrait résister à la tentative actuelle de chercher à établir un court circuit dans la formation qui exige qu’avant de réfléchir et de penser l’on donne d’abord des armes pour enrayer la violence ! laquelle serait plus grande que jamais aujourd’hui en psychiatrie selon certains ces discours modernes sont des refus de thérapie.
Je ne regrette pas cette analyse, mais je regrette le fait que se sont sentis mal jugés d’excellents collègues inventifs comme Reverzy, Piel et d’autres. Reverzy est à la Réunion, et je viens de découvrir que Vaiva avait été 18 mois à la Réunion avec lui….
J’en rajoute à ma fugue pour revenir sur un méfait que j’ai commis il y a environ 25 ans au congrès du SPH en Avignon j’ai asséné de la tribune par mon intervention un grand coup au mouvement dit «structures intermédiaires », je voulais seulement réfuter le terme de «désinstitutionnalisation » car américain et imprononçable, et souligner que je redoutais que ce mouvement soit l’occasion pour l’Etat de fermer les HP en licenciant le personnel soignant, et prévenir que partir dans les structures intermédiaires sans aucune solidité administrative c’était entraîner des milliers de soignants dans la précarité. Je soutenais que transformer la psychiatrie était d’abord le rôle du service public.
La poésie, la créativité, la résistance voilà ce que 120 d’entre nous ont eu la chance de vivre vendredi après midi avec Lucien Bonnafé à Corbeil ; il était entouré d’un quarteron d’amis fidèles Hélène Chaigneau, son humour, sa finesse, Philippe Koechlin, inventeur avec Daumezon en 1951 du terme de Psychothérapie Institutionnelle’, Pierre Bailly Salin, dynamique, inventif, conseiller à l’OMS, André Roumieux, infirmier au CTRS de Ville-Evrard chez Sivadon puis Chaigneau et auteur de « je travaille à l’asile d’aliénés » 1974, ce ne fut ni mélancolique, ni flatteur. Il fut démontré que ce sont des talents de conteur qu’il faut cultiver pour parler de la folie et de la psychiatrie, comme l’a souligné Marie Bonnafé, ce sont là manifestement les qualités les mieux adaptées pour traverser ces expériences et en tirer ce qui est transmissible. Ils ont tous à leur façon mis en évidence, et le parallèle était fait avec la transmission du soin, qu’en réalité il y a dans l’expérience de la folie, de la psychothérapie de l’essentiel dans l’ineffable,.
Frank Chaumont, la Serhep, Yves Deniau ont su animer cette salle des amis de Bonnafé, lequel a su manier d’une main ferme la poésie et l’humour…à peine venait on de rappeler ses aphorismes comme «hommes avant les murs » qu’il effondrait d’un coup de canne la cloison qui derrière eux mettait de l’ordre sur la scène de la Médiathèque de Corbeil…le théatre continuait la journée dans les coulisses avec Franquet aussitôt après. Le titre de cette journée « Histoire de la psychiatrie entre oubli et transmission ». Un excellent souvenir. Lucien a été remarquable, sobre, poétique, précis, chaleureux, drôle, modeste et résistant merci beaucoup.
Dans notre équipe de secteur, revenons à son quotidien banal’
Mardi après midi c’était le séminaire d’Hélène Chaigneau que j’ai pris le parti de ne jamais résumer (c’est impossible et ce serait s’exposer aux plus grandes foudres que je connaisse). Cependant comme une récente chronique hebdomadaire’(n° 5) y a été évoquée par l’un des soignants, je ne résiste pas à la tentation d’établir un lien (l’un des mots les plus cités par Bailly Salin, provoqué par Bonnafé, à Corbeil) entre ces divers moments de soin, d’autant que ce lien’ est au centre de la réflexion de l’équipe cette année. Ce soignant relève avec irritation qu’une autre soignante avait dit qu’elle connaissait bien’ un patient, BT,. et je notais que l’émotion de ce soignant était grande, car lui ne prétendait pas bien connaître » ce patient, …il ne le quittait pas d’une semelle à l’hôpital de jour depuis 4 ou 6 ans il connaissait dans le détail tous ses projets il savait comment ils échouaient systématiquement Il lui était donc difficile d’entendre que quelqu’un d’autre dise le bien connaître Dans le même temps nous étions obligés tous de constater que quelque soit le cadre que nous donnons aux patients (ici psychotique) ceux ci déjouent nos prévisions et établissent une multiplicité de liens’ ; ceci nous est toujours difficile à entendre même si nous sommes totalement prévenus’ de la façon de procéder’ de nos patients. En même temps nous ne pouvons être ici que satisfaits de constater que ce patient, au lieu d’avoir recours à un acte (quel qu’il puisse être), était venu de lui-même à l’unité d’Accueil exprimer son désarroi en paroles’. Ce que nous constatons tous alors c’est l’intensité des liens que les patients tissent avec tel et tel soignant…et le mal que nous avons, mais c’est notre travail, à établir des liens entre ces différents investissements, car chaque soignant s’y lance ...à cœur et corps perdu ; il nous est à chacun difficile de concevoir que notre échange aurait autant de force et de valeur que tel autre avec un autre soignant (en outre dans cette discussion nous écartons toute possibilité que ce patient puisse nouer des liens forts avec des personnes non soignantes ).
Nous ne pouvons pas échapper à la nécessité de continuer à approfondir cette première question. Nous ne pouvons pas non plus ne pas nous interroger sur une anticipation possible des souffrances et des soins. De façon très générale j’ai rappelé que la proposition de créer des structures intermédiaires entre l’hôpital et le CMP dans l’histoire de notre équipe avait pour objet de proposer des espaces et des modes de soin plus adaptés aux différents moments de souffrance que nous connaissons pour "prévoir" et préparer des réponses "anticipées" à ces souffrances à venir. Pour chaque patient, dés que nous le connaissons un peu plus, il est possible de repérer des possibilités qui vont lui être données d’être plus résistant, ou d’avoir à sa disposition des moyens lui permettant de parer plus vite à ses souffrances…là encore les soignants peuvent trouver l’occasion de s’entre déchirer (comme le font spontanément les parents dans leur famille, avec les meilleures intentions du monde), je ne reprendrai pas ici les arguments subtils et très nuancés d’Hélène Chaigneau, (je suis de ceux qui lui demandent instamment d’écrire, en réalité il faudrait que quelqu’un l’interviewe)… elle précisait quel travail psychique les soignants devaient déployer pour être présents’ en laissant le patient libre. Il est indispensable que nous soyons au clair avec cette question pour poursuivre notre travail. Elle est en continuité avec notre réflexion sur les passages’, où nous cherchons à préciser ce que nous allons transmettre lorsqu’un patient quitte une unité de soin pour entrer dans une autre, nous constatons que lorsqu’un soignant de l’unité qu’il quitte peut relater à un collègue de l’unité où entre le patient en la présence de ce dernier des moments qui témoignent qu’ils viennent de partager des temps de soin, ainsi il y a construction possible sur laquelle le soin à venir va s’arrimer. Mais alors il y a une évaluation à faire de ce qui est à transmettre…
Mercredi matin le groupe Recherche (il s’est tenu pendant ma fugue et s’est donc déroulé autrement que prévu , j’y reviendrai dans une prochaine lettre) avec Nicole Quemada s’est proposé, à la demande pertinente de Patrick Chaltiel, de s’interroger sur l’évaluation de ce que nous pouvions partager avec les généralistes et les psychiatres privés dans le cours d’un suivi commun de psychotiques (nous avions eu la veille au soir une réunion tripartite sur cette question) ; il a été décidé de fouiller avec eux ce que peut être une co-thérapie’.
Jeudi après midi se tenait la réunion hebdomadaire de l’hôpital de jour à laquelle j’ai pris la fâcheuse habitude de ne pas aller tellement tout se passe bien, heureusement ses soignants eux se déplacent : il y a été question de BN évidemment, puis de Mr BR qui traverse de très grandes difficultés actuellement, au cours de grandes agitations il a frappé une infirmière qui en a été très bouleversée, il a mis son père dans un état second ; il avait 16 ans quand il a commencé à être suivi par l’équipe pour une psychose infantile et en une dizaine d’années il a fait des progrès considérables grâce au travail de l’hôpital de jour. Ce que nous comprenons c’est que ce que certains appellent sa toute puissance actuelle correspond à un état de vertige’ qu’il traverse où il sent que par certains actes et certaines paroles il peut modifier le cours des choses qui se déroulent autour de lui, et il en reste au plaisir qu’il ressent sans pouvoir accéder à une élaboration lui permettant de construire des liens qui lui permettent d’élaborer des échanges. Il est passé à l’Accueil et a été hospitalisé à la Clinique mardi, il est essentiel qu’un échange se déroule avec lui entre les soignants des deux unités pour qu’il puisse recevoir du sens de ce changement de traitement qui est une étape fondamentale pour lui.
Vendredi matin l’interne de la Clinique me demande de voir Mr BN qui a frappé à deux reprises Mr BY. Je suis le médecin de BN depuis 20 ans pour des troubles psychotiques profonds ; autrefois muré dans son monde , actuellement très présent, mais… ; BY est arrivé inopinément il y a 4 mois rejeté d’une institution lointaine, limité à peu d’échange par une psychose infantile, quasi mutique. Je vois comme prévu auparavant BN et lui demande ensuite s’il accepte que je fasse venir 2 infirmiers puis BY. Je lui montrais comme promis des photos de mon récent voyage en Egypte ; il admire et à un moment me fait part de sa colère de constater que l’une des 4 grandes statues qui ornent la porte du temple d’Abou Simbel est détruite, il faut punir et réparer ces coups’ ; je saisis ce coup’ pour lui faire part de mon étonnement d’avoir appris qu’il avait frappé BY (dans son histoire c’est arrivé à plusieurs reprises sans que nous comprenions), il me répond que le sourire de BY lui fait très mal car il le transforme en femme (il évoque souvent ces transformations douloureuses, mais c’est la première fois qu’il fait un lien aussi clair de ce qui constitue une attaque qu’il ressent et dont il doit se défendre) ; je lui confirme que ce sourire me touche aussi mais que je peux lui apporter des informations qu’il n’a pas et que nous aurions dû lui donner sur le sens de son sourire. Je lui raconte que nous avons appris que BY a été abandonné par sa famille, puis rejeté d’un internat ; il est donc isolé, malheureux et n’a pas de moyens de communiquer si ce n’est son sourire. Je lui demande s’il accepte de s’excuser auprès de BY qui est mal ; BY vient et se montre très craintif, ils se serrent la main. BN se montre ému de tout cela. J’ajoute qu’il est important qu’il puisse nous parler quand il ressent de pareilles attaques’ de la part de son entourage. Je crois que nous avons fait encore un pas important dans le travail réalisé avec BN et que notre confiance mutuelle s’est accrue. Il est rare de pouvoir ainsi établir la suite de ces séquences, ce n’est possible que grâce à l’attention minutieuse de l’équipe soignante et à une confiance suffisante pour se parler avec précision de ce qui vient de se passer. Dans le même temps nous devons continuer à travailler ensemble dans l’équipe la notion de violence, soutenir l’infirmière qui a été blessée’, et avoir recours à la parole plus qu’aux actes. (voir séminaire de P Chaltiel qui reprend le 17 Nov à Ville-Evrard)
Bien cordialement guy Baillon