Docteur Guy Baillon

Psychiatre des Hôpitaux

Paris le 6 avril 2011

3- La souffrance des professionnels de la psychiatrie, la honte

Cette souffrance est cachée, non dite, non exprimée. En effet en parler ce serait oser la présenter en rivale de la souffrance des familles et de celle des usagers. Les professionnels sont payés pour ce travail ! Qu’ils l’assument ! Eux l’ont choisi, pas les familles, ni les usagers. Cependant cette souffrance des professionnels existe, fait des ravages, d’autant plus qu’il n’est pas convenable de l’évoquer. C’est ce que j’appelle la « face cachée de la psychiatrie », une part du vécu intime qui s’y déploie, constamment. Il ne saurait être question de comparer, d’évaluer.

Comme dans toutes les grandes entreprises, Telecom, Toyota, etc., nous pouvons décrire le harcèlement, la souffrance au travail. Seulement survient en plus ici une « exigence intérieure » rôdant avec violence : ayant choisi de travailler autour de la vie psychique, nous touchons à une donnée partagée avec tous, mais par notre seul choix nous prétendons être les meilleurs, tout en nous situant comme hors d’atteinte nous-mêmes. Il faut le mettre à plat aujourd’hui car cette exigence atteint un niveau extrême.

Précisons d’abord que nous avons à affronter aujourd’hui deux niveaux dans cette souffrance : un niveau de base, constant, dû à des attaques internes, et un niveau conjoncturel en lien avec des attaques externes : l’Etat, les médias, Sarkozy, l’UNAFAM, la société.

1-La souffrance due aux attaques internes. Certes elle varie avec chacun, mais chacun y est confronté tôt ou tard, elle concerne toutes les catégories de soignants. C’est la rencontre avec la folie. Cette rencontre insidieuse survient au bout d’un certain temps d’exercice et lors des attaques externes réitérées. Qu’en est-il de notre propre folie ? Est-ce elle qui nous a poussés à ce choix ? Certes la psychanalyse et d’autres formes d’introspection aident certains à faire le ménage, il n’en est pas moins vrai que les chiffres de TS montrent que ces professions sont parmi les plus exposées. La pression ne vient pas de l’encadrement du soin, mais clairement de l’exigence interne que chacun ressent à tenir tête à cet affrontement personnel à la folie d’une part, et d’autre part à vouloir être efficace, donc à soigner de façon satisfaisante. Nous ne parlons pas assez de la douleur que vivent les soignants de ne pas arriver comme ils le souhaiteraient à guérir, à soulager les patients. L’exigence intérieure est là d’une rare cruauté, d’autant qu’il n’est pas facile d’en parler, qu’il n’est pas facile d’apprendre, qu’il n’est pas facile d’exprimer notre ignorance, notre incompréhension, notre vertige devant l’étendue du travail à accomplir pour acquérir une expérience fiable. L’inhibition, le doute, le masochisme sont présents à tous les carrefours nous permettant de nous défendre contre cette exigence, mais au prix de tant de reculs, de démissions, de peur des risques. Et alors c’est comme si nous étions bardés d’indifférence devant la souffrance des patients ; non ! il n’en est rien, elle est là. Osons avouer que la souffrance des familles dont les ressorts sont évidents, la blessure certes grave, nous parait peu de chose à côté de celle des patients qui elle se cache derrière tel symptôme, bien peu de chose à côté des énigmes des délires, des jouissances douloureuses des perversions, des conflits trop évidents des névroses. Alors en public on se barde de défenses, on fait comme si on savait et que l’on avait des secrets, en réalité on reste nu devant nos exigences internes. Peu à peu on se fait des amis qui acceptent de parler de tout cela : séminaires, réunions, supervisions, mais ils sont semés de pièges et de chausse-trapes mutuelles car nous ne sommes pas forcément accueillants entre nous. Combien de confidences avons-nous entendu de divers pro, psychiatres, psychologues, AS, éducateurs qui nous racontent comment ils ont étés « cassés » par leurs séniors dans telle ou telle grande association connue, dans tel ou tel service reconnu : leur désarroi n’y a pas été reçu ; cassés ils ont du choisir une autre filière, un autre métier ; les juniors entre eux ne sont pas forcément meilleurs ! Rien n’aide plus que les « sous-colle » petits groupes d’amis constitués au début des études et qui tiennent le coup (cela devrait être une obligation), mais on ne garde pas toujours la tête hors de l’eau pour autant. Ainsi nous nous constituons peu à peu une charge de culpabilité d’autant plus insupportable que nous pensons l’avoir cultivée nous-mêmes.

Quoique nous fassions cette interrogation persiste, subliminale dans le quotidien, lancinante, et violente dès que nous baissons la garde, prête à nous mettre à genoux lorsque surviennent les attaques externes. C’est ce qui se passe depuis quelques années :

2-Les attaques externes. Les plus violentes sont connues, les attaques incessantes de certains médias, puis surtout le discours du Président à la télévision le 2 décembre 2008 : la façon dont pour servir sa politique sécuritaire il s’est appuyé sur les données pseudo scientifiques en nommant un trouble psychique précis, comme si cette donnée scientifique lui était utile, sur des habitudes d’enfermement, en s’appuyant sur des données pronostiques qui sont diffusées sur ce trouble, enfin en utilisant les espaces des soin hospitaliers des vieux asiles que nous aurions du abandonner depuis longtemps et qu’il est heureux de pouvoir utiliser encore pour enfermer. Il a utilisé nos mots, nos espaces pour son projet politique, sans accorder le moindre intérêt au travail de soin développé en France depuis 50 ans ; il a tout annulé, en une phrase.

Le Président n’a pas seulement blessé les professionnels de la psychiatrie : il les a profondément humiliés, dévalorisés devant l’ensemble du pays avec l’intention de les détruire.

Ce qu’il faut préciser ici c’est que ceci survient alors que les professionnels de la psychiatrie étaient par des mesures successives devenus victimes de l’abandon de l’Etat, dans un double discours où la dimension positive de sa politique (circulaire sur le secteur en 1960 et 1972, légalisation de la politique de secteur en 1985) était aussitôt battue en brèche par des mesures négatives bien plus fortes, et exprimant en réalité « l’abandon des professionnels par l’Etat ». Il faut rappeler les étapes majeures de cet abandon :-1) la séparation entre malades aigus centrés sur l’hôpital, et chroniques déplacés vers l’action sociale par la loi du 31-12-1970 qui a morcelé le secteur à peine né, en écartant le travail social de son action, et de ce fait l’a dévalorisé, -2) la décision de confier l’application de la politique de secteur en 1985 aux directeurs d’hôpitaux dont la fonction n’est pas de soigner, mais de gérer, -3) en 1990 la fermeture du Bureau de la psychiatrie au Ministère de la Santé qui veillait à l’application de la politique de secteur, et de la CMM (commission des maladies mentales) qui en poursuivait l’élaboration technique, pratique et théorique (ces fermetures ont provoqué l’anarchie dans l’application et des guerres locales sans merci), -4) aussitôt après, la psychiatrie a été livrée aux gestionnaires de la médecine sans tenir compte des spécificités de la psychiatrie de service public, elle a ainsi été écrasée progressivement par des évaluations et des enquêtes non adaptées à la psychiatrie de secteur, -5) enfin la loi de 1990 qui aurait du améliorer la loi de 1838, n’a fait que recentrer les soins sur l’hôpital, en diminuant le soin en ville qu’avait réalisé le secteur, à partir de là les hospitalisations ont augmenté sans cesse, surtout sous contrainte, laissant là les soins être écrasés par la logique sécuritaire, comme l’a démontré sans équivoque le Contrôleur des libertés, JM Delarue ces jours derniers.

Ces différentes mesures prouvaient progressivement que la politique de secteur n’avait à aucun moment été ni comprise, ni soutenue par l’Etat, en particulier autour de ses valeurs phare « la continuité des soins », la proximité des soins et l’appui sur le contexte relationnel.

Au total les professionnels de la psychiatrie constamment dévalorisés, obligés de se battre simultanément et en vain, à l’échelon national et à l’échelon local, empêtrés dans leur division syndicale pour les psychiatres, mis en déroute par la disparition du diplôme infirmier psy pour les infirmiers, sans reconnaissance professionnelle solide par les autres professions, se sentent aujourd’hui sans repère solide, mais objets de toutes les critiques alors qu’ils n’ont eu aucune possibilité de modifier cette évolution ni de retrouver une cohérence politique qui permettrait d’appliquer cette psychiatrie, souvent accusés d’être à l’origine de l’inégalité des moyens alors qu’ils n’ont eu aucune prise sur les décisions des directeurs, et des régions ; les professionnels objets de critiques croisées, multiples se sont sentis en perte de confiance : ils voient avec effroi la dégradation progressive de leurs outils de travail ils ont la certitude d’avoir perdu la confiance de tous les membres de la société qui leur confient pourtant leurs malades. Cette perte de confiance vécue par les professionnels s’ajoute à l’abandon de ce service public par l’Etat, à la condamnation par le Président de la République

Mais les répercussions dans les équipes sont inégales, la décompensation d’un responsable médical entraine une déflagration dans l’équipe dans la mesure où les membres de l’équipe ne sont pas armés pour travailler seuls ; la solitude de l’infirmier et des autres membres de l’équipe a de très lourdes conséquences sur lui-même et ensuite sur les patients. Elle les laisse démunis, sans arme, se mettant seuls en cause. Ils craquent, s’isolent.

Les conséquences sont l’émiettement des équipes, outil majeur du soin, dégradation des conditions nécessaires pour soigner, isolement de chacun. Les psychiatres partent vers le privé en raison des souffrances vécues dans le public, souffrances non exprimées, pas même après.

Tous les psychiatres ne vivent pas l’actualité ainsi : c’est le cas de certains psychiatres privés qui ont de toujours choisi la carrière de médecin privé. C’est le cas d’une grande partie des professeurs de psychiatrie (comme ceux qui ont dit dans Le Monde du 8 avril à quel point la nouvelle loi les satisfait) pour de simples raisons : ils sont déchargés eux-mêmes le plus souvent des hospitalisation sous contrainte, ils se sont déchargés aussi de toute responsabilité dans le service public, la plupart n’assume pas la charge contraignante d’un secteur ; enfin ils choisissent les malades qu’ils veulent bien soigner, et ne suivent que les situations faciles et gratifiantes. Ils ont tiré leur épingle du jeu, de plus ils jouent un rôle fondamental dans la multiplication des médicaments, et sont l’objet de la plus grande attention des laboratoires pharmaceutiques … cela oblige à se poser certains questions : ils sont 60 pour toute la France : combien de malades voient-ils ? Quelle expérience ont-ils du service public (seul objet de la loi) puisqu’ils ont choisi de ne pas le servir ? De que droit osent-t-ils juger ?

Pire ! Ces deux désaccords participent en plus à la dégradation de la confiance et du vécu du service public, c’est ce que n’ont pas compris les deux auteurs Du Monde du 8 avril.

N’oublions pas ce que vivent aujourd’hui beaucoup de jeunes soignants pour lesquels toutes ces difficultés se traduisent en termes de « peur » de la folie et des malades, les trouvant dangereux simplement parce que les anciens ne leur transmettent plus la formation clinique leur permettant de comprendre ceux qui souffrent.

Quelles réponses proposer aux professionnels ?

De façon générale : l’urgence est le rétablissement de la confiance envers ces professionnels : de la part du président de la République d’abord, des médias ensuite, des politiques enfin. Peut-être aussi celle des familles et celle des usagers ! Nous avons vu que cela dépendra d’abord du renversement d’attitude des psychiatres envers les familles : qu’ils aient envie d’écouter les familles, régulièrement .

La mise à l’écart totale de la loi soumise au vote, car aucun amendement (les signataires y croient à tord) ne peut l’améliorer en raison du climat d’insécurité et de peur du risque dans lequel elle a été inscrite. Ensuite des mesures concrètes : recrutement de psychiatres suffisants dans le service public après revalorisation de leur statut, diplôme infirmier en psychiatrie, planification des moyens, consolidation de l’édifice associant psychiatrie de secteur et loi 2005 de compensation sociale avec leur coordination. Rétablissement d’un Bureau de la Santé Mentale au Ministère, et de la Commission des Maladies Mentales permettant la continuité de l’élaboration et de l’application de la politique de secteur au niveau national.

Confirmer des missions au service public :

Expliquer en termes simples à toute la population : la folie, la psychiatrie pour que celle-ci soit défaite et faite par tous’

Faire alliance avec les associations de famille et la fédération des associations d’usagers

Refonder la psychiatrie en écartant les classifications instrumentalisées des maladies mentales

Veiller à la renaissance de la formation initiale et permanente pour tous les soignants

Obtenir la mise en place de recherches par les équipes de terrain sur les liens sociaux

Epanouir en priorité la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et rendre sa connaissance obligatoire à tous les professionnels

Donner une place importante au travail avec la famille pour chaque patient

Travailler les notions de groupe, de collectif

Centrer le soin sur la ‘narrativité’, point essentiel du travail psychothérapique, la capacité et le goût de raconter, chacun, son histoire à l’autre, et d’écouter la sienne

En effet le travail psychothérapique est au cœur de la rencontre thérapeutique avec tout patient, là l’inconscient du patient est d’une extrême vigilance, exigeant du thérapeute une rigueur de tous les instants ; celle-ci ne s’acquiert qu’avec les années et qu’avec l’appui d’un travail collectif avec les autres soignants. Tout ce qui est extérieur à ces liens constitue des interférences venant compliquer, voire détruire l’échange. Les autres traitements (médicaments, éducation, physiologie) sont des appuis souvent indispensables, mais c’est la psychothérapie qui va leur donner leur place adéquate. Les différents membres de l’équipe de soin trouvent leur place là et établissent le support des liens avec les divers acteurs sociaux qui vont réaliser l’étape essentielle qu’est l’accompagnement social adapté. Les évènements de la vie de chacun vont donner sens à toute cette évolution, et à partir de là la capacité de choix de la personne renait peu à peu, à la vitesse propre à chacun.

Voici quelques pistes, seulement des pistes, à retravailler tous ensemble, tout au long de l’année qui vient…

La psychiatrie doit être défaite et faite par tous disaient nos anciens Gentils, Tosquelles et tant d’autres…

Encore faut-il que le politique ait la volonté de montrer son attachement à la justice sociale, et au lieu d’imposer la sécurité avec violence, décide de créer un climat de confiance mutuelle, et le calme, qui seul permet de soutenir les personnes en difficulté psychique, et … nous-mêmes en fait.